OLGU RAPORU (Case Report)

ÖZET ABSTRACT

Plazma hücreli granuloma (PHG), histolojik olarak poliklonal plazma hücrelerinin infiltrasyonu ile karakte-rize, nadir görülen, iyi huylu bir lezyondur. Literatürde bu lezyonun periodontal dokularda da oluştuğuna dair raporlar mevcuttur. Bu olguda belirtilen 32 yaşındaki kadın hasta, akut dişeti iltihabı ve dişetindeki kitle nedeniyle periodontoloji kliniğinde konsülte edildi. Yapılan ağız içi muayene, radyografik inceleme ve periodontal ölçümler sonucunda hastaya kronik peri-odontitis tanısı koyuldu. İmmunohistokimyasal incele-mede, kappa ve lambda (+) boyamada plazma hücre-lerinin poliklonal (reaktif) karakterde olduğu saptandı. Histopatolojik ve immünohistokimyasal incelemelerin sonucunda, kitlenin PHG olduğu düşünüldü. Bu olgu bildirimi, potansiyel neoplazmların tespit edilmesi için nadir görülen lezyonlardan biyopsi alınması gereklili-ğini vurgulamaktadır.

Plasma cell granuloma (PCG) is a rare benign lesi-on, histologically characterized by an infiltration of polyclonal plasma cells. There are several reports in the literature indicating that this benign lesion may also occur in periodontal tissues. A 32-year-old fema-le was consulted in periodontology clinic for a mas-sive lesion arising from the gingiva associated with acute gingival inflammation. Following the oral exa-mination, measurements of periodontal parameters and radiographic evaluation, the patient was diagno-sed as chronic periodontitis. Immunohistochemical analysis by kappa and lambda staining revealed that the plasma cells were polyclonal (reactive) in nature. Histopathological and immunohistochemical analysis indicated that the mass was a PCG. This case report highlights the need to take biopsies from the unusual lesions to rule out potential neoplasms.

Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi DergisiCilt: 31, Sayı: 3, Sayfa: 39-43, 2007

Dişetinde Plazma Hücreli Granuloma

Plasma Cell Granuloma in Gingiva

*Yrd.Doç.Dr. Esra BALTACIOĞLU, **Doç.Dr. Ferda Alev AKALIN,***Yrd.Doç.Dr. Ümit ÇOBANOĞLU, **Arş.Gör.Dt. Erkan ŞÜKÜROĞLU

*Karadeniz Teknik Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı**Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı

***Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

ANAHTAR KELİMELER

Plazma hücreli granuloma, Kronik periodontitis, DişetiKEYWORDS

Plasma cell granuloma, Chronic periodontitis, Gingiva

40

GİRİŞ

Plazma hücreli granuloma (PHG), nadir görü-len, histolojik olarak poliklonal plazma hücrele-rinin tümör-benzeri infiltrasyonu ile karakterize, idiopatik, iyi huylu bir lezyondur1,2. Görülme sık-lığı en fazla olan organ akciğerler olduğu halde vücutta diğer organlarda, örneğin deri, nazofa-ringeal bölge ve ağız boşluğunda da saptanmış-tır1,2,3,4,5,6. Kaynaklarda, bu iyi huylu lezyonun periodontal dokularda oluşabildiğine dair rapor-lar mevcuttur7-11. PHG’nin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Ancak, bu lezyondaki plazma hücre artışının, plazma hücreli gingivitiste ol-duğu gibi konağın antijen-antikor reaksiyonun-daki değişikliğe bağlı olduğu düşünülmekte ve bu durum otoimmün bir reaksiyon olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, dişetinde görülen PHG, kapiller damar proliferasyonundan zengin olması ve ekzofik, solid bir kitle olması nedeniyle plazma hücreli gingivitisten ayrı bir olgu olarak düşünülmelidir12. Bu olgu raporunda, kronik pe-riodontitisli genç bir hastada maksiller anterior bölge dişetinde lokalize olan hiperemik, tümör- benzeri ekzofik bir kitleyi tespit ederek, çok nadir görüldüğünü düşündüğümüz bu kitlenin histopa-tolojik ve immunohistokimyasal analizi ve cerrahi tedavisini gerçekleştirmeyi amaçladık.

