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학 사 학 논
쇄골 간부 골 조 능동 어깨
운동 통한 보존 료 임상 결과
분
2016 2 월
울 학 학원
학과 외과학 공
국
i
경: 쇄골 간부 골 통 보존 법 료하 다. 근 쇄골
간부 골 보존 료에 른 능 결함이 보고 면 료 법이 차
일 어 가고 있다. 하지만 쇄골 간부 골 료 법
합병증 피할 없어 료 법 아들여지지 못한다. 과거 보존 료
법 단 극복하 한 조 범 능동 어깨 운동 통한 보존
료 법 임상 사 학 결과를 분 하고자 한다.
법: 본 연구에 인 쇄골 간부 골 자 증에 해당하지 않는
99명 자를 상 도, 분쇄 도, 쇄골 이 단축 불 합, 부 합
등 사 학 결과 손, , 어깨 장애평가(DASH, Disability of the Arm,
Shoulder and Hand) Constant shoulder score, 료에 한 자 만족도
조사를 시행하 다.
결과: 연구에 포함 자는 99명 , 자 상 당시 평균 연 45.1 ±
16.1 (범 : 19-77 ) 며, 남자는 77명(77.8%), 여자는 22명(22.2%)이었다.
합 간 평균 31.4 ± 11.5주(범 : 10.5-50.5주) 나타났고, 불 합
4 (4%)를 보 다. 종 외래 추시에 시행한 DASH 는 평균 9.2 ± 4 (범 :
0-15)를 보 며, Constant shoulder score는 평균 92.3 ± 7.5(범 : 77-100)를
보 다. 상 당시 도(p = 0.023) 분쇄 도(p = 0.035)가 심할
합 는데 랜 시간이 걸 며, 분쇄가 없는 단 골 (simple fracture)에 높
불 합 (3 , 75%) 보 다(p = 0.021). 쇄골 이 단축 도는 임상 ,
사 학 결과 하 다. 료 후 자 능 결과 연 있는 지 는 상
당시 나이(Pearson correlation coefficient = 0.73(DASH), -0.654(CSS))가
있었 며(p < 0.001), 사 학 지 는 한 결과를 보 다.
ii
결 : 인 쇄골 간부 골 에 조 범 능동 어깨 운동 보존
료 법 만족스러운 능 결과를 보여주었다. 본 연구에 는 도 분쇄
도, 쇄골 이 단축 도 불 합등 사 학 지 자 능 결과 는
한 결과를 보 다. 상 당시 나이가 만족스러운 능 결과를
보여주었고, 이는 상 직후부 범 능동 어깨 운동이 잘
이루어 이다. 쇄골 간부 골 뿐만 아니라 골 에 도 조
범 능동 어깨 운동 통한 보존 료 법 료 추천할 만 하다.
주요어 : 외과, 쇄골 간부 골 , 보존 료, 조 능동 어깨 운동
학 번 : 2014-21125
iii
목 차
.................................................................... i
목차 .................................................................. iii
................................................................... 1
연구 상 법 ................................................ 2
결과 ................................................................... 7
고찰 ................................................................. 12
결 ................................................................. 19
참고 헌 ........................................................... 20
( ) ...................................................... 24
１
쇄골 골 인 골 에 가장 히 생하는 손상 하나 체 골 에 5-
12% 가량 차지하며, 어깨 주 골 44%를 차지한다.(1) 쇄골 골 80-85%
가량 어깨 에 가해지는 압 이 작용하면 좁 단면 가진 쇄골 간부에
생한다.(1-4) 쇄골 간부 골 료에 쇄골 간부 골 에 한 보존
료 법에 해 는 공통 견 보이고 있지만, 쇄골 간부 골 료
법에 해 는 여 히 논란 속에 있다. 쇄골 간부 골 료 법 보존
료 료 법 모 다양한 법이 시 고 있다. 1960 Neer는
2,235명 쇄골 간부 골 에 료 후 불 합 3.6% 보존 료 후
불 합 0.1%에 해 높다고 보고하 며,(5) 1968 Rowe 연구에 도 쇄골 간부
골 에 료 후 불 합 3.7%, 보존 료 후 불 합 0.8% 각각
보고하 다.(4) 이러한 연구를 통 쇄골 간부 골 뿐만
아니라 쇄골 간부 골 료에도 보존 료 법이 주 이루어 다.
근에는 쇄골 간부 골 에 차 보존 료에 료 료 법이
고 있는 추 이다. 과거 연구 는 달리 2005 Zlowodzki등 체계 헌
검토에 쇄골 간부 골 에 불 합 15%를 보고한 있 며,(6)
간부 골 후 보존 료에 한 자 심 만족도 결과 연구에 한 연구에 는
불만족 31%를 보 며 다른 한 연구에 는 32% 불만족 보고하 다.(1, 7)
2007 Candaian Orthopaedic Trauma Society에 시행한 다 작 조 임상
연구에 도 쇄골 간부 골 에 속 내고 후 불 합 이 2.2% 보존
료 후 불 합 15.1%보다 낮게 보고하 다.(8) 재 쇄골 간부 골
료에 복 속 내고 료 법이 차 일 료
법 아들여지고 있지만, 상처 등 미용 , 부 감염, 상처
벌어짐, 2차 거 이 필요한 속 내고 자극등 들 여 히
존재한다.(8, 9) 1998 에 시행한 연구에 쇄골 간부 골 보존 료 후
평균 17 이후 장 간 추시 결과 연구에 는 77%( 225명 상)가
증상이 며 증상 보이는 자들도 경증이나 증 심한 증상 보이는 자는
２
드 며 부분 자에 료가 불필요하다고 보고하 다.(10) 쇄골
간부 골 료 법 재 가장 많이 이루어지고 있는 복 속
내고 능 회복이 훌륭하며 사 학 불 합 부 합 이 낮다는
장 가지고 있지만, 보존 료 법에 해 에 른 합병증이 높게 보고
에 쇄골 간부 골 료 일 인 료 법 아들여지지
못한다.(11) 쇄골 간부 골 료에 보존 료 법 통 요한
료 법 하나 며 재에도 극 고 해야 하는 료 법이다. 다만,
보존 료 법 는 어깨 경직과 운동 한, 신경학 증상이 이며
이 인한 증상 자들 료 후 불편감 소한다.(11, 12)
이에 자들 쇄골 간부 골 료에 상 직후부 범 능동 어깨
운동 이용한 보존 료 법이 존 보존 료 법 단 보 하고 어깨
능 회복 극 한다고 보았다. 자들 모든 쇄골
간부 골 상 상 직후부 범 능동 어깨 운동 통한 보존
료 법에 해 임상 , 사 학 결과를 분 , 평가하고자 하 다.
