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Dispositivos en el paciente anciano: cuándo y cuales

Dra. Juliana Elices Teja Hospital Universitario Lucus Augusti

Lugo

No conflictos de interés

Envejecimiento Marcapasos Resincronizadores Desfibriladores

Periódico digital: bez.es


Un perfil de las personas mayores en España 2018. Envejecimiento en red. Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). Centro de Ciencias Humanas y Sociales (CCHS).


Limitaciones para la evidencia:

-  Ancianos están poco representados en los estudios clínicos.

-  Trabajos con datos de un único centro y pocos pacientes.

-  Definición de anciano - punto de corte de edad.


Frailty syndrome: an emerging clinical problem in the everyday management of clinical arrhythmias. The results of the EHRA Survey

Comorbilidades más frecuentemente asociadas (%). Dispositivos más usados (%).

Europace 2017; 19: 1896-1902


Safety of pacemaker implantation in nonagenarians

Mortalidad no ajustada por Charlson y grupo de edad.

Resultados clínicos y económicos por grupos de edad.

Procedimiento seguro.

Interacción edad-comorbilidad.

Más complicaciones y mayor mortalidad en mujeres con comorbilidad severa.

Circulation 2013; 127: 1453-1465.


Long-term outcome of cardiac pacing in octogenarians and nonagenarians

Europace 2012; 14: 502-508.

Supervivencia de octogenarios y nonagenarios que reciben un marcapasos comparada con controles pareados edad y género de la población holandesa.

Curvas de supervivencia Kaplan-Meier estratificadas por factores de riesgo y modo de estimulación.

Edad Género masculino Diabetes Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca

481 pacientes ≥ 80 años


Predictors of long-term survival prior to permanent pacemaker implantation in octogenarians or older

Aging Clin Exp Res.2018 Sept 27 [Epub ahead of print]

-  DISNEA -  FGR <30ml/min -  IMC <21 kg/m -  ESTANCIA PRE-IMPLANTE

100 pacientes ≥ 80 años


Implante de marcapasos en una población muy anciana

Edad en el momento del implante.

N 202 Edad 92,32 ± 2,87

Género: varones 98 (48,5%)

Marcapasos monocamerales 169 (83,7%)

Primoimplantes 156 (77,2%)

Éxitus 105 (52%)

Supervivencia (meses) 27,72 ± 24,46

Supervivencia >6 meses 167 (82,7%)

Supervivencia >12 meses 136 (67,3%)

Sin complicaciones 194 (96%)

Hematoma-drenaje 1 (0,5%)

Dislocación de electrodo 3 (1,5%)

Neumotórax 2 (1%)

Derrame pericárdico 1 (0,5%)

Éxitus 1 (0,5%)

Complicaciones del implante.

Descripción de la muestra.


Pacemaker replacement in nonagenarians: procedural safety and long-term follow up

Archives of Cardiovascular Disease 2015; 108: 367-374.

84%

67%

22%

Procedimiento seguro, con baja tasa de complicaciones.

Supervivencia media 30 meses.

Predictores de mortalidad: -  FA en el momento del recambio -  Modo de estimulación no fisiológico

Recambio de bicamerales.


Outcomes of cardiac resynchronization therapy in the elderly

PACE 2013; 36: 664-672

728 pacientes ¿Beneficio de la TRC?

Edad Dispositivo (n)

Supervivencia 5 años

> 80 años CRT-D (71) 40%

CRT-P (19) 19%

≤ 80 años CRT-D (587) 57%

CRT-P (51) 71%

- Miocardiopatía - Clase NYHA - Creatinina sérica - Hemoglobina - Uso de B-bloqueantes


Outcomes of cardiac resynchronization therapy in the elderly (2)

PACE 2013; 36: 664-672

Los pacientes octogenarios:

-  Reciben TRC-P más frecuentemente

-  Presentan mejoría de los síntomas de IC comparable a los jóvenes con complicaciones similares.

- Presentan peor supervivencia tras TRC atribuible a múltiples condiciones clínicas.


Cardiac Resynchronization in different age groups: a MADIT-CRT long-term follow-up substudy

Jounal of Cardiac Failure 2016: 22; 143-149

Análisis multivariado del efecto CRT-D vs ICD por grupo de edad.


Morbidity and mortality with cardiac resynchronization therapy with pacing vs. with defibrillation in octogenarian patients in a real-world setting

Europace 2017; 19: 1357-1363

Características basales de los pacientes:

246 pacientes ≥ 80 años: Grupo TRC-P 142 (único centro) Grupo TRC-D 104 (22 centros, registro israelí)

Histograma de primera causa de hospitalización


Morbidity and mortality with cardiac resynchronization therapy with pacing vs. with defibrillation in octogenarian patients in a real-world setting (2)

Europace 2017; 19: 1357-1363

Curvas Kaplan-Meier de la probabilidad de mortalidad por todas las causas en octogenarios con TRC-P vs TRC-D.

Curvas Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia libre del endpoint combinado en octogenarios con TRC-P vs TRC-D.

