dİŞhekİmlİĞİnde kullanilan greftler ve · pdf fileenokülasyonundan sonra oluan geni...
TRANSCRIPT
T.C.
Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi
Ağız, Diş Ve Çene Hastalıkları
Cerrahisi Anabilim Dalı
DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN GREFTLER ve MEMBRANLAR
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi: Mustafa Kemal ZERRİN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN
İZMİR - 2007
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
1. BİYOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER………………......1
2. BİYOMATERYALLERİN SINIFLANDIRILMASI…………………………...2
3. GREFT İMMUNOLOJİSİ……………………………………………………….4
4. KEMİK GREFTLERİNİN YERLEŞTİRİLDİKLERİ BÖLGE İLE
BİRLEŞMESİ………………………………………………………………………..5
4.1. Osteojenite……………………………………………………………………5
4.2. Osteoindüksiyon………….…………………………………………………..5
4.3. Osteokondüksiyon……………………………………………………………6
4.4. Remodelling…………………………………………………………………..6
4.5. Creeping Substitution………………………………………………………..7
5. OTOJEN GREFTLER………………………………………………………...…7
6. HOMOJEN KEMİK GREFTİ………………………………………………….11
6.1. İzogreft……………………………………………………………………….11
6.2. Allogreft……………………………………………………………………...11
7. KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT)………………………………..18
7.1. Demimeralize edilmiş kemik……………………………………………….19
7.2. Proteini çıkarılmış kemik………………………….………………………..19
8. ALLOPLAST GREFTLER…………………………….……………………….20
8.1. Seramik Greftler…………………………………………………………....21
8.2. Hidroksil Apatit ve Trikalsiyum Fosfat…………………………………...21
8.3. Bio-Oss……………………………………………………………………..23
8.4. Coralline…………………………………………………………………...24
8.5. Kalsiyum Karbonat……………………………………………………….25
8.6. Bioplant HTR Polimer…………………………………………………....25
8.7. Bioaktif Cam Seramikler…………………………………………………26
8.7.1. Bioglass (US Biomaterials)…………………………………………26
8.7.2. Perio Glass………………………………………………………......27
8.7.3. BioGran……………………………………………………………...28
9. KOMPOZİT GREFTLER…………………………………………………….29
10. MEMBRANLAR……………………………………………………………...31
10.1. Rezorbable Membranlar………………………………………………....31
10.2. Non-rezorbabl Membranlar……………………………………………..32
11. YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONUNDA REZORBE
VE NONREZORBE MEMBRAN KULLANIMININ KIYASLAMALI
ARAŞTIRMASI…………………………………………………………………..34
12. ÖZET………………………………………………………………………….38
13. KAYNAKLAR………………………………………………………………..41
14. ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………………..45
ÖNSÖZ
“ Dişhekimliğinde Kullanılan Greftler ve Membranlar ” konulu tez çalışmamda
yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Turgay SEÇKİN’ e teşekkürlerimi borç
bilirim.
Stj. Dt. Mustafa Kemal ZERRİN
1
1. BİYOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER
Biyomateryal: Rekonstrüktif amaçla biyolojik ortama yerleştiren ve çevre
dokularla uyum içinde olacak şekilde hazırlanan sentetik ya da doğal orjinli
materyallere biyomateryal denir.(1,2)
Dişhekimliğinde biyomateryallerin kullanım amaçlarını şu şekilde
özetleyebiliriz:
Çapı 2 cm’ den büyük olan odontojen ve nonodontojen kistlerin
enokülasyonundan sonra oluşan geniş kemik defektlerinde, kistektomi ve
kistektominin bilinen dezavantajlarının giderilmesinde, (2)
Kemik oluşumu için yapı iskelesi oluşturmak, (3)
Travma veya cerrahi sonucu oluşan kemik defektlerini düzeltmek, (3)
Dental hastalık sonucu ortaya çıkan kemik kaybını restore etmek, (3)
Alveolar kretin yükseklik ve genişliğini korumak için çekim boşluğunu
doldurmak, (3)
Alveol kreti düzeltmek ve yeniden şekillendirmek, (3)
Çeneler bölgesinde yer alan bening ve lokal agresif odontojen tümörlerin
tamamen çıkarılmasından sonra oluşan geniş kemik defektlerinin
tedavisinde, (2)
Ortognatik cerrahide yarık damak olguların tedavisinde,
Fasiyel deformitelerin tedavisinde,
2
Atrofik mandibula ve maksilla olgularında burun tabanı, canalis
mandibularis ve sinüs maksilaris kemik içi implant ve protez uygulamalarına
engel oluşturduğu durumlarda alveol genişliği ve yüksekliği arttırılmasında
Kemik içi implantlarda zamanla ortaya çıkan rezorpsiyonların tedavisinde
Çok parçalı defektli çene kırıklarında ve kırık hatlarında oluşan
pseudoartrozların tedavisinde,
Osteotomi uygulanan olgularda ortaya çıkan kemik dokusu kayıplarında,
Periodontitis nedeniyle oluşan kemik dokusu kayıplarında,
Ön bölgedeki dişlerin çekiminden sonra oluşan alveol kemiğin daralmasının
engellenmesinde,
Apikal rezeksiyon tedavisinde,
Trigeminal nevralji vakalarında, periferik nörotomiyi takiben sinirin yeniden
rejenere olmaması için foramen infraorbitale, foramen incisivum ve foramen
mentalenin tıkanmasında kemik greftlerini uygulayabiliriz. (4)
2. BİYOMATERYALLERİN SINIFLANDIRILMASI
2.1. Otojen Greftler: Bir canlıdan alınan doku parçasının yine aynı canlının
vücudunun başka bir yerine yerleştirilmesidir.
2.2. Homojen Greftler: Aynı türe ait olan canlıların arasında nakledilen greftlerdir.
2 alt gruba ayrılmaktadır.
3
İsojen greftler; genetik olarak birbiriyle ilişkili olan aynı canlı türünden
yapılan nakillerdir.
Allojen greftler;genetik olarak birbiriyle ilgili olmayan fakat aynı tür
canlıdan alınan materyallerdir.
2.3. Ksenojen Greftler: Bir canlı türünden farklı canlı türüne aktarılan
materyallerdir.
2.4. Alloplastik Materyaller: Vücut dokularıyla uyumlu sentetik organik
maddeden arındırılmış biyouyumlu materyallerdir.
2.5. Kompozit Greftler: Farklı greft kombinasyonlarını içerir. Otojen+Allojen gibi
veya Otojen+Alloplastik materyaller gibi. (4,9)
İdeal bir kemik greft materyali aşağıdaki 4 özelliği göstermelidir:
Osteointegrasyon fibröz dokunun müdahaleci tabakası olmaksızın kemiğin
yüzeyine kimyasal olarak kaynama yeteneği.
Osteokondüksiyon kemin gelişimini, yüzeyinde destekleme yeteneği.
Osteoindüksiyon osteoblastik bir fenotipi çevreleyen dokuların
pluripotansiyel kök hücrelerden ayrımına neden olma yeteneği.
Osteogenez greft materyali içerisinde mevcut olan osteoblastik hücrelerle
yeni kemik oluşması. (6)
Sadece otojen kemik grefti, tüm bu gereksinimleri karşılar. Allogreft,
osteointegratif, osteokondüktiftir ve osteoindüktif potansiyel gösterebilir, ancak
osteojenik değildir. Çünkü hiç canlı bileşen içermez. Kemik grefti için sentetik
4
(alloplastik) alternatifler, sadece osteointegratif ve osteokondüktif özelliklere
sahiptir.
3. GREFT İMMUNOLOJİSİ
Başka bir dokuya implante edilmiş greftlerde meydana gelen en büyük sorun
alıcı dokuda bir immun yanıt oluşmasıdır. (7,8,9,10) Alıcı doku, greft materyaline
karşı bütünlüğünü korumak amaçlı, bir koruma mekanizması, bir antijenik reaksiyon
oluşturmuştur. Günümüzde ideal bir greftin başarı kriteri için en önemli faktör
olarak genetik benzerlik bulunması gösterilmektedir. Taze deri isogrefti
reddedilmeden önce yerinde uzun bir süre kalabilen taze allojen greft birkaç gün
içinde yıkıma uğramaktadır. Buna bağlı olarak otojen greftlerde antijenik
reaksiyonlar görülmezken allojen greftlerde düşük, ksenojen greftlerde ise kuvvetli
antijenik reaksiyonlar meydana gelir. Bu tür reaksiyonların meydana gelmemesi için
2 yöntem uygulanmaktadır:
3.1. Alıcı yatağının, immun mekanizmasının immunosüpresif ilaçlarla ve
radyoterapi ile modifiye etme yöntemi sıkça uygulanır.
3.2. Allogreftlerin antijenik etkilerini;
Dondurma
Liyofilizasyon
Kaynatma
Otoklavize etme
5
İrradyasyon
Deproteinizasyon
gibi yöntemlerle azaltmak veya durdurmak mümkündür. (7,9)
4. KEMİK GREFTLERİNİN YERLEŞTİRİLDİKLERİ BÖLGE İLE
BİRLEŞMESİ
Bu birleşme 5 mekanizma ile meydana gelmektedir
4.1. Osteojenite: Osteojenik hücrelerden osteoblastlar ve preosteoblastların kemik
dokusunun bulunmadığı bölgede yeni kemik oluşumunun sağlanmasıdır. (9,11) Bu
gibi hücreler, kansellöz kemik ve kemik iliği tarafından oluşturulmuştur. (12) Ayrıca
bazı hücreleri osteoblastlara dönüştürebilen maddeler vardır. Bunlara Bone Growth
Factor(BGF) adı verilmektedir. Bu maddeler kas içine uygulandıkları zaman bile
kemik dokusu oluşturabilmektedirler.
