dispense di neuromodulazione auricolare...il meato acustico esterno. la faccia esterna, piana e...
TRANSCRIPT
1
Corso Biennale di Agopuntura Auricolare-Auricoloterapia Neuromodulazione Auricolare
UMAB in collaborazione con G.S.A.T.N. e IANMA International Auricular Neuromodulation AcademY
Dispense di Neuromodulazione Auricolare
2
Dott. Giancarlo G. Bazzoni *° Prof. A. Pirino *
° IANMA International Auricular Neuromodulation Academy (Italy - Greece - Spain - Brazil)
* CERNATEC Centro per la Ricerca in Neuromodulazione Auricolare e le Terapie complementari
Dipartimento di Scienze Biomediche - UniversitĂ di Sassari.
Introduzione alla Neuromodulazione Auricolare
Auricular Neuromodulation
Secondo la definizione proposta dalla INS (International Neuromodulation Society), con il termine di
âneuromodulazioneâ vengono attualmente identificate metodiche che, con lâimpiego di stimoli
farmacologici o fisici, modificano la fisiopatologia dei processi nervosi e neuro-endocrino-
immunologici implicati nella genesi delle piĂš diverse malattie. Si vuole anche significare che le azioni
terapeutiche a distanza della stimolazione auricolare sono mediate da ben definite strutture nervose,
a livello del SNC o dei nervi periferici. A seconda degli obiettivi che si vogliono raggiungere e della
sede di stimolazione utilizzata, la terapia può essere invasiva o assolutamente non invasiva. Nel 2011
il nostro gruppo di studio, che fa riferimento allâassociazione GSATN e al CERNATEC (Centro per la
Ricerca in Neuromodulazione Auricolare e le Terapie Complementari) dellâUniversitĂ di Sassari, ha
introdotto il termine di âNeuromodulazione Auricolareâ per indicare una particolare disciplina
terapeutica che utilizza la neuromodulazione periferica vago, trigemino, cervicale (C2-C3). La
âNeuromodulazione Auricolareâ è una disciplina medica che ha lâambizioso obiettivo di essere
fondata esclusivamente su evidenze scientifiche e sulla pluriennale esperienza clinica nella
stimolazione terapeutica auricolare degli autori e di altri medici appartenenti al nostro gruppo di
studio. Nasce da una puntuale revisione critica della letteratura scientifica prodotta nellâambito
dellâAuricoloterapia (Agopuntura Auricolare), i cui risultati sono stati in integrati con le conoscenze
su recenti tecniche non invasive di stimolazione elettrica del padiglione auricolare come la
Transcutaneous Vagus Nerve Stimulation (t-VNS) e la Trigeminal Nerve Stimulation (TNS), terapie che
si sono sviluppate grazie a sofisticate ricerche cliniche e neurofisiologiche di base. Lâinnervazione
sensitiva dellâorecchio esterno è fornita da quattro nervi: N. Grande auricolare (II e III ramo
cervicale), N. piccolo occipitale, Branca auricolare del n. vago (N. di Arnold), Ramo auricolotemporale
del n. trigemino. (Peuker e Filler, 2002), ne deriva che la Neuromodulazione Auricolare può essere
definita anche â Neuromodulazione Vago-Trigemino - Spinaleâ. A livello auricolare è dunque possibile
praticare una stimolazione-modulazione vago-trigemino-spinale, assolutamente non invasiva e che
permette di intervenire con successo in patologie organiche o alterazioni funzionali.
La Neuromodulazione Auricolare nasce dalla confluenza di due distinti gruppi di discipline. Uno
rappresentato dallâAgopuntura Auricolare - Auricoloterapia, sviluppatasi secondo i modelli propri
delle diverse scuole (Francese, Cinese), nellâambito delle âterapie non convenzionaliâ (chiamate
anche complementari e alternative). Lâaltro comprende la t-VNS e la TNS.
Tutte queste diverse terapie hanno in comune la stimolazione praticata sul padiglione auricolare.