OLGU SUNUMU

32 yaşındaki kadın hasta, akut dişeti iltiha-bı ve sol maksiller anterior bölgede serbest di-şetinden mukogingival birleşime kadar uzanan, asemptomatik, geniş tabanlı bir kitle ve bu kitle-nin distalinden molar dişlere kadar olan bölgede yaygın hiperemi ve ödem nedeniyle periodon-toloji kliniğinde konsülte edildi. Lezyon incelen-diğinde sol maksiller anterior bölgede yaklaşık 3x1,5 cm boyutlarında ekzofik, ülser olmayan, parlak kırmızı, granulamatöz tümoral bir oluşum, distal bölgesinde ise lezyonun uzantısı niteliğinde hiperemik dişeti gözlendi (Resim 1). Lezyonun 2 ay önce ağrı şikayeti ile birlikte aniden ortaya çıktığı tespit edildi. Hastadan alınan anamnezde etkilenen bölgede travma, enfeksiyon veya aler-

jik reaksiyon olmadığı öğrenildi. Rutin laboratu-ar analizleri, Ig A, Ig G, Ig E, Ig G alt grupları, hemogram ve genel biyokimyasal testler normal sınırlar içerisindeydi. Ağız içi muayene, radyog-rafik inceleme ve periodontal indekslere göre de-ğerlendirilen hastaya “Amerikan Periodontoloji Akademi”sinin 1999 kriterlerine13 göre kronik periodontitis tanısı koyuldu (Resim 2). Hastada özellikle sol anterior bölgede daha fazla olmak üzere periodontal kemik ve ataçman kaybı bulun-maktaydı. Periodontal cerrahi tedavi planlana-rak, kitlenin eksizyonel biyopsi, iltihabi dokuların ise mukoperiosteal flep operasyonu ile çıkarılma-sı kararlaştırıldı. Kitlenin olduğu bölgedeki dişler

RESİM 1

Yaygın hiperemi ve ödem ile birlikte parlak kırmızı renkte, ekzofik ve ülsere olmayan tümoral kitlenin klinik görünümü

RESİM 2

Kronik periodontitise bağlı, maksilla ve mandıbuladaki horizontal ve vertikal kemik kayıplarını ve lezyonun lokalize

olduğu sol üst maksillar bölgedeki alveolar kemik kaybını gösteren panoramik radyograf

41

korunarak, lezyon sağlıklı dokulara kadar eksize edildi. Eksize edilen bölge gingivoplasti işlemi ile düzeltildi. Hastaya 10 gün süre ile amoksisik-lin (250 mg x 3) ve metranidozol (250 mg x 3) kombinasyonu ve klorheksidinli gargara önerildi. Hasta operasyon sonrası bir yıl takip edildi ve lezyonun tekrar oluşmadığı gözlendi (Resim 3).

Histopatolojik inceleme için ekzisyonel biyop-si yapılan lezyon ve flep operasyonu ile çıkarılan iltihabi dokular, %10’luk formalin ile fikse edilip, alkol serileri, ksilol ve parafin basamaklarından oluşan rutin takip aşamalarından geçirilerek, pa-rafin bloklar hazırlandı. Plazma hücrelerinin po-liklonal (reaktif) karakterde olup olmadığını sap-tamak için, primer antikor olarak, kappa (clone HP6053) ve lambda (clone N10/2) kullanıldı.

Hematoksilen eozin boyamada, akantöz gös-teren çok katlı yassı epitel altında kalın kollagen lif demetleri arasında doku derinliklerine ilerleyen plazma hücrelerinin yoğun olarak katıldığı infil-trasyon, buna eşlik eden damar proliferasyonu, az sayıda eozinofil, lenfosit ve Russel cisimcikle-ri gözlendi (Resim 4a, 4b). İmmunhistokimyasal analizde kappa ve lambda (+) boyamada, plazma hücrelerinin poliklonal (reaktif) karakterde oldu-ğu saptandı (Resim 5a,5b). Kappa ve lambda po-zitif hücre popülasyonu eşit oranda idi. Yapılan incelemeler bu tümör benzeri lezyonun plazma hücreli granuloma olduğunu doğruladı.

TARTIŞMA

Dişetinde görülen PHG, klinik olarak iyi huylu karakterdeki iltihabi pseudotümör (İPT), plazma hücreli gingivitis ve travmatik fibromaya benzerlik gösterebildiği gibi kötü huylu karak-terdeki plazmasitomaya da benzerlik gösterebil-mektedir8,10,12. İPT’ler, plasma hücreleri, lenfo-sitler, eozinofiller ve nötrofiller gibi inflamatuar hücreleri ihtiva eden non-neoplastik lezyonlardır. Bazı İPT’lerde ksanthoma hücreleri gibi reaktif germinal hücreler bulunmakta, bazı lezyonlar ise sarkomaya benzeyen myofibroblastik spindle hücreler içermektedir14. İPT bu histolojik çeşitli-liğinden dolayı, “organize pnomonik tip, fibrosi-