4.2. Osteoindüksiyon: Son zamanlarda kemik rejenerasyonunda olumlu bir
mekanizma olarak kabul edilmektedir. Uygulanan kemik greftinin, yerleştirildiği
sağlam kemikteki osteoblastları etkilemesi sonucu, osteoblastlar greftin içine doğru
hareket ederek yeni kemik oluşumu sağlanmış olur. Kemik, dentin ve osteosarkom
dokusundan alınan kemik morfogenetik proteini (BMP), kemik ve kıkırdaktaki
mezenşimal hücre değişimine sebep olmaktadır. Yapılan çalışmalarda, demineralize
kemik matriksi kullanmak şimdilik umut verici, fakat greftlerin depolama ve
6
sterilizasyonu henüz tam olarak açık değildir. Kollajen ve faktör VIII’ in
osteoindüktif etkisi oldukça yüksektir. (7, 9, 10, 12)
4.3. Osteokondüksiyon: Kemik tamirindeki en çok bilinen mekanizmadır. (13)
Kemik grefti veya alloplastik materyal; sağlam kemik veya hücreler üzerine hiçbir
etki yapmaz. (9,11) Osteokondüksiyon; kortikal kemik veya kemik defektlerinin
tamirinde kullanılan allojenik kemiğin büyük segmentlerinde meydana gelir. Bu
kemik transplantları pasif bir çatı görevi görürler. (12)
Kondüktif materyaller, alveoler kret gibi sadece kemik yüzeyleride
kullanılmamalı, kemiğin ara yüzeyinden dışarıya doğru gelişimi de sağlanmalıdır.
Bu durumda, dişsiz alveoler kret yüzeyindeki kemiğin yeniden oluşmasında, gerekli
osteojenez için yeterli osteoblast sağlamak gerekir. Bu yüzden kullanılacak alanda
rejenerasyonu sağlayabilmek için potansiyel hücreler içeren, indüktif kemik greftine
ihtiyaç vardır. Ayrıca kemik greft materyaline eksejenöz büyüme faktör materyalleri
gibi indüktif etki oluşturulacak şeylerin eklenebileceği de bilinmektedir. (10)
Kondüktif materyaller, klinikte 3 major alanda kullanılırlar. (10)
4.3.1. 2 veya 3 duvarlı kemik defektlerinde
4.3.2. Kemik indüktörleri için taşıyıcı olarak
4.3.3. Kemik yoğunluğunu arttırmak ve alanda yavaş remodelasyon
sağlamak için.
4.4. Remodelling: Transplante edilen greft rezorbe olurken, bir yandan da kemiğe
gelen kuvvetlerin yönüne ve şiddetine bağlı olarak yeni kemik oluşumu izlenir.
(9,11)
7
4.5. Creeping Substitution: Kemik grefti ile greftin yerleştirildiği kemik
dokusunun temasta oldukları alandan başlayarak tabakalar halinde kemik meydana
gelmesidir. (7,10) Otojenöz kansellöz kemik greftleri remodelling ile iyileşirken,
otojen kortikal greftler creeping substitution ile iyileşirler. (7)
Kemik grefti kullanmak klinik başarıyı desteklemez, garanti edemez. Klinik
sonucu etkileyen birçok major ve minör faktör vardır. (8)
Major faktörler;
Hasta seçimi, medikal sorunu olmayanlar,
Defektin morfolijisi, çok yüzlü kemik duvarları
Greft çeşidi, otogreftlere göre allogreftler, allogreftler alloplastlara göre daha
tercih edilir,
Hastanın iyileşme potansiyeli.
Minör faktörler;
Flap çeşidi
Greftin yerleşimi
Epiteliyal retardasyon’ dur.
5. OTOJEN GREFTLER
Otojen greftler aynı canlıdan alınan dokulardır. (14) Hem osteojenik hümoral
faktörlere hem de canlı hücrelere sahiptir. Bu nedenle osteojenik olarak kabul
8
edilirler. Greft alınacak alanlar, sahip oldukları yüksek kemik iliği ve kansellöz
kemik (PMCB) miktarına bağlı olarak seçilmektedir. Böylelikle, greft materyaline
büyük oranda osteojenik hücre sağlanmış olur. (10)
Otojenöz kemik, iliak alandan veya ağız içinden (mandibular simfiz, tuber,
ramus ve eksoztoz) alınır. Transplantasyonu takiben oluşan rezorpsiyonun,
mandibular kemik greftlerinde daha az olduğu bildirilmiştir.Verici alan, arzu edilen
ve gerekli olan kemik çeşidine ve hacmine göre tespit edilir. (10,11) Ağız içinden
greft materyali alınması, genelde düşük morbidite ile sonuçlanır. Fakat, ağız içi
verici alanları iliak alanlara göre daha az kemik hacmi sağlar. Posterior iliak kemiği,
80 cm3 PMCB çeşit kemiğe sahip olması nedeniyle en uygun alanlardır. Diğer
tercih edilen alanlar ise, anterior iliak kemiği ve kalvaryumdur.
Taze otojen greftlerde, alıcı kemik yüzeyine yakın olan hücreler difuzyon
yoluyla veya vasküler reanastomoz yoluyla canlılıklarını korurlar ve osteojenezise
aktif olarak katılırlar. Transplantasyonu takiben ilk birkaç gün içerisinde gözlenen
bu non-spesifik enflamatuar, reaksiyon yerini 1 hafta kadar sonra fibrovasküler
reaksiyona bırakır. Kan damarları ve osteojenik hücreler grefte taşınır.
Kemik greftleri yapısal olarak;
1. Kortikal Kemik
2. Kansellöz Kemik
a)Ağız içi kaynaklı
b)Ağız dışı kaynaklı
3. Kortiko-Kansellöz Kemik (14)
9
Otojen Greftlerin Avantajları:
Erken revaskülarizasyon
Osteoindüktif özellik
Grefteki canlı hücrelerin etkisiyle gerçekleşen hızlı osteojenik potansiyel
Düşük maliyet
Alıcı sahada antijenik etki yaratmamaları
Otojen Greftlerin Dezavantajları:
Hastanın yaşı ve sistemik durumunun uygun olmaması veya ikincil bir
operasyon istememesi
Verici alan bulma sorunu
Verici sahada gelişebilen kronik ağrı, enfeksiyon, hematom, fraktür gibi
komplikasyonlar
İkincil bir operasyonun meydana getirdiği ilave travma
Operasyon süresinin uzaması nedeniyle enfeksiyon riskinin artması
Genel anestezi zorunluluğu
Aşırı kan kaybı
Uzun süre hastanede kalması gereği nedeniyle maliyetin artması
Alınabilecek otojen kemik greftinin miktarının sınırlı olması (7,10)
Kemik Greftleri;
10
1. Kortikal Kemik: Dayanıklı ve sert bir yapı oluştururken osteogenezisi
arttırıcı yetenekleri yoktur. (15)
2. Kansellöz Kemik: Kemik iliğinin primer avantajı belirgin şekilde
osteogenezisi arttırma yeteneklerdir. (15)
a) Ağız içi kaynaklı kansellöz kemik:
Kemik alınan bölgeler üst çene tüberler bölgesi, dişsiz bölgeler, eksoztozlar,
iyileşmekte olan çekim yerleri, ramus mandibula, kökler arası alveol kemiği, alt
çene simfiz bölgesi ve operasyon sırasında ortaya çıkan kemik parçalarıdır. Son
zamanlarda, operasyon alanındaki kanın aspirasyonu esnasında, operasyon
ortamındaki kemik parçalarını toplamak amacıyla, aspiratöre takılan ‘bone
collector’ adı verilen bir alet yapılmıştır. Bu sayede, hastanın kendi kemiğini greft
materyali olarak kullanmak mümkün olmaktadır. Ağız içi kemik greftleri diğer
kemik onarım metodlarıyla karşılaştırıldığında, daha kısa iyileşme süresi ve daha iyi
bir kemik kalitesiyle sonuçlanır. (15)
Ağız içi operasyonlarda sınırlı miktarda kemik grefti gerekiyorsa, morbidite
oranı olması, alınmasının kolay olması gibi nedenlerle ağız içi otojen kemik greftleri
tercih edilir. (15)
b)Ağız dışı kaynaklı kansellöz kemik:
İliak kemik, kaburga ve diğer endokondral kemiklerden elde edilir. (15)
3. Kortiko-Kansellöz Kemik: Bu greftlerin kullanımı son zamanlarda
popülarite kazanmıştır. Ancak bu greft hem kortikal hem de kansellöz kemiğin
özelliklerini aynı oranda taşımamaktadır. Kortiko-kansellöz kemik, kansellöz kemik
11
kadar osteogenezi arttırıcı özelliğe sahip değildir çünkü daha non-poröz bir yapısı
olan kortikal kemik tabakasına sahiptir.
Kortiko-kansellöz greftlerin avantajı; kortikal greftler gibi kemiğe mekanik
sağlamlık ve form kazandırmak, bir miktar da osteogenezde artma elde etmektir. Bu
tip greft en genel olarak kaburga ve iliak kemik kaynaklıdır. (15)
Otojen kemik grefti yerleştirilen bölgedeki kemik dokusu üç aşamada iyileşir:
Birinci aşamada, canlı hücreler osteogenez ile osteoid yapımından
sorumludurlar. Greft uygulamasından sonraki dört hafta içerisinde bu hücreler en
aktif düzeydedir. (14).
İkinci aşama osteoindüksiyon aşamasıdır. Greft uygulamasından 2 - 6 hafta
sonra başlar ve altı ay arasında en üst seviyede kalır. (14)
Üçüncü aşamada ise; kemiğin anorganik komponentler matriks ve
minerallerin kaynağını oluşturarak osteokondüksiyon sayesinde, apozisyon ile
kemik oluşumu başlar. (14)
6. HOMOJEN KEMİK GREFTİ
6.1. İzogreft: Alıcı ile aynı yapıya sahip canlılardan alınan dokulara izogreft ya da
singenosioplastik greft denir. (14)
6.2. Allogreft: Allogreftler, bir kişiden diğer bir kişiye transplantasyon için toplanan
kemik greftleridir ve geniş oranda kullanılırlar. (16) Kemik allogreftleri değişik
genetik tipte farklı insanlardan ve kadavralardan yahut kalça kırıkları geçiren
12
insanlardan çıkarılan kemiklerden elde edilir ve bir seri işleme tabi tutularak kemik
bankalarında muhafaza edilirler. (14) Konjenital travmatik, dejeneratif ve neoplastik
orjinli kemik defektlerinin tedavisinde önemli bir yere sahiptir. (7) Osteojenik
değildir, kemik formasyonu uzun zaman alır.