연구 상 법
자 택
본 연구는 2004 3월부 해당 조건에 해당하는 모든 자를 상 시행한 연속
향 연구(prospective consecutive study)이다. 2004 3월부 2014 5월 지
본원 한 쇄골 골 자 에 쇄골 간부 골 자를 상 상 당시 19
이상 80 미만 인 자 에 보존 료를 자 소 추시 찰 간이
1 이상인 자를 상 하 다. 쇄골 간부 골 자 다 경우는
증 본 연구에 는 하 다. 1) 개 골 2) 신경 손상이 동 경우
3) 부 견(floating shoulder, 쇄골 간부 골 과 동 동 견갑골 경부 골 ). 연구에
포함 자를 상 상 당시 나이, 상 후 병원 지 시간, 상 ,
동 손상, 우 손(hand dominance) 하 다. 사 학 지 불 합,
３
부 합, 합 간 쇄골 단축 도등과 임상 지 손, , 어깨
장애평가(DASH, Disability of the Arm, Shoulder and Hand) Constant
shoulder score등 각각 조사를 시행하 다. (Fig. 1)
Figure 1. patient selection flow chart
상 후 처 재 법
상 직후, 상 후 2주, 6주, 12주 간격 추시 찰하 며 그 이후에는 상 후
6개월, 12개월, 24개월 간격 외래 추시 찰하 다. 상 후부 3주간 자붕 를
착용하도 하 다. 자에게 자붕 를 착용하 피부가 심하게 당겨지지
않 면 느슨하지 않도 히 장 조 하여 고 하 다. 자붕 를 착용한
상태에 상 직후부 꿈 를 히 편 상태에 어깨 180도 회 하도
상 부 내 부 가 양 귀에 닿도 범 능동 어깨 운동
시작하 다. 상 어깨 운동시 통증 마찰 불편감 소하 라도
지속 인 능동 어깨 운동 하도 하 며, 주 인 외래 추시 에도
단 사 과 함께 능동 어깨 운동 도를 인하 다. 상 후 첫번째
시 어깨 운동 인한 통증 하고 어깨 운동이 원 히 이루어지도
４
2주간 NSAIDs 를 처 하 며 2주째 시 필요시 추가 처 하 다. 능동
어깨 운동 상 직후부 시행하여 마지막 외래 추시 지 잘 시행하는지
인하 며, 골 합이 인 라도 지속하도 하 고, 마지막 외래 이후에도
꾸 히 운동하도 하 다. (Table 1)
Table 1. Conservative treatment protocol for midshaft clavicle fracture
Period Treatment
First visit
after injury
1. Figure 8 bandage application
2. Active Full ROM shoulder exercise and posture education
3. Pain medication for 2 weeks : NSAIDs
PTD* 2 weeks 1. Figure 8 bandage removal at PTD 3W
2. Active Full ROM shoulder exercise and posture check & encourage
3. Encourage ordinary daily of life
4. prn> pain medication(NSAIDs) for 2 weeks more
5. Follow-up clavicle AP/obl radiographs check
PTD 6 weeks 1. Active full ROM shoulder exercise and posture check & encourage
2. Follow-up clavicle AP/obl radiographs check
3. Encourage previous sports activities except weight training and
contact sports
PTD 12 weeks 1. Active full ROM shoulder exercise and posture check & encourage
2. Follow-up clavicle AP/obl radiographs check
3. Encourage all previous sports activities
PTD 6 months 1. Active full ROM shoulder exercise check & encourage
2. Follow-up clavicle AP/obl radiographs check
PTD 12
months
1. Active full ROM shoulder exercise check & encourage
2. Follow-up clavicle AP/obl radiographs check
3. Evaluation of radiological union
* PTD: Post-trauma day
쇄골 간부 골 이 생하면 골 부 부 는 어깨 게에 해 아래쪽
는 힘 게 고 골 부 안쪽부 는 쇄 돌근(sternocleidomastoid
muscle)에 해 쪽 뒤쪽 는 힘 게 다. 그러므 쇄골 간부
５
골 복하 해 는 어깨를 리면 뒤쪽 신 해야 한다.(4) 이러한
이 자들에게 자붕 를 착용하도 하거나 착용하지 않 라도 능동 어깨
운동 하지 않고 있 에는 어깨를 들어 리고 가슴 내 면 어깨가 뒤쪽
신 는 자 를 취하도 상 직후부 상 후 6개월째 외래 내원할 지 자 를
하고 인하 다.