RESİM 3

Cerrahi operasyondan 1 yıl sonraki klinik görünüm. Lezyonun tekrar oluşmadığı gözlendi

RESİM 4 A-B

(4a) Akantöz gösteren çok katlı yassı epitel altında plazma hücrelerinin yoğun olarak katıldığı infiltrasyon, az

sayıda eozinofil, lenfosit ve Russel cisimciklerini gösteren histopatolojik görünüm (HE x 100), (4b) Kalın kollagen lif

demetleri arasında plazma hücrelerinin yoğun infiltrasyonu ve buna eşlik eden damar proliferasyonu (HE x 200)

42

tik-histiyositik tip ve plazma hücreli tip” olarak alt gruplara ayrılmıştır3. Sonuç olarak PHG, bazı kaynaklarda İPT’nin alt grubu olarak, bazı kaynaklarda İPT ile aynı anlamda değerlendiril-mektedir4,14. Ancak yapılan son araştırmalarda PHG’nin, poliklonal plazma hücrelerinin yoğun infiltrasyonu ile karakterize, İPT’den ayrı bir olgu olduğu vurgulanmaktadır1. PHG, tipik plazma hücrelerine sahip olup, iyi huylu karakterde oldu-ğu halde, klinik olarak atipik plazma hücrelerinin bulunduğu kötü huylu karakterdeki solit plazma-sitoma gibi çok daha ciddi durumları taklit edebil-mektedir10,14. Plazmasitoma, monoklonal atipik plazma hücreleri ile karakterize neoplastik bir lezyondur. Ayırıcı tanı için agresif plazma hüc-releri dikkatle incelenmeli, immunohistokimyasal analiz yapılmalıdır14.

Dişetinde görülen PHG’nin, solit, lobuler bir kitle şeklinde olması ve kapiller kan damarların-dan daha zengin olması plazma hücreli gingivi-tisten farklı bir olgu olarak değerlendirilmesini sağlamaktadır. Bu lezyonun etyolojik nedeni bi-linmemekle birlikte, plazma hücreli gingivitiste olduğu gibi “aşırıduyarlılık reaksiyonu” olduğu düşünülebilir12. Ancak bilindiği gibi, plazma hüc-reli gingivitis klasik periodontal tedaviye yanıt vermemekte, etiyolojik ajan elimine edilmeden iyileşme sağlanamamaktadır. Bu olguda kitle eksize edilip, plazma hücrelerinin yoğun olduğu iltihabi dokular flep operasyonu ile çıkarıldıktan sonra hem lezyonun olduğu bölgede, hem de tüm ağızda hızlı bir klinik iyileşme sağlanmıştır.

Bu saptamalarla birlikte, bize göre bu olguyu farklı kılan en önemli özellik, kronik periodonti-tis ile birlikte görülmesidir. Hastada sol maksiller bölgede daha fazla olmak üzere, tüm ağızda pe-riodontal cepler ve kemik kaybı bulunmaktaydı. Ancak, lezyonun olduğu bölgede daha şiddetli yıkımın olması plazma hücrelerinin periodontal yıkımda önemli rol oynadığını göstermektedir. Kaynaklarda, PHG’ye bağlı periodontal yıkım ve alveolar kemik kaybının bazı olgularda saptandı-ğı, bazı olgularda ise görülmediği rapor edilmiş-tir8,9. Bu araştırmada, lezyon eksize edilirken, diğer bölgelere de mukoperiosteal flep operas-yonu uygulanmış, bu bölgelerden alınan dişeti bi-yopsisinde de yoğun plazma hücre infiltrasyonu saptanmıştır. Bir diğer önemli konu, operasyon sonrası çok hızlı iyileşme olması, lezyonun oldu-ğu bölgede mobilitenin durması ve eksize edildik-ten sonra o bölgede çok hızlı bir ataçman kazancı oluşmasıdır. PHG’nin etyolojisi kesin olarak bilin-memekle birlikte, plazma hücrelerinde meydana gelen bu artış, plazma hücreli gingivitiste olduğu gibi lokal irritanlara ya da alerjik durumlara bağlı olabileceği gibi, periodontitisin immün sistem ile olan ilişkisine bağlı olarak da meydana gelebilir 12,15. Bilindiği gibi periodontal hastalıkların mey-dana gelmesi ve akut iltihabi olayın başlamasında immün sistem önemli rol oynamaktadır. İmmün sistem, infeksiyöz ajanlara, allerjenlere, malign hücrelere veya oto-immün reaksiyonlara karşı