Allogreftlerin avantajları;
Hazır bulunması, hastada donor alana ihtiyaç olmaması, anestezinin azalması
Kan kaybının azalması, operasyon süresinin kısalması
Düşük seviyede komplikasyonlar (10)
Allogreftlerin dezavantajları;
Başka canlıdan alınan dokuların kullanılıyor olması. Bu nedenle donör
kişilerin enfeksiyon, malign neoplazma, dejeneratif kemik hastalıkları,
hepatit B ve C, AIDS gibi bulaşıcı hastalıkları olup olmadığı, tıbbi anamnez
ile çok iyi bir şekilde araştırılmalıdır. (15)
Grefti hazırlama işleminin materyalin yoğunluğunu ve osteojenik
potansiyelini düşürmesi ve immünolojik tepkinin, ana kemikle birleşmesini
azaltmasıdır. (16)
Allogreftlerin primer fonları:
Dondurulmuş
Dondurulmuş-Kurutulmuş
Demineralize Dondurulmuş-Kurutulmuş
Işınlanmış Kemik şeklindedir. (17)
13
a) Taze dondurulmuş kemik:
Başlıca kullanımı ortopedik onarımdaki osteokondral allogreftler içindir.
Allogreftler vericiden, ölümden sonraki 12 saat içinde steril bir şeklide alınmalı.
Alınan kemik multiple bakteriolojik çalışmalarla işlem öncesi ve sonrası periferal ve
kemik iliği kültürüne tabi tutulmalıdır. Genelde onarıma katılır ve kraniofasiyal
alandaki onarımın fonksiyonunu sınırlar. Preparasyon yapışık dokunun ayrılması ile
yumuşak dokunun kaldırılmasını içerir. Yapışık kapsüller kesilir. Bu da
intrakapsüller yolun donmasına izin verir. Donma biyolojik olarak kanamada hücre
ölümüne ve doku hasarına yol açar. Dokunun donma oranının kontrolü ve soğutma
ajanlarına maruz bırakılması kontrol edilerek gerçekleştirilir. (14)
b) Donmuş-kurutulmuş kemik:
Donmuş-kurutulmuş kemik allogreftleri 1950 yılından beri kraniofasiyal
iskeletin onarımında başarı ile uygulanmaktadır. Donmanın etkileri irreversible
doku hasarına sebep olur bu yüzden uygulanabilir değildir. Ancak bu uygulamanın,
greftin oda sıcaklığına döndürülmesi, kolay nakil ve depolama olanağı
sağlayabilmesi gibi dezavantajları vardır. Greft materyallerinin antijenitesinin
ayarlanabilmesi avantajıdır. (14)
Kemik 76 °C de dondurulur ve sonra çeşitli kurutma işlemlerinden geçirilir
ve yavaş yavaş ısı arttırılır, bu da tutulmuş suyun dışarı çıkmasını sağlar. Bu su
çıkışı zamanla sağlanır. Dehidrasyon için iki hafta gereklidir. Mikrobiyolojik
örnekler dondurma öncesinde ve sonrasında alınır ve nakil, depolama steril şekilde
yapılır. (14)
14
Homojen donmuş kuru kemik sadece oluşan alveol defektleri ve kronik
fistüllerin tedavisinde başarılı olarak kullanılır ve hastalık nakil riski enderdir. (14)
Allogreftlerin antijenik özelliklerini ortadan kaldırmak için kullanılan bazı
yöntemler vardır. Bunlar;
1. Liyofilizasyon Tekniği: Dokular öncelikle -30 °C’ de dondurulur. Daha sonra
ısıtılarak içinde kristalleşmiş hale gelen buz, vakum ile çekilir ve kurutulur. Doku
içinde donan suyun genleşmesi ve daha sonra doku içinden vakumla alınması
sonucunda dokuda vaskülarizasyon meydana gelir, doku lifleri arasında geniş
boşluklar oluşur. Bu durum dokunun dayanıklılığını etkiler ve sekonder enfeksiyona
zemin hazırlar. Özellikle CJD virüsleri ve HIV üzerinde etkisiz bir işlemdir. Kemik
dokusu içindeki yağ ve hücre artıkları da bu yöntemle uzaklaştırılamaz. (18)
2. Derin Dondurma Tekniği: İlk kez Inclon tarafından 1942’ de uygulanan bu
teknikte, kadavradan alınan dokular hiçbir işlemden geçirilmeden -30 °C ile -70 °C’
ler arasında dondurulur. Bu sıcaklık derecelerinin sürekli korunması gerekmektedir.
Bu yöntem ekonomik olmakla birlikte bazı dezavantajlara da sahiptir. Çözünen
greftler bir daha saklanamaz. Birçok araştırmacıya göre bu yöntemle virüslerin
inaktivasyonu tam olarak sağlanamaz. Dokuların içindeki mevcut hücre artıkları
nedeniyle antijenik etki oluşur. Ayrıca, sıcaklığın doğru ayarlanmaması nedeniyle
osteojenik ve osteoindüktif özellikler de kaybına uğrar.
3. Sıvı Azot İçinde Dondurma Tekniği: Dokular sıvı azot içinde -196 °C’ de
dondurulur. Özel araçların kullanılması gerektiğinden pahalı bir yöntemdir.
4. Lipid Arındırma Tekniği: Bu amaçla, kemik dokuları kloroform, metanol ve
aseton ile muamele edilir. Bu yöntem ile hazırlanan greftlerin alıcı doku ile
15
birleşmesi daha hızlı olur. Lipidlerin dokudan tamamen uzaklaştırılması nedeniyle
antijenik etki göstermezler. Kemiğin biyomekanik yapısında herhangi bir değişiklik
oluşmaz. Kompresyon testi, yağı alınmış ve alınmamış allojen greftler arasında
herhangi bir mekanik fark olmadığını ortaya koymuştur.
5. Proteinden Arındırma Tekniği: Kemik dokuları %3’ lük H2O2 ile yıkandıktan
sonra asetonda bekletilir. Daha sonra etilenoksit gazıyla sterilize edilir. Bu teknik
kullanılarak hazırlanan kemik greftlerinde osteoindüktif etki ortadan kalkar. Greft
alıcı saha ile kaynaşabilme özelliğini yitirir. Buna karşı greftin antijenik etkisi fark
edilmeyecek kadar azalır.
6. Kaynatma ve Otoklavize Etme: Minimum 4,3 bar basınçta 134 °C’ de 18
dakikada otoklavda kalan greft osteoindüktif özelliğini kaybeder. Dokular içinde
kalan hücre artıkları nedeniyle antijenik etki gösterir. Konvansiyonel olmayan
virüsler canlılıklarını korurlar. Kaynatma son derece etkisiz bir yöntemdir.
7. İrradyasyon ve Dekalsifikasyon Teknikleri: Bazı bakteriler ve virüsler
enfeksiyon yapabilme güçlerini koruyabilirler. Antijenik etki problemi bu
yntemlerde de söz konusudur. Işınla sterilizasyon pratik bir yöntemdir. Dokuya iyi
penetre olur.15 KGy’ lik dozaj, kemik greftinin biyomekanik özelliğini hemen
hemen hiç bozmamaktadır.
Demineralize greftlerin biyolojik karakterlerinde önemli etkilerde bulanan
bazı metodlar da bildirilmiştir. (13) Greftin osteojenik kapasitesini azaltmadan %1
povidone-iyod solusyonunda grefti ıslamak örnek olarak verilebilir.
Radyasyonlanmış DBM greftleri, insan implantasyonunda kullanılmaktadır. Fakat
deneysel çalışmalarda osteojeik kapasitenin azaldığı gözlenmiştir.
16
Kemosterilizasyon ise, bakteriyal kontaminasyonu engelleyici bir metod gibi
görünse de, uzun ve pahalı bir yöntemdir.
Kemik allogreftleri yoluyla HIV virüsünün alıcı kişiyle taşınabilme ihtimali
vardır. Yıkıma ve kurutma-dondurma gibi ortak doku uygulamaları, kemiğin içinde
yer alan HIV virüsünü inaktive etmez. Fakat bazı vakalarda dondurmanın etkili
olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak, demineralizasyon ve bir virütik ajanla yapılan
uygulamanın HIV’ yi inaktive ettiği gösterilmiştir. Yeterli önlemler alınırsa ve
gerekli laboratuar testleri yapılırsa henüz tespit edilmemiş HIV enfekte donörden
allogreft alma ve kullanma ihtimali 1:1.600.000’dir. (17) Mineralize veya
demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik grefti ile hastalık transferi olmuş
herhangi bir vaka rapor edilmemiştir. Taze donmuş kemik allogrefti ile hastalık
transfer riski, yaklaşık 2 milyonda bir olarak hesaplanmıştır. Kurutulmuş-
dondurulmuş kemik içinse bu risk 2,8 milyarda birdir. (18)
Transplante edilen kemik alıcı dokuda immün reaksiyona neden olur. Taze
allogreftler en sık antijenik özellik gösterenlerdir. Fakat dondurma ve dondurma-
kurutma teknikleri antijeniteyi önemli derecede azaltır. Kurutulmuş dondurulmuş
kemik allogrefti (FDBA) mineralize ya da demineralize formda kullanılabilinir.
(10,18) Demineralizasyon kemiğin mineral tabakasını kaldırarak kemik kollagenini
ve büyüme faktörlerini ortaya çıkarır. (17)
FDBA’ da kemik oluşturmak için osteokondüksiyon ve osteoindüksiyon
kullanılır. Mineralize yapıda olduğu için FDBA, DFDBA’ ya göre daha hızlı
sertleşir.