사 학 평가
골 상태 합 여부를 평가하 해 단 쇄골 후 후 15도 만상 사진
외래 추시 간 동안 하 다. 쇄골 이는 단 쇄골 후 사진과 후 15도
만상 사진에 각각 하 며, 쇄골 내 앙 과 쇄골 외 잇는
이 하 다. 쇄골 단축 도는 5 mm 미만 1단계, 5 mm이상 15
mm미만 2단계, 15 mm이상 단축 3단계 나 어 평가하 다.
쇄골 골 도(displacement)는 단 쇄골 후 사진에 쇄골 직경
3단계 분 하 는데, 1단계는 minimally displaced, 2단계는 직경 0-100%
분리가 일어난 경우, 3단계는 직경 100% 이상 분리가 일어난 경우 분 하 다.
쇄골 골 분쇄 도(comminution)는 단 쇄골 후 사진에 골편 를
3단계 분 하 는데, 1단계는 단 골 (골편 0개), 2단계는 나
골 (골편 1개), 3단계는 분쇄 골 (골편 2개 이상) 하 다. 골
사 학 합 단 쇄골 후 사진과 후 15도 만상 사진 모 에 가골에
해 근 골편과 원 골편이 히 연결 상태 하며, 불 합 상 후 1 이
경과하여도 사 학 합 보이지 않는 것 하 다.
임상 결과 평가
자 임상 평가는 외래 종 추시시 자 심 지 인 손, , 어깨
장애평가(DASH, Disability of the Arm, Shoulder and Hand) 사 심 지 인
Constant shoulder score를 각각 하 다.(13, 14) 추가 상 이후 언 부
６
직장생 에 복귀하 는지, 언 부 스포 동 시작할 있었는지에 해 질
하 다. 종 외래 추시에 쇄골 골 료에 한 자 만족도를 아주
좋 (excellent), 좋 (good), 보통(fair), 나쁨(poor) 나 었고, 모든 자를
상 재 겪고 있는 가장 큰 과 료를 고 싶 도인가에 한
질 하 다.
료 결과에 한 통계학 분
이 연구는 미리 계획 료 법 용할 있는 자를 상 동일한 한가지
료 법만 연속 사용하 다. 즉, 조작과 조군이 없는, 자군에 한 데이 만
통계 분 하 다. (IBM SPSS Statistics version 22 (IBM Corp., Armonk, NY,
USA)).
DASH Constant shoulder score 평가를 해 피어슨 상 분 ,
단 회귀분 다 회귀분 사용하여 연 평가하 다. 모든 지 들에 해
규 검사를 시행하 다. 도, 분쇄 도, 단축 도 등에 른 합 간,
DASH Constant shoulder score 차이에 한 평가는 ANOVA Kruskal-
Wallis test를 통해 평가하 다. 도, 분쇄 도, 단축 도 등에 른 불 합
에는 Fisher’s exact test를 사용하 다. 합 여부에 른 군 사이 DASH,
Constant shoulder score, 업 복귀일, 일상생 복귀일에 한 는 Mann-Whitney
test를 통해 평가하 다.
７
결과
인구통계학 자료(Demographic data)
쇄골 간부 골 보존 료를 자 본 연구에 포함 자는 99명 ,
자 상 당시 평균 연 45.1 ± 16.1 (범 : 19-77 ) 며, 남자는
77명(77.8%), 여자는 22명(22.2%)이었다. 평균 추시 찰 간 26.9개월(범 :
12.1-85개월)이었 며, 상 후 병원 지 시간 평균 2.9일이었다. 상
있는 높이에 손상(FFSH, fall from standing height)이 25명(25.3%), 직
외상(direct violence)이 8명(8.1%), 특 높이에 떨어짐(fall from a height)이
3명(3%), 차량내 통사고(in-car traffic accident)가 12명(12.1%), 스포 동
손상이 17명(17.2%), 자 거 주행 사고가 12명(12.1%), 토 이 사고가
15명(15.2%), 보행자 사고가 7명(7.1%)이었다. 손상 부 는 른쪽이 48 (48.5%),
왼쪽이 51 (51.5%) 며, 우 손 손상이 64 (64.6%), 우 손이
35 (35.4%)이 다(Table 1). 동 손상 35명(35.4%)에 44 가 생하 며
부 는 늑골 골 이 15 (34.1%) 가장 많았고, 다 부 손상과 골 손상이
뒤를 이었다(Table 1). 3부 동 손상 보인 자가 4명, 2부 동 손상 보인
자가 12명, 1부 동 손상 보인 자가 19명이었다. 동 손상 개 에 른 합
간 동 손상 없는 경우 28.4주, 1부 30.1주, 2부 21.6주, 3부 37.5주
인 었다(p = 0.477).
사 학 결과(Radiological results)
합 간 평균 31.4 ± 11.5주(범 : 10.5-50.5주) 나타났고, 불 합
4 (4%)를 보 다. 도는 1단계가 14 (14.1%), 2단계가 41 (41.4%),
3단계가 44 (44.4%) 가 심한 3단계가 가장 많 차지하 다. 각 단계별
불 합 1 , 0 , 3 가 가장 심한 3단계에 가장 많았다(p = 0.247).
3단계에 합 간이 일 고(p = 0.023), 불 합 이 3 체 불 합
75% 가장 많 차지했지만(p = 0.247), 평균 DASH 는 가장 좋
８
결과를 보 다(p = 0.528)(Table 2).
