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Dispositif aquitain de surveillance alternée des cancers du sein traités
Formation des médecins généralistes et gynécologues
Examens complémentaires- Systématiques- Sur signes d’appel
Examens systématiques
Objectifs
� Détection précoce d’une rechute locale accessible à un traitement curatif� Incidence favorable sur la survie
� Détection précoce d’un cancer controlatéral�Risque de survenue 5 fois plus élevé que dans la
population normale
� Exploration d’éventuelles complications post-thérapeutiques et des séquelles
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� MAMMOGRAPHIE� Examen de référence
� Bilatérale si le traitement est conservateur et unilatérale pour le sein restant
� 1er contrôle 6 mois après la fin de la radiothérapie
Rythme annuel durant tout le suivi sans limitation dans le temps
Classification des images en 6 catégories selon le degré de suspicion de leur caractère pathologique (ACR0 à ACR5) ; correspondance avec le système BI-RADS de l’American College of Radiology (ACR)
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Examens systématiques
4Surveillance alternée des cancers du sein traités
Le sein traité est en général classé ACR 2 (images bénignes) en raison des modifications liées au traitement
Sein traité : remaniement cicatriciel,Cytostéatonécrose : ACR 2
Sein controlatéral d’aspect normal :ACR 1
5Surveillance alternée des cancers du sein traités
La cicatrice : intérêt de la comparaison avec la mammographie précédente :
stabilité ���� ACR 2
� ECHOGRAPHIE� Seins denses (classe 3 ou 4 du BI-RADS)
� Zone cicatricielle d’analyse difficile
� Anomalie clinique et/ou mammographique
� Sein traité porteur de prothèse
� Paroi thoracique après mastectomie
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Examens systématiques
Surveillance alternée des cancers du sein traités
7Surveillance alternée des cancers du sein traités
Apparition d’une petite masse floue sous la cicatri ce : ACR 5
L’échographie va confirmer la rechute et guider la microbiopsie pour diagnostic histologique avant mastectomie
Toute anomalie classée ACR 4 ou 5 doit faire l’obje t d’une biopsie,si possible guidée par l’imagerie
Le « tir » de microbiopsieSous échographie
� IRM� Pas un examen de routine mais de 2ème intention
� Indications� Signes ne permettant pas de conclure entre cicatrice et récidive
� Lésions difficiles à biopsier pour des raisons techniques
� Anomalie clinique pour laquelle la mammographie et/ou l’échographie ne sont pas contributives en raison de la densité ou du remaniement post-opératoire
� Mode de découverte du cancer initial
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Examens systématiques
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Examens sur signes d’appel
Objectifs� Assurer le diagnostic étiologique
� Examens iconographiques ciblés
� CA 15/3
� Biopsie
� Evaluer� L’extension de la maladie
� L’évolutivité
� Rechercher les facteurs prédictifs de la réponse aux traitements généraux
� Signes généraux
� Signes fonctionnels�Osseux
�Respiratoires
�Digestifs
�Neurologiques
�Gynécologiques
� Anomalie à l’examen clinique
� Anomalie à l’iconographie mammaire annuelle
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Examens sur signes d’appel
Signes d’appel osseux
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� Scintigraphie� Extension
�Risque fracturaire (diaphyses)
� Radios� Aspect condensant
� CA 15/3�Négatif vs positif
� IRM osseuse� Traitement des vertèbres
Signes d’appel respiratoires
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� Symptômes : dyspnée, toux, douleurs thoraciques
� A l’examen clinique� possible diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation
pulmonaire d’une base � associée à une matité en faveur d’un épanchement pleural � ou bruits surajoutés à l’auscultation (râles, sibilants etc…) en
rapport avec des métastases pulmonaires, lâchers de ballons ou plus grave lymphangite pulmonaire de pronostic sombre et plus difficile à visualiser au scanner
�Radio simple
� Scanner
� CA 15/3
Signes d’appel digestifs
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� Symptômes : douleurs abdominales, troubles du transit, anorexie, nausées ou vomissements Voire somnolence en cas d’encéphalopathie hépatique avec altération du bilan biologique hépatique
� A l’examen clinique : ictère possible, augmentation du volume de l’abdomen, ascite évidente, masses palpables, hépatomégalie
�Scanner abdomen pelvis�CA 15/3
Signes d’appel neurologiques
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� Symptômes : signes neurologiques +/- céphalées,ou nausées vomissements, raideur de nuque ou photophobie
� Centraux� IRM
� Scanner
� Périphériques� Scanner
� IRM
Autres signes d’appel
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� Cardiaques : signes d’insuffisance cardiaque (œdèmes etc), dyspnée d’effort, douleurs thoraciques, sensation de palpitations, malaise ou perturbations de la tension artérielle
� ECG
� Echographie cardiaque
� Gynécologiques : métrorragies, douleurs pelviennes
� Echographie pelvienne
Les marqueurs tumoraux
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� Les trois conditions pour la surveillance� Sensibilité
� Spécificité
� Incidence thérapeutique� Survie� Qualité de vie
� American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. Khatcheressian; JCO; 2006
� ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer. Pestalozzi; Ann Oncol; 2005
Les marqueurs tumoraux
Utilisation en pratique� Pas de dépistage de la récidive
� Aide à la confirmation d’une récidive métastatique si marqueur positif
� Aide au suivi thérapeutique métastatique� Variation ≥ 25% en plus
� Suspicion d’inefficacité à contrôler par l’évolution clinique ou par des examens paracliniques
� Variation ≥ 25% en moins� Efficacité probable à contrôler ultérieurement
� Stabilisation� Poursuite du traitement en l’absence d’aggravation clinique
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