FDBA’ nın DFDBA’ ya göre daha etkili olduğu durumlar:
17
Minör kret agumentasyonu,
Sinüs lifting,
Yeni çekim alanlarını doldurmada,
Dehissens ve kayıp implantların tamirinde. (17)
DFDBA, osteoindüksiyon ve osteokondüksiyon vasıtasıyla kemik oluşumunu
sağlar. Genel düşünce; matriksteki BMPs ve diğer non kollagenöz proteinlerin bu
materyalin osteoindüktivitesinden sorumlu olduğu yönündedir. Bu osteoindüktivite
kemik matriksinin kalite ve kantitesine dayanır. DFDBA partikülleri çok çeşitli
boyuttadır ve 200-1000µm. Arasındaki partiklleri kullanmada, aralarında iyileşme
açısından anlamlı bir fark yoktur. (17)
DFDBA’ nın greft materyali olarak etkinliği hala tartışmalıdır. İnsanlar
üzerindeki bir çalışmada DFDBA partiküllerinin enflame olmayan konnektif doku
tarafından çevrelendiği tespit edildi. Fakat diğer taraftan sonraki bir çalışmada
enflamasyon rapor edildi. DFDBA ile tetrasiklin kombinasyonu kullanımı üzerine
çalışmalar yapıldı. Ancak bu kombinasyonun önemli bir yarar sağlamadığı
gözlemlendi. (17)
Karabuda ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın amacı ise; maksiler sinüs
agumentasyonunda kullanılan 3 greft materyallerini, histolojik ve klinik açıdan
değerlendirmektedir. Deprotenize sığır kemik granülleri (DBBG), demineralize
kurutulmuş dondurulmuş kemik tozu (DFBP) ve gözenekli hidroksil apatit (PHA)
greft materyalleri olarak kullanıldı. 3 hastada iki aşamalı yaklaşım uygulandı. Sinüs
lifting uygulamasından sonra 6 aylık iyileşme periyodunu takiben implantlar
yerleştirildi. Diğer gruba ise, sinüs lifting ve implant yeleşimini içeren bir aşamalı
18
yaklaşım uygulandı. Sonuç olarak; DFBP’ in, PHA ve DBBG’ ye göre sinüs lifting
tedavilerinde daha erken rezorbe olduğu tespit edilmiştir. (19)
7. KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT)
Farklı bir türde vericiden alınan greftlere denir.Heterojen greft ismi de
kullanılabilir. Tespit edilen ilk transplantasyon işlemi, 1668’ de Jobi Van Meekren
tarafından uygulanan ksenogreftir. (7) İnsanlarda heterojen kemik grefti
uygulamaları, 17. y.y’ dan beri var olmasının yanı sıra, maksillofasiyal bölgede
kullanımı sık olmamakla birlikte yenidir. Heterojen kemik greftleri çenelerdeki
küçük defektleri doldurmak için önerilmiş ve birçok klinisyen bu greftlerin herhangi
bir osteojenik potansiyel sağladıklarını, bunun yerine kemik oluşumu için matriks
oluşturduklarını belirtmişlerdir. İnsan kemik defektlerinin tedavisinde kullanılırlar.
Kabul edilmeme veya çeşitli başarısızlıklardan dolayı uzun ömürlü kullanıma sahip
değildir. Ksenogreftler, olabilecek immünolojik komplikasyonlardan dolayı
insanlarda kullanım için pek uygun değildir. (8) Bazı organik çözücüler ile
hazırlanan ve bu sırada immünojenitesinin çoğunu kaybeden dana kemiği en genel
ksenojen greft kaynağıdır. Bu kemik etilen diamin’ de 24 saat bekletilip organik
komponentlerinden ayrıldıktan sonra kalsiyum matriks sterilize edilerek greft
kullanıma hazır hale getirilir. Bu şekilde hazırlanan greft, alıcıda herhangi bir
immun reaksiyona neden olmaz. Anorganik dana kemiği ile yapılan çalışmalarda
greftin osteotomi alanlarında başarılı sonuçlar verdiği ancak, posttravmatik
deformite ve hipoplastik alan düzeltmelerinde yetersiz kaldığı görülmüştür. (15)
19
Sığırlardaki süngersi ensefalopati gibi hastalıkların transmisyon riski önemsizdir.
Çünkü kemiğin organik içeriği dışarı çıkmıştır. (16)
Kemik morfogenetik proteini olarak da adlandırılan osteojenik protein-
1(rhOP-1), osteoindüktif özelliğe sahiptir.
Terheyden ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; blok formunda ksenojenik
kemik mineral taşıyıcılar üzerinde 600mg rhOP-1 kullanılıyor. Greftler anastomoz
yapan mandibulaya yerleştiriliyor ve fiske ediliyor. Transplantasyondan sonra
kemik canlılığını koruyor. Sonuç olarak bu metodun konvansiyonel vaskülarize
kemik greftlerine alternatif olabilecek potansiyele sahip olduğu düşünülmektedir.
(20)
7.1. Demimeralize edilmiş kemik:
Kemikte var olan minerallerin demineralize edilmesi ile elde edilir. Kemiğin
demineralizasyonu ile kemik matriksinde mevcut olan nonkollajen proteinler ortaya
çıkar. Kemik demineralizasyonu düşük derecede sınırlı tutulan nonkollajen
proteinlerin geniş fraksiyonları osteoindüksiyon potansiyeline sahiptir. (2)
Kuvvetin gelmediği küçük greft alanlarında kullanımı (kistik lezyonlar) ve üç
duvarlı defektlerde kullanımı başarılıdır. Daha güçlü materyallerle kullanımı
uygundur. Yönlendirilmiş doku membranları ile uygulanabilmektedir. (2)
7.2. Proteini çıkarılmış kemik:
İnorganik ve proteinsiz kemik, kemiğin organik kısmının çıkarıldığı sadece
doğal kalsiyum fosfat materyalinin bırakıldığı materyaldir. Bu materyal doymamış
kalsiyum apatit kristallerinden oluşur. (2).
20
Bu materyal osteoklastlar tarafından yapılan rejenerasyonlara maruz kalarak
onarım sağlar. Klinik araştırmalarda yalnız kemik ve otojen kemikle birleşiminde
başarılı sonuçlar alınmıştır. Kistik kavitelerde, alveol sırtı agumentasyonunda ve
implant yerleştirmek için çıkarılan alanlarda kullanılmıştır. Sinüs lifting
ameliyatlarında demineralize kemik kullanımı şekil verilemeyen biyomateryallere
göre daha sıktır. (2)
8. ALLOPLAST GREFTLER
Doku içinde implantasyonda kullanılan inert yabancı maddelerdir. Vücut
dokuları ile uyumlu, sentetik, organik maddelerden arındırılmış ve biyouyumlu
materyallerdir. Trikalsiyum fosfat (TCP) ve hidroksil apatit (HA) örnek olarak
verilebilir. (7,8) Alloplastik materyallerin klinik sonuçları; otojenöz ve allojenik
materyallerde gözlenen sonuçlara benzerdir. Materyalin seçimi ise fiyatına,
morbiditesine ve kullanım kolaylığına bağlıdır. (18)
Alloplastik materyaller, değişik yumuşaklıkta, büyüklükte ve şekildedir.
Pörozitelerine dayanarak, yoğunluk makroporozite olarak sınflandırılabilir. Aynı
zamanda, kristalize veya amorf olabilir. Bu materyal; sentetik kalsiyum fosfat
seramikleri (TCP ve HA), kalsiyum karbonat, sitokinler, bioaktif cam seramikleri,
büyüme faktörleri ve BMPs içerir. (10)
21
8.1. Seramik Greftler:
En sık kullanılan allogreftle, deorganize sığır kemiği, sentetik kalsiyum fosfat
materyalleridir.Bu seramiklerin etki mekanizması, osteokondüksiyondur.Bu
materyaller ile yüzey boyunca kemik formasyonu olur .Bunlar, kemik defektlerinin
yeniden yapılanmasında ve rezorbe alveolar kretin agumentasyonunda
kullanılır.Genel olarak,bu materyaller sıkıştırma kuvvetlerine dayanıklıdır.Fakat
gerilme kuvvetlerinde biraz zayıftırlar.
8.2. Hidroksil Apatit ve Trikalsiyum Fosfat: Geçen son 20 yılda, sığırdan elde
edilen HA ve TCP greft materyalleri, en çok dikkat çeken materyallerdi. HA
inorganiktir, kemiğin doğal bileşenidir. Aşırı biyouyumlu, sert ve yumuşak dokulara
çok iyi yapışır. HA’ nın fiziksel ve kimyasal özellikleri rezorpsiyon oranını etkiler.
Büyük partiküller uzun sürede rezorbe olur ve agumentasyon alanında uzun süre
kalır.
Kristalize greft, daha yavaş rezorbe olur, amorf greftler kristalize greftlere
göre biraz daha hızlı rezorbe olur.
Mercier ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; atrofik kret düzenlemesinde HA
kullanıldı. HA’ nın kret düzenlenmesindeki kullanımının segmental osteomide
kullanılmasına nazaran daha üstün sonuçlar elde edilmiştir. Diğer bir avantaj ise;
HA kullanımı, kemiğin temelini bozmaz ve kret artık kemik parçalarının üzerine
kurulur.
Sığırdan elde edilmiş anorganik kemik matriks (OsteoGraf/N-300,CeraMed)
kret defektlerinde kullanıldığında daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. (21) Yaklaşık 4
22
aylık iyileşme peryodundan sonra, bu materyalin kullanıldığı alan ile kullanılmayan
alandaki materyalin kuvvet ile kemikten ayrılması da mümkün değildir.
TCP; HA’ ya benzer fakat kemiğin doğal bileşeni değildir. TCP vücutta bir
kısım HA’ ya dönüştürülür. TCP’nin rezorpsiyon oranı değişiklik gösterir ve bu
durum materyalin kimyasal yapısına, porozitesine, partikül büyüklüğüne dayanır.
TCP osteoindüktif özelliktedir. Genellikle nonpatolojik alanların tamirinde
kullanılır.
HA ve TCP’nin her ikisi de güvenilir ve iyi tolere edilebilir materyallerdir.