En pacientes ancianos, el implante de un dispositivo TRC-P podría ser una alternativa al TRC-D.


Survival in octogenarians receiving implantable defibrillators

Am Heart J 2006; 152:714-9

Supervivencia Kaplan-Meier en pacientes que reciben un DAI estratificados por grupos de edad en el momento del implante.

348 pacientes

La magnitud en la reducción de la supervivencia, asociada a las variables identificadas, podría ser útil en la decisión individualizada.


Survival after implantable cardioverter-defibrillator implantation in the elderly

Circulation 2013; 127:2383-2392.

n=5399 pacientes

n = 3939 Prevención 1ª

n = 1460 Prevención 2ª

Mortalidad Choques

Años desde el implante

Prospectivo

Predictores de mortalidad: Clase NYHA Enfermedad vascular periférica Uso de diuréticos

Síncope FGR bajo Tamaño de la aurícula izquierda


Survival benefit of the primary prevention implantable cardioverter-defibrillator among older patients

Does age matter? An analysis of pooled data from 5 clinical trials

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; 8:179-186.

MADIT-I MUSTT MADIT-II DEFINITE SCD-HeFT

Mortalidad

Edad Hazard Ratio de mortalidad de acuerdo a edad.

El beneficio de supervivencia del DAI persiste durante todo el espectro de edad, pero se atenúa con la edad avanzada.


Primary prevention implantable cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization therapy-defibrillator in elderly patients: results of a Spanish multicentre study

Europace 2016; 18:1203-1210.

Kaplan-Meier mortalidad por todas las causas

Causas específicas de mortalidad

15 centros españoles 1174 pacientes

Kaplan-Meier mortalidad causa no cardiovascular.

≥75

<75

≥75 <75

El desfibrilador no se debería negar basándose solamente en la edad. Es necesario realizar una cuidadosa selección de pacientes.


Cardioverter-defibrillator implantation and generator replacement in the octogenarian

Implantes de DAI

Recambios de DAI

42

34

Europace 2015; 17: 409-416

Supervivencia acumulada de los pacientes sometidos a recambio de DAI.

12 fallecen en el seguimiento


Europace 2015; 17: 409-416

Argumentos para “rebajar” de desfibrilador a marcapasos (si es necesaria la estimulación) o no recambiar el generador:

-  Pacientes que mostraron recuperación de la FEVI.

-  Ausencia de arritmias ventriculares o terapias del DAI desde el implante.

-  Desarrollo de comorbilidades posteriores que aumentan el riesgo de muerte no cardiaca.


Role of the implantable defibrillator among elderly patients with a history of life-threatening ventricular arrhythmias

European Heart Journal 2007; 28: 1746-1749

Mortalidad por todas las causas <75 años >75 años

Mortalidad de causa arrítmica <75 años >75 años

Años

AVID CASH CIDS

En prevención secundaria, el desfibrilador puede no ofrecer

la misma ventaja observada en jóvenes, comparado con la Amiodarona.


Octo-and nonagenarians´ outlook on life and death when living with an implantable cardioverter defibrillator: a cross sectional study

BMC Geriatrics 2018; 18:250

Preferencias respecto al recambio de generador


EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy

Europace 2010; 12: 1480-1489.

“El objetivo principal para la desactivación debe ser siempre respetar el derecho del paciente a vivir, o al menos morir con dignidad, al tiempo que limita cualquier acción terapéutica que aumente el nivel de estrés, dolor o ansiedad del paciente”.

- Diferencias con la desactivación de un marcapasos.

-  La desactivación, obtenido el consentimiento del paciente, debe hacerse bajo la orden escrita del médico responsable.

- Modos de desactivar: sólo las descargas, mantener ATP, mantener monitor…

- Importancia de la comunicación con el paciente y familia.

Conclusiones Marcapasos Resincronizadores Desfibriladores

Sólo la edad no debería ser una limitación para el implante de marcapasos.

Si existiera deterioro cognitivo o dependencia física severa, en casos asintomáticos/ paucisintomáticos (disnea) podría no implantarse el marcapasos, de acuerdo con la familia o cuidadores principales.

Marcapasos Conclusiones Resincronizadores Desfibriladores

El implante de un TRC-P debería contemplarse en aquellos ancianos con indicación según las guías de práctica clínica, con las mismas limitaciones que un marcapasos.

Sólo la edad no debería ser una limitación para el implante de un resincronizador.

Marcapasos Resincronizadores Conclusiones Desfibriladores

Sólo la edad no debería ser una limitación para el implante de un desfibrilador.

En prevención primaria, se debería implantar un desfibrilador a un paciente anciano con indicación, excepto si presenta:

-  Insuficiencia renal -  Anemia -  Mala clase funcional NYHA -  Uso continuado de diuréticos.

En prevención secundaria, los pacientes ancianos serían candidatos a tratamiento antiarrítmico.

Decisiones individualizadas que requieren de un equipo multidisciplicinar: Arrhythmia Team

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