DISEMINACION LINFÁTICADISEMINACION LINFÁTICA TUMORES FRECUENTES

• INTRODUCCIÓN• INTRODUCCIÓN

• ANATOMÍASISTEMA LINFÁTICOÍNDICE ‐ SISTEMA LINFÁTICO

‐ GANGLIO LINFÁTICO‐ DRENAJE LINFÁTICO DE LA MAMADRENAJE LINFÁTICO DEL PULMÓN

ÍNDICE

‐ DRENAJE LINFÁTICO DEL PULMÓN‐ DRENAJE LINFÁTICO DEL COLON‐ DRENAJE LINFÁTICO DE LA VEJIGA

• ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR‐ GENERALIDADES‐ CÁNCER DE MAMA‐ CÁNCER DE MAMA‐ CÁNCER DE PULMÓN ‐ CÁNCER DE COLON‐ CÁNCER DE VEJIGA‐ CÁNCER DE VEJIGA

• CASOS EN IMAGEN

• INTRODUCCIÓNLinfáticos Yugulares

Tronco Subclavio

• INTRODUCCIÓNConocer los patrones de diseminaciónlinfática de los tumores más frecuentes

d d l h l Tronco Broncomediastínico

Conducto Torácico

ayuda a entender la historia natural y arealizar una correcta estadificación.

Í Cisterna Quilo

LinfáticosIntestinales

• ANATOMÍA

Á LinfáticosLumbares

SISTEMA LINFÁTICOEs una extensa red de drenaje queayuda a regular los niveles de fluidoscorporales y defiende al cuerpo de lasinfecciones. Tiene funcionesinmunitarias, digestivas y de balancede líquidos y proteínasde líquidos y proteínas,.

El Conducto Torácico es uno de losprincipales vasos. El ConductoLinfático Derecho es el segundo de losgvasos linfáticos principales

CONDUCTO TORÁCICO

Tiene una longitud aproximada de 38-45 cm.

Se origina en el abdomen en la confluencia del tronco lumbar derecho e izquierdo y del tronco intestinal, formando la cisterna lumbar, atraviesa el diafragma a nivel de la apertura aórtica ylumbar, atraviesa el diafragma a nivel de la apertura aórtica y asciende al mediastino posterior (entre la aorta torácica y la vena ácigos).

Recoge la linfa procedente de la pelvis, el abdomen y la parte inferior del tórax.

Drena en la circulación sanguínea en la vena subclavia izquierda.

Está formado por la convergenia de losEstá formado por la convergenia de los vasos linfáticos progresivamente mayores procedentes del hombro derecho, el brazo y lados derecho de cabeza y cuello. Desciende a la unión de la vena subclavia derecha y yugular interna

CONDUCTOLINFÁTICODERECHO

GANGLIO LINFÁTICO• Los ganglios linfáticos son nódulos de tejido linfoide situados a lo largo de los canales

linfáticos por todo el cuerpo. Cada ganglio está rodeado por una cápsula fibrosaperforado por linfáticos aferentes que vacían la linfa en los senos subcapsulares. Lalinfa que llega a los senos subcapsulares se filtra a través de la corteza y de la médula ylinfa que llega a los senos subcapsulares se filtra a través de la corteza y de la médula ysale a través de un vaso linfático eferente situado en el hilio del ganglio linfático.Además cada ganglio tiene un aporte vascular con vasos aferentes y eferentes.

• El ganglio presenta córtex , paracórtex y médula.

• Cada lóbulo está rodeado por un complejo sistema de senos linfáticos que sondivididos en los senos subcapsular, transverso y medular.

DRENAJE LINFÁTICO DE LA MAMADRENAJE LINFÁTICO DE LA MAMA

Se produce a través de tres rutas principales: axilar, transpectoral y mamaria interna. Losganglios linfáticos regionales de la mama son:ganglios linfáticos regionales de la mama son:

‐ Axilares (ipsilaterales):Nivel 1 (axilares inferiores): ganglios linfáticos laterales al borde lateral del‐ Nivel 1 (axilares inferiores): ganglios linfáticos laterales al borde lateral del

músculo pectoral menor.