Table I. Demographic data on the patients
Parameter Number(%, range) (n = 103)
Gender Male 77(77.8)
Female 22(22.2)
Mean age(yr) 45.1(19-77)
Mean f/u period(month) 26.9(12.1-85)
R : L 48(48.5) : 51(51.5)
Dominant : Nondominant 64(64.6) : 35(35.4)
Injury mechanism
FFSH
Fall from a height
Direct violence
25(25.3)
3(3.0)
8(8.1)
In-car traffic accident 12(12.1)
Sports acitivities 17(17.2)
Bicycling 12(12.1)
Motor-vehicle accident 15(15.2)
Pedestrian accident 7(7.1)
Associated injury
Head injury 8(18.2)
Spine injury 6(13.6)
Pelvic injury 8(18.2)
Lower extremity fracture 4(9.1)
Upper extremity fracture 3(6.8)
Rib fracture 15(34.1)
Total 44(100)
FFSH, fall from standing height
９
Table 2. Outcomes according to displacement
Parameters p-value
Displacement
total
1 2 3
Number(%) 14(14.1) 41(41.4) 44(44.4) 99(100)
Age(year) .921 46.5 ± 14.4 45.4 ± 18.2 44.3 ± 14.5 45.1 ± 16.1
Mean union
period(weeks) .023 25.9 ± 10.8 29.7 ± 10 34.8 ± 12.4 31.4 ± 11.5
Nonunion(%) .247 1(1) 0 3(3) 4(4)
Mean DASH
(range)
.528
10.1 ± 2.2
(0-15)
9.5 ± 4.1
(0-15)
8.6 ± 4.1
(0-14)
9.2 ± 4
(0-15)
Mean CSS
(range)
.99
92.7 ± 6.9
(77-100)
91.9 ± 7.5
(78-100)
92.6 ± 7.6
(78-100)
92.3 ± 7.5
(77-100)
DASH, disability of the arm, shoulder and hand; CSS, constant shoulder score
Table 3. Outcomes according to comminution
Parameters p-value Comminution
total 1 2 3
Number(%) 20(20.2) 47(47.5) 32(32.3) 99(100)
Age(year) .531 48.2 ± 18.1 43.7 ± 14.6 45.1 ± 16.6 45.1 ± 16.1
Mean union
period(weeks) .035 25.1 ± 10.6 32.1 ± 11.5 33.8 ± 10.7 31.4 ± 11.5
Nonunion(%) .021 3(3) 0 1(1) 4(4)
Mean DASH
(range) .757
9.6 ± 3.6
(0-15)
9.2 ± 3.7
(0-15)
8.8 ± 4.6
(0-14)
9.2 ± 4
(0-15)
Mean CSS
(range) .893
93 ± 8.2
(77-100)
92.7 ± 7
(78-100)
91.4 ± 7.5
(78-100)
92.3 ± 7.5
(77-100)
분쇄 도는 1단계 단 골 20 (20.2%), 2단계 나 골 47 (47.5%),
１０
3단계 분쇄 골 32 (32.3%) 불 합 1단계에 3 (75%) 가장 많았다(p =
0.021). 각 단계별 평균 합 간 1단계 25.1주 가장 짧았고, 3단계 33.8주(p =
0.035) 가장 었다(Table 3).
쇄골 이 단축 상 직후 한 사 검사상 1단계가 62 (62.6%)가장 많
차지하 며, 단축이 심한 3단계에 합 간이 38주 가장 었다(p =
0.065). 불 합 단축이 5mm 미만인 1단계에 4 (100%)가 모 생하 며(p
= 0.607), 각 단계별 DASH (p = 0.998), CSS(p = 0.849)는 차이가
없었다(Table 4).
Table 4. Outcomes according to shortening at the initial anteroposterior radiographs
Parameters p-value Shortening
total 1 2 3
Number(%) 62(62.6) 23(23.3) 14(14.1) 99(100)
Age(year) .167 45.4 ± 15.9 43.4 ± 17.3 46.3 ±
14.9
45.1 ±
16.1
Mean union
period(weeks) .065 30.4 ± 11.7 30 ± 10.4 38 ± 11.6
31.4 ±
11.5
Nonunion(%) .607 4(4) 0 0 4(4)
Mean DASH
(range) .998
9.1 ± 4
(0-15)
9.3 ± 4.3
(0-15)
9.3 ± 4.2
(0-14)
9.2 ± 4
(0-15)
Mean CSS
(range) .849
92.7 ± 7.5
(77-100)
92.3 ± 7
(78-100)
91 ± 7.8
(78-100)
92.3 ± 7.5
(77-100)
임상 결과(Clinical results)
종 외래 추시에 시행한 DASH 는 평균 9.2 ± 4(0-15)를 보 며, Constant
shoulder score는 평균 92 ± 7.5(77-100)를 보 다. 불 합 4 자 평균 DASH
는 9.3 ± 3.3(5-13)이 며, 평균 Constant shoulder score는 90 ± 4.8(85-
95) 나타났다.(Table 5) 쇄골 골 료에 한 자 만족도를 는 질 에 아주
좋 (excellent) 92 (92.9%), 좋 (good) 7 (7.1%), 보통(fair) 나쁨(bad)
１１
0 를 보 다. 부분 자들 료 결과에 해 만족하 며, 4 에 간헐
통증 보 며 4 에 어깨 경직, 1 에 간헐 림 증상 소하 다.
불편감 소한 자 에 료를 고 싶 도인가에 한 질 에 모
‘아니 ’ 답하 다.
Table 5. Characteristics of nonunion patients
no Gender
Age
at
injury
Involve
-ment
Mechanism
of injury
Displace
-ment
Commi
-nution
Shortening
at initial ap DASH CSS
Satisfac
-tion
1 F 76 L FFSH 1 1 1 13 85 Good
2 M 59 R Direct
violence 3 1 1 9 93 Excellent
3 M 42 L In-car
TA 3 3 1 5 95 Excellent
4 F 65 R FFSH 3 1 1 10 87 Excellent
FFSH, fall from standing height; In-car TA, In-car traffic accident
１２
고찰
본 연구 목 인 쇄골 골 에 증 외한 모든 쇄골 간부 골 에
조 어깨 운동 통한 보존 료 법에 한 임상 , 사 학 결과를 분 ,
평가하고자 하 다. 본 연구에 쇄골 간부 골 조 능동 어깨 운동 통한
보존 료에 만족스러운 능 결과를 찰할 있었다.
