CASO CLÍNICOINT. MED. ANA QUEZADA PERALTA

Paciente R.P.A.N, ♀ 25 años, natural de

cuzco, procedente de Lima, traido por esposo, ingresa x EM

TE: 1 dia SS: dolor abdominal tipo cólico

en epigastrio

Ant : Qx. Apendicectomía; RAM:paracetamol

EX. CLÍNICO:

PA: 130/70 FC:70/min FR:18/min T°: 36.7

Lucida, REG, Ictericia (-)

Torax/ Cardio/ Neurol: sin alteraciones

Abd: B/d/ dolor a la palpación en HCD /RHA (¿?)

TCSC: no edemas

HC EMG/ 25.07

DX:

1) SDA

• A. colecistitis calculosa

• Coledocolitiasis x Us

2) d/c Pancreatitis Aguda Biliar

PLAN:

Hg, G, U, C, Amilasa, TGO / TGP/Ex Orina

Us Abdominal

Hidratación / Iniciar IBP

I. ANAMNESIS

Pte R.P.A.N, ♀ 25 años, raza mestiza, católica, GI: secundaria completa,

natural de Cuzco, procedente de Lima, ocupación ama de casa.

II. ANT PERSONALES

Vivienda: MN. c/ SS.BB. Crianza de animales: niega Últimos viajes:

niega Hábitos nocivos: no OH / tabaquismo Alimentación: Balanceada

III. ANT GINECO OBSTETRICOS

Men: 15 a / Rc : irregular/ FUR: 15.09.13 / FUP:09.08.14 G1 P1 MAC: Niega

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Niega: DM, HTA,TBC, NM.

• RAM: Paracetamol

• Hospitalizaciones: Pato Eutócico(08/07) sin complicaciones

• Medicinas de uso frecuente: Ac Fólico

• Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomia

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega: DM, HTA,TBC, NM.

Hospitalización 236-A : 26.07

TE: 02 dias FI: Insidioso

Ss: Pcte refiere 02 dai luego de ingesta de comida copiosa rica en grasa

inicia dolor abdominal dolor tipo cólico, moderado -int en epigastrio que

se irradia a flancos y región dorsal, se asocian nauseas, y un episodio de

vómito apróx 100 cc de contenido alimentario, 01dai malestar general se

asocia anorexia , malestar gral, dolor abdominal persiste por lo que

acuden a EM.

Niega: Fiebre, ictericia, coluria.

FB: Apetito ⇩ Sed: ⇧ Sueño: ⇧

FC : 64 x FR : 18x PA: 110/70 W:62 Kg T: 1.58 m IMC :24.8

26.07

Ex Fisico

Pac . REG, REH, REH,

P y M: palidez leve en piel y mucosas No Ictericia. TP: mv pasa bien ACP.No RA

CV: RCR bi, No soplos

Abdomen: globulosos/b/ dep/ doloroso a la palp. Superficial en epigastrio irradiado a flancos.

RHA ( +). Timpánico . No tumoraciones palpables. No lesiones

TCSC: No edemas

SNC: LOTEP, conectada con el medio. EG : 15 pts. No sg Meng ; no sg Fc. ROT (++/+++)

1. Pancreatitis Aguda Leve

2. Puerpera de 17 dias

3. Litiasis vesicular

4. d/c coledocolitiasis

B

I

O

Q

U

I

M

I

C

A

25.07 26.07 30.07 31.07 01.08

Glu 117 - AGA

Ur 36 8 pH:7.41

Cr 0.61 0,51 0.45 PO2:94

Na 141 138 PCO2: 35

K 4.3 4.1 Lac

AMILASA 962 HCO3: 22.2

BD BI 0.25 0.35

TGO- TGP 94 91 25 19

GGT 51

FA 76

DHL 482 332

Ca s 9.7- 9.3

PCR 15 24.88

TP 11

Leuc

Hb

HCTo

MCH

VCM

Abs

Seg

Eosin

Linfoc

Plaq

9800

15.8

45%

32

93

1%

82%

0%

13%

423 ooo

9200

13

38%

32

94

2%

80%

0

13%

358 ooo

7800

10.6

30%

33

94

0%

68%

0

24%

322 000

5700

12.0

35%

32

94

2

58

4

30

437000

Fi O2 0.21//T=36.5

Ex. Laboratorio

Ex Orina

Amarillo turbio

Proteinas(+)

Densidad :1.02

Ácida

Leucocitos: 6-8 xc

Nitritos: Neg

Piocitos: Neg

Hematies: 40-60

Cristales Neg

US- abdominal 25.07 :

Vesicula: 79 x 39mm litiasis múltiple < 5mm

pared delgada 3mm

Hígado: Tamaño y ecogenicidad

conservado vías intrahpeáticas de calibre

normal

Colédoco: 5mm, muestra litiasis de 3 y 2 mm en colédoco intrahepático.

