disminuir el colesterol ldl y alcanzar objetivos
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Ponencia Disminuir el colesterol LDL y alcanzar objetivos, realizada en la I Jornada de Actualización en Riesgo Vascular. 16 y 17 de marzo en La Coruña.TRANSCRIPT
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HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS cLDL
X X X X cHDL
TGL
ApoB
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cHDL
TGL
ApoB
¿cLDL? ¿OBJETIVOS? ¿HERRAMIENTAS?
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS cLDL
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ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS
Jean Lobstein (1829)… Athere “papilla” y Sklero “duro”
Virchow (1854)… “trombosis”
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Tasa cruda de mortalidad en USA (1900-1950)Tasa cruda de mortalidad en USA (1900-1950)
Eugene Braunwald, M.D. Cardiovascular Medicine at the Turn of the Millennium: Triumphs, Concerns, and Opportunities. N Engl J Med 1997; 337:1360-1369
Aterosclerosis - enfermedad cardiovascular
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Framingham Health Study
1957 - HTA e hipercolesterolemia se relacionan con incidencia de cardiopatía
1961 - Se introduce el término factor de riesgo
1962 - Tabaquismo se relacionan con incidencia de cardiopatía
1970 - Se relaciona HTA con el ictus
1974 - Se relaciona la diabetes con la ECV
1977 - Se relaciona CT, cHDL, cLDL y triglicéridos con ECV
Factor de riesgo - aterosclerosis - enfermedad cardiovascular
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1994 ESTATINAS
Control lipídico y morbimortalidad cardiovascular
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Adaptado de Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279. La Rosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435
Estatinas, cLDL y Eventos cardiovasculares
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cHDL
TGL
ApoB
X X X X
OBJETIVO cLDL “UTÓPICO”
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Baigent, C. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 366, 1267-1278 (2005)
METAANÁLISIS CTT
↓ 21% RR
14 ensayos clínicos; 90.056 pacientes; 5 años
Estatinas, cLDL y Episodios cardiovasculares y Episodios cardiovasculares
↓ 23 % episodios coronarios
↓ 19 % mortalidad coronaria
↓ 17 % ACV
↓ 38 mg/dL
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Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of intensive LDL-cholesterol-lowering therapy: meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376:1670-1681
METAANÁLISIS CTT update
↓ 28% RR
5 ensayos clínicos tratamiento intensivo; 39.612 pacientes
Estatinas, , cLDL y Episodios cardiovasculares y Episodios cardiovasculares
↓ 26 % episodios coronarios
↓ 15 % mortalidad coronaria (NS)
↓ 26 % ACV o
↓ 38 mg/dL… 1 año
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HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
cHDL
TGL
ApoB
¿cLDL? ¿OBJETIVOS?
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Lípidos y objetivos terapéuticos según GUÍASLípidos y objetivos terapéuticos según GUÍAS
1º
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CONTROL cLDLCONTROL cLDL: : margen de mejoramargen de mejora……
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CONTROL cLDL y no HDLCONTROL cLDL y no HDL: : margen de mejoramargen de mejora……
2006 -2007
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Lípidos y objetivos terapéuticos según GUÍASLípidos y objetivos terapéuticos según GUÍAS
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Lípidos y objetivos terapéuticos según GUÍASLípidos y objetivos terapéuticos según GUÍAS
ESC/EAS Guidelines for managment of dyslipidaemiasEuropean Heart Journal (2011) 32, 1769-1818
RIESGO CV OBJETIVO cLDL
CLASE DE RECOMENDACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA
MUY ALTOECV establecida
DM2 o DM1 con LOD
ERC con FGE < 60 mL/min/1.73 m2
SCORE ≥ 10%
< 70 mg/dL o ↓50% cLDL
I A
ALTODislipemias familiares
HTA muy elevada
SCORE 5-10%
< 100 mg/dL IIa A
MODERADOSCORE 1-5%
< 115 mg/dL IIa C
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cHDL
TGL
ApoB
ESCENARIO DE OBJETIVO cLDL “REAL”
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HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
cHDL
TGL
ApoB
¿cLDL? ¿OBJETIVOS? ¿HERRAMIENTAS?