재 인 쇄골 간부 골 복 속 내고 이 일 인
료 아들여지고 있다.(6, 15) 쇄골 간부 골 에 한 통 료 법이었
보존 료에 해 료가 사 학 불 합 부 합 이 낮고
능 회복이 우 하다고 여러 논 에 주장한다. (6, 8, 16) 근 쇄골 간부
골 료 차 일 어 가고 있지만 보존 료 법에 는 생하지
않는 인한 합병증 피해갈 없다. 쇄골 간부 골 료를
자 23%에 하나 내지 여러 개 인한 합병증이 생하 다고 한 연구가
있다. 보고 합병증 부 심부 감염(deep infection)이 7.8% 가장 많았고,
속 내고 손, 후 불 합, 속 내고 거 후 재골 , 속 내고
해리 인한 부 합등 보고하 다.(17) 근 연구에 료 법이 보존
료 법에 해 우 한 결과를 보인다고 주장하면 도 보존 료에 는 찰할
없는 후 속 내고 (implant-related complications) 합병증
보고하 다. 높 아니었지만 인한 합병증 부 감염 상처
벌어짐이 3 (4.8%), 거 이 필요한 내고 자극이 5 (8.1%), 조 속
내고 손 1 (1.6%)를 각각 보고하 다.(8) 다른 연구에 는 보존 료한
그룹에 생한 합병증 7% 보고한 면, 료한 그룹에 생한
합병증 48% 지 보고하 다.(18) 보존 료 법 이러한 인한
합병증 피할 있는 장 이 있 며 신마취 자체에 한 부담감이 없다.
인한 는 보존 료 인한 부 합보다 하 에 보존 료시
미용 장 보인다.(17) 본 연구에 는 종 외래에 시행한 자 만족도
조사에 아주 좋 (Excellent) 92 (92.9%), 좋 (Good) 7 (7.1%)를 보 며
보통(Fair) 나쁨(Poor) 보이는 경우는 없었다. 자들이 불편함 소한 경우가
9 (9.1%)에 찰 었 나 평균 DASH는 9.3 ± 4 (0-15), 평균 Constanst
１３
shoulder score는 92.3 ± 7.7(77-100) 일 인들 상 하여 한 DASH
10.1(19)과 Constant shoulder score 92(20) 차이를 보이지 않아 능
만족스러운 결과라고 보여진다(Fig. 3).
Figure 3. DASH and Constant shoulder score compared to general population
Jupiter등 1987 한 논 에 쇄골 간부 골 에 도가 심할
불 합 험 이 높아지고 보고하 며, 불 합과 합병증 어깨 운동 경직,
신경학 증상, 곽출구증후군, 동맥허 등이 생한다고 하 다.(21) 쇄골 간부
골 보존 료 시 불 합과 인자 가장 이 높 것이 골
도이며, 장 결과에 악 향 미 는 여러 인자- 도, 분쇄 도, 골 편 ,
나이- 에 골 도가 심할 장 결과가 좋지 않다고 알 있다.(6)
다른 연구에 도 쇄골 간부 골 자 보존 료에 15%에 불 합이
찰 었고, 31%(16/52명)에 불만족스러운 결과를 보여 쇄골 간부 골 에 가
심한 경우에는 복 속 내고 권 하 다.(1) 여러 논 에 쇄골
간부 골 에 가 심할 불 합 험 보고하 며, 불 합 부분
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DASH CSS
DASH, 9.3
CSS, 92.3
DASH, 10.1
CSS, 92
Functional outcome scores
subjects
general
population
１４
증상 하여 능 결함 가 에 료가 필요하다고
하 다.(22-27) 본 연구에 도 도가 심할 합 간 어지는 소견
보 며 가 가장 심한 3단계에 1단계 25.9주에 해 8.9주 가량 소요 는
것 나타났다(p = 0.023). 도에 른 불 합 통계 보이진
않았지만 3단계에 3 (75%) 가장 많이 찰 었다(p = 0.247). 이러한 결과는
존 연구들 결과 일 하는 소견 보이고 있지만 자들 능 결과에 는
결과를 보여 주고 있다. 도 자 능 지 인 DASH
Constant shoulder score는 통계 한 소견 보이지 않았지만(p = 0.528),
도가 심해지 라도 DASH 는 히 좋아지는 경향 보인다. 상 당시
도는 사 학 지 에 향 미쳐 합 간 증가시키고 불 합
증가시키는 경향 보이지만, 상 직후부 능동 어깨 통한 보존 료를
자들 능 결과에는 통계 차이가 없었 며 히 가 심한
그룹에 좋 경향 보인다(Fig 4).
１５
본 연구에 자 임상 결과에 한 분 에 DASH Constant shoulder
score 에 향 미 는 지 는 일하게 상 당시 나이가 연 보 며,
DASH 피어슨 상 계 는 0.73(p < 0.001) 이며, CSS 피어슨 상 계 는 -
0.654(p < 0.001)이었다. 이러한 결과는 상 당시 나이 상 직후부 시행 는
조 어깨 운동 실행 과 연 이 있다. 쇄골 간부 골 에는 상
Figure 4. 27세 남자로 스노우보드 타다가 넘어지면서 수상한 후 발생한 좌측 어깨
통증을 주소로 내원함. A : 수상직후 촬영한 clavicle oblique view 로 전위 정도와
분쇄 정도가 가장 심한 3rd grade 를 보여주는 방사선 사진, B : 수상 후 6개월째
촬영한 clavicle oblique view 로 완전히 유합되었으며 쇄골 단축은 없었음, C-E :
수상 후 1년째 촬영한 어깨 관절 운동 사진으로 어깨 관절 운동이 전혀 제한이 없
었음.