Fakat periodontal ataşman yapımındaki yetenekleri biraz düşük olduğu için, geniş
kemik içi defekt tedavisinde etkileri biraz sınırlıdır. (10)
HA ve TCP’ yi karşılaştıran bir çalışmada, HA alanlarında TCP’ ye göre
daha erken yeni kemik formasyonu gözlenmiştir. Yapılan çalışmalarda mononükleer
hücre tiplerinin alkalin fosfotaz ve asit fosfotaz enzimleri sebebiyle HA ve TCP
implantasyonundan sonra, kemik formasyonu ve kemik rezorpsiyonu olaylarının
gerçekleştiği ileri sürülmektedir. (10)
Landil ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın amacı, maksiler sinüsün otojenöz
greftlenmesine alternatif olarak DFDBA ile kombine edilmiş olan sığırdan elde
edilmiş porözlü HA’nın osteokondüktif potansiyelini belirlemektir. Çalışma 5
hastayı içeriyordu. Bunlarda; DFDBA ve OsteoGraf/N 300-700 kombinasyonu
kullanılarak iki aşamalı sinüs yükseltilmesi yapılmıştır. İmplant yerleştirilmeden
önce 6-13 ay iyileşme süresi geçmiştir. Alınan kesitlerde lameller kemik
formasyonu gözlendi.6 ve 12. aylardaki incelemelerde yeni kemik formasyonu
%5.36’ dan %43.68’ e yükseldi. Sonuç olarak; OsteoGraf/N ve DFDBA
23
kombinasyonunun osteokondüktif özelliklerine sahip olduğu tespit edildi ve sinüs
yükseltme uygulamalarında otojenik kemik greftlerine alternatif olarak kabul edildi.
(22).
8.3. Bio-Oss: Organik içeriği; kimyasal olarak ayrıştırılmış anorganik sığır
kemiğidir. Materyalin sterilizasyonundan sonra, alıcıda herhangi bir immun
reaksiyona sebep olmayacak şekilde greft olarak kullanılabilir. Yüksek bir
osteokondüktif özelliğe sahiptir. Zamanla, fizyolojik remodelasyon sağlayarak
çevreleyen kemik ile birleşme sağlanır. Anorganik kemik, tek başına veya
periodontal defektlerde, implant etrafındaki dehissens ve fenetrasyonlarda; küçük
sinüs osteomilerinde bariyer membran olarak kullanılabilirler. Geniş kret
agumentasyonlarında, otogenez kemik ile kombine edilmiş olan kemik, daha başarılı
sonuçlar vermektedir.
Ayrıca, kemikiçi defektlerinde, maksiller sinüs agumentasyonunda, GBR,
maksilla rezorpsiyonu ve implant etrafında da kullanılabilinir. Yapılan bazı
çalışmalar sonunda, Bio-Oss ve normal kemik ile doldurulmuş geniş defektlerdeki
endoosseoz implantlar etrafında benzer nitelik ve nicelikte osteoentegrasyon
gözlenmiştir.
Bio-Oss’ un yavaş rezorbe olan kollagen membranı ile kombine kullanılması
sonucu; kemik minerallerinin rejenerasyon sağlamak için uygun yüzeyi sağladıkları
gözlenmiştir. Sonuçta; Bio-Oss anjiojenezis ve osteojenezis için matris görevi
görmektedir ve kemik rejenerasyonu sağlanmaktadır.
Poröz kemik minerali (Bio-Oss) ve bioaktif cam (PerioGlas, Block Drug) ile
tedavi edilmiş 2 cm’ lik defektler karşılaştırılmıştır. Kemik rejenerasyon
24
materyallerinin yerleştirilmesinden 8 hafta sonra, poröz kemik minerali ile tedavi
edilen alan daha fazla radyoopak görüldü. 2 defekten 9 tanesi 8 haftada tamamen
iyileşti.
Bio-Oss ve Hidroksil Apatit’ in kemik rejenerasyon yetenekleri
karşılaştırıldığında; histolojik kesitlerde Bio-Oss’ un yüzeyinde HA’ ya göre daha
çok osteoklast hücreleri gözlenmiştir. HA’ dan farkı, Bio-Oss osteoklast hücreler
sebebiyle rezorpsiyona uğramaktadır.
Birçok maksiler sinüs agumentasyonu ile maksiller rezorpsiyon ve dental
implant yerleşiminde kullanılan Bio-Oss ve Interpore200 (interpore international)
değerlendirilmesi çeneden ve iliak kemikten alınan otojenöz kemiğin tek başına,
birlikte veya kombine kullanılması, bu materyallerin kullanımı sonucu tahmin
edilebilir sonuçlar gözlenebileceğini göstermiştir. Fakat, Interpore200 daha yavaş
rezorpsiyon zamanına sahiptir.
Anorganik inek kemiği kullanımı ile koyunlarda sinüs tabanı
agumentasyonunda kullanılan otojenöz kemikle karşılaştırıldı. Greft alanlara
yerleştirilen implantlara çekme kuvveti uygulandı.
Otojenöz gruba göre, Bio-Oss’ da ihtiyaç olan çekme kuvvetindeki artış dikkat
çekiciydi. Daha sonraları her iki grup arasında çekme kuvvetlerinde belirgin bir fark
olmadığı anlaşıldı.
8.4. Coralline:
Coralline, Coral (mercan)’ ın kalsiyum karbonat iskeletinden sinterize edilen
seramik formudur. Kemiğin üç boyutlu yapısına sahiptir. Interpore200, Pöroz
Coralline HA’ ya bir örnektir. Aslında bu materyal saf bir HA’ dır ve osteokondüktif
25
özelliğe sahiptir. Interpore200 kullanımı, kemik gelişiminde optimal matriks
oluşumunu sağlayan implant materyali olarak bildirilmiştir. White ve Shars greft
yüzeyinin cerrahi sırasında tam bir uyum sağlamak için kolaylıkla modifiye
edilebileceğini bulmuşlardır.
8.5. Kalsiyum Karbonat:
BioCrall (INOTEB) rezorbe olabilen, porözlü Coralline, kalsiyum karbonat
greft materyalidir. Aragonite formunda doğal bir coral’ dır. Yukna’ nın
araştırmasına göre, bu maddeye karşı klinik cevap, diğer greftlere göre benzer ya da
daha iyidir. Partiküllerin büyüklüğü ve şekli, cerrahi sırasında kolay maniplasyon
sağlar. Kalsiyum karbonat iyi hemostatik özelliklere sahiptir. İyileşme sahasından
kolaylıkla uzaklaştırılabilir.
8.6. Bioplant HTR Polimer:
Bioplant HTR polimer (Steptodent) kalsiyum hidroksit greft yüzeyine sahip
mikroporöz kompozittir. Polimer yavaşça rezorbe olur ve 4-5 yıl sonra kemik
tarafından yerleştirilir. Bioplant HTR’ nin şu gibi durumlarda kullanıldığı
bildirilmiştir: Kemik (kret) koruma, çekimi takiben alveoler kemik kaybını önlemek,
kret agumentasyonu, periodontal ve diğer kemik defektlerinin onarımı.
Stahl ve arkadaşları çalışmalarında; kemikiçi lezyonlarda HTR polimer
partikülleri kullandılar ve aynı hastalarda çeşitli sonuçlar buldular. Bazı alanlar
epitelyumiyal adezyona yakın artış gösterdi, oysa diğer alanlarda çeşitli miktarda
yeni ataşman gözlendi.
26
8.7. Bioaktif Cam Seramikler:
8.7.1. Bioglass (US Biomaterials): Kalsiyum tuzları ve fosfat karışımıdır. Greft,
amorf bir materyaldir. Materyali güçlendirmek amaçlı kristalize yapı kullanışlı
değildir. Çünkü araştırmacılara göre; doku sıvısı ile materyalin azalması, kristallerin
kaybı maddenin bütünlüğünü kaybetmesine neden olacaktır. Çünkü, porözlü değil,
dokuların ve kan damarlarının materyalde gelişmesi önlenmiştir. Bu özelliğin
biyolojik etkisi henüz bilinmiyor. Bu materyalin periodontal ve maksillofasiyal
uygulamalarda kullanımını destekleyen birkaç çalışma var.
Bu greft, başarılı sonuçlar elde etmede katkıda bulunan 2 özelliğe sahiptir:
1. Ev sahibi hücrelerde hızlı oranda reaksiyona girmesi,
2. Bağ dokuda bulunan kollagen ile bağlanma yeteneği.
Bioglass’ ın yüksek derecede bioaktivitesi, onarımı stimule edebilir ve
osteojenizi teşvik edebilir. Çünkü, bioaktivite indeksi fazladır. Sonuç olarak
implantasyon alanındaki osteojenik hücreler; partikülerin yüzeylerini kolnize
edebilir, bu yüzeylerde kollagen üretebilir ve osteoblastlar kollagenin üzerine kemik
materyalini yerleştirirler.
Bioglass, sadece kemiğe değil, aynı zamanda yumuşak bağ dokuya da
yapışabilir. Osteojenik ve non-osteojenik hücrelerce (fibroblastlar) üretilen kollagen
büyüdükçe tabakanın iç yüzeyinde yerleşik hale gelir ve greft materyali ile yapışık
bir iç yüzey oluşmasını sağlar.
E. Schepers ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada, bioaktif cam
partiküllerinin kemik lezyonlarında doldurucu olarak kullanımını değerlendirmiştir
ve iki HA materyaleri ile karşılaştırılmıştır (Calcitite ve Interpore200). (23)
27
Partiküller 5 köpek çenesine implante ediliyor ve 1,2,3,6,12. aylarda inceleniyor.
Her iki çalışmada; kemik kavitesi duvarlarında osteokondüktif kemik gelişimi
görüldü fakat bu bioaktif cam granülleri etrafında daha çok gözlendi. Granüller,
osteokondüksiyon için çatı olarak kullanılıyor ve kemik duvarlarından kortikal
kemik sınırına doğru bir büyüme gözleniyor. Fakat diğer iki materyalde,
osteokondüktif kemik gelişiminin daha az olduğu gözleniyor.
8.7.2. Perio Glass: Perioglass (Block Drug) hem kemiğe hem de özel yumuşak bağ
dokuya yapışabilen, sentetik özellik taşıyan Bioglass’ ın özel bir formudur.
Perioglass kalsiyum ve flora ek olarak silikon ve sodyum karışımıdır. Perioglass
kullanımı ile, HA kristallerinin kullanımı karşılaştırıldığında, yeni kemik
yoğunluğunda ve oranında artış olabilir. Bu bioaktif sentetik greftleme, kemikiçi
defektlerde, çekim alanlarının tamiri ve kret agumentasyonunda kullanılabilir.
