disciplina de clínica médica i profa. maria de jesus r. de freitas
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Disciplina de Clínica Médica IProfa. Maria de Jesus R. de Freitas
GLOMÉRULO
GLOMÉRULO
MEMBRANA CAPILAR GLOMERULAR
Endotélio capilarFenestrações – orifíciosCarga negativa
Membrana BasalColágeno e fibrilas proteoglicanas – espaçosCarga negativa
EpitélioPodócitosFendas de filtraçãoCarga negativa
MesângioProteinas plasmáticas não são filtradas
DOENÇA GLOMERULARDEFINIÇÃO: Constituem um número variado de síndromes, caracterizadas
por distúrbios que afetam a integridade funcional e morfológica dos glomérulos.
CLASSIFICAÇÃO:Quanto a origem:PrimáriasSecundárias
GLOMERULOPATIAS CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA :• Pós-infecciosas
• GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
• OUTRAS GNDA PÓS-INFECCIOSAS:Endocardite infecciosa, Pneumonia pneumocócica,Por shunt,Virais - VHB e VHC, CMV, varicela, HIV
• Não infecciosas primárias:• NEFROPATIA POR IgA• GN POR LESÕES MÍNIMAS• GEFS• GN MEMBRANOSA• GN
MEMBRANOPROLIFERATIVA
• GN CRESCÊNTRICA
• Não infecciosas secundárias:• LES• Púrpura de Henoch-
Schönlein• Poliarterite Nodosa• Granuloatose de Wegener• Síndrome de Alport• Síndrome de Goodpasture
• Metabólicas:• Diabetes Mellitus• Amiloidose• GN fibrilar• Crioglobulinemia• Nefropatia da doença
falciforme
GLOMERULOPATIASQuanto à apresentação clínica:
• SÍNDROME NEFRÍTICA: Hematúria, proteinúria, edema, hipertensão arterial, azotemia, oligúria, de início súbito.
• SÍNDROME NEFRÓTICA:Proteinúria maciça (>3,5g/24h), hipoalbuminemia, hiperlipidemia e lipidúria.
• GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA: Glomerulonefrite com instalação e evolução rápida para a insuficiência renal terminal, em semanas ou meses.
• GLOMERULONEFRITE CRÔNICA:Via final comum a todas as glomerulopatias que evoluem para insuficiência renal terminal.
• HEMATÚRIA E/OU PROTEINÚRIA ASSINTOMÁTICA: Alterações urinárias, hematúria e/ou proteinúria, assintomáticas e recorrentes, em surtos.
GLOMERULOPATIAS
FISIOPATOLOGIA : 1) Alteração da permeabilidade e seletividade capilar:
Hematúria - agressão = sol. de continuidadeProteinúria
2) Alteração na superfície de filtração glomerular – OLIGÚRIA - Queda da filtração glomerular – comprometimento funcional – lesão estrutural e/ou funcional de glomérulos, intersticios e vasos
3) Distúrbios na regulação de água e sódio EDEMA e HIPERTENSÃO ARTERIAL
GLOMERULOPATIASETIOPATOGENIA : - Nenhum antígeno ou anticorpo
Mecanismos imunes:Lesão mediada por anticorpos:
Formação in situ de imunocoplexos
Depósito de imunocomplexos circulantes
Processo humoral: Depósito de IG. - IgG, IgM, IgA Ativação do complemento
Processo celular: Infiltração de linfócitos T
Resposta inflamatória: Infiltração celular Mediadores
GLOMERULOPATIAS ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS:
Lesão mínima
Lesão focal
Alguns glomérulos lesados
Segmentar
Parte do glomérulo é lesado
Difusa ou global
Lesão membranosa
espessamento da parede
Lesão proliferativa
– hiperplasia e, hipercelularidade e infiltração celular
Crescente
Proliferação e infiltrado
AGRESSÃO GLOMÉRULO RUPTURA PASSAGEM CÉLULAS ESPAÇO BOWMAN
CRESCENTES CELULARES
FIBROBLASTOS FIBRINA ARCABOUÇO COLÁGENO
CRESCENTES FIBROSOS
ESCLEROSE
SÍNDROME NEFRÍTICAPRINCIPAIS CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA:A) PRIMÁRIAS:Glomerulonefrite difusa aguda pósestreptocócicaOutras GNDA infecciosas: endocardite, associada a shunts,
abscessos viscerais, infeccões virais e pneumonia pneumocócica.
Nefropatia de IgAGN membranoproliferativa (mesangiocapilar)GN crescêntrica
SECUNDÁRIAS:Lupus Eritematoso SistêmicoPoliarterite nodosa, Granulomatose de Wegener (vasculites
renais)
GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICADEFINIÇÃO (GNDAPE):Glomerulopatia aguda caracterizada pelo
aparecimento súbito de edema, hematúria e hipertensão arterial, associada à infecção prévia pelo estreptococos.