Páncreas: parénquima heterogéneo

Riñon: morfologia normal, Izq microlitiasis

Ausencia de liquido abdominal libre

Litiasis vesicular asociada a coledocolitiasis, sg

de pancreatitis aguda asociada a

pequeña colección peripancrática .

Microlitiasis Renal Izq. Sin hidronefrosis

25/07 26/07 27/07 28/07

Astenia, nauseas,no tolerancia

oralRHA (-) B/d/ dolor a

la palpación superficial en en

mesogastrioNo RP, No L

Sed aumentadaIrraiado a HAS Izqposición antálgica

=

=No RP, No L

Hidratación Analgesia

TEM abdominalAGA y E-IC GAstro

TEM abd(1/5)Hg/Hcto

Pendiente ERCP

29/07 30/07 31/07 01/07 02/07

Epigastralgia leve -mod,

Tolera via oral

Tolera vo y blandaDesmejorada, dolor

moderado a la palpación No RP no

lesionesRGA (+)

D. L.ANo dolor

= =

TEM (3/5)G/U /E / PCR

TEM (4/5)Hg/Ca s/AGAIC GastroIC USMEN

TEM (5/5) IC Gastro

Imp DX25/07 26/07 27/07 28/07

1.Sda2.Colecistitis calculosa

Xus3.Coledocolitiasis x Us

34 D/c PAB

1. PAB leve 2. Puerpera de 17 d3. Litiasis Vesicular

4. D/coledocolitiasis

1. PAB leve 2. Puerpera de 18 d3. Litiasis Vesicular

4. D/c coledocolitiasis5. Litiasis Renal

1. PAB leve 2. Puerpera de 19 d3. Litiasis Vesicular

4. D/c coledocolitiasis5. Litiasis Renal

Hidratación Analgesia

TEM abdominalAGA y E-IC GAstro

TEM abd(1/5)Hg/Hcto

Pendiente ERCP

29/07 30/07 31/07 01/07

1. PAB leve 2. Puerpera de 20 d

3. Litiasis Vesicularx US4. D/c coledocolitiasis

5. Litiasis Renal x US6. Anemia Leve

1. PAB leve 2. Litiasis Vesicular

3. D/coledocolitiasis4. Puerpera de 21 d5. Litiasis Renal x US

6. Anemia Leve

1. PAB leve 2. Litiasis Vesicular x US

3. D/coledocolitiasis4. Puerpera de 22 d5. Litiasis Renal x US

6. Anemia Leve

1. PAB 2. Puerpera de 23 d

3. Anemia Leve

TEM (3/5)G/U /E / PCR

TEM (4/5)Hg/Ca s/AGAIC GastroIC USMEN

TEM (5/5) IC Gastro ALTA

25/07 26/07 27/07 28/07 29/07 30/07 31/07 01/08

Dex 5% fso I , III+ NaCl+KCl 50 gts = = = 60gtsx

50 gtsx ´

40 gtsx’

=

Na CL 9/1000 + Kcl II 50’ = = = = =

Omeprazol 40 mg ev c/12H = = = = = = = 24H

Metamizol 1gr = =

Hioscina 30 mg c/ 8 H = = =

Ketoprofreno 100mg c/8H = = =

Tramadol 50 mg ev PRN dolor = = =

Dimihidrinato 50 mg Ev c/12(l y d) = = = =

NPO = = =

Liq a tolerancia 500cc =

Dieta Liquida amplia =

Dieta blanda, Hipograsa = =

IC Gastro 27.07

Imp Dx:

1. Pancreatitis aguda biliar leve con coleccionesen pared x US

2. Litiasis Vesicular x Us

3. Coledocolitiasis x Us

Sugerencias:

1. Completar estudio tramitar CPRE

2. TEM abdominal con cte, solicitarla en 5-7dias

3. Pedir s/cte si hay deterioro clínico

4. Evaluación APACHE ingreso y a las 48H

5. Hidratación 200cc/H

28/07 PA:110/60 FC: 92 FR: 20

T° : 38.5° Sat02 : 98%

Pcte refiere mejoria, niega N/ V,

estable, afebril,

piel y mucosas secas, dolor de garganta y tos seca ;⇩ dolor en epigastrio, sed disminuida,

dep(-)

29/07 PA:110/70 FC: 68 FR: 20

T° : 38° Sat02 : 98%

Pcte HD estable, febril,

despierta, piel y mucosas

secas, leve ictericia, niega

nauseas, niega epigastralgia,

buena tolerancia oral,

abundantes eruptos

IC Gastro 30.07

Imp Dx:

1. Pancreatitis aguda biliar

2. Litiasis Vesicular d/c Coledocolitiasis

3. Litiasis Renal

4. Anemia c/curva descenso

Sugerencias:

1. TEM abdominal Urgente

2. No usar AINES

3. Sondaje para alimentación

4. No ATB

IC USMEN 30.07

Paciente despierta sentada, EG: 15 pts, no déficit neurológico, palidez marcada

con score APACHE II < 8

Imp. Dx:

1. Pancreatitis Aguda Leve

2. Eco abd: con litiasis vesicular D/c coledocolitiasis

Paciente tolera vo desde hace 48 h

Sugerencias:

1. Programar vía Oral ( no grasas)

2. No requiere tratamiento de nutrición especializado

IC Gastro 31.07

Paciente tolera dieta liquida . Mejoria clinica en 80%. 48 Hrafebril

Por criterios de APACHE Ranson y Tomograficos: PA leve

sólo con ⇧PCR

No necrosis Pancreática en TEM

Imp Dx:

1. Pancreatitis biliar leve

2. Puerpera de 22 dias

3. Colecistitiscrónica calculosa

4. Anemia leve

Sugerencias:

1. US hemiabdomen sup

2. Hg control

3. Mantener dieta liquida amplia a tolerancia

4. PCR en 5 dias según evolución

5. Extracción de LM

6. Informe de TEM

7. Litiasis vesicular considerar colelap

US- abdominal 01.08 :

Vesicula: 63 x 26 mm, contenido anecogénico. Se aprecian multiple

litiasis de hasta 5mm.

Hígado: Tamaño y ecogenicidad, conservado vías intrahpeáticas de

calibre normal

Colédoco: 5mm, muestra litiasis de 3 y 2 mm en colédoco intrahepático.

Páncreas: parénquima incrementado de tamaño ,heterogéneo . No

se aprecian colecciones peripancreaticas

Riñon: tamaño y morfologia normal, No se aprecia litiasis

Litiasis vesicular multiple, sg de inflamación pancreatica difusa aguda

correlacionar hallazgos con antecedentes.

TEM abdominal 31.07

Vesícula biliar: distendida de paredes delgadas, no evidencia

de cálculos

Páncreas: incrementado de vol. A nivel del cuerpo y cola con

leve disminución de su densidad, se asocia a cambios

inflamatorios de la grasa peripancréatica a predominio antero-

inferior en cuerpo y cola . No colección peripancreáticas, ni

necrosis glandular, conducto de Wirsung no dilatado compatible

con PA Balthazar con bajo indice de severidad de 2.

Colédoco y vías biliares intrahepaticas : normales

Dos fases distintas de AP ahora han sido identificados…

(I) temprana (dentro de 1 semana), caracterizada por

la inflamación sistémica SD . Rpta Inflamatoria

sistémica (SIRS) y / o insuficiencia de órganos

(II) tardía (> 1 semana), caracterizado por

complicaciones locales.

Es fundamental reconocer la importancia fundamental

de la insuficiencia de órganos en la determinación de

gravedad de la enfermedad.

Las complicaciones locales se definen como colecciones

líquidas peripancreáticos, necrosis páncreatica y

peripancreática (estéril o infectado), pseudoquistes.

Cuadro Clínico

Dolor característico

En algunos casos puede presentarse

una PA sin dolor abdominal.

El coma diabético, la hipotermia

severa o fallos de otros órganos como

shock, hemorragia gastrointestinal

grave y distres respiratorio, pueden

ser a veces la forma de presentación

de la PA y ocultar el dolor abdominal.

PA grave

Presenta uno o más FO o

signos de alarma y es útil

para el manejo inicial del

paciente.

Signos de alarma

En un paciente con PA esta

demostrado que la estratificación

temprana de los signos de

gravedad durante las 72 H desde el

ingreso, mejora el pronóstico y

reduce la mortalidad, por esta

razón es necesario la clasificación

rápida de la gravedad.

DIAGNÓSTICO 1. Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis,

2. Niveles de lipasa y/o amilasa

en suero, tres o más veces el

valor de lo normal.

3. Hallazgos característicos en

TAC o estudios ecográficos

1. Al menos 2 de los siguientes

criterios

(grado de recomendación

fuerte, alto nivel de evidencia)

Pruebas de imagen

Ecografía abdominal

TAC Abdominal

Recomendaciones Diagnósticas:

TEM con contraste (CECT y / o resonancia magnética (MRI) del páncreas

deben reservarse para pacientes, dx no es claro o sin mejoría clínica dentro de

las 48-72 h tras el ingreso hospitalario (recomendación fuerte).

La US transabdominal se debe realizar en todos los pacientes con pancreatitis

aguda (recomendación fuerte, evidencia baja).

4.En ausencia de cálculos biliares y / o del ant. significativa del consumo de

OH, obtener un triglicérido sericos y considerarla como etiología si> 1000 mg /

dl (recomendación condicional, calidad de evidencia mod).