‐ Nivel 2 (axilares medios): ganglios linfáticos entre los bordes medial y lateraldel músculo pectoral menor y ganglios linfáticos interpectorales (ganglios dedel músculo pectoral menor y ganglios linfáticos interpectorales (ganglios deRotter).

‐ Nivel 3 (axilares apicales): ganglios linfáticos mediales al borde medial delmúsculo pectoral menor e inferiores a la clavícula. También se conocen comoganglios infraclaviculares.

‐Mamaria Interna (ipsilaterales): ganglios linfáticos en los espacios intercostales a lolargo de los márgenes del esternón en la fascia endotorácica.

‐ Supraclaviculares: ganglios linfáticos en la fosa supraclavicular, en el triángulodefinido por el músculo y tendón omohiodeo (borde lateral y superior), vena yugularinterna (borde medial) y la clavícula y vena subclavia (borde inferior).

SupraclavicularAxilares apicales o

Músculo pectoral menor

SupraclavicularAxilares apicales o infraclaviculares (Nivel III)

Mamaria interna

Axilares medios (Nivel II)

Mamaria interna

Axilares inferiores (Nivel I)

DRENAJE LINFÁTICO DEL PULMÓN

El drenaje linfático regional del pulmón se extiende desde la región supraclavicular al di f

DRENAJE LINFÁTICO DEL PULMÓN

diafragma

• PULMÓN DERECHO:S l li b i l d h ( ió d l i ) ó i– LSD‐ Drena a los ganglios traqueobronquiales derechos (región de la v. acigos), próximos a los ganglios del área paratraqueal inferior.

– LMD y LID‐ Drena a los ganglios subcarinales, a los del ligamento subpulmonar y a los paraesofágicos.

• PULMÓN IZQUIERDO:– LSI‐ Drena a los ganglios localizados entre el bronquio del LSI y el bronquio del segmento 

superior del LSI. Además, drena a los ganglios de la ventana aortopulmonar, mediastino anterior área paratraqueal izquierda y a los ganglios subcarinalesanterior, área paratraqueal izquierda y a los ganglios subcarinales.

– LII: Drena a los ganglios subcarinales, paraesofágicos y a los del ligamento pulmonar.

En la estadificación ganglionar del cáncer de pulmón se utiliza la nomenclatura y el mapa ganglionar propuestos por la IASLC (International  Association for the Study of Lung Cancer).

Mapa ganglionar IASLC

Zona Supraclavicular1: Cervicales inferiores, supraclaviculares y esternales

Mediastino  Superior (Zona superior)p ( p )2R: Paratraqueales altos derechos2L: Paratraqueales altos izquierdos3a: Prevasculares3p: Retrotraqueales4R: Paratraqueales inferiores derechos4R: Paratraqueales inferiores derechos4L: Paratraqueales inferiores izquierdos

Aórticos (Zona aortopulmonar)5: Subaórticos6: Paraaórticos (aorta ascendente y frénica)6: Paraaórticos (aorta ascendente y frénica)

Mediastino inferior ‐ Zona subcarinal:

7: Subcarinales‐ Zona inferior:

8: Paraesofágicos (por debajo de la carina)9: Ligamento pulmonar

Ganglios N1‐ Zona hiliar/interlobar:

10: Hiliar11: Interlobar

‐ Zona Periférica:12: Lobar13: Segmentario13: Segmentario14: Subsegmentario

DRENAJE  LINFÁTICO DE COLON Y RECTO

Los ganglios linfáticos regionales sesitúan alrededor del curso de losgrandes vasos que nutren al colon y algrandes vasos que nutren al colon y alrecto, alrededor de las arcadasvasculares de la arteria marginal yadyacentes al colon (es decir,alrededor del borde mesocólico delcolon).En conjunto, los ganglios linfáticos

regionales son:regionales son:‐ Pericólicos y perirrectales‐ Los que se sitúan a lo largo de lasarterias ileocólicas, cólica derecha,cólica media, cólica izquierda,mesentérica inferior, rectal superior(hemorroidales) e iliacas internas.

