Disproporsi Sefalopelvik

Anak Agung Dewi Adnya Swari*

Pendahuluan

Pada tahun 2007, angka kelahiran caesar sebanyak 31,8% angka tertinggi yang pernah

dilaporkan untuk Amerika Serikat. Berdasarkan American College of Obstetricans and

Gynecologists, sekitar 60% kelahiran caesar primer diakibatkan oleh distosia.1 Frekuensi

yang tinggi ini akibat sebagai perubahan dari lingkungan yang berkembang jauh lebih cepat

daripada seleksi alam. Manusia beradaptasi dengan buruk terhadap banyaknya makanan yang

modern, dan salah satu akibatnya adalah distosia. Penurunan berat badan dari obesitas

menjadi berat badan normal menurunkan resiko kelahiran caesar.

Distosia berarti persalinan yang sulit ditandai dengan kemajuan persalinan yang

lambat. keadaan yang abnormalitas dapat dikategorikan menjadi tida kategori berdasarkan

mekanismenya, yaitu : powers (kontraktilitas uterus dan usaha mendorong ibu); passenger

(janin); dan passage (pelvis). .

Disproporsi sefalopelvik menjadi sering digunakan sebelum abad ke-20 untuk

menggambarkan persalinan yang terhambat akibat disparitas antara ukuran kepala janin

dengan pelvis ibu, tetapi istilah ini dibuat pada indikasi utama kelahiran caesar adalah

kontraktur pelvis akibat raktis. Disproporsi absolut tersebut jarang terjadi akibat malposisi

kepala janin di dalam pelvis (asinklitismus) atau akibat kontraksi uterus yang tidak efektif.

Disproporsi sejati merupakan diagnosis yang lemah karena dua pertiga atau lebih perempuan

yang menjalani kelahiran caesar dengan alasan ini, dapat melahirkan bayi berikutnya, yang

bahkan lebih besar dengan pelahiran pervagina.

*Alamat korespondensi:

Anak Agung Dewi Adnya Swari. 102011308. Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana. Jalan Terusan Arjuna Utara 6 Jakarta Barat. agungdewiadnyaswari@yahoo.co.id

1

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian

pemeriksaan pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung pada pasien.2

Anamnesa mengambil peran besar dalam menentukan diagnosis. Oleh sebab itu,

anamnesis harus dilakukan sebaik mungkin sehingga dapat mengambil diagnosis dengan baik

pula dan mampu memberikan pertolongan bagi pasien.

Anamnesis antara dokter dan pasien harus membina hubungan yang baik dapat

dilakukan dengan cara menyampaikan ucapan selamat datang dan mempersilahkan pasien

duduk dengan sopan, serta menampilkan sikap dan wajah yang ramah.

Anemia bisa timbul dengan bermacam-macam gejala yang tersembunyi. Diantaranya

adalah lelah, menurunnya toleransi olahraga, sesak nafas, dan angina yang memburuk. Akan

tetapi, anemia seringkali ditemukan secara kebetulan bila dilakukan pemeriksaan darah

lengkap rutin atau selama pemeriksaan penunjang penyakit lain. Sebab yang mendasari

anemia, seperti perdarahan gastrointestinal, juga bisa membawa pasien mencari bantuan

medis. Anemia bukan merupakan diagnosis dan memerlukan penjelasan. Anamnesis dapat

dilakukan dengan menanyakan;2

(1) menanyakan identitas pasien, nama, usia, pekerjaan, dan alamat

(2) keluhan utama pasien datang berobat

(3) riwayat kehamilan sekarang , kapan hari terakhir menstruasi terakhir pasien dan berapa

lama biasanya siklus menstruasinya berlangsung? Sudah berapa bulan kehamilannya?

Pernahkah ada perdarahan, diabetes, anemia, hipertensi, infeksi saluran kemih, atau masalahs

selama kehamilan? Gejala apa yang menyertai kehamilan pasien (misalnya mual, muntah,

nyeri tekan payudara, frekuensi dalam berkemih)?

