Los tornillos de fijación intermaxilar(FIM) son uno de esos descubrimientosempíricos que a veces ocurren en ciru-gía y que hasta que no pasan los añosno se es consciente de la transcenden-cia que tienen para nuestra práctica dia-ria. Algo aparentemente tan simple nofue descrito en la literatura científicahasta el año 1989.1 Desde entonces suuso se comenzó a generalizar y, cómono, la industria médica empezó a reali-zar diseños más específicos de estos tor-nillos. Hay que recordar que entoncesal no haber tornillos especiales para laFIM utilizábamos los tornillos estánda-res de titanio de las miniplacas de 1,5 ode 2 mm de diámetro (Fig. 1); porsupuesto estos tornillos requerían un fre-sado previo del lecho, incluso antes decolocarlos se abría la mucosa oral ya queponerlos transmucosos parecía una“herejía”. Más tarde, comenzaron a apa-recer tornillos de FIM con un diseño másevolucionado: una cabeza más ancha yredondeada que un tornillo normal paraevitar las úlceras de decúbito y que lamucosa oral los tapara, un pequeño agu-jero en la cabeza para poder enhebrarun alambre en caso de una FIM rígida,un pequeño canal entre la cabeza y larosca para adaptar cómodamente lasgomas en caso de FIM elástica, así comounas pestañas en cruz para su fácil colocación y retirada sin nece-sitar destornilladores especiales (Fig. 2A). También la industria tratóde reducir costes fabricando estos tornillos en acero en lugar de entitanio, ya que al fin y al cabo era un material que debía de reti-rarse, aunque al principio su menor resistencia hacía que se partie-ran con cierta frecuencia en la zona de la unión entre la cabeza y larosca.2 Pero el gran avance en el diseño de los mismos fue la incor-poración de una punta muy afilada que facilitaba su colocacióntransmucosa y de un sistema autoroscante que hacía innecesario eluso de brocas previamente a su inserción, incluso en huesos muy

Maxillomandibular fixation(MMF) screws are one ofthose empirical discoveriesthat are made in surgerysometimes, whose impor-tance in daily practice is onlyrecognized years later. Some-thing apparently as simple asscrews was not described inthe scientific literature until1989.1 Since then, the use ofMMF became generalizedand, naturally, the medicalindustry began to come upwith more specific screwdesigns. It should be remem-bered that there were no spe-cial screws for MMF then andwe used the standard 1.5-mm or 2-mm diameter tita-nium miniplate screws (Fig.1). Of course, these screwsrequired first drilling in thebed and the oral mucosa wasopened before they wereplaced. Inserting the screwsthrough the mucosa seemed"heretical." Later, MMF screwsof more advanced designbegan to appear: they had awider and rounder head thana normal screw to prevent

pressure sores and the encroachment of the oral mucosa,a small hole in the head to allow a wire to be threaded inthe case of rigid MMF, a small canal between the head andshaft to comfortably lodge elastic bands in the case of elas-tic MMF, as well as a cross-marked tab to easily position andremove the screw without having to use special screwdrivers(Fig. 2A). The industry also tried to reduce costs by manu-facturing the screws in steel instead of titanium since, afterall, the material was going to be removed later. However,the lower resistance of the steel screws at first led to frac-

Discusión del artículo “Complicaciones de los tornillos de bloqueo intermaxilaren el tratamiento de las fracturas mandibulares”

Discussion of the article “Complications of self-tapping bone screws for maxillomandibular fixation in the treatmentof jaw fracture”

Discusión

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Figura 1. Ortopantomografía mostrando el empleo de tornillosestándares de miniplacas de 1.5 mm de diámetro para realizaruna FIM en una fractura mandibular.Figure 1. Orthopantomography showing the use of standard 1.5-mm diameter miniplate screws to perform MMF in a mandibular frac-ture.

Figura 2. A. Tornillos de FIM de acero. B. Férula de Ehrlich.Figure 2. A. Steel MMF screws. B. Ehrlich splint.

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corticales y duros como en la mandí-bula. Además, esta innovación prote-ge las raíces de los dientes de ser daña-das durante la inserción, ya que al notarun aumento en la resistencia, el torni-llo se desvía y rodea la raíz dental. Unaevolución de estos tornillos la tenemostremendamente de moda hoy en día:los microtornillos o microimplantes parala tracción ortodóncica, técnica per-fectamente asumida en la actualidad yque ofrece unos excelentes resultados.3

Los autores del presente artículohacen una revisión meticulosa de suexperiencia en el empleo de estos tor-nillos para el tratamiento de las fractu-ras mandibulares. Aunque ésta es laprincipal indicación, no es la única yaque habitualmente los empleamos tam-bién en cirugía ortognática,4 en cirugíaoncológica para mantener la oclusióndental antes de colocar un injerto óseo,así como en otros tipos de fracturascomo las maxilares o las dentoalveola-res. De hecho, tan solo se han publi-cado 2 artículos específicos sobre com-plicaciones de estos tornillos, aunqueotras revisiones clínicas describen la inci-dencia de complicaciones con esta téc-nica.