Alla base della Neuromodulazione Auricolare vi è dunque modello che possiamo definire clinico-
3
finzionale che è da intendere come uno âschema teorico di riferimentoâ non assimilabile totalmente
con una teoria, ma che può essere orientato alla sua costruzione. Un modello non statico, in continua
evoluzione, capace di accogliere le nuove acquisizioni che giungono dalla ricerca sperimentale e
clinica e nel contempo capace di abbandonare senza rimpianti ciò che è superato e privo di basi
scientifiche. Questo modello terapeutico e didattico viene attualmente insegnato e praticato in Italia,
Grecia, Spagna e Brasile, anche in collaborazione con realtĂ locali anche universitarie.
4
Anatomia del Padiglione Auricolare
Anatomia macroscopica.
Lâorecchio esterno è costituito da due parti. Una parte esterna, piĂš o meno allargata a forma di
conchiglia: il Padiglione Auricolare. Una parte interna, che fa seguito alla precedente, con la forma di
canale cilindrico: il condotto uditivo esterno. Il primo sporge dalla superficie laterale della testa e
raccoglie le vibrazioni dellâaria che costituiscono le onde sonore; il secondo convoglia le vibrazioni
che sono cosĂŹ trasmesse alla membrana del timpano.
Il Padiglione Auricolare è posto sulla superficie laterale della testa, posteriormente allâarticolazione
temporo-mandibolare, davanti al processo mastoideo. Nonostante mostri una grande variabilitĂ di
forma e dimensioni, è possibile individuare uno schema generale da poter applicare nella pratica
della Neuromodulazione Auricolare. La struttura del padiglione comprende: una lamina cartilaginea
che ne forma lo scheletro; i legamenti, che ne garantiscono la forma mantenendolo nella sua
posizione; alcuni muscoli e un rivestimento cutaneo.
Il padiglione presenta una superficie laterale, chiamata anche esterna o anteriore, e una superficie
mediale, a sua volta definita anche posteriore, mastoidea o craniale.
La superficie laterale si affaccia leggermente in avanti e mostra numerose eminenze e depressioni.
Nella sua parte mediana si risconta una profonda area concava, detta conca (C), che circonda
lâorifizio del canale uditivo esterno con cui si continua. Attorno alla conca si trovano quattro
sporgenze: lâelice (HX), lâantelice (AT), il trago (TG) e lâantitrago (AT). Lâelice è una piega curvilinea
che occupa la parte anteriore, superiore e posteriore del padiglione auricolare, formandone quasi
una cornice. La sua porzione iniziale, radice dellâelice , divide la conca in due porzioni, una superiore,
cymba conchae, piĂš stretta e di forma ovale e una inferiore, cavum conchae, piĂš estesa e di forma
triangolare. Lâelice si porta in avanti e in alto, poi, deviando allâindietro, ridiscende fino alla parte
postero inferiore, dove termina con unâestremitĂ allungata, la coda dellâelice. Sulla sua porzione
postero-superiore è presente un piccolo tubercolo, il tubercolo di Darwin, che è abbastanza
pronunciato intorno al 6° mese di vita intrauterina.
Lâantelice (AT) è una prominenza curva che decorre verso lâalto e in avanti, concentricamente alla
parte posteriore dellâelice. Si divarica in due branche, una superiore (crus superiore) e una inferiore
(crus inferiore), delimitando una superficie depressa chiamata fossa triangolare (TF). Tra lâElice e
lâAntelice decorre una superficie leggermente concava denominata fossa scafoidea (SF). Il Trago (TR)
è una sporgenza lamellare ricurva, posta di fronte alla conca e di sotto della radice dellâelice, da cui
è separata dal solco anteriore dellâorecchio. Sporge posteriormente coprendo quasi completamente
il meato acustico esterno. La faccia esterna, piana e leggermente ricurva, si continua con la cute del
volto. La faccia interna, concava, è rivolta verso la conca; presenta nellâadulto e specie nellâanziano,
un piccolo ciuffo di peli sottili, che estendendosi davanti al meato acustico esterno, pare abbiano la
funzione di contrastare lâentrata di piccoli corpi sospesi nellâaria. LâAntitrago è situato di fronte al
Trago, inferiormente alla conca. Di forma ovoidale o piriforme, con lâestremitĂ diretta in basso e in
avanti, ha una superficie liscia e regolare. In avanti e in basso è nettamente delimitato dal Trago da
una incisura profonda: lâincisura Intertragica (IT) concava in alto e allâindietro. Il Lobulo (LO), formato
5
da una ripiegatura della cute, senza interposizione di lamina cartilaginea, è posto inferiormente alla
coda dellâElice, del Trago e dellâAntitrago, potendo continuare con queste sporgenze senza alcuna
linea di confine. Oppure è separato per mezzo di un solco orizzontale piÚ o meno accentuato, detto
solco sopralobulare. Il Lobulo può avere una forma variabilissima: triangolare, quadrangolare,
semicircolare, semiellissoide.
