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Planes de cuidados estandarizados Aplicaciones a GRDs

Diseño e implantación de un proyecto de Gestión de Cuidados

Virginia Aznar Rico

Cándida Serna Porro

Ana Vecino Soler

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

Aznar Rico V, Serna Porro C, Vecino Soler A

Planes de cuidados estandarizados – Aplicaciones a GRDs


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1. Marco de referencia El Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” es un Hospital de tercer nivel. Se encuentra dentro del Sector Zaragoza III, en la estructura organizativa del Servicio Aragonés de Salud, que se describirá más adelante.

Vista del hospital

Sus datos asistenciales y de recursos más relevantes son los siguientes:

Su estructura organizativa está en proceso de adecuación al nuevo Decreto de estructura de los Sectores publicado muy recientemente.

Para poder ubicar este Hospital, su relación con el Sector y su funcionamiento dentro del SALUD, es necesario en primer lugar, hablar de las estructuras superiores.

La comunidad autónoma de Aragón obtuvo las transferencias en materia de Sanidad en el año 2002 y optó por un modelo de organización, en el cual el Departamento de Salud es la máxima autoridad en materia de Sanidad, y bajo su dependencia se crea el Servicio Aragonés de Salud, cuya función es la de ser el proveedor de los servicios sanitarios.




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1.1. Departamento de salud

Actividades:

• Aseguramiento

• Planificación

• Programación

Para desarrollar su cometido se promulga la ley de Salud de Aragón, cuya actividad se plasmará en el desarrollo del Plan de Salud.

1.2. Servicio aragonés de la salud

Actividades de provisión:

• Gestión Sanitaria

• Administración

Para llevar a cabo su cometido, se comienza por definir el Modelo Sanitario, cuya novedad principal es la de implantar una organización con estructura matricial y la organización por sectores y, por esta razón, se desarrollan unas Propuestas Estratégicas.

La principal característica de esta estructura matricial es la doble dependencia que se establece con la presencia de Directores de Área (Atención Primaria, Especializada , Salud Mental y Sociosanitaria) y los propios Gerentes de Sector, con competencias de gestión en todos los centros bajo su dependencia.

Las competencias diferenciadas son las siguientes:

• Los directores de área tienen la responsabilidad que dotar de homogeneidad y equidad al sistema.

• Los gerentes de sector tienen que garantizar a los usuarios del sistema un continuo asistencial.

Como se puede observar, el Servicio Aragonés de Salud tiene ocho Sectores. Si nos centramos en la provincia de Zaragoza, nuestro Sector se define como “Zaragoza III” y en su ámbito asistencial da cobertura a la Atención Especializada, Atención Primaria y Salud Mental.

Los siguientes esquemas ubican en nuestro Sector al Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”.




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Las líneas de trabajo y los datos que se detallan a continuación corresponden al conjunto del Sector Zaragoza III.




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2. Los servicios de enfermería

2.1. Introducción, "Equipos de enfermería"

Los equipos de enfermería ejercen sus funciones dentro de un universo complejo constituido a la vez por el sistema de salud, el sistema profesional y, de una manera más extensa, el medio ambiente social. En el momento actual, todo este universo se encuentra en “movimiento”.

Después de las últimos décadas, resulta una frase hecha decir que nuestro mundo evoluciona rápidamente y que exige de los seres humanos un esfuerzo de adaptación constante. Lo que era suficiente hace unos años, no lo es hoy en día. Paralelamente a este movimiento, la disciplina enfermera ha evolucionado dentro del contexto de los eventos históricos y de los movimientos sociales que han acontecido en los últimos decenios como la evolución de las necesidades de salud, el envejecimiento de la población, los progresos científicos y los cambios socioeconómicos (Roca & Ubeda, 2000).

Hoy en día, ante la complejidad creciente de los servicios de salud, los equipos de enfermería deben definir su contribución en los procesos asistenciales y no asistenciales, así como su papel en equipo multidisciplinar.

El objetivo fundamental es “gestionar cuidados”, este es un objetivo específico dentro del objetivo común del equipo de salud donde todos los profesionales persiguen la conservación y la mejora de la salud y del bienestar de las personas, pero suficientemente distinto como para señalar que la autonomía y responsabilidad de estos profesionales en la gestión de los cuidados es incuestionable y que les sitúa como pieza clave en la atención a los pacientes.

Otra función de gran importancia es la administración o gestión de los servicios de enfermería, lo que implica gestionar recursos en organizaciones complejas, donde se hace necesario impulsar la gestión del cambio para potenciar y desarrollar la profesionalidad de estos equipos, aportando así un valor añadido a los servicios sanitarios y conseguir que estos servicios de enfermería sean más eficientes para la organización, más satisfactorios para los usuarios y más motivadores para los profesionales. Es en este contexto donde el equipo de dirección de enfermería del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” se plantea su trabajo para los próximos años.