１６
부 통증, 부종 마찰 어깨 움직이는데 많 한 느낀다. 이러한
불편한 증상 소하 라도 상 직후부 능동 어깨 운동 지속해야 하
에 연 증가할 각도 능동 어깨 운동 하 를 어 워하 다.
도에 른 능 결과를 살펴보면 상 당시 평균 연 이 1단계는 46.5 ±
14.4 (23-76 ), 2단계는 45.4 ± 18.2 (19-77 ), 3단계는 44.3 ± 14.5 (19-
73 )(p = 0.921) 통계 찰 지 않았 나 가 심한 단계에 나이가
경향 보인다. 연 일 고에 지 손상에 한 가 심한
3단계가 많아 다른 단계에 해 합 간이 고 불 합 이 높 라도 능 는
좋 경향 보이는 것 연 능동 어깨 운동 극
시행했 여겨진다.
상 직후 종 외래 추시에 쇄골 이 단축 도는 골 합 간과
불 합 등 사 학 결과 DASH, Constant shoulder score 등 임상 결과 모
통계 이 찰 지 않았다. 쇄골 단축이 15mm 이상인 경우에는 보존 료
이후 통증 소하는 경우가 많다고 보고 도 있 며,(28) 쇄골 이가 단축 면
견갑골 가 변하여 견갑골 운동 장애를 하여 어깨 운동시 통증
할 있다고도 하 다.(29) 이 는 는 견 과거 연구에 는 쇄골
잉여 구조 부분 이나 체 하 라도 능상 는 없다고
하 며(30), 쇄골 간부 골 에 쇄골 이 단축 자 통증과 어깨
능과는 하다고 보고한 있다.(31, 32) 본 연구에 도 쇄골 골 후 생한
쇄골 단축 자 능과 사 학 결과 는 하 다. 히 상 직후
한 사 상 쇄골 이 단축이 5mm 미만인 1단계에 불 합 4 (100%)가
모 생하 다. 이는 쇄골 단축 도가 불 합에 미 는 향 보다는 가 심하고
분쇄가 단 골 (simple fracture)에 불 합이 많이 생하
여겨진다.
상 직후 조 능동 어깨 운동 할 경우 쇄골 단축 도를 사
사진과 종 추시 사 사진 하 , 후 사 사진상
61 (61.6%)에 는 단축 변 가 없었 며, 24 (24.2%)에 는 단축이 증가하 고
14 (14.1%)에 는 단축이 감소하 다. 15도 만상 사 사진상 58 (58.6%)에
１７
변 가 없었 며 26 (26.3%)에 단축 증가, 15 (15.2%)에 단축 감소 소견이
찰 었다. 쇄골 이 단축 평균 변 는 후 사 사진상 사 사진에
해 종 사 사진에 1.7mm 단축이 증가하 며 15도 만상 사
사진에 는 2.6mm 단축이 증가하 다. 상 직후부 극 능동 어깨
운동 시행하 라도 상 직후 생한 쇄골 이 단축에 해 종 추시시 쇄골
이 단축 변 는 미미하며, 쇄골 이 단축 도가 자 능상 결과 는
하다고 보여진다.
과거에는 쇄골 간부 골 에 골 에도 사 학 임상 좋 결과를
보고하여 보존 료를 일 인 료 법 아들여 다.(4, 5) 근 들어 여러
연구에 쇄골 간부 골 에 보존 료 법 추후 능상 결함이 남
있 보고하여 료 필요 주장한다.(1, 7, 8, 15, 33-38) 하지만 이러한
주장에도 불구하고 여 히 쇄골 간부 골 료 법 여러 합병증 할
있어 료 법 아들여지 엔 논란이 있다.(9, 11, 17) 쇄골 간부
골 에 합 간, 쇄골 단축등 사 학 결과 하게 능 만족스러운
결과를 얻 있다면 보존 료 법 골 롯하여 쇄골 간부
골 에 도 료 법 아들여질 있다. 보존 료 법에 가장 가
는 것 상 어깨 경직 도 분쇄 도가 심하고 단축이
심할 어깨 경직 심해진다.(12) 어깨 경직 통증과 어깨 능
장애를 함 본 연구에 는 상 직후부 상 부 어깨 범 에
능동 운동 시행하 다. 쇄골 간부 골 료에 료를
강조한 향 코 트 연구나 작 조 시험에 보존 료는 부분 6주간 고
하고 3주 내지 통증이 없어지는 시 부 상 부 어깨 움직이 시작한다.(8,
39) 조 에 운동 하는 경우에도 상 직후부 범 에 시행하지 않고 시계추
운동(pendulum exercise)부 시작하여 차 동 운동, 능동 운동 단계
진행한다.(40) 근 연구에 쇄골 간부 골 에 걸이 자붕 사이 료
효과에 한 작 연구에 임상 사 학 결과는 차이가 없 나 걸이를
사용할 경우 자 통증과 편리함 면에 자 붕 에 해 우 한 결과를
보고하 다.(41) 본 연구에 는 상 부 능 회복에 료 어 상
１８
직후부 조 에 범 능동 어깨 운동 시행해야 하 에 걸이
보다는 자 붕 를 통한 료 법 택하 다. 걸이를 착용할 경우 상 직후부
꿈 어깨 운동이 어 우며, 상 부 원 부 부종이 생할 있다. 본
연구에 어깨 운동 조 에 시작하는 것만큼 어깨를 거상하고 과신 한 자 지가
요함 자 붕 를 이용한 료 법 지하 다. 본 연구에 용 상
직후부 시행한 조 능동 어깨 운동 통한 인 쇄골 간부 골 료
결과는 존 연구보다 낮 불 합 (4%)과 도 분쇄 도, 쇄골 이 단축등
사 학 지 하게 만족스러운 능 결과를 보여주었다.