Perioglass kullanımında başarı birçok kritere bağlıdır. Bunlar; tedavi öncesi
planlama; defekt debridmanlarının uzaklaştırılması, vaskülarizasyonun sağlanması
ve enfeksiyon kontrolü.
Hayvan çalışmaları; perioglass’ ın 2 önemli karakterlere sahip olduğunu
göstermiştir. Kompaktabilite kolaylığı ve hemostazı sağlaması. Materyal, kemik
defektinin içine yerleştirildiğinde, sıkıca yapıştırılır ve defektin içine erleştirildikten
sonra solid bir materyalmiş gibi sertleştiği gözlenir. Greft yerleştirilmesinden birkaç
dakika sonra hemoraji durur. Bu hemostaz, materyalin kompaktibilitesi ve
yapışkanlığı ile ilişkilidir.
Zamet JS ve arkadaşları; 20 hastayı içeren bir çalışma yapmışlardır. Bioaktif
cam olarak Perioglass kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda, kemikiçi defektlerinin
28
konvansiyonel cerrahi tedavisinde Perioglass kullanımının çok etkili olduğu
ispatlanmıştır. (24)
Johnson ve arkadaşlarının çalışmasında; tavşanlarda implant çevresi kemikiçi
defektlerin rejenerasyonunda Perioglass kullanımını araştırmıştır. Perioglass ile
doldurulmuş defektlerde kemik depozisyonu ile osteoid formasyonu takip edilmiştir.
Bu çalışmada, Perioglass’ la tedavi edilmemiş alanlara göre, edilmiş alanlarda 1. 2.
3. haftalarda daha fazla kemik oluşturmuştur.
8.7.3. BioGran: BioGran (Orthovita) kalsiyum, fosfor, silikon ve sodyum ile
karşılaştırılmış bioaktif cam seramiklerinden yapılmış olan bu greft materyali,
rezorbe olabilir özellik taşımaktadır. Bu materyal hidrofiliktir ve biraz da
hemostatiktir. Kanama meydana geldiğinde defekt içinde kalır. Steril saline ve
hastanın kanı ile ıslatıldığında, defekti doldurabilecek şekilde form alır. Kemik
transformasyonu ve gelişimi, her bir granül dahilinde gelişir. Bioaktif cam seramik
parçacıkları rehberliğinde oluşan osteojenezis, normal fizyolojik yöntemle sürekli
remodele olan yeni kemik ile doldurulan defekt alanları gibi, multiple alanlarda
oluşur.
Sonuçta; greft rezorbe oluyor ve yeni kemi olarak yeri dolduruluyor.
Furusawa ve Mizunuma’nın çalışmasında; sinüs yükseltilmesinden sonra subantral
agumentasyonunda BioGran kullanıldı. Histolojik ve biomekanik analiz, her vakada
yeni kemik formasyonu gözlendi, rejenere kemik ve doğal kemik dokunun
biomekanik özellikleri benzerdir.
29
9. KOMPOZİT GREFTLER
Birçok araştırmacı, greftleme olayının sonucunda geliştirilmesi için değişik
materyallerin kombine olarak kullanılması önerilmektedir. Otojenezi stimule eden
HA’ ya otojenöz kemik eklenmesi tavsiye edilir. Sonuçta, sentetik materyal ile
otojenöz kemik kombinasyonu oral, cerrahi ve periodontal greft için vücuttan
alınması ihtiyacını azaltmıştır. (10)
Genel olarak; alloplastlar tek veya allogreftlerle kombine olarak küçük
defektlerde kullanılır. 1-2 veya 3 duvarlı defekt veya geniş defektler için grefte
otojenöz kemik eklenmelidir. Geniş defektler için, büyük miktarda otojen kemik
gerekli. Doğal kemik mineralleriyle otojenöz kemiği karıştırmakla birçok avantaja
sahip olunur:
1- Çökmeyi, kaymayı engeller,
2- Kalın bir yeni kemik formasyonuyla sonlanır,
3- Agumentasyon alanında erken rezorpsiyonu önler, engeller.
Su-Gwan K ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, partiküllü dentin ve
farelerde, kalvariyal kemik defektlerinde kemik doldurucu materyal kullanılan Paris
alçısı kombinasyonu değerlendirilmiştir ve Ksenogreft ile karşılaştırılmıştır. 5 gruba
farklı materyal oranlanarak verildi. Sonuç olarak, partiküllü dentin ve alçı
kombinasyonunun, ksenogreftten daha az etkili olduğu görülmüştür. (25)
Kemik çipleri, greft materyalleri arasında önemli bir yere sahiptir. Dayı ve
arkadaşlarının yaptığı çalışma; çözücüde dehidrate edilmiş spongiöz kemik çipleri
kullanıldı. Bunlar, deneysel amaçla oluşturulmuş, tavşanların sağ arka tibialarındaki
kavitelere yerleştirildi. Spongioz kemik çiplerinin, transplantasyondan sonraki 10
30
günlük periyodu takiben kemik defektlerindeki iyileşme üzerinde pozitif ve
hızlandırıcı bir etkiye sahip olduğu görülmüştür. (26)
Bir başka çalışmada ise; Rosenquist J.B. ve arkadaşları; travmaya bağlı
olarak birini ya da her iki üst çene santral dişini kaybetmiş 4 hastada; insizal
kanallarını çeneden alınan otojenöz kansellöz kemik çipleri ile doldurdu. 4-5 aylık
iyileşme sürecinden sonra implantlar yerleştirildi. Daha sonraki incelemelerde, tüm
kanalların kansellöz kemikle onarıldığı gözlendi. 12-15 aylar arasını takiben hiçbir
yapı kaybı olmadı. (27)
Lin Y, Wang X ve Qiu L’ nin ve Peleg M ve arkadaşlarının yaptığı benzer
çalışmalarda, sinüs yükseltme işleminde, sinüs tabanına kemik grefti yerleştirilmesi
ile eş zamanlı olarak implant yerleştirilmiştir. İyileşme sürecindeki kontrolleri
takiben, beklenen başarıya ulaşabileceği gösterilmiştir. (28,29)
Steven R. Tucker ve arkadaşlarının çalışmasında, 34 yaşındaki bayan bir
hastaya, implant yerleştirilmeden önce kemik greftlemesi ile maksiler kemik
rekonstürüksiyonu uygulandı. Hastanın herhangi bir ilaç alerjisi veya operasyon
geçmişi yok. Ağız içi muayenesi Class-II kesici ilişki var. Çocukluk yaşlarında
ortodontik tedavi görmüş. Panoramik radyografik bulgularda 31 numara kanal
tedavisi görmüş, hastanın alt çene hareketli parsiyel protezi, 11,13,15 nolu dişleri
içeren sabit protezi var. 2,6,7,8,9,10,22,27 ve 31 nolu dişlerde metal destekli
porselen kaplamalar var. Sağ posterior maksillada alveoler kret atrofisi tespit
edilmiştir. Kansellöz kemik bakımından oldukça zengin olan iliak bölgesinden
materyal alınıyor. Daha sonra osteotomi yapılan alana; hidroksilapatit ve PCMB
karışımı materyal yerleştiriliyor. Üzeri bir kortikokansellöz onley greft ile
31
kapatılıyor. İyileşme sürecini takiben alınan radyografide, operasyon alanında
sorunsuz biçimde yeni kemik oluşumunun gerçekleştiği gözlenmiştir.
10. MEMBRANLAR
10.1. Rezorbable Membranlar
Yeni geliştirilmiş bioabsorbabl membranlar glikolid ve laktid polimerlerinden
hazırlanmıştır. Vücut içinde bu membranların hidroliz ile absorbsiyonu yaklaşık 6
hafta minimaldir ve tam olarak 8 ayda tamamlanır. Rejeneratif bioabsorbabl
membran hidroliz ile parçalanır. Krebs döngüsünde karbondioksit ve su ile elimine
edilir. Erken membran rezorbsiyonuna bağlı olarak minimal enflamatuar reaksiyon
görülebilir. Fakat iyileşmeyi engellemez. (30)
Bioabsorbabl membranların kullanıldığı yakın zamanlardaki deneylerde
bunların kemik iyileşmesine neden olmada geleneksel e-PTFE kadar etkin olduğu
bulunmuştur. Kemik iyileşmesi ya membranın kendi lokal stimülatör etkisine bağlı
olarak ya da mevcut hafif enflamasyona bağlı olarak hızla gerçekleşir. (30)
Osteogenez gerçekleşene kadar membranın bariyer fonksiyonunu görmesini
sağlayacak özelliklere sahip olmalıdır. (30)
Rezorbabl membranların en önemli avantajı çıkartılması için ikinci bir
cerrahi girişime gerek duyulmamasıdır. Dezavantajı ise, enflamasyon ya da başka
bir aşırı doku cevabı nedeni ile membranın uzaklaştırılması gerektiğinde
bütünlüğünün bozulmasının bunu imkansız hale getirmesidir. (30)
32
10.1.1. Polilaktik asit (PLA)
PLA, soluk renkli, yarı kristal bir polimerdir. Cama dönüşme ısısı 174 °C’
dir. Elastik olmayan sert bir yapıdadır. Serbest laktidlerden sentez edilmiştir ve
peptid bağları olmadığı için immün yanıt oluşturmaz. (5)
Sulu ortamda monomerlerine ayrılır. Bu monomerler metabolize edilir ve
akciğerler yoluyla CO2 H2O şeklinde uzaklaştırılır. Degradasyon invivo ortamda
invitro ortama göre daha hızlıdır. (5)
Membranın karmaşık yapısı, gözenekli bir iç yüzey ve gözeneksiz bir dış
yüzeyden meydana gelir. (5)
PLA membranlar uzun süre dayanıklılığını muhafaza ederler. Küçük
boyutlarda hazırlanabilirler. Küçük boyutta olması ile vücutta daha az miktarda
yabancı madde olacaktır. Dolayısıyla daha ılımlı yabancı cisim reaksiyonları verir.
Ayrıca yavaş degradasyon maddeyi daha az agresif yapar. Böylece çevre dokuda
daha az reaksiyon oluşturur. (5).
