DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE

DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIC)

Koagulační disbalance mezi prokoagulační aktivitou trombinu a fibrinolytickou aktivitou plazminu, rezultující v intravaskulární tvorbu fibrinu s trombotickými okluzemi v mikrocirkulaci, s následnou orgánovou ischemizaci, konzumpci koagulačních faktorů a krvácením

• DIC není samostatné onemocnění, ale syndrom, v přítomnosti kterého musíme vždy hledat a řešit vyvolávající příčinu

KLINICKÉ STAVY SPOJENÉ S DIC

• Sepse / těžká infekce kterýkoliv mikroorganizmus

• Nádory - solidní tumory- myeloproliferativní / lymfoproliferativní nemoci

• Trauma - polytrauma, neurotrauma, tuková embolie

• Porodnické komplikace - embolizace plodovou vodou- abrupce placenty- retence mrtvého plodu

• Orgánová destrukce - např. těžká pankreatitída

• Cévní abnormality - Kasabach-Merritt syndrom- velká cévní aneurysma

• Těžké jaterní poškození

• Těžká toxická a imunologická reakce - hadí uštknutí- transfúzní reakce- rejekce transplantátu

PATOGENÉZA DIC

STIMUL

Generace

trombinu

Konsumpce

antitrombinu

Aktivace

fibrinolýzy

Konzumpce PLT

a koag. faktorů

Aktivace

Proteinu C

Generace

plazminu

Konsumpce

antiplazminu

Intravaskulární

tvorba fibrinu

KRVÁCENÍNEKRÓZATROMBÓZA

Uvolnění TF Uvolnění cytokinů Uvolnění aktivatorů

plasminogenůUvolnění PAI

uvolnění tkáňového faktoru

koagulační aktivace - vnější systém

(systémová generace trombinu)

generalizovaná depozice fibrinu

vyvolávající onemocnění

aktivace fibrinolytického systému (systémová generace plasminu)

PATOFYZIOLOGICKÝJEV

PATOFYZIOLOGIE DIC - KOAGULACE

pokles koagulačních faktorůprodloužení aPTT, PT

vzestup FDP a D-dimerů

trombocytopenie (konsumpční)

LABORATORNÍMANIFESTACE

mikroangiopatická hemolytická anémie

pokles fibrinogenu

vyčerpání fyziologických inhibitorů

krvácení

trombóza / infarkt

KLINICKÁMANIFESTACE

HYPERFIBRINEMIE

1. Zvýšené generace trombinu – hlavně vnější koagulační cestou pře aktivaci komplexem TF-VIIa. Zdroj TF není vždy jasný

2. Suprese fyziologických antikoagulačních mechanizmů – aktivita všech fyziologických inhibitorů: antitrombinu III, proteinu C a TFPI je u DIC snížená v důsledku jejich zvýšené konzumpce, degradace a poruch produkce

3. Porucha fibrinolýzy – zvýšené hladiny PAI-1, základního inhibitoru fibrinolytického systému, konzumpce plazmínu

• rovnováha mezi trombinem a plazminem ovlivňuje klinický obraz u DIC:- převaha trombinu trombóza, ischemizace orgánů, krvácení - prevaha plazminu krvácení

KLINICKÝ OBRAZ

• Variabilní a v závislosti na:

- druhu primárního onemocnění

- rozsahu postižení (generalizovaný versus lokalizovaný)

- časovém průběhu – tempu koagulační konzumpce (akutní versus chronický)

AKUTNÍ FORMA DIC

• Výskyt: abrupce placenty, placenta previa, embolizace plodovou vodou, trauma, sepse...

• nejčastějším iniciálním klinickým projevem akutní formy je krvácení - důsledek konzumpce trombocytů a trombin senzitivních koagulačních faktorů (faktory I, V, VIII a XIII)

• cirkulační obstrukce (depozice fibrinu v mikrocirkulaci) hypoperfuze orgánů, jejich ischemizace, vznik infarktů a nekróz (predilekčně postižení plic, CNS, ledvin, GIT a kůže), ale postižení kteréhokoliv orgánu je možné

CHRONICKÁ FORMA DIC

• Výskyt: u maligních onemocnění ( ovariální karcinom, specificky u mucin produkující adenokarcinomy), syndrom mrtvého plodu

• subakutně probíhající, kompenzovaná forma s protrahovanou klinickou, nebo jenom laboratorní manifestaci

• na rozdíl od akutní DIC jsou častěji v popředí klinického obrazu tromboembolické projevy (žilní a arteriální trombózy, infarkty, nebakteriální trombotická endokarditis)

• krvácení je lehkého až středně těžkého stupně, hlavně v oblasti kůže a sliznic

LOKALIZOVANÁ FORMA DIC

• Výskyt: u aneuryzmatu aorty, velkých hemangiomů - Kasabach Merritt syndrom, rejekci transplantovaných ledvin

• charakterizovaná striktně anatomicky lokalizovanou konzumpci trombocytů a koagulačních faktorů