La faccia mediale del padiglione è detta anche mastoidea o cranica, guarda medialmente e un poâ
posteriormente. Ă molto ineguale, e tali ineguaglianze corrispondono a quelle della faccia laterale
ma con inversa configurazione. Alle sporgenze presenti sulla faccia laterale corrispondono aree
depresse e viceversa. Fra le aree rilevate, ricordiamo: lâeminenza della conca, che è la piĂš importante,
lâeminenza della fossa triangolare, lâeminenza della fossa scafoidea. Tra quelle depresse si trovano
il solco della radice dellâelice, la fossa o solco dellâantelice, il solco della crus superiore e della crus
inferiore.
Cartilagine.
Lo scheletro cartilagineo del padiglione è costituito da una singola lamina di fibrocartilagine classica,
la cui superficie è formata da rilevatezze e depressioni. à connesso con le parti circostanti da
ligamenti e muscoli. Si continua con la cartilagine del meato acustico esterno. La componente
cartilaginea è assente nel lobulo, fra il trago e la radice dellâelice dove è presente tessuto connettivo
denso.
Legamenti.
I legamenti del padiglione si distinguono in legamenti estrinseci e intrinseci I legamenti estrinseci
anteriore e posteriore uniscono il padiglione allâosso temporale. I due principali legamenti intrinseci
legano tra di loro le cartilagini del trago e dellâelice, la cartilagine dellâantelice con quella della coda
dellâelice.
Muscoli auricolari
I muscoli auricolari si distinguono in intrinseci ed estrinseci. I primi collegano tra loro le differenti
parti del padiglione. Gli estrinseci congiungono il pallone al cranio e al cuoio capelluto, permettendo
I movimenti del padiglione nella sua totalitĂ .
I muscoli auricolari estrinseci sono lâauricolare anteriore, il superiore e il posteriore. Il piĂš ampio
dei tre è il muscolo auricolare superiore, che collega lâaponeurosi epicranica alla parte superiore della
superficie mediale del padiglione.
I muscoli auricolari intrinseci sono localizzati sia sulla superficie laterale sia su quella craniale.
I primi sono rappresentati dal muscolo grande dellâelice, muscolo piccolo dellâelice, muscolo del
trago e muscolo dellâantitrago. I muscoli della faccia craniale sono il trasverso del padiglione e
lâobliquo del padiglione.
Vascolarizzazione e drenaggio linfatico.
Arterie. Lâirrorazione arteriosa del padiglione auricolare dipende in gran parte dallâarteria auricolare
posteriore che origina dalla carotide esterna. Lâirrorazione è completata dai rami auricolari
anteriori dellâarteria temporale superficiale e da un ramo dellâarteria occipitale. La maggior parte
delle loro ramificazioni si sviluppano sulla faccia mediale del padiglione.
6
Vene. Le vene auricolari corrispondono alle arterie del padiglione.
Drenaggio linfatico. La faccia posteriore del padiglione drena ai linfonodi dellâapice mastoideo. Il
trago e la parte superiore del padiglione drenano a linfonodi preauricolari, la parte rimanente del
padiglione drena ai linfonodi cervicali superiori.
Innervazione.
