disproportions foeto-pelvienne des … · • la tête fœtale : défaut de compressibilité. ......
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DISPROPORTIONS FOETO-PELVIENNE DES PRESENTATIONS CEPHALIQUES
Étudiantes sage-femme 2° année
Année 2007-2008
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Objectifs: • Comprendre les phénomènes empêchant
le passage du fœtus à travers la filière pelvienne.
• Etre capable de dépister toute
disproportion foeto-pelvienne avant et pendant l’accouchement.
• Savoir réagir face à la situation.
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Sommaire
A. Définition B. Le bassin
C. Le fœtus D. Conduite à tenir
• Déclenchement sur bassin limite • Recherche de signes d’engagement • Épreuve du travail
E. Prévention • Examen clinique • Radiopelvimétrie • échographie
F. conclusion
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A. INTRODUCTION Définition
• Discordance entre les dimensions du bassin
maternel et celles de la tête du fœtus. • éléments sont mis en jeu : - un rétrécissement pelvien, - un enfant trop gros - ou les deux réunis.
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B.LE BASSIN
1.Définition: Cylindre coudé, symétrique que l’on divise
en 3 étages: détroit supérieur détroit moyen détroit inférieur
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2.Les dimensions
Le détroit supérieur -le diamètre promonto-rétro
pubien : 10.5 cm -le diamètre transverse
médian : 12.5 -l'indice de Magnin = PRP +
TM = 23 -lediamètre oblique :12.5
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• Le détroit moyen Le diamètre bi-sciatique : 10 cm
• Le détroit inférieur Le diamètre bi-ischiatique : 11 cm
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3.Les classifications des bassins pathologiques:
- au niveau du détroit supérieur :
• transversalement rétréci, • transversalement et
généralement rétréci, • aplati pur • aplati et généralement
rétréci, • généralement rétréci
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- au niveau de l’excavation: • étagé • rétréci au niveau du détroit moyen - au niveau du détroit inférieur : • diminution du diamètre bi-ischiatique en dessous de 8
cm • le coccyx recourbé en hameçon
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4.Causes possibles des rétrécissements pelviens:
Lésions congénitales sur le bassin : • Le bassin de la « petite femme » dont la taille se situe
entre 1m35 et 1m45, • Le bassin dit de Noegelé, d’asymétrie violente et rare,
caractérisé par l’atrophie d’un des ailes sacrées. • Le bassin de Robert, caractérisé par l’agénésie ou
l’atrophie des deux ailes sacrées.
des lésions acquises: ex: les ostéomyélites de l’os coxal et les tumeurs du
bassin
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Des dégénérescences osseuses
le rachitisme/ostéomalacie. le nanisme pur, et l’achondroplasie.
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Des pathologies pelviennes secondaires a des lésions extra-pelvienne
Elles sont représentées par les lésions de la colonne vertébrales : (cyphoses, lordose, scolioses) Ainsi que par les lésions des membres inférieurs : - de luxation congénitale - les paralysies ou amputations - les bassins avec pieds bots bilatéraux non opérés.
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5.Une classification pratique :
• basée sur les chiffres de la radiopelvimétrie (sur les diamètres:
• formée de 3 catégories : • -les bassins dit « normaux » • -Les bassins « chirurgicaux » : ils nécessitent
une césarienne • -les bassins « limites »
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< 80 mm < 80 mm < 200 mm < 95 mm
< 85 mm
CHRURGICAUX
< 90 mm > 80 mm
< 95 mm > 80 mm
< 220 mm > 200 mm
< 115 mm > 95 mm
< 105 mm > 85 mm
LIMITES
> 90 mm > 95 mm
> 220 mm
> 115 mm
> 105 mm
NORMAUX
BIISCHIATIQUE
BISCIATIQUE
INDICE DE MAGNIN
TM PRP BASSIN
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C) Le foetus
• La tête fœtale : défaut de compressibilité. • Suivant les positions de la tête choisie le
diamètre peut aller de 9,5cm à 13,5 cm rendant alors le franchissement de la filière pelvienne plus compliquée.
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1.Les dimensions de la tête
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2. La mauvaise flexion
• Obligation de flexion (et rotation) • La mauvaise flexion augmente le temps
de franchissement de la filière pelvienne
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3. La macrosomie
• Poids de naissance supérieur à 4500g • Les facteurs : - la multiparité - l’âge maternel - la taille et le poids maternel - le diabète gestationnel…
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D. Conduite à tenir en salle de naissance
1) LE DECLENCHEMENT SUR BASSIN LIMITE
Peut se discuter chez les multipares à 39 SA, dont le bassin à déjà fait ses preuves.