본 연구에는 여러 한 가지고 있다. 첫째, 본 연구는 조군이 없는 연속
향 연구(prospective consecutive study)이다. 근 쇄골 간부 골 에
복 속 내고 만족스러운 연구 결과들이 보고 고 있어 본 연구
보존 료 법과 료 법에 한 작 조 임상 연구가 필요하다. 째,
고 자에 한 용이 어 다는 이다. 고 자 경우 상 이 에 어깨
질 가지고 있는 경우가 많 며, 상 이후에도 극 조 에 어깨 운동
실행하 엔 어 움이 많다. 본 연구에 는 80 이상 고 자는 연구에
외하 며 통증 마찰 등 불편감 인해 운동이 어 운 경우 한 진통
처 과 함께 외래 추시 간격 존 프 토콜보다 좁 집 인 찰 통해 어깨
운동 여부 통증, 불편감등 지속 인하여 해결하 다. 째, 동 손상
조 운동이 어 운 자에게는 용하 가 어 운 이 있다. 늑골 골 과 상지
골 등 동 손상 조 운동이 어 운 경우 다른 손상이 회복 어 어깨 운동
시작할 있는 시 부 극 인 능동 어깨 운동 하도 하 며, 골 ,
척추 하지 손상이 동 었 경우에는 가능한 범 에 조 에 능동 어깨 운동
하도 하 다.
１９
결
쇄골 간부 골 에 개 골 , 동 신경 손상, 동 견갑 골 인한
부 견 등 료 증 아들여진다.(2, 35, 42, 43) 이러한
증 외한 쇄골 간부 골 에 가 심하고 쇄골 이 단축이 있는
경우에도 조 범 능동 어깨 운동 통한 보존 료 법
만족스러운 능 결과를 할 있 며 쇄골 간부 골 뿐만 아니라
골 에 도 조 범 능동 어깨 운동 통한 보존 료 법
료 추천할 만하다.
이해 계
본 연구 모든 자들 본 연구 주 어떤 연구 시 이나 이해 계에 있는
자들에게 지원 롯하여, 연구자나 가족 고용, 연 는 학연 등 모든
계에 해 지원 지 않았다. 상업 연구 지원이나 논 작 등 지원 는
없었다.
２０
참고 헌
1. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middle-third
fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(4):537-
9.
2. Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci WM, Tornetta PI, McKee
MD. Rockwood and Green's fractures in adults 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health; 2015.
3. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and
classification. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(3):476-84.
4. Rowe CR. An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures. Clin
Orthop Relat Res. 1968;58:29-42.
5. Neer CS, 2nd. Nonunion of the clavicle. J Am Med Assoc. 1960;172:1006-11.
6. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Jeray K, McKee MD, Evidence-Based
Orthopaedic Trauma Working G. Treatment of acute midshaft clavicle fractures:
systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic
Trauma Working Group. J Orthop Trauma. 2005;19(7):504-7.
7. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, et al.
Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures.
J Bone Joint Surg Am. 2006;88(1):35-40.
8. Canadian Orthopaedic Trauma S. Nonoperative treatment compared with plate
fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized
clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(1):1-10.
9. Grassi FA, Tajana MS, D'Angelo F. Management of midclavicular fractures:
Comparison between nonoperative treatment and open intramedullary fixation in 80
patient. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. 2001;50(6):1096-
100.
10. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Mid-clavicle fractures in adults:
２１
end result study after conservative treatment. J Orthop Trauma. 1998;12(8):572-
6.
11. Kong L, Zhang Y, Shen Y. Operative versus nonoperative treatment for
displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical
trials. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(11):1493-500.
12. George DM, McKay BP, Jaarsma RL. The long-term outcome of displaced
mid-third clavicle fractures on scapular and shoulder function: variations between
immediate surgery, delayed surgery, and nonsurgical management. J Shoulder
Elbow Surg. 2015;24(5):669-76.
13. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity
outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand)
[corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med.
1996;29(6):602-8.
14. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the
shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987(214):160-4.
15. McKee RC, Whelan DB, Schemitsch EH, McKee MD. Operative versus
nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of
randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(8):675-84.
16. Graves ML, Geissler WB, Freeland AE. Midshaft clavicular fractures: the role
of operative treatment. Orthopedics. 2005;28(8):761-4.
17. Bostman O, Manninen M Fau - Pihlajamaki H, Pihlajamaki H. Complications of
plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures. 1997(0022-5282 (Print)).
18. Judd DB, Pallis MP, Smith E, Bottoni CR. Acute operative stabilization versus
nonoperative management of clavicle fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ).
2009;38(7):341-5.
19. Hunsaker FG, Cioffi DA, Amadio PC, Wright JG, Caughlin B. The American
academy of orthopaedic surgeons outcomes instruments: normative values from the
general population. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(2):208-15.
２２
20. Yian EH, Ramappa AJ, Arneberg O, Gerber C. The Constant score in normal
shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(2):128-33.
21. Jupiter JB, Leffert RD. Non-union of the clavicle. Associated complications and
surgical management. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(5):753-60.
22. Abbott AL. Enzymes. J Med Lab Technol. 1954;12(2):86-97.
23. Abbott LD, Jr., Dodson MJ. Inhibition of heme synthesis by methyl-substituted
benzimidazoles in vitro. J Biol Chem. 1954;211(2):845-9.