Lâinnervazione sensitiva del padiglione è complessa e non completamente definita. Questo è probabilmente dovuto al fatto che lâorecchio esterno rappresenta unâarea dove la cute originariamente derivata da una regione branchiale si unisce alla cute derivata da una regione post-branchiale. Nel 2012 gli anatomisti tedeschi Peuker e Filler hanno pubblicato risultati di uno studio istologico sullâinnervazione sensitiva dellâorecchio esterno (padiglione auricolare e condotto uditivo esterno), effettuato su reperti anatomici prelevati da 7 cadaveri. Questo lavoro è entrato a far parte delle basi teoriche di tutte le metodiche di stimolazione del
padiglione auricolare. Secondo questi autori lâinnervazione sensitiva dellâorecchio esterno è fornita
da quattro nervi: il nervo grande auricolare (GAN), che origina dal II e III ramo del plesso cervicale; il
nervo auricolo temporale (ATN), che origina dalla branca mandibolare de trigemino; la branca
auricolare del vago (ABVN) chiamata anche nervo di Alderman o di Arnold; il nervo piccolo occipitale
(LON Lesser Occipital Nerve).
Il Nervo Grande Auricolare (GAN Greater Occipital Nerve) è il ramo ascendente maggiore del plesso cervicale, origina dal primo, secondo, terzo ramo cervicale (con prevalenza dal secondo. Il suo ramo posteriore innerva la superficie mastoidea auricolare, un suo ramuscolo perfora il padiglione per raggiungere la superficie laterale, che innerva. ll Nervo Piccolo Occipitale (LON Lesser Occipital Nerve) origina principalmente dal secondo nervo
cervicale, anche se è possibile che alcune fibre provenienti dal terzo nervo cervicale ne facciano
parte. Il suo ramo auricolare innerva la superficie mastoidea del padiglione e si anastomizza con il
ramo posteriore del GAN.
Il Nervo di Arnold chiamato anche Nervo di Alderman è piĂš conosciuto con il nome di âBranca
auricolare del vagoâ (ABVN Auricular Branch of Vagus Nerve). Origina dal ganglio giugulare, è
raggiunto da un ramo proveniente dal ganglio inferiore del nervo glossofaringeo e si divide in due
rami: uno si unisce al nervo auricolare posteriore del nervo faciale, mentre lâaltro si distribuisce alla
superficie laterale e mediale (mastoidea) del padiglione auricolare e al meato acustico esterno.
Il Nervo Auricolo Temporale è un ramo collaterale del nervo mandibolare che si distribuisce, con
funzione sensitiva, alle regioni temporale e auricolare. I suoi rami terminali si collegano con quelli
del nervo facciale.
Secondo lo studio di Peuker e Filler (2002), eseguito su sette cadaveri , la superficie laterale del
padiglione è prevalentemente innervata dal GAN (Nervo grande auricolare). Per quando riguarda
lâinnervazione settoriale delle varie parti del padiglione, questa può essere cosi schematizzata: la
7
radice dellâelice, nellâ80 % risulta innervata da fibre di ATN e per il 20% di ABVN; il corpo dellâelice
per il 91 % da fibre di ATN e il 9% di GAN e la coda dellâelice nel 100% da fibre appartenenti a GAN;
la fossa scafoidea per 100% è innervata da fibre d eel GAN; le radici dellâantelice per il 91% sono
innervate da GAN e per il 9% da ABVN, mentre lâantelice propriamente detto è innervato nel 73%
esclusivamente da fibre di ABVN, nel 18% esclusivamente da fibre di GAN e nel 9% sia da ABVN
che da GAN nel 9%; per quanto riguarda la conca, cymba conchae (conca sup.) è innervata
esclusivamente da ABVN e cavum conchae (conca inf.) esclusivamente da ABVN nel 45% dei casi
e nel 55% sia da ABVN che da GAN; il lobulo e l'antitrago sono innervati esclusivamente da fibre
del GAN; il trago è innervato nel 46% esclusivamente da fibre di ABVN, nel 45% di GAN e nel 9%
di ATN. La superficie mediale (mastoidea o posteriore) è innervata da fibre di ABVN, GAN e LON.
Sulla superficie mediale del padiglione auricolare è stata trovata una sovrapposizione dei territori di
innervazione delle tre componenti nervose. Nel terzo superiore prevalgono il LON e il GAN che da
soli incidono rispettivamente per il 37% e il 27%, nel 18% i loro territori si sovrappongono, mentre
nel rimanente 18% è presente sovrapposizione tra ABVN e GAN. Iterzo medio è innervato
prevalentemente da ABVN per il 63%, di cui il 27% da solo. Ne terzo inferiore prevale il GAN per 91%,
da solo nel 73% e per il 18% insieme ai rami di ABVN, ABVN da solo è presente per il 9%.
