displasia broncopulmonar jefferson g. resende- unid. neonatol. hras/ses/df
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“Displasia broncopulmonar”Jefferson G. Resende-Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF
Ou melhor, “Assistência ventilatória ao RN
- evitando a lesão pulmonar”
Objetivos da VPM
* facilitar a troca * facilitar a troca gasosa.gasosa.
• reduzir o reduzir o trabalho trabalho ventilatórioventilatório
• evitar dano evitar dano pulmonar.pulmonar.
Displasia Broncopulmonar - DBP
• Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida < 30% - leve
• Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida > 30% ou suporte - grave
• Dependência de oxigênio às 36 sem de IGPC - grave
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001 Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004
DesenvolvimentoPulmonar
Intra-útero
DesenvolvimentoPulmonar
Extra-úteroDBP
Estágio canalicular
20 24 28 32 36 40
Estágio sacular
Estágio alveolarParto
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129
Lesão pulmonar induzida pela ventilação
• Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão
• Citocinas pró-inflamatórias induzidas por infecção pré-natal
• VPP• Exposição ao oxigênio
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004
Lesão pulmonar induzida pela ventilação
• Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129
Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004
Evitando a lesão pulmonar
• O oxigênio pode paralisar a septação pulmonar que ocorre no estágio sacular
• A septação reduzida reduz a área de troca
• Reduz o número de alvéolos
• Há redução na micro-vasculatura alveolar
• A estratégia de ventilação pode alterar para melhor a paralisação da septação – exemplo VAFO – mas não a elimina
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Evitando a lesão pulmonar
• Maior exposição ao oxigênio produz DBP mais persistente
• VPM sem exposição a oxigênio também resulta em DBP
• O uso de surfactante não elimina a DBP entre os ventilados
• CPAP na sala de parto reduziu DBP em pequeno estudo
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Evitando a lesão pulmonar
• RN com DBP grave tem HPP e graves anormalidades vasculares no pulmão
• Relação entre redução da septação e anormalidades vasculares (?)
• Citocinas pró-inflamatórias alteram morfo-reguladores celulares (?)
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Evitando a lesão pulmonar
• Nutrição – proteína• Ácidos graxos poli-insaturados (?)• Vitamina A
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8
Ventilação manual com grandes VC ao nascer compromete os efeitos do surfactante exógeno em
carneiros prematuros Bjorklund e als. Pediat Res. 1997 Sep;42(3):348-55
SEIS “BAGGINGS” 35-40 ML/KG VENTILAÇÃO MECÂNICA. AOS 30 MIN DE VIDA, SURFACTANTE CURVA P-V SOBE PÓS SURFACTANTE SOMENTE NOS CONTROLES CAPACIDADE INSPIRATÓRIA E COMPLACÊNCIA MÁXIMA
3 VEZES MAIOR NOS CONTROLES TENDÊNCIA DE PIORA NA EXPANSÃO ALVEOLAR E VILI
MAIS DISSEMINADA NO GRUPO “BAGGING”
“Esses dados modificam as práticas atuais de estabelecimento rápido dos volumes pulmonares a partir de vigorosa ventilação manual”
VC e distribuição de surfactante exógenoIngimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B et al. Uneven
Distribution of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Immature Lambs. 2001 Pediatric Academic Societies Annual Meeting, April 28-May 1, 2001, Baltimore Convention
Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract 2200.
• Cinco insuflações com 20 ml/Kg em carneiros prematuros, antes de receberem surfactante exógeno :
• Afetam a distribuição intra-pulmonar;• Surfactante se distribui para as áreas
dependentes dos pulmões;• Sugerem que a tentativa de recrutar o volume
pulmonar antes da instilação do surfactante é provavelmente inútil e pode ser danosa
VPM: efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999
VPM: efeitos da PEEP
Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos da PEEP
Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001
VPM: efeitos do VCWada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997
VEI= 3800 . FRX(PIP-PEEP)XPaCO2
VPM: efeitos do VC - CDyn em coelhos Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997
VPM: efeitos do VC
Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997
LIVI Albertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999
LIVI Albertine e als.AJRCCM 159.945-
58,1999
LIVI Albertine e als.AJRCCM 159.945-
58,1999
LIVI Albertine e als.AJRCCM 159.945-
58,1999
LIVI Albertine e als.AJRCCM 159.945-
58,1999
VPM - evitando a lesão pulmonar
• Evitar intubação e VPM• Manter o pulmão aberto, se VPM• Evitar grandes VC, se VPM
Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129
Glicocorticóides
• Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa• Aumenta a produção de surfactante• Aumenta a complacência pulmonar• Reduz a permeabilidade vascular• Aumenta a clearance da água pulmonar
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Glicocorticóides
• Perfuração gastrointestinal• Hipertrofia cardíaca• Redução do crescimento no curto e longo prazo• Comprometimento do neurodesenvolvimento• Dose alta Vs dose baixa
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Em resumo:
• A VPP produz lesão pulmonar• A ausência de PEEP aumenta a lesão• Grandes VC lesam o pulmão e alteram a
distribuição de surfactante e sua função• O tempo de VPM amplia o risco de lesão• Quanto mais imaturo o RN maior o risco• A lesão pode começar na sala de parto• Corioamnionite se associa com DBP
Lesão induzida pela VPM
• É lesão para tratar ou prevenir?