24. Abbott JP, Fahlberg WJ. Clinical diagnosis of fungous disease. Postgrad Med.
1954;16(4):319-29.
25. Ebraheim NA, Mekhail AO, Darwich M. Open reduction and internal fixation
with bone grafting of clavicular nonunion. J Trauma. 1997;42(4):701-4.
26. Leupin S, Jupiter JB. LC-DC plating with bone graft in posttraumatic nonunions
in the middle third of the clavicle. Swiss Surg. 1998;4(2):89-94.
27. Ginn KA, Cohen ML. Conservative treatment for shoulder pain: prognostic
indicators of outcome. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(8):1231-5.
28. Eskola A, Vainionpaa S, Myllynen P, Patiala H, Rokkanen P. Outcome of
clavicular fracture in 89 patients. Arch Orthop Trauma Surg. 1986;105(6):337-8.
29. Abbott JA, Schwab RS. Mesantoin in the treatment of epilepsy; a study of its
effect on the leukocyte count in seventy-nine cases. N Engl J Med.
1954;250(5):197-9.
30. Abbott LC, Lucas DB. The function of the clavicle; its surgical significance. Ann
Surg. 1954;140(4):583-99.
31. Nordqvist A, Redlund-Johnell I, von Scheele A, Petersson CJ. Shortening of
clavicle after fracture. Incidence and clinical significance, a 5-year follow-up of 85
patients. Acta Orthop Scand. 1997;68(4):349-51.
32. Oroko PK, Buchan M Fau - Winkler A, Winkler A Fau - Kelly IG, Kelly IG.
Does shortening matter after clavicular fractures? (0018-5647 (Print)).
33. Neviaser JS. The Treatment of Fractures of the Clavicle. Surg Clin North Am.
２３
1963;43:1555-63.
34. Schwarz N, Hocker K. Osteosynthesis of irreducible fractures of the clavicle
with 2.7-MM ASIF plates. J Trauma. 1992;33(2):179-83.
35. Zenni EJ, Jr., Krieg JK, Rosen MJ. Open reduction and internal fixation of
clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(1):147-51.
36. Faithfull DK, Lam P. Dispelling the fears of plating midclavicular fractures. J
Shoulder Elbow Surg. 1993;2(6):314-6.
37. Post M. Current concepts in the treatment of fractures of the clavicle. Clin
Orthop Relat Res. 1989(245):89-101.
38. Simpson NS, Jupiter JB. Clavicular Nonunion and Malunion: Evaluation and
Surgical Management. J Am Acad Orthop Surg. 1996;4(1):1-8.
39. Kulshrestha V, Roy T, Audige L. Operative versus nonoperative management of
displaced midshaft clavicle fractures: a prospective cohort study. J Orthop Trauma.
2011;25(1):31-8.
40. Edwards SG, Whittle AP, Wood GW, 2nd. Nonoperative treatment of ipsilateral
fractures of the scapula and clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(6):774-80.
41. Ersen A, Atalar AC, Birisik F, Saglam Y, Demirhan M. Comparison of simple
arm sling and figure of eight clavicular bandage for midshaft clavicular fractures: a
randomised controlled study. Bone Joint J. 2015;97-B(11):1562-5.
42. Leung KS, Lam TP. Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures
of the scapular neck and clavicle. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(7):1015-8.
43. Neviaser RJ. Injuries to the clavicle and acromioclavicular joint. Orthop Clin
North Am. 1987;18(3):433-8.
２４
Early active shoulder exercise overcomes
shortcomings of the conservative
treatment in midshaft clavicle fractures
Abstract
Baek Jeong Kook
The department of Orhopedics
Department of medicine
The Graduate school
Seoul National University
Background: Several authors have recently reported the deficits of conservative
treatment associated with displaced midshaft clavicle fractures, where surgical
treatment has become gradually more popular. However, surgical procedures are
not without risk of complications and it has been shown that it cannot be accepted
as standard treatment. The purpose of our study was to evaluate conservative
treatment with early active full range of motion(ROM) shoulder exercise as the
standard treatment for a midshaft clavicle fracture.
Methods: We identified 99 patients who had sustained midshaft clavicle fractures
２５
during March 2004 to May 2014. All patients were given conservative treatment
with early active full ROM shoulder exercise. We measured displacement,
comminution, shortening of the injuried clavicle, nonunion rate as radiological
parameters and DASH (Diability of the Arm, Shoulder and Hand), Constant
Shoulder Score(CSS) and patient’s satisfaction as functional parameters.
Results: The mean age of the study group is 45.1 ± 16.1 years (range: 19-77),
men are 77 patients (77.8%) and women are 22 patients (22.2%). The mean time
to union is 31.4 ± 11.5 weeks (range: 10.5-50.5). There were 4 nonunions(4%).
The mean DASH score was 9.2 ± 4(0-15) points and mean CSS was 92.3 ±
7.5(range: 74–100) points at the last visit. Increasing displacement(p = 0.023) and
comminution(p = 0.035), the mean time to union is longer. Simple fracture without
comminution has a high rate of nonunion(3 cases, 75%)(p = 0.021). Age at the
injury was the only parameter which was statistically significant with functional
outcome(Pearson correlation coefficient = 0.73(DASH), -0.654(CSS))(p < 0.001).
Conclusion: Patients who performed well despite discomfort had good functional
outcome. We recommend conservative treatment with early active full ROM
shoulder exercise as the standard treatment for midshaft clavicle fractures,
including those that have been displaced.
Key words : Orthopedics, midshaft clavicle fracture, conservative treatment, early
active shoulder full range of motion exercise
Student number : 2014-21125