2.2. Una Orientación hacia la Gestión Clínica: Justificación

Este plan de gestión se enmarca en la necesidad de dar coherencia y cohesión a varios proyectos emprendidos por la Dirección de enfermería en los últimos años y que responden a un estilo de gestión enfocado hacia las necesidades de nuestros usuarios o pacientes a quienes consideramos el eje central de nuestro trabajo. Este planteamiento solo es posible con la participación real de los profesionales y su implicación directa en cada uno de los proyectos.

Este plan de gestión se presenta en un escenario de cambio del Servicio Aragonés de SALUD, donde la gestión por sectores es ya una realidad y en un momento en el que es necesario definir el rol de los gestores de enfermería.




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2.3. Misión

Proporcionar a la población del sector una Atención Sanitaria Especializada, centrada en sus necesidades de salud y basada en criterios de mejora continua de Calidad, ofreciendo a sus clientes un trato personal en un entorno de seguridad y confianza.

Nuestro Hospital pretende favorecer el desarrollo profesional y personal de sus clientes internos a través de la implicación y participación de todos sus profesionales, fomentando la responsabilidad y eficacia mediante el trabajo en equipo e impulsando la gestión del cambio.

2.4. Valores

Son valores de Nuestra Organización:

• Respeto a las personas

• Centrado en el cliente

• Mejora continua

• Profesionalidad

• Trabajo en equipo

• Equidad

• Perseverancia en nuestra misión




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2.5. Compromiso

En coherencia con estos principios, la dirección de enfermería entiende que debe impulsar una filosofía de trabajo orientada hacia las necesidades de los pacientes, a través de unos cuidados de calidad, ofreciendo un trato personal a los clientes en un entorno de seguridad y confianza.

Todo ello sólo es posible con la implicación de los equipos de enfermería y con el compromiso de esta Dirección para llevar a cabo políticas encaminadas a favorecer el desarrollo personal y profesional de las personas que integran estos equipos, basadas en el respeto y la equidad. Además promueven la gestión del cambio a través de líderes que potencien la participación, el entusiasmo, el respeto y el trabajo en equipo.

2.6. Líneas estratégicas

2.6.1. Área asistencial • Garantizar la calidad de los cuidados mediante la aplicación de una base metodológica:

Proyecto de Gestión de Cuidados.

• Garantizar la continuidad de los cuidados.

• Impulsar la implicación de los trabajadores en la mejora de la calidad, a través de un sistema de mejora continua que permita alcanzar la excelencia de los cuidados (modelo EFQM)

2.6.2. Adecuación de la estructura organizativa La Dirección de enfermería del Hospital Clínico ha realizado una evaluación de su funcionamiento tras un tiempo de rodaje con una estructura que respondía a esquemas de gestión tradicionales con dependencia vertical.

De éste análisis se ha desprendido la necesidad de realizar algunos cambios que respondan al propio modelo del Servicio Aragonés de SALUD y que contemplen aspectos relacionados con los procesos, la gestión de pacientes, la calidad y la continuidad de cuidados en el sector.

Con el propósito de facilitar la gestión en nuestra organización y siempre pensando en un enfoque hacia el Sector, presentamos este nuevo organigrama que ha tratado de aplicar el Modelo EFQM como estructura del sistema de gestión de la Dirección de Enfermería.

Esta nueva estructura pretende maximizar la implicación potencial y activa de las personas mediante valores compartidos y una cultura de confianza, transparencia, delegación y asunción de responsabilidades.

Dependiendo de la Dirección de Enfermería, se adscriben tres Subdirecciones, que con una gestión totalmente horizontal, se responsabilizan de las siguientes áreas:

• Clientes Internos (personas)

• Clientes Externos (usuarios)

• Procesos




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Además, la Dirección de Enfermería en su organigrama cuenta con profesionales cualificados y expertos en determinadas áreas cuyo contenido fundamental es el de asesorar y desarrollar proyectos.

Dicho staff se interrelaciona con las tres subdirecciones y con los responsables de enfermería de las unidades.

2.6.3. Coordinadores de Área




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3. Proyecto de Gestión de cuidados En la actualidad la manera de concebir el rol de la enfermera varía considerablemente de un hospital a un centro u otro, de la misma manera que varía dentro de los diferentes programas que se realizan.

Por esta razón, las enfermeras precisamos de un cuadro de referencia, tanto para dirigirnos claramente a otros profesionales como para explicarnos ante el público, ante los estudiantes y ante otras profesiones de la naturaleza de nuestra disciplina y de su contribución a la mejora de la salud.