DRENAJE LINFÁTICO DE COLON

Segmento Ganglios linfáticos regionales

DRENAJE  LINFÁTICO DE COLON

Segmento

Ciego

Ganglios linfáticos regionales

Pericólico, ciego anterior, ciego posterior, ileocólico y cólico derecho

Colon ascendente

Á á

cólico derecho

Pericólico, ileocólico, cólico derecho y cólico medio

P i óli óli di óli d hÁngulo hepático

Colon transverso

Pericólico, cólico medio y cólico derecho

Pericólico y cólico medio

Ángulo esplénico

l d d

Pericólico, cólico medio, cólico izquierdo, mesentéricoinferior

P i óli óli i i d té i i f iColon descendente

Colon sigmoide

Pericólico, cólico izquierdo, mesentérico inferior y sigmoide

Pericólico, mesentérico inferior, rectal superior Colon sigmoide , , p(hemorroidal), sigmoide y mesentérico sigmoide

DRENAJE LINFÁTICO DEL RECTODRENAJE LINFÁTICO DEL RECTO

Se produce, generalmente en sentido ascendente, a través de tres grupos ganglionares:ganglionares:

– Grupo hemorroidal superior, que drena la linfa de la cara anterior del recto hacia los ganglios paraórticos. 

– Grupo hemorroidal medio, que drena hacia los ganglios iliacos internos. Pueden Grupo hemorroidal medio, que drena hacia los ganglios iliacos internos. Pueden haber algunos ganglios en la superficie superior de los músculos elevadores del ano y en los ligamentos laterales del recto.

– Grupo hemorroidal inferior, que drena la linfa del canal anal hacia los ganglios inguinales.

DRENAJE LINFÁTICO DE LA VEJIGA

El drenaje linfático de la vejiga incluye dos estaciones ganglionares regionales:

Drenaje Primario:− HIPOGÁSTRICO

OBTURADOR− OBTURADOR

− ILIACO (interno, externo, NOS)

− PERIVESICAL, NOS

− SACRO (lateral y promontorio)

− PRESACRO

Drenaje Secundario:− ILIACO COMÚN

ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR: GENERALIDADES

– La diseminación ganglionar locorregional de los tumores se incluye dentro de la categoría Nd l l ifi ió TNMde la clasificación TNM.

– Las pruebas de imagen convencionales de estadificación tumoral (TC y RM) tienendificultades para determinar la invasión tumoral de los ganglios Generalmente se aplica eldificultades para determinar la invasión tumoral de los ganglios. Generalmente se aplica elcriterio del tamaño (eje corto mayor de 1 cm) para determinar si un ganglio es significativo,aunque sabemos que una proporción importante de ellos son benignos. Tampoco podemosvalorar la infiltración tumoral en ganglios de pequeño tamaño.

– Algunas características como la morfología redondeada, la pérdida del hilio graso y laheterogeneidad o mala definición de los bordes pueden sugerir malignidad.

– En algunos tumores el PET puede aportar información adicional, como en el caso del cáncerde pulmón, donde tiene un papel fundamental en la valoración de las adenopatíasmediastínicas.

– Es importante destacar que la presencia de adenopatías en localizaciones diferentes ald j li fáti l i l d l t d b i l í l t í N i l Mdrenaje linfático locorregional del tumor no deben incluírse en la categoría N, sino en la M, yaque se trata de metástasis a distancia.

ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE MAMANX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.