10.2. Non-rezorbabl Membranlar
10.2.1. e-PTFE
e-PTFE 1972’ den beri bir çok uygulamada kullanılmaktadır ve bilinen en
inert biomateryallerden biridir. (30)
e-PTFE birçok yönden tıbbi amaçlara uygun bir materyaldir. Biyolojik olarak
inerttir. Yabancı doku reaksiyonu oluşturmaz. Porozite, kalınlık gibi özellikleri
uygulama amacımıza göre seçilir. (30)
33
e-PTFE uzun yıllardır materyalin vücutta bırakılacak şekilde hazırlandığı
vasküler greft gibi bir çok medikal uygulamalarda kullanılmıştır. Osteopromotif
amaçla kullanılan e-PTFE tipleri doku sıvıları ve makro moleküllere karşı
geçirgendir. Böylece istenmeyen hücreler dışarıda tutulurken besinlere rahat hareket
etme imkanı sağlar. (30)
e- PTFE insan için, bilinen en inert materyallerden biridir. Atomlardan oluşan
bir kılıf ile korunan oldukça uzun bir karbon zincirine sahiptir ve vücut dokuları bu
yapı ile reaksiyona girmediği için, hafif bir doku reaksiyonu göstererek maddeyi
kabul ederler. (30)
Dişhekimliğinde Kullanım Alanları:
İmplant yerleştirildiğinde oluşan açılma defektlerin tedavisinde,
İmplant yerleştirilmesindeki fenestrasyon defektlerinin tedavisinde,
İmplant yerleştirilmeden önce kemiğin kalınlaştırılmasında,
Henüz çekilmiş dişlerin boşluklarına implant yerleştirilmesinde,
Kist kavitelerini kapatmada,
Maksiler yarıkların düzeltilmesinde,
Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda kullanılmaktadır.
e-PTFE membran, osseöz rejenerasyonu ilerletmek amacıyla dizayn
edilmiştir ve iki ayrı mikro yapıya sahiptir. Membranın içteki kısmı oklüziv bağ
dokusunun içe doğru büyümesini önler. İki parçadan, sert ve bükülmez olan
kısımdır. Membranla kemik arasındaki ara bölgenin devamlılığının sağlanmasında
yardımcıdır. Materyalin periferal kısmı, bağ dokusunun içeri girmesine izin veren
34
daha açık bir mikro yapıdır. Böylece iyileşme sırasında membran stabilizasyonu
sağlanır. Bu kısım daha esnektir ve bu sayede defektin sınırlarının yumuşak bir
şekilde örtülmesi sağlanır. (30)
Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunda kullanılan e-PTFE’ in mikroporozite
özelliği vardır. Bu, özellikle sıvı geçişini sağlar ve hücreler için gerekli besinlerin
geçişine izin verir. Kolayca sterilize edilebilir. (30)
e-PTFE epitelyum göçünü sınırlamakta, yarayı stabilize etmekte ve
epitelyumi muhafaza etmektedir. (30)
Orantral defektlerde antrum içine greft materyali kaçmaması ve sinüs
epitelinin migrasyonunun engellenmesi için kullanılır. (30)
e-PTFE membran implant çevresi kemik defektlerinde ve implant
bitişiğindeki kemiksel çatlaklarda osseöz doku proliferasyonuna izin verir. (30)
11. YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONUNDA REZORBE VE
NONREZORBE MEMBRAN KULLANIMININ KIYASLAMALI
ARAŞTIRMASI
YKR kemik defektlerinde doğru hızlı bir bağ dokusu proliferasyonun
gelişmesini önleyerek, sadece osteojenik kapasiteli hücrelerin geçişine izin vermek
amacıyla geliştirilen bir membran tekniğidir.
Çalışma A.Ü. Tıp Fakültesi Hayvan Yetiştirme ve Temin Lsb’ ndan sağlanan
8 adet köpek üzerinde gerçekleştirildi. Köpekler genel cerrahi prensipler altında
35
operasyona alındı. Köpeklerin her 2 taraf mandibular molar dişler bölgesinde
yapışık dişetlerinin biraz altında horizontal dişeti insizyonu yapıldı. Yumuşak
dokular ve periost disseke edilip kemik açığa çıkartıldı. Mandibulanın sağ tarafında
frezle 10 mm çapında monokortikal defekt oluşturuldu ve birinin üzeri solventle
dehidrate edilmiş tutoplast dura ile örtülürken, diğer defektin üzeri örtülmeden
bırakıldı. Sonra flepler kapatılarak süture edildi. Köpekler 3 ve 6 haftalık takip
dönemin sonunda öldürüldü.
Bulgular:
Çalışmanın sonuçları klinik ve histopatolojik olarak değerlendirildi.1 hafta
sonunda dikişler alınırken tüm yaraların komplikasyonsuz olarak iyileşmiş olduğu
izlendi. Daha sonraki dönemlerde de yara bölgesinde açılma, enfeksiyon veya
yabancı cisim reaksiyonuna, membranın açığa çıkmasına veya atılmasına klinik
olarak rastlanmadı.
3 ve 6 haftalık takip dönemleri sonunda gerek PTFE’ de gerekse dura
greftinin defekt bölgesi üzerinde konumunu koruduğu ve duranın bütün halinde
izlendiği görüldü.
Histopatolojik Bulgular:
Postoperatif 3 haftalık örnekler:
Teflonla örtülü defektlerde defektin kenarlarında ve tabanında yeni kemik
yapımı izlenir. Bu kemik dokusunun etrafında osteoblastik aktivite belirgin olarak
izlenirken, teflon membranla kemik arasında ince bir bağ dokusu bantı bulunduğu
dikkati çekmektedir.
36
Defektin durayla örtülmüş olduğu vakalarda, kenarlarda özellikle de tabanda
yoğun şekilde aktif kemik yapımının olduğu gözlenmektedir. Bunun üzerinde fibröz
konektif dokuda hafif derecede enflamasyon izlenir.
Kontrol grubunda ise defektlerin tabanında ve yanlarda ince yeni kemik
oluşumu ve bir miktarda remodelling izlenir. Bu ince kemik dokusunun üzerinde
defektin fibröz bağ dokusu ile dolu olduğu ve üzerinde defibrin ağı olduğu
görülmektedir. Aynı zamanda düşük düzeyde enflamasyonun bulunduğu da dikkati
çekmektedir.
Postoperatif 6 haftalık örnekler:
Gerek PTFE gerekse Tutoplast durayla örtülü defektlerin yeni oluşan kemik
dokusuyla dolu olduğu gözlenmektedir.
Kontrol defektlerinin ise halen büyük ölçüde fibröz dokuyla dolu olduğu
gözlenmektedir.
PTFE ve Tutoplast dura membranlarının iyileşmesi üzerinde birbirine benzer
ve olumlu etkileri olduğu gözlenmiştir. Her 2 membran kullanımı ile de enfeksiyon,
yabancı cisim reaksiyonu, greft atılımı veya yara açılmasına rastlanmıştır.
Rezorbe olmayan sentetik membranların sertlikleri sebebiyle yumuşak
dokularda açılmaya ve enfeksiyona yol açma gibi dezavantajları bulunduğu
bildirilmektedir. Ancak bu çalışmada böyle bir komplikasyonla karşılaşılmamıştır.
PTFE’ nin rezorbe olmayışından dolayı çıkartılması için 2. operasyona gerek
duyulması dezavantajı vardır. Rezorbe olabilen materyallerin ise fagositik
aktiviteyle beraber lokal enflamatuar cevap yaratarak problem çıkarabildiği ve
37
bazen defektin tamiri ile membranın yıkım süresinin uyumlu olmadığı
bildirilmektedir.
Kemik rejenerasyonunu maksimuma çıkarmak için membran çok hızlı
rezorbe olmalı ve kritik süre 3-4 hafta boyunca devamlılığını korumalıdır.
Dondurulup kurutulmuş duramateri YKR amacıyla kullandığı çeşitli deneysel ve
klinik çalışmalarda membranın rezorbsiyonunun 30. günden sonra görüldüğü
bildirilmektedir. Bu çalışmada tutoplast dura 6. hafta sonunda devamlılığını
koruduğu ve kemik rejenerasyonu için yeterli süreyi sağladığı izlenmektedir. Defekt
bölesindeki hafif enflamasyon ise duranın yavaşça rezorbe olması esnasında ortayı
çıkan bir reaksiyon olarak düşünülmektedir.
İnsan kadavrasından elde edilen duramaterle AIDS ve hepatit taşıma riski
materyal uygun işlemlerle hazırlandığı takdirde minimal olacaktır. Dondurulmuş
kurutulmuş dura mater kullanımından sonra Creutfeld Jacob hastalığı geliştiğini
bildiren çeşitli vaka raporları vardır.
Ancak 1991 yılında yapılan taramada doku bankolarınca hazırlanmış hiçbir
CJD vakasının rapor edilmediği bildirilmiştir. Bu riskin çok düşük olmasına rağmen
dura materin daha emniyetli hale getirilmesi amacıyla özel işlemlere tabi tutularak
sterilizasyonu sağlanmakta ve infektivitesi ortadan kaldırılmaktadır. Bu çalışmada
dondurulup kurutulmuş duradan daha emniyetli olan solventlerle dehidrate edilmiş
tutoplast dura kullanılmıştır
Sonuç olarak kemik defektlerinin iyileşmesi üzerine olumlu etkileri yönünde
rezorbe olmayan PTFE ile tutoplast dura arasında önemli bir farklılık bulunmadığı
görülmüştür. Kendiliğinden rezorbe olması dolayısıyla çıkartılması için 2. bir
38
operasyona gerek bırakılmaması YKR prensibine dayanan cerrahi işlemlerde
tutoplast durayı PTFE’ den daha avantajlı duruma getirmektedir.
12. ÖZET
Günümüzde otojenik greft materyallerin çeşitli dezavantajlarından dolayı
alternatif olabilecek allojenik ve alloplastik materyaller üzerine geniş çaplı
araştırmalar yapılmaktadır.