• jenom ojediněle spojená s krvácivými projevy

• k ischemizaci a orgánové ischémii mimo ložisko postižení většinou nedochází

• Přítomnost onemocnění asociovaného s DIC:conditio sine qua non v algoritmu pokračuj jenom při kladné odpovědi

• Počet PLT: > 100x109/l = 0 < 100x109/l = 1 < 50x109/l = 2

• Elevace márkrů zvýšené produkce fibrinu:bez vzestupu = 0 mírný vzestup = 2 výrazný vzestup = 3

• Prodloužení PT:< 3 sec. = 0 > 3 a < 6 sec. = 1 > 6 sec. = 2

• Hladina fibrinogenu:>1g/l = 0 <1g/l = 1

Skóre: 5 a víc stav kompatibilní s akutním DIC

Skóre: pod 5 nelze vyloučit chronický DIC, opakovat za 1-2 dni

DIAGNOSTIKA DIC V KLINICKÉ PRAXI

1. přítomnost onemocnění asociovaného s DIC

2. počet trombocytů pod 100x109/l nebo jejich rapidní pokles

3. prodloužení v základních koagulačních testech (PT, APTT)

4. přítomnost fibrin degradačních produktů (např. D-diméry)

5. nízká plazmatická hladina koagulačních inhibitorů (AT)

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

TTP HUS EKLAMPSIE HELLP DIC

Trombocytopenie +++ ++ +/ - ++ +++

Hemolýza +++ ++ + ++ +

Renální postižení +/ - +++ + + +/ -

CNS postižení +++ +/ - +/ - +/ - +/ -

Teplota +/ - - / + - - +/ -

J aterní postižení +/ - +/ - +/ - +++ +/ -

Hypertenze -/ + +/ - +++ +/ - -

Koagulopatie - - +/ - +/ - +++

TERAPIE DIC

• 2. Zajištění základních životních funkcí

– udržení orgánové perfúze substitucí objemu a vazoaktivní podporou

• 3. Koagulační terapie:

– antikoagulační terapie– substituce koagulačních

• 1. Terapie vyvolávající příčiny

– bez stabilizace základní nemoci většinou nelze zvládnout ani terapii DIC

– často nutné zvážit: ukončení těhotenství, HYE, nebo chirurgická revize

ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE

• podávaná s cílem přerušit tvorbu solubilního fibrinu a zamezit mikrotrombotizaci

• Nefrakciované hepariny (UFH) lék volby

- dávka závislá na základním onemocnění a charakteru DIC- akutní DIC: 4-10j/kg hmotnosti/hodinu- chronický DIC: až 15j/kg hmotnosti/hodinu

případně LMWH

- Kontraindikace: stavy spojených s rozsáhlým krvácením do anatomicky uzavřených prostorů (např.: intrakraniální, intraspinální, perikardiální, paratracheální krvácení)

ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE

• ANTITROMBIN

- samostatně, nebo v kombinaci s UFH (koncentrátů nebo plazma)• Dávkování:

- 1 IU/kg tělesné hmotnosti zvýší plazmatickou hladinu AT o 1%- Aplikovaná dávka = hmotnost x požadovaný vzestup x 0,6-2- následné dávky aplikujeme v 8-24 hodinových intervalech, v závislosti na intenzitě konzumpce AT (většinou postačuje poloviční dávky)

• ANTIFIBRINOLYTIKÁ

- obecně nevhodné (riziko progrese fibrinové depozice a ischemizaci)- vhodné jenom v případech hyperfibrinolytického syndromu

SUBSTITUČNÍ TERAPIE

• Substituce koagulačních faktorů:- indikace: akutní krvácení a příprava před chirurgickým zákrokem

• Plazma - individuálně, dle stavu pacienta, rozsahu krvácení a koagulačních nálezů- dávka 15-20ml/kg hmotnosti/den je většinou dostatečné

• Koncentráty fibrinogenu - až při poklesu jeho hladiny pod 1g/l

• Koncentráty faktorů protrombinového komplexu - u závažných krvácení, nebo v přípravě před operačním zákrokem- nutná opatrnost vzhledem k protrombotickému riziku

• Substituce trombocytů:-u krvácejících pacientů při poklesu trombocytů pod 50x109/l - doporučovaná dávka je 1 TU (trombocyty z buffy coat-u) / 10 kg hmotnosti

• Shrnutí 32 případů z 15 publikací

• Průměrný věk 33.3 let s atonii dělohy jako hlavní příčiny PPH (10/32, 31.2%)

• Většina pacientek po HYE (18/32 cases, 56.3%)

• Průměrná podána dávka rFVIIa 67.6 µg/kg, průměrný počet dávek 1.9

• Zástava krvácení po jedné dávce rFVIIa efektivní u (26/32 cases, 81.3%)

• Efekt zhodnocen jako pozitivní ve všech případech (výrazná redukce nebo zástava krvácení)

PPH – DIC – N7