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HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
EZETIMIBA
ESTATINAS
SECUESTRADORES BILIARES
HABITOS DE VIDA
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
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PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA
-Tomado de Masana L., Plana N. Actualizacion de las tablas de planificacion terapeutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc). 2010 Jun 19;135(3):120-3.
Estatinas de elección para reducir cLDL
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- Tomado de Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and metaanalysis. BMJ 2003; 326(7404):1423.
Estatinas de elección para reducir cLDL
Efecto inconstante y variable sobre cHDL ( 4–10 %) y triglicéridos (10-30 %)
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ESTATINAS… de elección
ADHERENCIADOSIS ALTAS
Abandono a los 5 años 7% SIMV-40 y 14% ATORV-80
Adherencia 95% SIMV-40 y 89% ATORV-80
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ESTATINAS… de elección
SEGURIDADDOSIS ALTAS
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ESTATINAS… de elección
SEGURIDADDOSIS ALTAS
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EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
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ApoB-48
MTP
MTP
NPC1-L1NPC1-L1
ABCG5-ABCG8
AGL
95%
I-FABPI-FABP
ENTEROCITO
Esteroles
(50%)
QUILOMICRONES
Ezetimiba
Resinas
Dieta
LINFA
LA “FUENTE INTESTINAL” DEL COLESTEROL
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EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
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Placebo (n=409)Ezetimiba 10 mg (n=1234)
* p<0.01 vs placebo
0
5
-5
-10
-15
-20 -18,2*
0,9
-1.6
-1.0 *0
-8.0 *
Cam
bio
porc
entu
al m
edio
(%
) a
las
12
sem
anas
res
pect
o al
val
or b
asal
C-LDL C-HDL TG
Valores de TG expresados como mediana
Tomado de Knopp RH et al. Int J Clin Pract 2003;57(5):363-36818
N= 1719
EZETIMIBA
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ESTATINA - EZETIMIBA
= ↑x3-4 dosis estatina
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EFICACIA EN PRÁCTICA CLÍNICA
Díaz Díaz JL, M.SuárezTembra, J.A.Díaz Peromingo, M.Pena Seijo, T.Martínez Ramonde y A.Pose Reino. Eficacia y seguridad de ezetimiba en unidades de riesgo vascular. Rev Clin Esp. 2011. doi:10.1016/j.rce.2011.01.010
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ADHERENCIA
EZETIMIBA
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NLA Statin Safety Task Force
Práctica clínica habitual 2000-2004 (N= 473.343)
AmJ Cardiol 2006; 97 suppl:1-94c
SEGURIDAD
ESTATINA - EZETIMIBA
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SEGURIDAD: interacciones
EZETIMIBE
ESTATINA - EZETIMIBA
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IMPROVE-IT
Prevención 2ª (SCA)
SIMVASTATINA 40 mg/ Ezetimibe 10 mg SIMVASTATINA 40 mg
¿ EFICACIA CLÍNICA ADITIVA ?
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EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
![Page 36: Disminuir el colesterol LDL y alcanzar objetivos](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103017/556de705d8b42a524e8b5007/html5/thumbnails/36.jpg)
SECUESTRADORES BILIARES
Colestiramina (16-24 g/d), Colestipol (20-30 g/d) y Cholestagel (2.5-3.7 g/d)
MONOTERAPIA
↓ 18% cLDL
↑ 3% cHDL
↑ 10% TGL
COMBINADO
Estatina:↓ 15% cLDL
Ezetimibe: ↓ 10% cLDL
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N=3.806; Prevención 1ª; ♂ 30-59 años; CT 265 mg/dL, cLDL 190 mg/dL, TGL < 300; segumiento 7,4 años
The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results. JAMA 1984; 251:251-64
SECUESTRADORES BILIARES
LRC-CPPT
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REVISIÓN SISTEMÁTICA 8 ensayos ; N=6.537
Studer M, Briel M, Leimerstoll B et al. Effect of Different Antilipidemic Agents and Diets on Mortality. A Systematic Review Arch Int Med 2005;165:725-730
SECUESTRADORES BILIARES
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EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
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?
