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DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO
MIR – Verónica Rosado C. Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Arnau de Vilanova Lleida
Barcelona, 27 de Marzo del 2014
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77 años 62 años
43 años 47 años
Diabetes Mellitus Hipoacusia Deterioro cognitivo Esquizofrenia
Diabetes Mellitus Hipoacusia neurosensorial Ø Repolarización ventricular HTA y DLP
Diabetes Mellitus Hipoacusia Vasculopatía Periférica Fallecida de CI
- DM tipo ? (fenotipo, dx?) - Dx reciente - En tratamiento con Metformina - Buen control (HBA1c 5,6%)
-DM tipo ? -Dx? - Tratamiento? - Control?
-DM tipo ? -Dx? - Tratamiento? - Control?
HTA DLP
Ø ocular
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Pródromos: cefalea 48 horas previas Motivo consulta: disminución del nivel de conciencia
ANALÍTICA Glucemia 240 mg/dl Calcio sérico 7,7mg/dl (8.5-10.5) Calcio iónico 0,91 mmol/l (1,16-1,34) CK 325 (20-170)
EKG
LCR no sugestivo de proceso infeccioso. Ácido Láctico 5 (1-3) Hematies 7 (0-1)
TC CRANEAL: normal salvo …
Desorientación temporo-espacial. No obedece órdenes. No emitía lenguaje.
No fijaba la atención. Apraxia motora de EESS.
Hemodinámicamente estable
No fiebre Rx tórax y abdomen: normal
6000 leucocitos (84% N)
QTc 563 mseg
No traumatismo craneal Tóxicos : negativos
Na 137.5 K 3.9
Glucemia 129 mg/dl HbA1c 6,5% Calcio sérico 8,4 mg/dl P 2.9mg/dl (2.5-4.8) PTH 4 pg/ml (12-65) Vitamina D 8,0 mg/ml CK 325 UI/L (20-170)
563ms
ANALÍTICA IH - Ácido láctico 3,9 mg/dl (0,5-2,2) -EAB venoso: Ph 7,42. HCO3 26
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Crisis tónica con versión oculocefálica
Paresia braquiocrural izquierda que mejora de forma espontánea
EEG -Disfunción focal temporal EEG y valoración -encefalopatía global difusa
RMN Craneal Lesión cortical extensa temporal derecha
ECG - Hipertrofia ventricular izquierda - Función sistólica conservada.
Valoración neuropsicológica Déficit disejecutivo con alteración de la memoria de trabajo y la evocación categorial. Impulsividad y escasa resistencia a la inhibición, así como repeticiones en la fluencia verbal y perseveraciones en sus respuestas.
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ANTE ESTOS HALLAZGOS SE REALIZÓ UNA PRUEBA
QUE RESULTÓ DIAGNÓSTICA
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77 años 62 años
43 años 47 años
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
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. Diabetes neonatal
. Diabetes por
mutaciones del gen del
receptor de la insulina
. Diabetes lipoatrófica
MODY-2 MODY-3
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TRMA (Thiamine-Responsive Megaloblastic Anemia Syndrome)
Diabetes. Sordera. Accidentes cerebrovasculares
Cardiopatías congénitas, atrofia óptica, degeneración retiniana .
ANEMIA MEGALOBLASTICA
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WOLFRAM SYNDROME
DIDMOAD
Diabetes Insípida . Diabetes Mellitus. Atrofía óptica. Sordera Neurosensorial.
Mutaciones en el gen WFS170
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(MIDD) Maternally inherited diabetes and deafness
MUTACIÓN GENÉTICA
MT-TL1 – ADNm
A32 43G
MT-ND5
ADNm
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Mutaciones en el gen MT-TL1 del ADN mitocondrial, el cual codifica para el
ARNtLeu(UUA/UUG) 3243 Disminución de la utilización O2.
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MIDD
Representa el 0.5% -1% de los pacientes con diabetes.
Mas del 85% de las personas portadoras de la mutación en el ADNm presentan diabetes.
Edad media de dx a los 37 años (fluctua entre 11-68 años).