Il lavoro dei ricercatori tedeschi ha solo parzialmente confermato le ricerche di Ueno e collaboratori,
pubblicate in Giappone nel 1993. Secondo questi autori la conca superiore possiede una
innervazione mista trigeminale e vagale, questâultima è prevalente nella conca inferiore. Il territorio
del trago è sotto controllo vagale e trigeminale.
8
SEMEIOLOGIA AURICOLARE
Il modello della Neuromodulazione Auricolare prevede che sul padiglione auricolare esistano tre
sistemi terapeutici distinti: Vagale, Trigeminale e Spino-cervicale . Ogni sistema terapeutico
corrisponde ad un particolare territorio cutaneo auricolare con la propria innervazione.
Come si è già visto alcune zone auricolari presentano il fenomeno della sovrapposizione dei territori
di innervazione.
La semeiologia auricolare, chiamata anche diagnosi auricolare, comprende sia le metodiche di
rilevazione e descrizione dei segni forniti dallâesame diagnostico del padiglione sia la loro
interpretazione.
Ă dunque possibile distinguere, pur nellâunicitĂ dellâatto semeiologico, una fase descrittiva e una
interpretativa.
Nella semeiologia descrittiva i âsegniâ vengono messi in rilievo dal terapeuta con tre metodiche ben
codificate che comprendono: lâIspezione dellâorecchio esterno, il Test del dolore alla pressione
(Pressure Pain Test - PPT) e il Test della resistenza elettrica cutanea (Electrical Skin Resistance Test -
ESRT)
Nella semeiologica interpretativa i segni rilevati vengono studiati quali indicatori di alterazioni
organiche o funzionali, veicolanti informazioni somatotopiche e non somatotopiche, di patologie in
atto, acute o croniche, o anche pregresse (cicatrici)
Lâesame del padiglione auricolare fornisce al terapeuta informazioni che, integrate con la storia
clinica del paziente, con lâesame obiettivo, con i risultati delle indagini strumentali e di laboratorio,
devono precedere la formulazione di un efficiente protocollo terapeutico.
Durante lâesame auricolare le tre metodiche semeiologiche vanno praticate secondo questo ordine:
Ispezione dellâorecchio esterno; Test della resistenza elettrica cutanea (ESRT); Test del dolore alla
pressione.
Il razionale di questa scelta è fondato sullâosservazione che il Test del dolore alla pressione può
modifica la resistenza elettrica delle diverse aree della cute, favorendo lâinsorgenza di falsi positivi.
Metodiche semeiologiche e segni auricolari
ISPEZIONE ORECCHIO ESTERNO AC Alterazioni cutanee - SAs Skin Alterations (M. Romoli)
TEST DEL DOLORE ALLA PRESSIONE - PRESSURE PAIN TEST PPT (Strumento: Palpeur nero
(130 grammi/mmq pressione massima- Palpeur blu 250 grammi/mmq)
RPPP REFLEX PAINFUL POINT at PALPATION - PUNTO RIFLESSO DOLOROSO ALLA PALPAZIONE
TEST DELLA RESISTENZA ELETTRICA CUTANEA ELECTRIC SKIN RESISTANCE TEST ESRT
(Strumento: Misuratore differenziale della resistenza elettrica cutanea: Agiscop DT â Pointselect
9
Digital) Palpeur nero (130 grammi/mmq pressione massima- Palpeur blu 250 grammi/mmq) LERP
LOW ELECTRIC RESISTANCE POINT - PUNTO A PIĂ BASSA RESISTENZA ELETTRICA
Aree e punti auricolari. Per âpunto auricolareâ si intende una porzione di superficie della cute del padiglione, di forma circolare, del diametro di circa 1 mm o poco piĂš che possiede una sola o ambedue di queste caratteristiche:
a. Risulta doloroso ad uno stimolo meccanico che non è algogeno per le zone circostanti. b. Ha una piÚ bassa impedenza cutanea rispetto alla zona circostante.