Las ventajas de estos tornillos sonperfectamente explicadas por los auto-res, la fundamental es el ahorro detiempo quirúrgico, también el podercolocarlos mediante anestesia local enfracturas simples y, cómo no, evitar el riesgo de pinchazos acci-dentales que había cuando la FIM se realizaba con las tediosasférulas de Ehrlich y alambres (Fig. 2B); hay que recordar que unode los primeros usos de estos tornillos era para el tratamiento defracturas en enfermos con infección por el VIH o por el VHB. Porel contrario, uno de sus principales problemas lo encontramos,tal y como señalan en el presente artículo, en la reducción de frac-turas muy conminutas o en pacientes edéntulos. Además, es unatécnica que, aunque sencilla para un cirujano oral y maxilofa-cial, no deja de ser una técnica “ciega” que, en manos inexper-tas, puede aumentar tremendamente el índice de complicacio-nes.5 Recuerdo ahora el caso que ocurrió en un hospital comarcalen el que las fracturas faciales eran operadas por el traumatólo-go, el cual estaba muy contento porque “había encontrado unagujerito muy adecuado para introducir la aguja de Kirschner alo largo del interior del cuerpo mandibular en el tratamiento delas fracturas mandibulares” (sic). Evidentemente, éste era el agu-jero mentoniano por donde salía el nervio dentario inferior. Supon-go que éste fuera un hecho aislado y hoy en día con la excelen-te formación de nuestros especialistas y la implantación de nues-

tures at the junction betweenthe head and the shaft withsome frequency.2 A majoradvance in the design of thesescrews was the addition of avery sharp tip to facilitatetransmucosal placement andof a self-tapping system thatmade it unnecessary to drillbefore insertion, even in hardbones like the jaw and bonewith a thick cortical. This inno-vation also protects dentalroots from damage duringscrew insertion because whenthe screw encounters increasedresistance, it turns aside andaround the dental root. Anadvance in these screws is nowextremely popular: microscrewsor microimplants for ortho-dontic traction. This techniquenow is perfectly integrated intopractice and produces excel-lent results.The authors of the present arti-cle meticulously review theirexperience with the use ofthese screws for the treatmentof mandibular fractures.Although this is the main indi-cation of these screws, it is notthe only indication. They areroutinely used in orthognath-ic surgery,4 in oncologic surgery

to maintain dental occlusion before implanting a bone graft,and in other types of fracture, such as maxillary or toothsocket fractures. In fact, only two specific articles have beenpublished on the complications of these screws, althoughother clinical reviews describe the incidence of complicationswith this technique.

The advantages of these screws are explained perfectlyby the authors. The fundamental advantage is that theysave surgical time and can be inserted under local anes-thesia in simple fractures. Of course, they also prevent therisk of accidental pricks that existed when MMF was donewith the tedious Ehrlich splints and wires (Fig. 2B). It shouldbe remembered that one of the first uses of these screws wasfor to manage fractures in patients with HIV or HBV infec-tion. In contrast, one of their main problems, as indicatedin the present article, is in the reduction of highly commin-uted fractures or in toothless patients. In addition, it is atechnique that, while simple for an oral and maxillofacialsurgeon, is still a “blind” technique. In inexperienced hands,they can tremendously increase the rate of complications.5

Figura 3. Colocación de tres tornillos de FIM por arcada, uno deellos en línea media, para estabilizar un caso de cirugía ortog-nática bimaxilar.Figure 3. Placement of three MMF screw per dental arch, one on themidline, to stabilize a case of bimaxillary orthognathic surgery.

Figura 4. Tornillos de FIM colocados en la unión entre encía inser-tada y libre.Figure 4. MMF screws placed in the junction between the adheredand free gum.