(4) riwayat obstetrik dahulu, rincian lengkap mengenai kehamilan sebelumnya (paritas =

jumlah persalinan bayi yang potensial untuk lahir hidup; graviditas = jumlah kehamilan)

diantaranya kehamilan, cara persalinan, komplikasi pada ibu atau bayi, kesulitan saat

menyusui, berat lahir, jenis kelamin, nama, keadaan kesehatan anak sekarang, keguguran, dan

riwayat ginekologis dahulu.

(5) riwayat pribadi seperti kebiasaan makan, kebiasaan merokok, alkohol, dan penggunaan

narkoba ataupun obat-obatan.

(6) riwayat sosial ekonomi seperti lingkungan tempat tinggal dan hygiene.

Hasil pada anamnesis di dapatkan Ny. R sudah sejak kemarin mules-mules dan

ditolong oleh dukun beranak tetapi anaknya belum lahir juga. Akhirnya keluarga

2

membawanya ke RS untuk mendapat pertolongan. Pada pemeriksaan didaptkan, Ny. R baru

hamil pertama kali, sudah mules-mules sejak 14 jam, kontraksi uterus kuat, pembukaan 4cm,

presentasi kepala, kepala masih tinggi, promontorium teraba.

Pemeriksaan Obstetrik

Pada pemeriksaan umum, periksa dengan teliti tekanan darah, edema, urinalisis, nyeri

tekan atau pembesaran hati. Cari pembesaraan hati sesuai perkiraan, melakukan palpasi

abdomen dengan lembut dan kemudian sedikit lebih keras. Ukur tinggi simfisis ke fundus

(setelah 24 minggu ukuran dalam cm harus sesuai dengan kehamilan dalam minggu 2).

Periksa bagian-bagian janin dan tentukan letak (memanjang, melintang, atau miring).2

Nilailah volume cairan ketuban, apakah normal, kurang (bagian tubuh terlalu mudah di

palpasi), atau banyak (tegang dan sulit membedakan bagian-bagian janin)? Nilailah

presentasi (bagian tubuh janin yang menempati segmen panggul paling bawah). Apakah

kepala sudah masuk? Lakukan auskultasi untuk mendengarkan bunyi jantung dengan

stetoskop Pinard (biasanya didengarkan di antara kepala janin dan pusar); berapa denyut

jantungnya (harusnya antara 120-160 denyut permenit)?.2

Pada palpasi abdomen yang sering digunakan ialah Leopold. Pemeriksaan Leopold

ada 4 tahap dimana tahap I, II, dan III menghadap ke arah muka ibu, sedangkan Leopold IV

menghadap kaki ibu. Cara pemeriksaan pertama kosongkan kandung kemih, pasien berbaring

telentang dengan bahu dan kepala lebih tinggi (memakai bantal), pemeriksa berada di sebelah

kanan pasien, dinding perut harus lemas, bila kontraksi harus ditunggu dulu, dan suhu tangan

pemeriksa disesuaikan dengan pasien, supaya tidak kontraksi (gosokkan kedua tangan

sebelum palpasi). Leopold I, menentukan tinggi fundus uteri sehingga usia kehamilan dapat

diketahui. Bokong memberikan sensasi masa besar nodular, sedangkan keoala terasa keras

dan bulat serta lebih mudah bergerak dan dapat diayun. Leopold II, untuk menentukan batas

samping uterus dan letak punggung janin pada letak memanjang, dengan meletakkan telapak

tangan disalah satu sisi abdomen ibu, dengan memberikan tekanan lembut tetapi dalam. Pada

satu sisi, dirasakan struktur yang keras dan resisten-punggung. Pada letak lintang ditentukan

letak kepala. Leopold III, untuk menentukan bagian janin yang terletak disebelah bawah,

dengan cara ibu jari dan jari-jari satu tangan menggengam satu tangan menggengam bagian

terbawah abdomen ibu, tepat di atas simpisis pubis. Jika bagian terendah janin telah masuk

jalan lahir, hasil Leopold ini hanya menunjukkan bagian terbawah polus janin berada di

dalam pelvis, dan rincinannya ditentukan melalui Leopold IV. Leopold IV, untuk

menentukan berapa bagian dari kepala yang masuk pintu atas panggul.