Per âarea auricolareâ si intende una porzione di superficie della cute auricolare la cui stimolazione determina unâazione specifica ed evidenziabile. Per esempio âarea Shen Menâo âarea Heartâ. Allâinterno di questa area si possono trovare i âpunti auricolariâ
LâISPEZIONE
Al di fuori dellâambito antroposofico e dellâAgopuntura Auricolare praticata secondo il modello della
MTC, lo studio della morfologia auricolare non ha mai destato grande interesse tra i medici
occidentali, fatta eccezione per il lobo, dove è presente il Segno di Frankâ (meglio noto come ELC
(Ear Lobe Crease), in italiano Plica Diagonale del lobo) dei colleghi cardiologi, di cui si parlerĂ piĂš
avanti in questo capitolo.
Lâispezione, applicata allâagopuntura auricolare, nasce nellâambito della scuola cinese per opera dei
medici militari dellâarmata di Nanchino, che nel 1973 pubblicano un testo ormai diventato un
classico. Questâopera tradotta in numerose lingue, compreso lâitaliano, ha contribuito a far
conoscere in tutto il mondo questa metodo diagnostico. Viceversa la scuola francese, sin dai primi
10
lavori di Nogier, ha quasi totalmente ignorato lâesame ispettivo.
Lâispezione del padiglione si basa sullâassunto che una alterazione organica o funzionale, quando è
presente da tempo, può determinare alterazioni della superficie del padiglione rilevabili visivamente.
Oltre agli autori cinesi, i ricercatori europei che hanno approfondito gli studi sulla semeiologia
ispettiva in agopuntura auricolare, sono il francese Nguyen e il giĂ citato italiano M. Romoli. Per
indicare i segni rilevabili sul padiglione auricolare con lâispezione il primo ha utilizzato il termine di
lèsion cutanÊe punctuelle (LCP) mentre il secondo ha proposto quello di Skin Alteration (SA), in
italiano Alterazione Cutanea.
In Europa tra le metodiche utilizzate nella semeiologia auricolare, lâispezione risulta la meno
utilizzata. Questo è probabilmente dovuto alla difficoltà di poter seguire un training efficace in
relazione ai lunghi tempi di apprendimento necessari e alla mancanza di fonti adeguate. Sino alla
pubblicazione nel 2010 del manuale âAuricular Acupuncture Diagnosisâ di M. Romoli, non era
disponibile nessun testo che comprendesse una esauriente documentazione fotografica delle
alterazioni cutanee descritte.
Questâultimo è lo studioso che ha operato la piĂš importante sistematizzazione delle alterazioni
cutanee rilevabili sul padiglione, alla quale si farĂ riferimento in questo capitolo
Classificazione della alterazioni cutanee (AC) presenti sul padiglione esterno.
Secondo Pata e Romoli le AC possono essere classificate in 6 gruppi in relazione alla anatomo-
istopatologia della lesione.
Alterazioni vascolari
⢠Teleangectasia Dilatazione varicosa dei vasi sanguigni capillari del derma. Le teleangectasie
si presentano caratteristicamente come fini striature, ramificate o reticolate, lineari o
sinuose, di colorito rosso o bluastro; esse scompaiono temporaneamente sotto
compressione. Si possono distinguere in: reticolare, puntiforme, lineare.
⢠Angioma Consiste in una lesione cutanea dovuta allâaccumulo o alla dilatazione di vasellini
che a livello cutaneo appare come un piccolo punto rosso (angioma puntiforme) circondato
in alcuni casi da un alone eritematoso che assume lâimmagine di una ragnatela (spider
angioma).
⢠Iperemia Sono lesioni circoscritte del colore cutaneo dovute a una variazione quantitativa
o qualitativa del contenuto ematico nel derma. Possono avere una forma rotondeggiante
od ovalare, limiti netti o sfumati, contorni regolari, irregolari o figurati.
Alterazioni della pigmentazione
⢠Macchie iperpigmentarie
Sono causate da una aumentata pigmentazione cutanea, posso avere limiti netti o sfumati e
contorni regolari o frastagliati. Il colore può assumere diverse tonalità di marrone, dal
11
nocciola al bruno scuro, ma anche nero o bluastro (Macule, Nevi)
⢠Macchie ipopigmentarie
Possono essere acromiche o ipocromiche.
I margini possono essere netti o sfumati. Nelle macchie ipocromiche il colore è bianco-
roseo, francamente bianco in quelle acromiche.