Lesão induzida pela VPM
• Onde atuar?
Boas práticas para reduzir CLD Evidência
Vitamina A 1
Reduzir taxa hídrica 3
CPAP pós extubação 1
Hipercapnia pemissiva 2
Reduzir a exposição a corticóide pós natal 1
Surfactante profilático em < 1.000 gr ou CPAP na sala de parto
1
Reduzir dias de ventilação 1-5
VAF ou ventilação com VC baixo 1-2
Ventilação gentil na sala de parto 2-3
Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426
Abordagem da DBP – Vitamina A Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8
• < 1000 gr
• RNs que estão em O2 ou CPAP ou VPM nas primeiras 24 hs de vida
• 5.000 U IM, 3 X semana durante 4 semanas
Abordagem da DBP – reduzir taxa hídrica
• 60 a 80 ml/kg/dia no primeiro dia• Individualizar• Controle rigoroso de todo líquido injetado no
RN – cuidado com a AD utilizada para LVI• Controle de diurese – pesar fralda• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – CPAP N pós extubação
• Retire TOT somente após instalar CPAP N já funcionante
• Cuidados com CPAP• Aminofilina em baixa (1.5 mg/kg/dose 2X) ou
alta dose (2.5 mg/kg/dia)• Evitar retorno à VPM• SNIPPV (?)• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – hipercapnia permissiva
• PaCO2 > 60 mmHg• Observar mecânica ventilatória• Cuidado clínico• Responsabilidade pessoal• Reduzir Espaço Morto• TGI• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – surfactante profilático
• < 1250 gr
• Intubação o mais precoce possível
• Ventilação gentil, UTILIZANDO PEEP de 5 cmH2O
• Transferência à UTIN com PEEP
• Instalação de CPAP N
• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – reduzir dias de VPM
• Surfactante na SP• CPAP N, sempre que possível• SIMV• SNIPPV• Hipercapnia permissiva• Atendimento gentil da SP• Extubação para CPAP N• Aminofilina precoce• Cuidado com a sedo-analgesia• Atitude de toda a equipe• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – VAF ou reduzir VC
• VC – 5 ml/kg• PEEP como ferramenta que permite reduzir
VC às custas de redução do PIP e T.Insp.• VAF – CPAP com difusão facilitada• Dificuldade de comparar Serviços
Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na Sala de Parto ?
AMBU Vs Modelo analógico prematuro:
14 de 15 intensivistas com Curso de ReanimaçãoMediana PIP 26 cmH2O, variação 109 (4-113)> 40 em 33%< 20 em 35% 20-40 em 32%
Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, 2004. PC-15-008. p.163.
Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na SP ?
AMBU Vs Carneiros prematuros:10 médicos intensivistas neonataisPIP: mediana de 39,8 cmH2O, variação 66,7 (6,1-72,8)>40 em 49,15%<20 em 1,12% 20-40 em 49,7%VC/Kg: mediana 17,8 ml, variação 32,8 (4,9-37,7)> 10 em 90,22 > 20 em 37,1%
Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, 2004. PC-15-007. p.163.
Abordagem da DBP – ventilação gentil na SP
• CFR, Neopuff
• PIP 25 a 30 cmH2O (?)
• PEEP 5 cmH2O
• Sob máscara ou intubado
• Profissional qualificadoNeopuff: presente em 48% dos centros de reanimaçãoneonatal na Austrália e Nova Zelândia e 30% a nívelmundial O’Donnell et al. J.Paediatr.Child Health (2004)40,208-212. O’Donnel et al. Acta Paediatr 2004; 93:583-88.
Glicocorticóides
• Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa• Aumenta a produção de surfactante• Aumenta a complacência pulmonar• Reduz a permeabilidade vascular• Aumenta a clearance da água pulmonar
Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001
Tratamento da DBP - corticóide
Usado para extubar RN
• Dexametazona:• 14-28 dias de vida;• 0,2 mg/kg/dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias;
Se sucesso:• 0,1 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias;• 0,05 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias.
Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004
Tratamento da DBP - diuréticos
Usado em raros casos
• Furosemida• 1 mg/kg/dia 12/12 hs
• Espironolactona+Hidroclorotiazida: 0,5 a 1 mg/kg cada 12 hs