3

Gambar 1. Palpasi Leopold4

Pemeriksaan Vagina

Sebelum persalinan, diagnosis persentasi dan posisi janin melalui pemeriksaan vagina

sering tidak memberikan informasi yang tidak meyakinkan karena bagian presentasi janin

harus dipalpasi melalui serviks yang tertutup dan segmen uterus terbawah. Saat awitan pasca

persalinan dan pasca dilatasi serviks, presentasi verteks dan posisinya diketahui dengan

palpasi berbagai sutura dan fontanel janin. Presentasi wajah dan bokong masing-masing dapat

teridentifikasi dengan palpasi bentuk wajah dan sakrum janin.

Dalam usaha untuk menentukan presentasi dan posisi melalui pemeriksaan vagina,

disarankan untuk mengikuti empat gerakan rutin secara tepat:2

1. Pemeriksaan pemasukan dua jari kedalam vagina dan menemukan persentasi janin.

Penentuan verteks, wajah, dan bokong kemudian mudah dilakukan.

2. Jika persentasi verteks, jari diarahkan ke daerah posterior dan kemudian disapukan ke

arah depan melalui kepala janin menuju simpisis maternal. Selama pergerakan ini, jari

melewati sutura sagitalis dan teraba batasnya.

3. Kemudia ditentukan posisi kedua fontanel. Jari diarahkan ke bagian paling anterior

sutura sagitalis, dan fontanel tersebut diperiksa dan diidentifikasi. Kemudian, dengan

gerakan seperti menyapu, jari melewati sutura kebagian ujung lain kepala hingga

dirasakan dan diidentifikasi fontanel lain.

4. Tingkat turunnya bagian terendah janin kedalam pelvis, juga dapat dilakukan saat ini.

Dengan menggunakan manuver ini, berbagai sutura dan fontanel mudah terlokasi.

Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat

ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan

pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan

4

pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika.3

Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang

dilakukan.

Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan

lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga

dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi,

pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan

karena biaya yang mahal. Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul,

ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya

akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan.

Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan

dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr.3

Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga

panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala

menonjol di atas simfisis atau tidak.

Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin

dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke

vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang

masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.

Diagnosis

Disproporsi sefalopelvik adalah ketidakseimbangan antara kepala janin dan panggul

ibu. Disproporsi sefalopelvik timbul dari analisis terhadap ukuran pelvis yang sempit, berat

badan bayi yang besar atau kombinasi keduanya.Pada keadaan ini janin tidak dapat dilahirkan

pervaginam. Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan partus, tetapi

yang tidak kurang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya

kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada

disproporsi cephalopelvic atau tidak.

Masih ada faktor- faktor lain yang ikut menentukan apakah persalinan pervaginam

akan berlangsung dengan baik atau tidak. Akan tetapi faktor- faktor ini akan dapat diketahui

pada waktu persalinan, seperti kekuatan His dan terjadinya moulage kepala janin. Besarnya

kepala janin, khususnya diameter biparietalisnya dapat di ukur dengan menggunakan sinar

5

rotgen.4 Akan tetapi sefalometri roentgenologi lebih sukar pelaksanaannya dan mengandung

bahaya seperti pemeriksaan- pemeriksaan roentgenologik lainnya.

Pemeriksaan umum kadang- kadang sudah membawa pikiran kearah kemungkinan

kesempitan panggul. Pada wanita yang lebih pendek dari pada ukuran normal bagi

bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi tidak bisa

diartikan bahwa seseorang wanita dengan bentuk normal tidak dapat memiliki panggul

dengan ukuran- ukuran yang kurang dari normal. Anamnesis tentang persalinan- persalinan

terdahulu dapat memberikan petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut

berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengan berat badan yang normal, maka kecil

kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan menderita kesempitan panggul yang berarti.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk

mendapatkan keterangan yang lebih banyak tentang keadaan panggul. Dan dilakukannya

pemeriksaan radiologi.