Alterazioni della cheratinizzazione
⢠Discheratosi
Sono rappresentate da lesioni caratterizzate dalla presenza di squame, dovute a
unâalterazione delle cellule cornee per cui queste, riunendosi insieme, formano una
scaglietta biancastra che si distacca facilmente dalla superficie cutanea. Possono essere
piccola come nella comune forfora (squama furfuracea) oppure piĂš grande, stratificata e
madreperlacea (squama psoriasica).
⢠Distrofia
Le lesioni distrofiche sono caratterizzate dalla presenza di zone in cui la cute risulta fragile e
sottile.
Alterazione della cartilagine
⢠Lesioni ipertrofiche
Sono rappresentate da ispessimenti della cartilagine, spesso in forma di noduli, di
consistenza duro-elastica.
⢠Lesioni ipotrofiche
Sono rappresentate da depressioni che interessano lo scheletro cartilagineo del padiglione.
Alterazioni della cute
⢠Sono rappresentate da aree depresse, pliche (solchi), incisure, particolarmente evidenti
nelle zone del padiglione in cui non è presente la cartilagine.
Alterazioni delle ghiandole sebacee
⢠Sono rappresentate da Cisti sebacee, Comedoni, Milium, queste ultime hanno lâaspetto di
un piccolo granulo bianco-giallastro di 1-2 mm di diametro.
Metodologia dellâispezione
Per una effettuare una corretta ispezione è buona norma seguire delle semplici regole che verranno
qui indicate:
12
⢠Utilizzare per quanto possibile la luce naturale, lâimpiego di una lampada munita di lente di
ingradimento a luce bianca, del tipo di quelle usate dai dermatologi, è consigliabile.
⢠Procedere nellâesame dallâalto in basso, dalla periferia (elice) alle zone centrali, tutte le
alterazioni cutanee rilevate vanno annotate sulla mappa auricolare e/o fotografate.
⢠Non toccare il padiglione prima di aver completato lâesame, in modo di non alterare il quadro
auricolare; nel caso sia necessario detergere la cute utilizzare del cotone con una soluzione
che non contenga etanolo, che con la sua azione vasodilatante potrebbe modificare le
alterazioni auricolari. Successivamente si può manipolare il padiglione per mettere meglio
in evidenza le zone nascoste ed esaminare la superficie mastoidea.
⢠Le alterazioni cutanee devono essere poi valutate con la palpazione, la sensazione dolorosa
rilevata alla pressione con il palpeur assume un particolare significato diagnostico e può
avere anche importanza dal punto di vista terapeutico.
Alcune osservazioni sulle alterazioni cutanee auricolari (AC)
Le AC sono piĂš frequentemente rilevabili sullâantelice, elice, lobo, superficie mediale, conca
inferiore, antitrago.
La superficie laterale presenta un maggior numero di AC (~ 90%) rispetto a quella mastoidea.
Le AC piĂš numerose sono le alterazioni vascolari (~ 40%) in particolare le teleangectasie (~ 30%)
e le iperemie, vengono poi le alterazioni pigmentarie (~ 26%) che comprendono
fondamentalmente i nevi
(~ 15%) e le macule, le alterazioni cutanee rappresentate da solchi, incisure e depressioni si
attestano sul (~ 15%), le alterazioni a carico della cartilagine rappresentano il (~ 8%) del totale. Le
alterazioni legate alle ghiandole sebacee, presenti nel (~ 8%) non hanno secondo la nostra
esperienza un ruolo importante nella semeiologia auricolare. diagnosi auricolare.
il numero della SAA aumenta con lâetĂ dei soggetti esaminati, questo risulta piĂš evidente a carico di
zone come antelice, elice, lobo, antitrago e trago.
Semeiologia interpretativa delle alterazioni cutanee presenti sul padiglione
LâIspezione del padiglione fornisce informazioni sulla presenza di una patologia organica:
1) in atto, presente però da un certo tempo (subcronica), cronica o soltanto pregressa. Può indicare
lâesistenza di una patologia organica che non ha dato ancora sintomi (subclinica), in certi casi
soltanto di una predisposizione congenita o acquisita a sviluppare una determinata patologia
(terreno).
