dispepsia
TRANSCRIPT
PROGRAM PROFESI NERSPENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Vik SalamanjaTanggal pengkajian : 23 Juni 2003
Identitas klien : N a m a : Ny. S W.U m u r : 27 TahunJenis kelamin : PerempuanA l m a t : Todopuli 17 No 86Satatus : KawinAgama : IslamS u k u : SundaPendidikan : SLTAPekerjaan : IRTTanggal MRS : 21 Juli 2003
Status Kesehatan Saat ini :1. Keluhan utama :
- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati seperti tertusuk - tusuk tembus kebelakang, keluhan ini dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, nyri timbul disaat klien beraktivitas dan terutama pada saat klien dalam keadaan kenyang dan pada saat klien terlambat makan. Frekwensi nyeri hilang tibul.
- Upaya yang dillakukan klien untuk mengatasi nyeri klien minum obat Mylanta syrup dan Amoxicilin.
- Diagnosa medik : Dispepsia.Riwayat kesehatan yang lalu
o Penyakit yang pernah dialami :Pada umur 7 tahun klien pernah menderita typoid dan dirawat di rumah sakit + 1 bulan, klien pernah dioperasi apendiksitis pada tahun 1992
Pola nutrisi : Sebelum sakit
- Berat badan 68 kg- Tinggi badan 160 cm- Jenis makanan : Nasi, Lauk, Sayur, Buah- Frekwensi : 3 x Sehari- Makanan yang disukai : Tempe dan tahu- Makanan yang tidak disukai adalah ikan laut- Makanan pantangan tidak ada - Nafsu makan baik
Setelah sakit- Klien mengeluh tidak ada nafsu makan- Klien mengeluh makanan sulot untuk ditelan- Klien mengatakan forsi makan tidak dihabiskan
- Klien mengatakan sering mual- Perubahan BB selama 6 bulan terakhir 10 kg
Pola Eliminasi : Sebelum sakit
- Frekwensi 1 kali sehari- Waktu pagi hari- Konsistensi lemebk berbentuk
Setelah sakt- Klien nmengatakan sudah 4 hari tidak BAB- Klien mengtakan terakhir BAB konsistensinya keras warna kehitaman
Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit
- Waktu TidurSiang : Jam 13.00 – 14.30 WitaMalam : Jam 21.00 – 05.00 Wita
- Lama tidur / hari + 9 jam- Kebiasaan pengantar tidur tidak ada- Kesulitan dalam hal tidur tidak ada
Setelah sakit- Klien mengeluh susah untuk tidur pada waktu malam- Waktu tidur
Siang : 3 – 4 JamMalam : 3 – 4 Jam
Riwayat keluraga Klien tinggal bersam mertuanya dan anaknya serta 2 orang kakak iparnya
dalam keluarga ada ynag menderita typod yaini kakak ipar perempuan serta anaknya. Suami klien bekerja dikapal sehingga suami klien satu tahun sekali kembali kerumah, dan sekarang klien belum diketahui oleh suaminya dalam keadaan sakit
Pengkajian fisik :Keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis.
Tanda – tanda vital :TD : 100/70 mmHgN : 80 / menitP : 18 / menitSB : 36,5 C
Kepala, Mata, Hidung, Mulut dan tenggorokan, Sirkulasi, Eksterimitas, tidak ditemukan adanya kesenjangan data.
Pencernaan :- Abdomen datar- Nyeri tekan pada daerah epgastrium- Klien mengeluh nyeri pada daerah epigastrium- Turgor kulit baik- Heper tidak pembesaran
- Limpa tidak membesar- Bising usus kesan normal
Mekanisme koping - Klien sering menanyakan tentang keadaan penyakitnya- Klien tampak cemas
KLASIFIKASI DATAData Subyektif- Klien mengeluh nyeri pada epigastrik- Klien mengeluh jika menarik nafas terasa ada ynag mengganjal pada
epigastrik- Klien mengeluh tidak ada nafsu makan- Klien mengatkan makanan sulit untuk ditelan- Klien mengatkan forsi makan tidak dihabiskan- Klien mengatakan sering mual- Klien mengatakan nyeri timbul disaat kenyang dan pada saat terlambat makan- Klien sering menanyakan tentang keadaannya- Klien mengeluh susah untuk tidur pada malam hari - Klien mengeluh sudah empat hari belujm BABData Obyektif- Nyeri tekan pada daerah epigastrik- Klien tampak meringis saat nyeri timbul- Klien tmpak cemas- Tidur : Siang 3 – 4 Jam, Malam 3 – 4 Jam- Belum diketahui oleh suami bahwa klien dalam keadaan sakit- Suami klien sementra berlayar- Forsi makan tidak dihabiskan- Sementar terpasang infus DEX 5 % 20 tts / menit- Penurunan BB selama 6 bulan terakhir 10 kg
ANALISA DATA
NO D A T A ETIOLOGI MASALAH
1. DS :- Klien mengeluh nyeri pada epigastrik- Klien mengeluh jika menarik nafas
terasa ada ynag mengganjal pada epigastrik
- Klien mengatakan sering mual- Klien mengatakan nyeri timbul disaat
Membrane mukosa lambung edema dan hiperemik
Erosi superficial lambung
Sekresi getah lambung meningkat
Gangguan rasa nyaman nyeri
2.