N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

N1:metástasis móviles en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales niveles I y II.g g p y

N2:

N2a: metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales niveles I y II clínicamente fijas oapelmazadas o adheridas a otras estructuras

N2b: metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales en ausencia deevidencia clínica de metástasis axilares.

N3:

N3a:Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales (axilares nivel III) cono sin ganglios linfáticos axilares nivel I y/o II.

N3b: Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales con evidencialí i d á i li li fá i il i l I IIclínica de metástasis en ganglios linfáticos axilares niveles I o II.

N3c:Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales con o sin metástasisen ganglios linfáticos axilares o mamarios internos.

Las metástasis en ganglios linfáticos intramamarios se consideran como ganglios axilares aefectos de la estadificación ganglionar (N).

á l l b d f d l á l l lLas metástasis en ganglios cervicales bajos situados fuera del triángulo supraclavicular seconsideran M1.

ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE PULMÓNESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE PULMÓN

NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.

N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

N1: metástasis ganglionares peribronquiales, hiliares ipsilaterales yg g p q p yganglios intrapulmonares (se incluyen aquellos ganglios afectados porextensión del tumor).

N2: metástasis ganglionares mediastínicas ipsilaterales y/o subcarinales(l li i d l lí di i l í )(los ganglios situados en la línea media se incluyen en esta categoría).

N3: metástasis ganglionares mediastínicas y/o hiliares contralaterales ymetástasis ganglionares supraclaviculares y escalenas (ipsilaterales ocontralaterales)contralaterales).

No se debe asumir que la ausencia de ganglios hiliares indica que no exista enfermedad en los ganglios mediastínicos.

Los tumores del pulmón izquierdo con frecuencia diseminan a ganglios contralaterales .p q f g g

ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE COLONESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE COLON

NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.

N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

N1 tá t i 1 3 li li fáti i lN1:metástasis en 1‐3 ganglios linfáticos regionales.

N1a:metástasis en un único ganglio linfático regional.

N1b:metástasis en 2‐3 ganglios linfáticos regionales.

N1 d ó i l l i jidN1c: depósitos tumorales en la serosa, mesenterio o tejidos noperitoneales pericólicos y perirrectales, sin metástasis enganglios linfáticos regionales.

N2:metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionalesN2:metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales.

N2a:metástasis en 4‐6 ganglios linfáticos regionales.

N2b:metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales.

ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE VEJIGAESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE VEJIGA

NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.

N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

N1: metástasis en un único ganglio regional situado en la pelvisN1: metástasis en un único ganglio regional situado en la pelvisverdadera (hipogástrico, obturador, iliaco externo o presacro).

N2: metástasis en múltiples ganglios linfáticos regionales en lapelvis verdadera (hipogástrico, obturador, iliaco externo opresacro).

N3:metástasis ganglionares en cadena iliaca común.

Las metástasis en ganglios linfáticos retroperitoneales o de otras localizaciones deben considerarse metástasis a distancia, por lo que deben clasificarse en la categoría M.

CASOS EN IMAGEN

Mujer con neoplasia de mama izquierda conmama izquierda con adenopatías axilares en los niveles I, II y III. Estadio ganglionar N3aganglionar N3a.

Varón con carcinoma microcítico de pulmón en LSI con adenopatías hiliaresbilaterales(10R y 10L), mediastínicas subcarinales (7), paratraquealesderechas altas y bajas (2Ry 4R) Estadio ganglionar N3derechas altas y bajas (2Ry 4R). Estadio ganglionar N3.(El carcinoma microcítico actualmente se estadifica según el sistema TNM).

Varón con neoplasia de ciego con una adenopatía retrocecal de aspectopatológico, de bordes irregulares. Existen otros ganglios de pequeñotamaño ileocecales Probable estadio ganglionar N2tamaño ileocecales. Probable estadio ganglionar N2.

Varón con neoplasia de vejiga en pared lateral izquierda con adenopatíasd l ú d d len cadena iliaca común y externa izquierda. Estadio ganglionar N3.