La sede delle alterazioni auricolari confrontata con lo studio delle mappe auricolari può fornirci
informazioni di tipo somatotopico. Secondo il modello proposto dalla nostra scuola lâinformazione
auricolare fornisce indicazioni su dove è presente il processo patologico, nel caso di una patologia
dolorosa coincidente col sede della nocicezione che in certi casi può essere diversa da dove il
soggetto avverte il dolore (dolore secondario).
La fase interpretativa dellâesame semeiologico auricolare può essere gravata da âbiasâ che possono
13
determinare âfalsi positiviâ. Ricordiamo che i risultati dellâesame possono essere falsati dalla
presenza di lesioni localizzate al padiglione, alla regione facciale o anche a tutto il corpo, legati alla
presenza di patologie di tipo dermatologico. Il numero delle alterazioni auricolari aumenta col lâetĂ
del paziente, questo può essere interpretato sia con lâaumentare delle patologie croniche
nellâanziano sia con la consensuale presenza di fenomeni degenerativi legati al normale
invecchiamento della cute.
Da un esame dei dati presenti in letteratura (Riviste, atti di congressi, monografie scientifiche) si
possono trarre alcune considerazioni riguardanti SAA presenti in specifiche regioni del lobo.
Plica (solco) del lobo (Ear-Lobe Crease) viene interpretato come un segno predittivo per lo sviluppo
di malattie cardiovascolari (coronary artery disease CAD), ipertensione, diabete.
SAA del lobo diagnosi e terapia delle cefalee
SAA della conca per la diagnosi delle patologie del tratto superiore dellâapparato digerente
SAA Macchie iperpigmentarie (Nevi) dellâelice, antelice, lobo possibili alterazioni scheletriche
della colonna (scoliosi) , ossa lunghe (sindrome dellâarto inferiore piĂš corto, alterata crescita ossea)
ossa del cranio.
SAA nella diagnosi dei tumori. Questa applicazione, che citiamo per completezza, è una
applicazione propria della scuola cinese, che però non viene utilizzata nellâambito della nostra
pratica clinica.
La plica del lobo (DELC diagonal ear-lobe crease)
La plica del lobo (DELC Diagonal Ear-Lobe Crease) nota anche come segno di Frank, è lâunica SAA
nota al mondo medico anche al di fuori della cerchia dei cultori dellâAgopuntura Auricolare.
I primi studi riguardo questa piega risalgono al 1973, anno in cui il dott. S. Frank pubblicò
sullâautorevole New England Journal of Medicine (NEJM) un breve articolo in cui si ipotizzava una
possibile correlazione tra la presenza di questo segno cutaneo e lo sviluppo di malattie
cardiovascolari (specialmente coronorapatie). In un articolo pubblicato nel 2000 sullâAustralian and
New Zealand Journal of Medicine parve smentire questa ipotesi, concludendo che il DELC aveva uno
scarso significato come segno di complicanze vascolari del diabete. EvrengĂźl H, DursunoÄlu D et al.
in un lavoro pubblicato nel 2004 su Dermatology hanno trovato che il DELC bilaterale risultava
strettamente correlato con la presenza di patologie coronariche (CAD Coronary Artery Disease) e
dei rispettivi fattori di rischio. Nel 2005 un gruppo di ricercatori brasiliani ha individuato un nuovo
segno dermatologico, rappresentato da un insieme solchi pliche verticali poste in regione pretragale,
(PAC Prea Auricular Crease), anchâessa correlata nel paziente di sesso maschile con CAD. In un
recentissimo lavoro del 2014 pubblicato sul The American journal of cardiology su pazienti esaminati
con CTA (Coronarografia Tomografica Computerizzata), lâintroduzione dello studio del DELC ha
migliorato la capacitĂ predittiva del DF (The Diamond-Forrester algorithm) nel rilevare i casi di
malattia coronarica con un grado di stenosi uguale o superiore al 50% (CAD50). Nel 2014 un gruppo
di ricercatori italiani dellâUniversitĂ di Firenze ha pubblicato sullâInternational Journal of Cardiology
un lavoro intitolato âEar lobe crease as a marker of coronary artery disease: a meta-analysis.â, nelle
cui conclusioni si conferma lâipotesi che il DELC possa essere un marker della malattia coronarica.
14