• limiter le poids fœtal • travaille « en journée » • conditions cervicales sont favorables +++
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2)Examen clinique à la recherche de signes d’engagement
• l’interrogatoire, • l’inspection, HU est diminuée • la palpation abdominale :
– Signe de LE LORIER = engagement si on ne peut pas passer 2 doigt entre l’épaule antérieur du fœtus et le bord supérieur du pubis ;
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• Au Toucher vaginal :
– Signe de DEMELIN, « Engagement si l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la
symphyse pubienne (parallèlement au bord inférieur de celui-ci) vient buter contre la présentation »
– Signe de FARABEUF,
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Les faux engagements au cours de l’épreuve du travail :
a) tête engagée b) tête non engagée , c) tête non engagée
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3)Epreuve du travail
• Le début : rupture artificielle des membranes et dilatation+++
• 4 éléments sont mis en jeux: – L’élément dynamique; – L’élément mécanique; – L’élément cinétique; – Enfin l’état fœtale.
• Durée: 2 heures. Prise de décision
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Épreuve du travail dilatation complète
Présentation non engager au bout de 2h césarienne
Présentation au tiers
moyen de l’excavation + rétrécissement du détroit
moyen Forceps d’essais
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forceps
– dessous du détroit moyen, – la disproportion doit être minime. – un essai avant la césarienne « forceps
d’essai »
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Ventouse
– ventouse d’engagement n’est plus recommandée.
– partie moyenne : variété transverse. flexion
céphalique, la rotation et l’accouchement voie basse.
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Césarienne(1)
• Césarienne en urgence Parfois, explications détaillées ne peuvent être données au couple qu’après
l’accouchement
• Indications: – les bassins limites / terme dépassé et conditions cervicales très
défavorables ; – bassins limites et altération du RCF ou liquide amniotique teinté ; – Echec épreuve du travail.
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Césarienne(2)
• césarienne dite « programmée »
– Après 39 SA. – Les indications d’une césarienne programmée sont :
• Macrosomie fœtale : (4250,4500 g) femme diabétique ; • Les bassins chirurgicaux ; • les bassins limites et obésité morbide ;
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E. dépistage 1. Examen clinique(1)
• L’examen clinique à pour but de dépister toutes anomalies liées au bassin qui pourra compromettre le passage dans la filière pelvienne.
� La HU � Mesure de la taille � Recherche d’une scoliose, d’une claudication � Pointure des chaussures
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1. Examen clinique(2)
L’examen du bassin par le toucher vaginal afin d’apprécier : • Le détroit supérieur:
• la distance promoto-sous pubienne (promontoire non atteint)
• les lignes innominées (1/2 ant)
• L’excavation pelvienne : la concavité sacrée et la saillie des épines sciatiques.
• Enfin le détroit inférieur : mesuré directement par la distance bi-ischiatique (11cm).
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2.Radiopelvimétrie
• confirme toute suspicion clinique. • aspect et dimensions du bassin • rapports entre le bassin et une tête fœtal, ainsi
de dépister une éventuelle disproportion foeto-pelvienne.
• induire une attitude thérapeutique.
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• Plusieurs clichés sont effectués :
– Un de face, étude
des diamètres du détroit supérieurs
– Un de profil, orienté
sur la morphologie du bassin (concavité sacré, saillie du promontoire.)
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3.Echographie foetale
• Moyens efficaces de prévention • Estimation du poids fœtale ainsi que l’estimation
de la mesure céphalique. • 3° trimestre (31-33 SA)
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CONCLUSION
• La disproportion foeto-pelvienne peut être un obstacle à l’accouchement par voie basse.
• Tout au long de la grossesse plusieurs
examens permettent de diagnostiquer cette situation, qui peut arriver à l’accouchement, ainsi de prévenir des risques de mortalité foetale.
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Quels sont les moyens de prévention pour la disproportion foeto-pelvienne?
• EXAMEN CLINIQUE • RADIOPELVIMETRIE • ECHOGRAPHIE
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• Citez les 2 éléments intervenant dans disproportion foeto-pelvienne?
• Quelles sont les causes du fœtus dans la disproportion?
• Quels sont les parties du corps qui peuvent donner une pathologie pelvienne (autre que le bassin)?