RESİM 5 A-B

Plazma hücrelerinin kappa ve lambda (+) boyamada poliklonal (reaktif) karakterde olduğunu gösteren immunohistokimyasal

görünüm

43

organizmanın savunma mekanizmalarını içeren kompleks bir sistemdir. Plazma hücreleri, immün sistemde önemli görevleri bulunan, antijene özgü antikor sentezleyen, B-lenfositleri ve yardımcı T-lenfositlerinin etkisiyle oluşan hücrelerdir 15. Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte bu olguda, immün sisteme bağlı “aşırıduyarlılık” re-aksiyonu meydana geldiği, antijene özgü antikor sentezleyen plazma hücre infiltrasyonu ile birlikte akut iltihabi yanıt oluştuğu söylenebilir. Bununla birlikte, lezyonun plazma hücreli gingivitiste ol-duğu gibi yaygın bir lezyon değil de, solid bir kitle halinde olması düşündürücüdür. Oral hareketli mukozada görülen PHG ile ilgili yapılan bir çalış-mada, bu lezyonun oluşumu ile ilgili varsayımlar ileri sürülmüş ve bu lezyonun yoğun plazma hüc-relerinin, lokal kan akışını değiştirmesi ve konjes-tif vazodilatasyonu etkilemesi sonucu meydana gelmiş olabileceği ifade edilmiştir1.

Sonuç olarak, dişetinde görülen PHG, dişe-tinin morfolojik ve immunohistopatolojik özel-liklerinden dolayı, ağız boşluğu ve diğer organ PHG’lerinden farklı bir olgu olarak değerlendiril-melidir. Ayrıca, dişetinde görülen diğer lezyonlar gibi, çok daha ciddi durumları taklit edebileceği için histopatolojik analiz ile birlikte immunohisto-kimyasal analiz yapılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Ide F, Shimoyama T, Horie N. Plasma cell granuloma of the oral mucosa with angiokeratomatous features: a possible analogue of cutaneous angioplasmocelluler hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 204-207.

2. Ballesteros E, Osborne BM, Matsushima AY. Plasma cell granuloma of the oral cavity: a report of two cases and review of the literature. Mod Pathol 1998; 11:60-64.

3. Matsubara O, Tan-Liu NS, Kenney RM, Mark EJ. Inflammatory pseudotumor of the lung: progression from organizing pneumonia to fibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. Hum Pathol 1988; 19: 807-814.

4. Nakajima T, Sano S, Itami S, Yoshikawa K. Cutaneous inflammatory pseudotumor (plasma cell granuloma). Br J Dermato 2001; 144: 1271-1273.

5. Newlin HE, Werning JW, Mendenhall WM. Plasma cell granuloma of the maxillary sinus: A case report and literature review. Head Neck 2005; 27:722-728.

6. Ide F, Shimoyama T, Horie N. Inflammatory pseudotumor in the mandibular retromolar region. J Oral Pathol Med 1998; 27:508-510.

7. Bhaskar SN, Levin MP, Frisch J. Plasma cell granuloma of periodontal tissues; report of 45 cases. Periodontics 1968; 6: 272-276.

8. Acevedo A, Buhler JE. Plasma cell granuloma of the gingiva.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977; 43: 196-200.

9. Nitta H, Kameyama Y, Ishikawa I. Unusual gingival enlargement with rapidly progressive periodontitis. Report of a case. J periodontol 1993; 64:1008-1012.

10. Karthikeyan BV, Pradeep AR. Plasma cell granuloma of gingiva. Indian J Dent Res 2004; 15: 114-116.

11. Peacock ME, Hokett SD, Hellstein JW, Herold RW, Matzenbacher SA, Scales DK, Cuenin MF. Gingival plasma cell granuloma. J Periodontol 2001; 72:1287-1290.

12. Serio FG, Siegel MA, Slade BE. Plasma cell gingivitis of unusual origin. A case report. J Periodontol 1991; 62: 390-393.

13. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999; 4:1-7.

14. Hurt MA, Santa Cruz DJ. Cutaneous inflammatory pseudotumor. Lesions resembling “inf lammatory pseudotumors” or “plasma cell granulomas” of extracutaneous sites. Am J Surg Pathol 1990; 14:764-773.

15. Ebersole JL. Cells and tissues of the immun system. In contemporary oral microbiology and immunology. St Louis: Mosby- Year Book.1992; 78-116.

İLETİŞİM ADRESİ

Yrd.Doç.Dr. Esra BALTACIOĞLUKaradeniz Teknik Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı 61080 TRABZON

Tel: 04 62 377 4754 - 0 462 377 4762 Faks: 0 462 325 3017 E-posta: baltaciogluesra@yahoo.com