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I recall a case that occurredin a regional hospital inwhich facial fractures wereoperated on by a traumatol-ogist, who was very satisfiedbecause he or she "had founda very useful hole for intro-ducing a Kirschner needleinto the mandibular body forthe treatment of mandibularfractures" (sic). Evidently, thisis the mental foramen, out ofwhich the inferior dentalnerve emerges. I trust thatthis is an isolated occurrenceand that nowadays, with theexcellent training of our spe-cialists and the implantationof our specialty in hospitals,it is merely anecdotal. Thecomplication rate that theauthors cite coincides withother reviews, about 4%.6,7 Amore recent review (2007)by Coletti et al. mentions39%, with 8% of patientswho accumulate more thanone complication;8 the rateof root damage was 4%,whereas in the present arti-cle it is 4.4%.9 Some authorshave suggested an associa-tion between the complica-tion rate with these screwsand the surgeon’s experience,because these self-tappingbone screws on many occa-sions are placed by medicalresidents or surgical assis-tants.5,9

I would only like to make afew simple observations onthe splendid article discussedhere. Recently, in some cases,we have placed three screwsin each dental arcade, onemidline, because this gives usbetter control over the vectorof forces applied to the screws(Fig. 3). In addition, the elas-

tic bands usually used are for orthodontics and they aresometimes too short to join screws that are very separat-ed. Also, we usually choose the shortest screws (normally 8or 11 mm long), because this allows us to avoid some com-plications of perforating two cortical layers, particularly in

tra especialidad en los diversos hospi-tales, tan solo quede en una anécdota.Respecto al índice de complicacionesque indican los autores coinciden conotras revisiones publicadas en estar entorno a un 4%.6,7 Una revisión másreciente (2007) de Coletti y cols. hablade un 39% y de un 8% de pacientesque acumulan más de una complica-ción;8 el índice de daño a las raíces fuedel 4%, siendo en el presente artículodel 4,4%.9 Algunos autores han sugeri-do una asociación entre el índice decomplicaciones con los tornillos y laexperiencia del cirujano, dado que enmuchas ocasiones estos tornillos de blo-queo son colocados por los residenteso ayudantes del cirujano principal.5,9

Tan solo quiero hacer unas sencillasconsideraciones al estupendo artículo quenos ocupa. Nosotros últimamente y enalgunos casos colocamos tres tornillos encada arcada, uno de ellos en la líneamedia, ya que ésto permite tener un mejorcontrol del vector de aplicación de las fuer-zas sobre los tornillos (Fig. 3); además, hayque pensar que las gomas que habitual-mente usamos son las de ortodoncia y, aveces, son demasiado cortas para unir tor-nillos muy alejados. También, elegimoshabitualmente los tornillos más cortos (nor-malmente de 8 u 11 mm de longitud), yaque así evitamos algunas complicacionesperforando las dos corticales, sobre todoen la mandíbula. Por otro lado, tal y comosugieren los autores, solemos insertar lostornillos en la unión entre la encía inser-tada y la libre, para evitar úlceras de decú-bito (Fig. 4). En caso de emplear esta FIMen cirugía ortognática (en osteotomíasmandibulares subcondíleas) o en fractu-ras panfaciales en algunas ocasiones pone-mos 4 tornillos o más en cada arcada (Fig.5), dos de ellos en la zona molar, aplicandola fuerza sobre el hueso y no mediante elhabitual bloqueo elástico sobre las per-chas de la ortodoncia que pueden pro-vocar movimientos dentales no deseados(Fig. 6).10

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Figura 5. Múltiples tornillos de FIM para fijar una fractura pan-facial.Figure 5. Multiple MMF screws to immobilize a panfacial fracture.

Figura 6. A. Imagen quirúrgica de un caso de cirugía ortognáti-ca con un bloqueo elástico aplicado sobre el hueso y no sobre losdientes. B. Ortopantomografía de un caso de cirugía ortognáti-ca monomaxilar con osteotomía subcondílea bilateral y setbackmandibular, donde se aprecia la FIM realizada sobre tornillos parapreservar los dientes que aparecen con poco soporte óseo.Figure 6. A. Surgical image of a case of orthognathic surgery withelastic bands applied to the bone and not to the teeth. B. Ortho-pantomography of a case of single maxillary orthognathic surgerywith bilateral subcondylar osteotomy and mandibular setback, whereMMF on screws to preserve teeth with little bone support is appre-ciated.

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the mandible. On the other hand, as the authors suggest,we usually insert the screws in the junction between theadhered and free gum to avoid pressure ulcers (Fig. 4). Whenwe use MMF screws in orthognathic surgery (in subcondy-lar mandibular osteotomy) or panfacial fractures, on someoccasions we insert 4 screws or more into each dental arcade(Fig. 5), two in the molar zone, applying force on the bone,and not the usual elastic fixation on orthodontic brackets,which can cause dental movement (Fig. 6).10

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Rafael Martín-Granizo LópezServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

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