Histolojik olarak liyofilize dura mater ile solvent dehidrate dura mater
arasında bir fark gözlenmemiştir. Ancak liyofilizasyon işlemi hem bazı slow
virüsleri etkisiz hale getirememesi hem de bu işlemle kolagen yapının fazlaca
hırpalanıp kolayca kopabilen kolagen liflere yol açması nedeniyle son yıllarda tercih
edilmemektedir. Solvent dehidrate dura mater organik solüsyonlarda konservleme
işleminin doku tarafından iyi tolere edilme, enfeksiyöz ajanların imha edilmesi,
mekanik özelliği bozmama avantajlarına sahiptir.
Liyofilize dura materi elde etmekte son zamanlarda zorluk çekildiği için
bovine pericardium üzerinde çalımalar yapılmaktadır. Bovine pericardium kardiak
cerahide geniş çaplı kullanılmaktadır. Fakat FDA tarafından dural greft olarak
pazarlanması henüz onaylanmamıştır.
Duramater ve fascia lata greftlerinin dokular tarafından iyi tolere edildiği,
herhangi bir enfeksiyona, immunolojik yanıta ya da doku reaksiyonuna neden
olmadığı gözlenmiştir. Hasta için konforlu postoperatif dönem sağlarlar. Gerek dura
39
mater gerekse fascia lata özellikle vestibüloplasti ve oroantral açıkların tedavisinde
başarılı sonuçlar vermektedir.
Kollagen membranın pek çok kullanım alanı ve avantajı vardır. Özellikle
YDR tekniği için uygun bir horijendir.
Polylaktik asit, peptid bağları olmadığı için immunolojik yanıt oluşturmaz ve
mükemmel biyolojik uyuma sahiptir.
Kollagen ve polilaktik asitin üzerine yapılan histopatoloik çalışmalarda
varılan sonuçlara göre alveolitis de pıhtının korunmasında etkin oldukları
düşünülmüştür.
Polyglikolik asit diğer dikiş materyallerinden daha güçlü, hidrolizle rezorb
olan, antibakteriyel özellikte ve iyi tolere edilen bir materyaldir.
Polyglaktin 910’ un membran olarak kullanılan formu poröz yapıdadır.Bu
poröziteli yapı YDR prensibine uygunluk sağlar.Periodontal defektlerde başarılı
olarak kullanılmaktadır.
Mukozal greft uygulaması birçok vakada başarılı sonuçlar vermiştir. Fakat
çoğu yumuşak doku defekti için gerekli olan nisbeten fazla miktardaki mukozal
eldesindeki zorluk nedeniyle mukozal greftler yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Dermal greft olarak ral cerrahide en sık yarı kalınlıklı deri aşısı tipi kullanılır.
Preprotetik vestibüloplastide, tümörlerin çıkarılması amacıyla mandibula veya
maksillanın çeşitli kısımlarını rezeksiyonunda kullanılabilir.
Rezorbe olmayan ePTFE biomateryal içindeki en inert maddedir. Akut
enflamatuar PNL varlığıyla en fazla ePTFE ile kapatılan osseöz defektlerde başarılı
40
sonuçlar elde edilmesine rağmen membranın geride kalan parçalarının
uzaklaştırılması için yeni bir operasyona gerek duyulması yaygın olarak kullanımı
engeller.
41
KAYNAKLAR
1- Bora A.G “ Diş Hekimliği’nde Kullanılan Biomateryaller” Mezuniyet
tezi,1996
2- Koçak K. “ Bone Morphogenetic Protein (BMP) ‘in Çene Defektlerinde
Kullanımı”, Mezuniyet Tezi,2003
3- Emingil G. “ Rejeneratif Periodontal Tedavi” Ege Univ. Diş Hek Fak.
Periodontokoji Ders Notları,2005
4- Girgin Gülşah “Biyolojik ve Biyolojik Olmayan Sert Doku
Materyalleri”,Mezuniyet Tezi ,2002
5- Güzel S. “ Yumuşak Doku Rekonstrüksiyonunda Kullanılan Biomateryaller”
Bitirme Tezi ,1996
6- Moore W.R.,Graves S.E.,Boin I.G; “Synthetic Bone Grafit Substitutes” ANZ
J. Surg.(2001) ; 354-361
7- Akay C. “ Çeneler Bölgesinde Meydana Gelen Kemik Defektlerinin Solvent
Dehidrate Allojen Spongioz Kemik Greftleri İle Tedavisi.” Doktora Tezi
.Ege Üniversitesi Diş Hek. Fak. Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi
Programı,1998
8- Grant,Stern;Listgarten: “Periodontics” Sixth Edition 1998,860-879
9- Han B “ Dondurulmuş Kurutulmuş Demineralize Kemik Greftlerinin Oral
Cerrahide Uygulanması” Mezuniyet Tezi.
10- Samuel E, Lynch ,Robert J Genco,Robert E Marx “ Tissue Engineering –
Applications in Maxillofaciol Surgery and Predontits” 3-17,83-101
42
11- Bruggenkate C.M., Kraaijenhagen, HA,Krekeler G,Oostenbeek HS.
“Autogeneous Maxillary Bone Grafts in Conjunction With Pacement of
I.T.I. Endosseoz Implants.”Int.J. Oral Maxillafac. Surg.1992,21:81-84
12- Hotz G, Herr G “ Bone Substitutes With Osteoinductive Biomaterials-
Current and Future Clinical Applications” Int J. Oral Maxillofacial Surg
1994 ;23:413-417
13- Dupoirieux L, Costes V, Jammet P, Souyris F “ Experimental Study on
Demiralized Bone Matrix (DBM) and Coral as Bone Graft Substitutes in
Maxillofacial Surgery” Int J Oral Maxillafoc Surg. 1994 :23:395-398
14- Efeoğlu C. “Kemik Defektlerinin Otojen Trombositten Zengin Plazma (TZP)
ve β-Trikalsiyumfosfat Uygulaması,Deneysel Çalışma” Doktora Tezi E.Ü.
Sağlık Bilimleri Ens. 2003
15- Tuksan C., Yaltırık M., “ Oral ve Maxilofasiyal Cerrahide Kullanılan
Biomateryaller”, 20-26,İstanbul 2002
16- “Bone Grafting Material (PepGen P-15)”, “Bone – Grafting Material” JADA
Vol. 133,August 2002,1124-1126
17- Lyrch E.S,Geico R.J,Marx R.E, “ Grafting Materials in Repair and
Restoration” Tissue Enginnering,2003;83-99
18- James T, Mellonig,DDS,MS “ Periodontal Regenaration : Bone
Grafts”,2001; 233-243
43
19- Karabuda C, Özdemir O, Tosun T, Anıl A, Olga V “Histological and
Clinical Evaluation of 3 Different Grafting Materials for Sinus Lifting
Procedure Based on 8 Cases” J. Periodontal 2001 Oct. ;72(10) :1436-42
20- Terheyden H, Warnke P, Dunsche A, Jepsen S, Brenner W, Palmie S, Toth
C, Rueger DR “Mandibular Reconstruction With Prefabricated Vascularized
Bone Grafts Using Recombinant Human Osteogenic Protein-1: an
Experimental Study in Minimature Pigs. Part II: Transplantation” Int. J. Oral
Maxillofacial Surg. 2001 Dec. ;30(6):469-78
21- Froum S.J., Wallace SS, Cho Sang C.,”Sinus Flor Elevation Using
Anorganic Bovine Bone Matrix(OsteoGraf/N) With and Without
Autogenous Bone: A Clinical, Histologic, Radiographic and
Histomorphometric Analysis-Part 2 of an Ongoing Prospective Study Int. J.
Periodont. Rest. Dent. 1998; 18: 529-543
22- Landi L. ,Pretel RW. ,Hakimi NM. ,Setayesh R. “Maxillary Sinus Floor
Elevation Using a Combination of DFDBA and Bovine-Derived Porous
Hydroxyapatite : a Preliminary Histologic and Histomorphometric Report.
“Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2000 Dec. ;20(6):574-83
23- Kempeneers R. ,Schepers E. ,De Clercq P. ,Ducheyne P. , “Bioactive Glass
Particulate Material as a Filler For Bone Lesions” J. of Oral Rehabilitation
1991 vol:18 ;439-452
24- Zamet JS. ,Darbar UR. ,Griffiths GS. ,Bulman JS. ,Bragger U. ,Burgin W.
,Newman HN. “Particulate Bioglass as a Grafting Material in The Treatment
of Periodontal Intrabony Defects” J. Clin Periodontal 1997; 24:410-18
44
25- Su-Gwan K. ,Hak-Kyun K. ,Sung-Chul L. “Combined Implantation of
Particulate Dentine, Plaster of Paris and a Bone Xenograft (Bio-Oss) for
Bone Regeneration in Rats” J. Craniomaxillofacial Surg. 2001 Oct.
;29(5):282-8
26- Dayı E. ,Aslan M. ,Şimşek G. ,Yılmaz AB. “The Effects of Bone Chips
Dehydrated With Solvent on Healing Bone Defects” J. Int. Med. Res. 2002
Mar.-Apr. ;30(2):168-73
27- Rosequist JB. ,Nyström E. “Occlusion of the Incisal Canal With bone Chips”
Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1992;21:210-211
28- Lin Y. ,Wang X, Qui L. “Maxillary Sinus Lifting, Bone Graft and
Simultaneously Placement of Implants” Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za
Zhi 1998 Nov. ;33(6):326-8
29- Peleg M. ,Mazor Z. ,Chaushu G. ,Garg AK. “Sinus Floor Augumentasyon
With Simultaneous Implant Placement In The Severe Maxilla” J. Periodontal
1998; 69:1397-1403
30- Cafesse G.R. ,Nasgleti C.E. “Comparison of Bioabsorbable and Non-
Bioabsorbable Membranes Histologic and Histometric Study in Dogs” J.
Periodontal 1994; 65:583-591
45
14. ÖZGEÇMİŞ
Ad Soyad: Mustafa Kemal ZERRİN
Doğum Yeri: Bafra / SAMSUN
Doğum Tarihi: 10.11.1983
Mezun Olduğu İlköğretim Okulu:Bafra Fatih İlköğretim Okulu
Mezun Olduğu Lise: Bafra Anadolu Lisesi