ETIOLOGIA :Estreptococos beta-hemolítico do grupo A de Lancefield
• Estreptococos nefritogênico: Tipo 12 - Tipos 4, 1, 18, 25 - Trato respiratório - Tipos 49, 2, 5, 57, 60 – Piodermites
Incidência :• Idade - 2-12 anos ( 7-10 anos)• Sexo: Masculino - ( 2:1) Feminino
Freqüência : • Esporádica• Epidemia
GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA PATOGENIA : Deposição de imunocomplexos: anticorpos anti-proteínas de
cepas nefritogênicas do estreptococosMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• PERÍODO DE INCUBAÇÃOInfecção respiratória - 10 dias Piodermite - 21 dias
• QUADRO CLÍNICO• Variável : Assintomático - sub-clínico /Casos graves – IRA
QUADRO CLÍNICO : Edema - periorbitário, mmii Hematúria (100%) - 2/3 macroscópica Hipertensão arterial Oligúria - anúria Dor lombar Gerais: mal-estar, náuseas, vômitosEVOLUÇÃO : Regressão 2-3 semanasCOMPLICAÇÕES :Encefalopatia hipertensiva/ ICC - EAP – sobrecarga/ IRA
GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICAALTERAÇÕES LABORATORIAIS :
Marcadores de infecção: ASLO /Anti-hialuronidase/Cultura de orofaringe ou pele
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS : URINA
Hematúria - hemácias dismórficas Leucocitúria Cilindros hemáticos, leucocitários Proteinúria - subnefrótica
SOROLOGIA C3 e CH50 diminuídos (98%) Imunocomplexos circulantes Imunoglobulinas - IgM e IgG
Outros achados Creatinina sérica elevada (discreto) Anemia dilucional Sódio urinário baixo
GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
INDICAÇÃO DE BIÓPSIA RENAL :Evolução atípica em crianças Adulto para diagnóstico diferencial de evolução
inesperada Hematúria macroscópica + 8 semanas Uréia sérica elevada + 4 semanas Hipertensão arterial + 4 semanas Oligoanúria + 48-72 horas Complemento sérico baixo + 8 semanas Síndrome nefrótica persistente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : Doença de Berger (IgA) LESGN membranoproliferativa
GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICAANATOMIA PATOLÓGICA :
Microscopia Ótica Glomérulos aumentados de tamanho Lesão glomerular difusa e uniforme Hipercelularidade Proliferação mesangial Infiltração celular - linfócitos, PMN, monócitos/macrófagos e eosinófilos Oclusão da luz capilar
Microscopia Eletrônica Depósitos subepiteliais - cones ou escovas “humps” Depósitos subendoteliais e mesangiais
Imunofluorescência Depósitos de C3, IgG, IgM e IgA (raro)
GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO :
Sintomas - 2-3 semanas Hematúria microscópica e proteinúria- meses Função renal - 4 semanas Complemento sérico - 2 meses Seqüelas - IRA (10 a 15 anos) Síndrome Nefrótica - grave Oligoanúrias prolongadas
TRATAMENTO :1) Repouso2) Medidas dietéticas
Proteínas - Uréia > 150 mg/dl - hipoprotéica0,6 a 0,8 g/Kg/dia
Sódio - 1 a 3 g/dia Restrição hídrica
3) Diuréticos Furosemida - 2mg/Kg/dia
4) Antihipertensivo5) Infecção estreptocócica
DOENÇA DE BERGERSINONÍMIA: Nefropatia da IgA.Definição: Nefropatia mesangial primária por depósitos de IgA.Diagnóstico diferencial: Púrpura Henoch-Schönlein (sistêmica),
Nefrite Lúpica, GNMP, GNDAPE.
Epidemiologia: Incidência variável - Ásia 50% e Europa/ USA baixa (< 10%) BR =
USP 6,5 a 8,6%Hematúria macróscópica – mais frequente GN Idade/ Sexo : 10-30 anos/ masculino (2-3:1)
QUADRO CLÍNICO: apresentações mais comuns:a) Episódios recorrentes de hematúria macroscópica - IVAS/GI -
esforço físico. b) Hematúria microscópica assintomática c/s proteinúria.c) Outras: síndrome nefrótica, S. nefrítica, IRC, IRA.Manifestações: edema, hipertensão arterial.
DOENÇA DE BERGER
QUADRO LABORATORIAL: incaracterístico.Concentração sérica de IgA elevada (20 a 50%) - outras
GN.Complemento sérico total e frações (C3 e C4) - normais -
Diagnóstico diferencial.Exame de urinaHematúria - hemácias dimórficas/ cilindros hemáticos.Proteinúria - 1 a 2 g/24h
ETIOPATOGENIA : mecanismos desconhecidos.a) Depósitos de imunocomplexos circulantes.b) Deposição mesangial de IgA sem interação com
antígenos.
DOENÇA DE BERGERPATOLOGIA:MO: Proliferação da células mesangiais com expansão da
matriz. - focais ou difusas.ME: Depósitos eletro-densos no mesângio e
paramesangiais; após surto = depósitos em corcovas (Humps) = GNDAPE
IF: Deposição mesangial de IgA, padrão granular: c/s depósitos IgG e C3.
TRATAMENTO: ineficaz.Corticóides e citotóxicosSN - corticoterapia.Óleo de peixe : ácidos graxos ômega-3 eicosapentanóico.Dipiridamol/AASPROGNÓSTICO: Evolução lenta e progressiva para IRCFatores clínicos: masculino, > 35 anos, assintomático, SN,
HA Histológicos: esclerose glomerular, crescentes, fibrose
intersticial, atrofia tubular e arteriolosclerose.
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVADEFINIÇÃO: Síndrome glomerular caracterizada por
instalação súbita e evolução rápida para Insuficiência renal.
1. Clínica : redução da TFG em poucas semanas ou meses. IRA
2. Laboratório : proteinúria, hematúria acentuada, oligoanúria. Cratinina níveis dialíticos.
3. Histológica: crescentes > 50%
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA Classificação histopatológica das GNRP: (doença de base) –
depósitos IF Linear:
GN anti-MBG Síndrome de Goodpasture
Granulares: GN pós-infrcciosa Nefrite Lúpica Crioglobulinemia GN proliferativas idiopáticas Nefropatia por IgA
Pauci-imune Vasculites sistêmicas (ANCA)
DD: GN aguda, NTA, nefrite intersticial aguda.
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
TRATAMENTO:Pulsoterapia precoce (afastar causa infecciosa)Metilprednisolona 1g/dia/ 3 diasCiclofosfamida VO ou EVPrednisona VO 1-2 mg/Kg/diaPlasmaférese