Pac. > de 40 años, un tumor pancreático debe considerarse como una

posible causa de la pancreatitis aguda (recomendación condicional,calidad

de evidencia baja).

Investigación endoscópica en pacientes con pancreatitis aguda idiopática

debe limitarse, (recomendación condicional, calidad de evidencia baja).

Los pacientes con pancreatitis idiopática deben ser remitidos a los centros de

expertos (recomendación condicional, calidad de evidencia baja).

Evaluación inicial y la estratificación del riesgo

9.Estado hemodinámico se debe evaluar inmediatamente después de la presentación y medidas de resucitación comenzado, según sea necesario (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

10.La evaluación de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categorías de mayor y menor riesgo para ayudar a la selección, como el ingreso a una terapia intensiva individualizada (recomendación condicional, calidad de evidencia moderada).

11.Los pacientes con insuficiencia de órganos deben ser ingresados a UCI o cuidados

intermediarios siempre que sea posible (recomendación fuerte,calidad de evidencia baja).

El papel de los antibióticos en la

pancreatitis aguda…

.Los antibióticos se deben dar por una infección extrapancreática, tales como colangitis, infecciones por catéter-adquirida, bacteriemia, infecciones del tracto urinario,neumonía (recomendación fuerte, calidad de evidencia alta).

.El uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda grave, no se recomienda (recomendación fuerte, calidad moderada de pruebas).

.El uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para prevenir el desarrollo de la necrosis infectada no se recomienda (recomendación fuerte).

.Necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que deteriore o no mejoran después de 7 -10 díasde hospitalización.En estos pacientes, ya sea (i) aspiración con aguja fina guiada por tomografía computarizada inicial (FNA) para tinción de Gram y cultivo para guiar el uso apropiado de

Manejo Inicial

RECOMENDACIONES:

1. Hidratación agresiva, 250- 500 ml /H de sol. Cristaloide isótonica, en

todos los pctes. (Excepto: problemas CV, Renal , comorbilidades)

2. En caso de hipotensión y taquicardia, , pueden requerirse más bolos (

recomendación condicional, moderada calidad de evidencia)

3. Lactato de Ringer debe ser preferido al cristaloides isotónicos para

fluido terapia puede (recomendación condicional,calidad de

evidencia moderada).

4. Los requerimientos de líquidos deben ser reevaluados a intervalos

frecuentesdentro de las 6 h del ingreso y para el próximo 24 a 48 h. El

objetivo de hidratación agresiva debe ser la de disminuir el BUN

(fuerterecomendación, calidad de evidencia moderada)

ERCP en PA RECOMENDACIONES:

1. Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente debe someterse a la

CPRE en las 24 h del ingreso (fuerte recomendación, calidad de evidencia

moderada).

1. CPRE no es necesaria al inicio en la mayoría de los pacientes con cálculos

biliares que carecen de laboratorio o evidencia clínica de obstrucción biliar en curso (recomendación fuerte, moderado nivel de evidencia).

2. Ante la ausencia de colangitis y / o ictericia, la Colangio RNM o US en lugar de la CPRE diagnóstica debe ser utilizado para observar si

coledocolitiasis si altamente sospechoso (condicional recomendación,

moderada nivel de evidencia)Deben usarse AINES vía rectal , para reducir

el riesgo de severa post-CPRE, pancreatitis en pacientes de alto riesgo

(recomendaciones condicional, moderado nivel de evidencia)

Criterios de Ranson

APACHE II

Falla

orgánica

Fallo CV

Hipotensión, PAS < 90 mm Hg o ⇩en 40 mm Hg de PAS basal

Fallo Renal Agudo

Cr > 1.2 mg o ⇧de la basal por 2; u oliguria < 30 ml en 3 h; o 700 ml en 24 h

Fallo respiratorio

PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2

suplementario)

¿Cual es el manejo en

emergencia?Perfusión

Analgesia

Nutrición

Clínica evolutiva – valoración

Radiología diagnóstica evolutiva

ERCP – CPRE

Antibióticos

Surgery - cirugía

Plan en Emergencia

1. Amilasa en suero

2. Lipasa pancreática

3. Proteína C-reactiva: PCR

4. Perfil ÁCIDO-BASE arterial

5. Electrolitos: Cl – Na – K

6. Tiempo de protrombina: TP

7. Hemograma completo

8. Urea

9. Glucosa

10. Creatinina serico

11. Calcio sérico

12. Fósforo

15. Bilirrubina total

16. GPT/ALT

17. GOT/ASAT

18. GammaGT

19. LDH e isoenzimas

20. Triglicéridos y Lípidos

Pronóstico

La mortalidad global de la PA es del 5%,

en ausencia de necrosis es inferior al 3%,

llegando al 17% en casos de necrosis

pancreática (30% en necrosis infectada y

12% en necrosis estéril.