Gambar 2. Cephalopelvic Disproportion4

6

Epidemiologi

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru pada

tahun 2007 sekitar 20,20 % dari 99 sampel yang menjalani bedah Caesar dilakukan atas

indikasi CPD.5

Etiologi

Penyebab dari Cephalopelvic Disproportion sendiri antara lain oleh karena :

Kapasitas panggul yang kecil atau ukuran panggul yang sempit

Ukuran janin yang terlalu besar atau yang paling sering menyebabkan CPD

Kelainan posisi dan persentasi dahi atau muka

Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya penyakit ini berhubungan erat dengan penyebab CPD itu

sendiri. Yaitu kapasitas panggul atau ukuran panggul yang sempit dan ukuran janin yang

terlalu besar.

1. Klasifikasi Panggul Sempit

Penyempitan dari rongga pelvis dapat menimbulkan distosia saat persalinan.

Penyempitan rongga pelvis yang dapat terjadi antara lain penyempitan pintu atas panggul

(pelvic inlet), penyempitan pintu tengah panggul (midpelvis), dan penyempitan pintu bawah

panggul (pelvic outlet), serta kombinasi antara ketiganya.

a. Penyempitan pintu atas panggul (pelvic inlet)

Pintu bawah panggul dianggap sempit apabila konjugata vera (diameter

anteroposterior) kurang dari 10 cm dan diameter transversa kurang dari 12 cm.5.6 konjugata

vera diperiksa dengan cara mengukur konjugata diagonal sehingga didapatkan penilaian kasar

konjugata obstetri yang biasanya memiliki diameter 1,5 cm lebih kecil dibandingkan

konjugata diagonal. Oleh karena itu penyempitan pintu atas panggul sering didefinisikan

sebagai ukuran konjugata diagonal kurang dari 11,5 cm. Untuk kepentingan persalinan maka

diameter biparietal fetus yang berada dalam batas normal berkisar 9,5-9,8 cm, oleh karena itu

persalinan akan menjadi sulit apabila fetus harus melewati ruangan konjugata vera kurang

dari 10 cm.7

7

b. Penyempitan pintu tengah panggul (midpelvis)

Pintu tengah panggul dianggap menyempit apabila jumlah distansia interspinarum dan

sagital posterior < 13,5 cm. Jika distansia interspinarum kurang dari 8 cm maka pintu tengah

panggul dianggap menyempit, sedangkan bila distansia interspinarum kurang dari 10 cm

maka terdapat alasan bagi kita untuk mewaspadai kemungkinan penyempitan pintu tengah

panggul2.

c. Penyempitan pintu bawah panggul (pelvic outlet)

Definisi penyempitan bawah panggul adalah distansia intertuberous ischii < 8 cm5,6.

Pintu bawah panggul dibentuk oleh dua segitiga dengan intertuberous ischii sebagai

dasaarnya. Bagian segitiga anterior sebelah lateral dibatasi oleh ramus pubis, dan batas

puncak segitiga anterior dibatasi oleh bagian inferior simfisis pubis. Puncak segitiga posterior

dibatasi oleh ujung dari vertebra S3. Berkurangnya distansia intertuberous mengakibatkan

arkus pubis menyempit ( < 90o) sehingga segitiga anterior menyempit. Berdasarkan

penyempitan ini, agar kepala janin dapat lahir diperlukan ruangan yang lebih besar pada

bagan belakang pintu bawah panggul sehingga kepala terpaksa ke arah posterior. Berhasil

atau tidaknya persalinan tergantung dari ukuran segitiga posterior. Distosia yang disebabkan

penyempitan pintu bawah panggul tidak seberat penyempitan pintu tengah panggul dan

umumnya penyempitan pintu bawah panggul biasanya diikuti dengan penyempitan pintu

tengah panggul.Walaupun distosia yang terjadi pada penyempitan pintu bawah panggul tidak

berat, namun distosia yang terjadi dapat menyebabkan robekan perineum. Sudut arkus pubis

yang tajam menyebabkan occiput tidak dapat keluar secara langsung dibawah simfisis pubis,

sehingga occiput terpaksa bergerak jauh ke bawah mengikuti ramus ischiopubis dan

menyebabkan distensi perineum yang berlebihan sehingga meningkatkan resiko terjadi

robekan perineum.