Por tanto, el “cuadro de referencia” o “modelo conceptual”, clarifica la contribución y el objetivo de la enfermera al servicio que ella rinde a la sociedad. Esta concepción proporciona una guía para la práctica enfermera, la investigación, la formación y la gestión de los cuidados (Adam, 1991).

Además la utilización sistemática de un modelo conceptual facilita la planificación de los cuidados, delimita de manera más clara el campo de actuación de la enfermera, permite un lenguaje común y pone de manifiesto la aportación de los cuidados enfermeros en el campo de la salud y del trabajo interdisciplinario.

La aplicación del modelo conceptual de Virginia Henderson, utilizado frecuentemente tanto en Europa, América como en el contexto español, tiene como objetivo para la profesión enfermera:

favorecer la independencia de la persona en la satisfacción de sus necesidades, considerando “necesidad” como una exigencia vital que la persona debe satisfacer a fin de conservar su equilibrio físico, psicológico, social o espiritual y de asegurar su desarrollo óptimo (Phaneuf, 1999).

La justificación de la utilización de dicho modelo conceptual viene dada tanto porque es el modelo que mejor se adapta a nuestro contexto sociocultural (Luis, Férnandez & Navarro, 1998) como por el hecho de que dicho modelo ofrece la posibilidad de construir la ciencia enfermera dirigiéndonos hacia la independencia de la persona, representando esto un reto tan interesante como prometedor para los profesionales enfermeros (Adam, 1991).

3.1. Virginia Henderson

Según la concepción de Virginia Henderson:

“Los cuidados enfermeros consisten en ayudar al individuo sano o enfermo en el mantenimiento y en la recuperación de su independencia en la satisfacción de sus necesidades fundamentales, mediante la realización de actividades que él mismo llevaría a cabo si tuviera la fuerza y la voluntad para ello o poseyera los conocimientos adecuados” (Adam, 1991).




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En su modelo, Virginia Henderson señala catorce necesidades fundamentales:

3.2. Postulaciones de Henderson

Henderson postula que la persona es un ser biológico, psicológico, sociocultural y espiritual que tiende a la independencia en la satisfacción de sus catorce necesidades fundamentales. A pesar de que Henderson no ha presentado una definición formal de los otros dos conceptos fundamentales de la disciplina enfermera, la salud y el entorno, se puede deducir a partir de sus escritos que la salud es la capacidad que posee una persona de funcionar de manera independiente en relación con las catorce necesidades fundamentales. De la misma manera, podemos definir que el entorno según Henderson,

“es el medio o factores externos en los que se mueve la persona y que pueden actuar sobre ella de una manera “positiva” o “negativa” en la satisfacción de las 14 necesidades básicas de la persona” (Kérouac, Pepin, Ducharme, Duquette & Major, 1994).

Cualquiera que sea la filosofía o modelo conceptual adoptados, el abordaje sistemático de los cuidados será el mismo en todos los medios. En este sentido debemos decir que una de las características definitorias de una disciplina profesional es la utilización de una metodología propia para resolver los problemas de su competencia.

La enfermería, como cualquier otra profesión, también debe cumplir este requisito si quiere ser admitida como miembro de pleno derecho en la comunidad científica.

En otras disciplinas el abordaje sistemático utilizado para resolver un problema o responder a una pregunta se denomina metodología científica. Sin embargo, este abordaje sistemático al aplicarse a nuestro ámbito asistencial recibe el nombre de proceso enfermero (Luis et al, 1998).

Según Alfaro,

“el proceso enfermero es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de los resultados esperados”. Alfaro (1998)




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3.3. Etapas

Como todo proceso consta de una serie de etapas correlativas e interrelacionadas.

• 1ª etapa: Valoración Consistente en la recogida de datos objetivos y subjetivos. Los métodos que la enfermera utiliza para obtener información son la observación, la entrevista y la exploración. De esta manera, la enfermera identifica aquellas necesidades de la persona no satisfechas o no cubiertas. Las fuentes de datos de los que dispone la enfermera son la persona / familia / historia clínica.

• 2ª etapa: Diagnóstico Se realiza tras analizar los datos recogidos, identificando los problemas reales y de riesgo. Estos problemas identificados pueden ser de dos tipos:

o Problemas de colaboración, en donde la enfermera realiza actividades de tratamiento, vigilancia y control.

o Problemas que requieren un abordaje independiente, que son los diagnósticos enfermeros.

• 3ª etapa: Planificación de cuidados Consiste en crear un plan de acción estableciendo prioridades en los problemas detectados, formulando objetivos reales y mensurables, determinando las actividades y/o intervenciones y finalmente registrando del plan de cuidados, ya sea en soporte papel o en soporte informático. El registro sistemático facilita la comunicación entre los profesionales y crea una base de datos tanto para evaluaciones como para el desarrollo de la investigación.