3.
4.
5.
kenyang dan pada saat terlambat makan
DO :- Nyeri tekan pada daerah epigastrik- Klien tampak meringis saat nyeri
timbul
DS : - Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan- Klien mengatkan makanan sulit untuk
ditelan- Klien mengatkan forsi makan tidak
dihabiskan- Klien mengatakan sering mualDO :- Forsi makan tidak dihabiskan- Sementar terpasang infus DEX 5 % 20
tts / menit- Penurunan BB selama 6 bulan terakhir
10 kg
DS- Klien mengeluh susah untuk tidur
pada malam hari DO Tidur : Siang 3 – 4 Jam,
Malam 3 – 4 Jam
DS : Klien mengeluh udah 4 hari tidak BAB
DS- Klien sering menanyakan keadaan
penyakitnya
Ulserasi superficial
NYERI
Sekresi asam lambung meningkat
Mual dan muntah
Asuoan nutrient tidak adekuat
Nutrisi kurang ari kebutuhan
Ulserasi superficial lambung
Rangsangan persepsi Nyeri
RAS teraktivasi
Klien siaga
Istirahat dan tidur terganggu
Sekresi getah lambung meningkat
Motilitas usus menurun
Absorbsi air dalam kolon menurun
Konstipasi
Perubahan status Ketidak hadirKesehatan an suami
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan pola tidur
Konstipasi
Kecemasan
DO- Belum diketahui oleh suami bahwa
klien dalam keadaan sakit- Suami klien sementra berlayar- Klien tampak cemas
Ketidak tahua Memikirkan keadaan Informasi yang suamikurang
Stressor meningkat
Kecemasan
DIAGNOSA PERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
NO DIAGNOSA PERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI1.
2.
3.
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan sekresi asam lambung ditandai dengan :DS :- Klien mengeluh nyeri pada epigastrik- Klien mengeluh jika menarik nafas terasa ada
ynag mengganjal pada epigastrik- Klien mengatakan sering mual- Klien mengatakan nyeri timbul disaat kenyang
dan pada saat terlambat makanDO :- Nyeri tekan pada daerah epigastrik- Klien tampak meringis saat nyeri timbulGangguan pola tidur b/d rangsangan persepsi nyeri ditandai dengan :DS- Klien mengeluh susah untuk tidur pada malam
hari DO : Tidur : Siang 3 – 4 Jam,
Malam 3 – 4 Jam Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan nutrient tidak adekuat ditandai dengan DS : - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan- Klien mengatkan makanan sulit untuk ditelan- Klien mengatkan forsi makan tidak dihabiskan- Klien mengatakan sering mualDO :
4.
5.