Pada wanita yang lebih pendek dari pada ukuran normal bagi bangsanya,

kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi apa yang dikemukakan

diatas tidak bisa diartikan bahwa seorang wanita dengan bentuk badan normal tidak bisa

memiliki panggul dengan ukuran-ukuran yang kurang dari normal, ditinjau dari satu atau

beberapa bidang panggul.

8

2. Makrosomia (ukuran fetus besar)

Makrosomia adalah berat fetus diatas 4500 gram.1 Permasalahan yang timbul pada

makrosomia sebenarnya bukan karena kepala tidak melewati panggul, namun dikarenakan

terjadi distosia bahu. Pada tahun 1997 ACOG telah menyimpulkan bahwa seksio sesarea

elektif pada wanita hamil dengan diabetes hanya rasional pada berat janin > 4250 gram.

Sedangkan dua pertiga dari janin dengan seksio sesarea yang dilakukan setelah kegagalan

forcep di Parkland Hospital memiliki berat rata-rata 3700 gram.

Gambar 3. CPD and Arrest of Cervical Dilatation in the Active Phase4

3. Kelainan Posisi dan Persentasi

Persentasi wajah dalam keadaan hiperekstensi sehingga oksiput berkontak dengan

punggung janin dan dagu adalah bagian yang terendah. Wajah bayi dapat tampak dengan

dagu di bagian anterior atau posterior, realtif terhadap simpisis ibu. Walaupun kebanyakan

dapat menetap, banyak persentasi dagu posterior berubah secara spontan menjadi anterior,

bahkan pada persalinan lanjut. Jika tidak dahi janin, tertekan melawan simpisis pubis ibu.

Posisi ini mencegah fleksi janin yang diperlukan untuk melintasi jalan lahir.

Posisi yang terkestensi lebih sering berkembang jika panggul sempit atau janin sangat

besar.

Persentasi dahi yang jarang ini didiagnosis jika bagian kepala janin diantara margo

supraorbitalis dan fontanel anterior berada di pintu atas panggul. Kepala janin akan

9

mengambil posisi tersebut pada pertengahan antara fleksi penuh (oksiput) dan ekstensi

(wajah). Masuknya kepala janin, dan esktensi (wajah). Masuknya kepala janin, dan

kemudian, pelahiran tidak dapat terjadi selama masih dalam persentasi dahi, kecuali jika

kepala janin kecil atau panggul sangat besar. Biasanya bisa diraba dengan palpasi abdomen.

Posisi melintang, posisi ini aksis memanjang janin diperkirakan tegak lurus terhadap

ibu. Jika aksis panjang membentuk sudut akut, dihasilkan dengan janin posisi oblik. Posisi

tersebut biasanya hanya sementara, karena baik posisi melintang atau longitudinal terjadi

ketika persalinan tidak terduga.

Pada posisi melintang bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul. Kepala berada

pada salah satu fossa iliaca dan bokong di fossa lainnya. Penyebab yang lebih sering pada

posisi melintang ini adalah: relaksasi dinding abdomen pada paritas tinggi, janin prematur,

plasenta previa, anatomi uterus abnormal, hidramnion, dan panggul sempit.

Penatalaksanaan

Pada panggul sempit relatif dapat diketahui adanya disproporsi kepala panggul

sebelum mulainya proses persalinan dengan dilakukan test of labor atau trial of labor. Test of

labor dilakukan pada kala II dimana sudah terjadi pembukaan lengkap dan ketuban pecah

disertai kontraksi uterus yang baik kemudian dilakukan pimpinan persalinan selama 1 jam

dan dievaluasi apakah janin dapat lahir pervaginam pada saat itu. Jika bayi tidak dapat lahir

pervaginam diputuskan untuk dilakukan section sesarea. Sedangkan trial of labor dilakukan

pada saat pembukaan belum lengkap atau 2 jam sebelum kala II. Jika kepala tidak turun

dengan baik, tindakan yang benar adalah melakukan sectio sesarea. Pada panggul sempit

absolut dilakuan tindakan sectio sesarea. 1

Dahulu ada 2 tindakan yang dapat dilakukan, yaitu dengan menggunakan axis –

traction forceps untuk membawa kepala janin yang ukuran besarnya belum melewati pintu

atas panggul ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini sangat berbahaya bagi

ibu dan janin, kini diganti dengan sectio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus

prematurus umumya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini adalah kesulitan untuk

menetapkan apakah janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua, dan besar untuk

hidup dengan selamat diluar tubuh ibu. Atau apakah kepala janin dapat aman melewati

kesempitan pada panggul bersangkutan.