• 4ª etapa: Ejecución Se ponen en práctica las intervenciones planificadas para poder lograr los resultados esperados.

• 5ª etapa: Evaluación Aunque es la última etapa debemos decir que la evaluación está incluida en cada una de ellas de forma continuada, haciendo del plan de cuidados un proceso dinámico y sistemático.

“La evaluación consiste en la comparación de la situación actual de la persona con los objetivos marcados, realizándose tras esta un mantenimiento, modificación o finalización del plan de cuidados” (Phaneuf, 1999; Kérouac et al, 1994; Adam, 1991).

El plan de cuidados es el instrumento de trabajo por excelencia de las enfermeras, siendo responsables directas del mismo. Los dos sistemas de planificación de cuidados son:




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Ambos planes de cuidados tienen en común que:

• Están basados en la metodología del proceso enfermero

• Son documentos escritos

• Representan los cuidados que son responsabilidad de las enfermeras

Para asegurar unos cuidados adecuados es imperativo que todo plan de cuidados estandarizados se individualice de acuerdo a las necesidades de las personas.

3.4. Síntesis

En síntesis, esta manera de proceder ante “el cuidado” hace referencia a la madurez y a la autonomía de la enfermería y constata los valores, las actitudes, los conocimientos y las habilidades que ella posee.

Ante esta situación y tras un proceso de reflexión, la Dirección de Enfermería del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” decide desarrollar un proyecto donde las enfermeras constituyan una fuerza humana y profesional de primera línea, donde sus competencias sean diversas y se encuentren en todas las esferas de actividad ligadas a la salud, cuidando, educando, aconsejando, gestionando y dirigiéndose hacia la investigación. Además, considera que el trabajo actual de la enfermera está marcado por la flexibilidad y la multidisciplinariedad, lo que le hace desarrollar un espíritu analítico que cultiva la globalidad.

En un primer momento el proyecto se pone en marcha en dos Unidades de cuidados: Neurología y Psiquiatría, solamente se trabaja con soporte papel, ya que no se cuenta con soporte informático y aparecen las primeras dificultades.

En este contexto, y teniendo en cuenta que las condiciones del trabajo enfermero van transformándose bajo el efecto del desarrollo tecnológico y de la informatización, la Dirección de Enfermería decide apostar todavía con más fuerza porque los cuidados sigan siendo la razón de ser de la profesión, constituyendo de esta manera su núcleo, resaltando la importancia y el valor de la enfermera como cuidadora, tanto en la sociedad en general como dentro del sistema de salud en particular.

Por todas estas razones expuestas, en noviembre del 2001 la Dirección de Enfermería decide poner en marcha este proyecto innovador en el Servicio Aragonés de Salud (Salud) y favorecedor de la continuidad de los cuidados dentro del mismo. Este proyecto de Gestión de Cuidados con un aplicativo informático permite la mejora de la calidad de cuidados, unificando criterios, utilizando un lenguaje común y favoreciendo el registro sistemático de los cuidados.




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A. Caso práctico: Primera etapa del proyecto La implantación de este proyecto de gestión se ha llevado a cabo en el Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza desde febrero del 2002. Este aplicativo esta guiado por el modelo conceptual de Virginia Henderson que se sostiene en los cuatro conceptos definitorios de la disciplina enfermera y en la metodología propia del proceso enfermero.

Objetivo: Implantación en dos fases el modelo de gestión de cuidados con el aplicativo Gacela, en las unidades de hospitalización

A.1. Fases

• 1ª Fase: Pre-implantación:

o Validación de Diagnósticos enfermeros, Factores de relación y Acciones cuidadoras

o Información a los equipos de enfermería y clínicos.

o Selección de Unidades (aquellas que ofrecían mayor garantía de éxito)

o Formación en Metodología enfermera y formación de usuario

• 2-Fase de Implantación:

o Instalación de Pcs

o Puesta en marcha y arranque Unidades

o Refuerzo de plantilla

o Apoyo presencial en las Unidades

A.2. Principios

En un primer momento, dicho proyecto fue iniciado en cinco unidades del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”:

• Enfermedades Infecciosas

• Cirugía General y Torácica A

• Cirugía Vascular

• Urología

• Medicina Interna C

Previo a su instauración se realizaron reuniones informativas con los profesionales de la unidad, formación de usuario en informática y en metodología del proceso enfermero.

Tras la puesta en marcha aparecen las primeras dificultades:

• Cambio cultural no interiorizado

• Falta de conocimientos en metodología enfermera

• Falta de destreza en el manejo informático

• Falta de cuidados estándar en las Unidades piloto

• Problemas técnico-informáticos

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