- Forsi makan tidak dihabiskan- Sementar terpasang infus DEX 5 % 20 tts /
menit- Penurunan BB selama 6 bulan terakhir 10 kgKonstipasi b/d motilitas usus menurun ditandai dengan :DS : Klien mengeluh udah 4 hari tidak BABKecemasan b/d perubahan status kesehatan ditandai dengan :DS- Klien sering menanyakan keadaan penyakitnyaDO- Belum diketahui oleh suami bahwa klien dalam
keadaan sakit- Suami klien sementra berlayar- Klien tampak cemas
RENCANA PERAWATANDX I :Tujuan : Klien akan dapat mengatasi nyeri dengan criteria :
- Ekpresi wajah tenang- Klien tampak rileks- Nyeri tekan tidak ada
Intervensi :1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik intensitas 2. Kaji faktor yang meningkatkan atau uang menurunkan nyeri3. Ideentifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan4. Beri posisi yang menyenangkan5. Dorong penggunaan tehnik relaksasi6. kolaborasi obat antibiotik / antasida
DX II :Tujuan : Klien akan melaporkan perbaikan dalam pola tidur dengan criteria :
- Mengungkapkan rasa sejahtra dan segar- Lama tidur 8 – 10 Jam
Intervensi :1. Kaji pola tidur klien2. Berikan tempat tidur yang nyaman3. buat rutinitas tidur yang baru4. Anjurkan klien untuk minum susu sebelum tidur5. Anjurkan klien untuk menkonsumsi makanan ringan sebelum tidur6. kurangi kebisingan dan lampu7. Kolaborasi obat sedative
DX III :Tujuan: Nutrisi akan terpenuhi dengan criteria :
- Tidak mual
- Nafsu makan baik. - Forsi makan dihabiskanIntervensi
1. Kaji pola makan klien2. Kaji adanya mual dan muntah3. anjurkan kepada klien untuk oral hygiene sebelum dan sesudah makan4. Buat jadwal masukan tiap jam5. anjurkan makan sedikit demi sedikit atau makan dengan perlahan
DX IVTujuan : Klien akan mempertahankan konsistensi / defekasi umum dengan criteria
- Klien akan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek bernentuk Intervensi :
1. Kaji kebiasaan eliminasi umum 2. Kaji bising usus3. Pantau output / input serta BB4. Anjurkan klien untuk menkonsumsi cairan yang adekuat5. Berikan makanan sedikit dan sering6. Kolaborasi pemberian obat pencahar
DX VTujuan : Klien akan menujukkan penurunan kecemasan dengan criteria :
- Klien tampak rileks- Klien mengerti tentang keadaan penyakitnya.
Intervensi : 1. Kaji tingkat kecemasan2. Dorong klien untuk menyatkan perasaanya3. Tingkatkan perhatian untuk mendengar keluhan klien4. berikan informasi yang akurat tentang penyakitnya5. Berikan lingkungan yang tengang dan istirahat
IMPLEMENTASIDX I :1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, karekteristik
Hasil : Nyeri pada epigastrik seperti tertusuk samapi kebelakang frekwensi hilang timbul,
2. Mengkaji faktor yang meningkatkan atau uang menurunkan nyeriHasil : Nyeri meningkat disaat klien terlamabat makandan pada saat klien
terlalu kenyang, nyeri hilang bila klien minum air putih dan minum obat
3. Menideentifikasi dan membatasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamananHasil : Makanan yang menimbulkan nyeri yaitu makanan pedas dan asam
dank lien berjanji untuk tidak menkonsumsinya4. Memberi posisi semi fowler
Hasil : klien merasa enak dan nyeri agak berkurang5. Mendorong klien untuk penggunaan tehnik relaksasi
Hasil : klien merasakan nyeri agak berkurang6. Kolaborasi obat antibiotik / antasida
Hasil Penatalaksanaan Zeemafloks 500 mg dan Ulzol
E V A L U A S I
S : Klien mengeluh nyeri pada epigastrikO : Ekspresi wajah meringis
Nyeri tekan pada daerah epigastrikA : Gangguan Rasa nyaman nyeri belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 3, 4, 5, 6.
DISPEPSIA
Pengertian :
Suatu keadaan berupa perasaan tidak enak atau rasa nyeri pada saluran cerna
bagian at
Gejala lain berupa mual, kembung, cepat kenyang dan bersendawa.
Kalsifikasi :
1. Dispepsia fungsional ( belum terjadi kerusakan pada mukosa lambung )
a. Refluks like dyspepsia
b. Ulcer like dyspepsia
c. Dysmotility like dyspepsia
d. Non specific dyspepsia
Penyabab :
a. Sekresi asam lambung meningkat
b. Gangguan motilitas saluran cerna
c. Infeksi oleh kuman helikobekteri pilorii
d. Factor stres
2. Dispepsia organic ( Sudah terjadi kerusakan pada struktur lambung )
a. Gartritis, bila terjadi proses peradangan, infeksi atau ulserasi /
perdarahan pada mukosa lambng
b. Tukak peptic bila kerusakan mencapai daerah dibawah mukosa
samapi daerah muskularis mukosae
Penyebab
Adanya ketidak seimbangan antara resistensi mukosa dan daya cerna
lambung.
PENYIMPANGAN KDM
Sekresi asam lambung meningkat Gangguan motilitas saluran cerna
Infeksi
Factor stress Resistensi mukosa dan daya cerna lambung
Tidak seimbang
D I S P E P S I A
Membrane mokosa lambung oedema
dan hiperemik Peruban status
kesehatan
Erosi superficial lambung
Ketidak
tahuan
Sekresi getah lambung makin meningkat
Kurang informasi
NYERI Ulserasi superficial
Stressor meningkat
Hemorargie Intervensi bedah
Ketidaknyamanan Kecemasan
o Mual
o Muntah Nutrisi < kebutuhan
o Anoreksia
o Diare kekurangan volume
cairan