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• Diabéticos tipo 2 , entre 45-75 años, obesos, con HbA1C <11%, TA <160/100 mHg y TG <600 mg/dL
• OBJETIVO: mejorar control glucémico y de FRCV
• Aleatorizados a intervención intensiva sobre hábitos de vida (ILI) o educación (DSE)
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ILI
OBJETIVO: ↓7% peso el 1º año y mantenerlo
MEDICOS DIETISTAS ENTRENADORES PSICÓLOGOS
MÉTODO: educación sobre dieta y ejercicio
DSE
MÉTODO: dieta 1.200-1.800 Kcal/d y ejercicio 6.5km en una hora 3 días por semana
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El esfuerzo asistencial …
42 12 12 12
36
ILI
DSE
78 VISITAS +
12 SESIONES
3 3 3 3
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El esfuerzo del paciente …6.5 km a paso ligero 3 días/semana
X 3
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El esfuerzo del paciente …1.200-1.800 Kcal diarias
1.200 Kcal 1.400 Kcal 1.600 Kcal
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Peso ↓5%Peso ↓5% HbA1C↓0.2%HbA1C↓0.2% PAS↓4.6mmHg
PAS↓4.6mmHg
PAD↓3.4mmHgPAD↓3.4mmHg
• Ensayo propuesto a 15.561 pacientes, rechazado por 7.957, no completado por 330. Efectivo sólo en el 46% de los posibles beneficiarios.
Los resultados …
cHDL ↑ 4mg/dLcHDL ↑ 4mg/dL TGL ↓ 23 mg/dLTGL ↓ 23 mg/dLLDL ↓ 13 mg/dL
LDL ↓ 13 mg/dL
↓ 10% cLDL↓ 10% cLDL
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EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%
+↓10%
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
![Page 48: Disminuir el colesterol LDL y alcanzar objetivos](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103017/556de705d8b42a524e8b5007/html5/thumbnails/48.jpg)
ACIDO NICOTÍNICO
↓ 10% cLDL
↑ 20% cHDL
↓ 30% TGL
Flushing
Ulcus péptico
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ACIDO NICOTÍNICO
![Page 50: Disminuir el colesterol LDL y alcanzar objetivos](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103017/556de705d8b42a524e8b5007/html5/thumbnails/50.jpg)
Bruckert E, Julien Labreuche J, Amarenco P. Meta-analysis of the effect of nicotinic acid alone or in combination on cardiovascular events and atherosclerosis.
Atherosclerosis 2010;210: 353–361
↓ 25 % RR ↓ 26 % RR
METAANÁLISIS 9 ensayos ; N=6.616
ACIDO NICOTÍNICO
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EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%
+↓10%
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
+↓10%
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FITOESTEROLES Y FITOESTANOLES
Sitosterol, Campesterol y Estigmasterol
DOSIS OPTIMA: 2 g/d
↓ 5-15% cLDL
No modifican cHDL ni TGL
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EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%
+↓10%
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
+↓10%
100%
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INTOLERANTES A ESTATINAS
NICOTÍNICO+ +
HABITOS DE VIDA
↓50% cLDL
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cHDL
TGL
ApoB
ESCENARIO DE OBJETIVO cLDL “REAL”
![Page 56: Disminuir el colesterol LDL y alcanzar objetivos](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103017/556de705d8b42a524e8b5007/html5/thumbnails/56.jpg)
cHDL
TGL
ApoB
ESCENARIO DE OBJETIVO cLDL “REAL”
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APO A-I
COLESTEROL TOTAL
TRIGLICÉRIDOS
medición directa
medición directa
PARTÍCULAS ATEROGÉNICAS PARTÍCULAS ANTITEROGÉNICAS
COLESTEROL no HDL = CT – HDL
LDLLDL= CT – HDL + TGL/5
APOB-48
QM rVLDL
HDLmedición directa
medición directa
Lípidos, lipoproteínas y RCVLípidos, lipoproteínas y RCV
APOB-100 (una molécula por cada partícula)
IDL
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