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Maternally Inherited Diabetes and Deafness in a North American Kindred Tips for Making the Diagnosis and Review of Unique Management Issues
Lois E. Donovan and Naomi E. Severin. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Decembre 2006, 91 (12): 4737-4742
NEUROLÓGICOS Miopatía mitocondrial. Calcificación de ganglios basales. Parálisis OCM MELAS (mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke like events) Ataxia cerebelosa. Intolerancia al ejercicio físico.
De los pacientes con DM que llevan la mutación el 75% presenta SORDERA NEUROSENSORIAL Suele presentarse antes que la DM y es progresiva. Edad media de inicio sobre los 33 a.
-CARDIACOS : Anormalidades en la conducción (WPW, ACXFA , Enfermedad del nódulo sinusal). CARDIOMIOPATÍA (dilatada o hipertrófica). Insuficiencia cardiaca congestiva. -NEUROPSIQUIÁTRICOS: PSICOSIS .Retraso mental. Demencia. Depresión. -OFTALMOLÓGICOS : Distrofia macular. Cataratas. Anomalías del epitelio pigmentario. -RENALES: Glomerulosclerosis focal y segmentaria. Hialinización glomerular. Necrosis del miocito en arteriolas aferentes y arterias pequeñas. -EMBARAZO: Placenta acreta . Parto prematuro. -TALLA BAJA
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MELAS
MITOCHONDRIAL ENCEPHALOMYOPATHY, LACTIC ACIDOSIS AND STROKE-LYKE SYNDROME
-Enfermedad mitocondrial. Multisistémica.
-Incidencia de 16/100.000 casos
- Mutaciones en el gen MT-TL1 del ADN mitocondrial, el cual codifica
para el ARNtLeu(UUA/UUG) 3243 Disminución de la utilización O2
- El mecanismo de las lesiones cerebrales es incierto.
- Las convulsiones suelen estar asociadas a episodios semejantes a
apoplejías con HEMIPARESIA TRANSITORIA o ceguera cortical.
-No hay un tratamiento específico
La administración de Coenzima Q10 (50 a 100 mg tres veces por día) y
L-carnitina (1000 mg tres veces por día) han tenido ciertos beneficios en
algunos pacientes.
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HIPOPARATIROIDISMO 1rio
MUTACIÓN
Shigemoto. Internal Medicine 37: 265-272, 1998
EXPRESIÓN CLÍNICA
. La abundancia mtDNAs .
. La distribución en el tejido del mtDNAs.
.La vulnerabilidad de cada tejido al
metabolismo oxidativo.
40a
14a 23a 19a
21ª P y P 3a
DG
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In a 54-year-old woman with DIABETES MELLITUS, HEARING LOSS, MUSCLE WEAKNESS and HYPOCALCEMIA, caused by IDIOPATHIC HYPOPARATHYROOIDISM, an A to G transition at the nucleotide position of 3243 (A3243G mutation) was found in the mitochondrial DNAfrom her leukocytes. Clinical features of diabetes mellitus and hearing loss in association with the A3243G mutation are compatible with a diagnosis of maternally inherited diabetes and deafness (MIDD). Although hypoparathyroidism is rarely seen in MIDD, we consider that hypoparathyroidism in this patient is a possible phenotype caused by the A3243Gmutation of mitochondrial DNA. (Internal Medicine 39: 249-252, 2000)
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Hypoparathyroidism as the First Manifestation of Kearns-Sayre Syndrome
A Case Report. Iran J Child Neurol. 2013 Autumn;7(4):53-57.
Enfermedad mitocondrial que cursa con alteraciones cerebrovasculares y que asocia
DIABETES y SORDERA Síndrome de KEARNS-SAYRE (oftalmoplejia externa progresiva, degeneración retiniana y alteraciones de la conducción cardíaca) .No se hereda por via materna .Aparece antes de los 20 años .Niveles elevados de proteínas en LCR .Se asocia a enfermedades autoinmunes endocrinas
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Microscopía electrónica Biopsia Muscular
Estudio bioquímico
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ESTUDIO GENÉTICO
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ANTE ESTOS HALLAZGOS SE REALIZÓ UNA PRUEBA
QUE RESULTÓ DIAGNÓSTICA
ESTUDIO GENÉTICO
ARNtLeu(UUA/UUG) 3243
MT-TL1 - ADNm
DIABETES MITOCONDRIAL
MELAS
HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO
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Gracias por vuestra atención .