10

Belakangan ini ada 2 cara yang , merupakan tindakan yang utama untuk menangani

persalinan pada CPD, yaitu dengan seksio sesarea dan partus percobaan. Disamping itu

kadang – kadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomi dan kraniotomi. Namun

simfisiotomi jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomi hanya dikerjakan

pada janin yang mati.

a. Sectio sesarea

Sectio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan

mulai atau pada awal persalianan dan secara sekunder yaitu sesudah persalinan berlangsung

selama beberapa waktu.7

Sectio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup

bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat CPD yang nyata.

Selain itu sectio sesarea dilakukan pada kesempitan ringan apabila ada faktor – faktor lain

yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua,kelainan letak janin yang tidak dapat

diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami massa infertilitas yang lama, penyakit

jantung dan lain – lain.

Sectio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau

karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat –

syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.

b. Persalinan percobaan

Persalinan percobaan merupakan suatu penilaian, untuk memperoleh bukti tentang

ada atau tidaknya disproporsi sefalo – pelvik. Menurut pendapat lama, persalinan percobaan

merupakan suatu keadaan pada primi dengan panggul sempit sedang, anak hidup, hiss baik,

pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah, dan dalam 2 jam kepala tidak turun.

Syarat persalinan percobaan :

1. Hiss normal dan adekuat

2. Serviks lunak

3. Anak dalam letak kepala dan hidup

11

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pada pemeriksaan yang teliti pada hamil tua

diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran – ukuran panggul dalam semua bidang dan

hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada

harapan persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan

untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. 1,6

Batasan dari partus percobaan adalah percobaan persalinan pervaginam pada panggul

sempit relatif dengan janin presentasi belakang kepala pada kehamilan cukup bulan atau

perkiraan berat badan janin > 2500 gram.7

Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan hiss dan

daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui

sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Pemilihan kasus – kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat.

Tadi sudah dibahas indikasi – indikasi untuk dilakukan sectio sesarea elektif, jadi keadaan ini

merupakan kontra indikasi dilakukan persalinan percobaan. Selain itu beberapa hal perlu

mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak

lebih dari 42 minggu. Alasan bagi ketentuan yang terakhir ini adalah kepala janin bertambah

besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya

disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul

pada persalinan percobaan. Perlu disadari bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang,

seperti panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang.

Hal – hal yang perlu diperhatikan pada persalinan percobaan, yaitu:

a. Perlu diadakan pengawasan seksama terhadap keadaan ibu dan janin.

Pada persalinan agak lama, perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada

ibu, dan perlu istirahat yang cukup serta tidak terlalu banyak tenderita. Hendaknya pasien

diberikan infus intravena oleh karena kemungkinan persalinan harus diakhiri dengan sectio

sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus diawasi terus.

b. Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi.

12

Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan hiss

dan gangguan pembukaan serviks. Hiss yang kuat, kemajuan dalam turunnya kepala dalam

rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta membukanya serviks merupakan hal –

hal yang menguntungkan. Kemajuan turunya kepaldapat ditentukan pemeriksaan luar dan

pemeriksaan dalam.

Pemeriksaan rontgenologik memberi gambaran yang jelas mengenai hal ini dan

tingkat moulage kepala janin. Akan tetapi karena bahayanya pemeriksaan ini, sebaiknya

diilakukan jika benar – benar perlu.

Pemeriksaan dalam perlu untuk menilai turunnya kepala, untuk mengetahui keadaan

serviks, untuk mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada tidaknya

prolapsfunikuli atau prolaps lengan. Karena bahaya infeksi pada pemeriksaan dalam dan

denga demikian memperbesar resiko sectio sesarea apabila tindakan ini perlu dilakukan,

maka pemeriksaan ini dabatasi danhanya dilakukan bila memberikan bahan – bahan penting

untuk menilai keadaan.

c. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam rongga

panggul dengan sempurna. Namun pada CPD, ketuban sering pecah pada permulaan.

Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila hiss berjalan secara teratur

dan sudah ada pembukaan serviks untuk separohnya atau lebih. Tujuan tindakan ini untuk

mendapatkan kepastian apakah hanya hiss yang teratur mungkin bertambah kuat, terjadi

penurunan kepala yang berarti atau tidak. Setelah ketuban pecah perlu ditentukan ada atau

tidaknya prolapsus funikuli.

d. Menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Bila hiss cukup sempurna

maka sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan yaitu sabagai berikut:

Bagaimana kemajuan pembukaan serviks? Adakah gangguan pembukaan: misalnya

pemanjangan fase laten, pemanjangan fase aktif, sekunder arrest.

Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?

Adakah tanda – tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan adanya

bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, rupture uteri yang membakat dan lain –

lain)?

Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan adanya persalinan

pervaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya bila

13

kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan pervaginam

bisa dilaksanakan sesuai persyaratan yang ada.

Partus percobaan dikatakan berhasil apabila bayi lahir pervaginam dengan keadaan

ibu dan bayi baik. Partus percobaan dikatakan tidak lengkap apabila persalinan harus diakhiri

dengan sectio sesarea atas indikasi ibu atau anak. Dikatakan partus percobaan gagal apabila

anak lahir mati, pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin meneran 1 jam, atau

partus buatan pervaginam gagal.

c. Simfisiotomi

Merupakan tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang pangul kanan

pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak

banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu – satunya indikasi apabila

pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga

seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya

d. Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut – larut dan dengan janin sudah meninggal,

sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul

demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa

dilakukan sectio sesarea. 8

Prognosis

Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri

tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.

Bahaya pada ibu.

a. Partus yang lama seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat

menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

14

b. Dengan his yang kuat, sedang kamajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul

regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi patologik yang

dapat menyebabkan ruptur uteri.

c. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu

tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu

menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian

nekrosis pada tempat tersebut.

Bahaya pada janin.

a. Partus lama dapat mengakibatkan kematian parinatal, apabila jika ditambah dengan

infeksi intrapartum.

b. Prolapsus funikuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin

dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.

c. Apabila ada disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada

panggul dengan mengadakan moulage. Maulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa

akibat yang jelek sampai batas- batas tertentu, akan tetapi apabila batas- batas tersebut

dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intrakarnial.

Perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin dan fraktur pada os parietalis oleh

tekanan promontorium atau kadang- kadang oleh simfisis pada panggul.

Kesimpulan

Disproporsi sefalopelvik adalah ketidakseimbangan antara kepala janin dan panggul

ibu yang disebabkan karena kapasitas panggul yang kecil atau ukuran panggul yang sempit,

ukuran janin yang terlalu besar atau kedua hal tersebut yang terjadi pada saat yang

bersamaan. Penanganan dapat paling sering dilakukan dengan sectio sesarea atau percobaan

persalinan.

15

Daftar Pustaka

1. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetri Williams Volume 1.

23rd ed. Jakarta: EGC;2013.h.484-570.

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga Medical

Series;2007.h.32-5.

3. Nathan L, DeCherney AH. Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment. 9 th

ed. London:Mc Graw Hill;2007.h.519.

4. American pregnancy Association. Cephalopelvic Didsproportion. www.american

pregnancy.org/labornbirth/cephalopelvicdisproportion.html. Diunduh: 26 Mei 2014

5. Wijayanegara H, Suardi A, Wirakusumah F. Pedoman diagnosis dan terapi obstetri &

ginekologi. Bandung:EGC; 2005.h.39-140.

6. Martohoesodo, Abdullah MN. Ilmu kebidanan: gangguan dalam kala II persalinan.

JAKARTA: EGC;2006.h.364-8.

7. Mochtar R.Obstetri operatif obstetri sosial. Edisi 2: Jakarta; EGC; 2008.h.234-45.

8. Wiknososastro H. Ilmu bedah kebidanan: sectio secaria. Edisi pertama. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2007.h.435.

16