disseov centralna prostor vena · deg y2k laktat dehidrogenaza, ldh enzim koji se u značajnoj...
TRANSCRIPT
Deg Y2K
JETRENI REŽNJIĆ
Centralna
vena
Kupfferova
stanica
Disseov
prostor
Sinusoida
Jetrena
stanica
Žučni
kanalić
Limfna žila
Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.
Deg Y2K
LABORATORIJSKI TESTOVI JETRENE FUNKCIJE
✓ Brojnost i raznolikost, ne samo fizioloških učinaka jetre,
već bolesti i stanja u kojima fiziološki učinci mogu biti
poremećeni, isključuju mogućnost postojanja jednog
pouzdanog testa fiziološke ili poremećene jetrene funkcije.
✓ Ni jedan laboratorijski test jetrene funkcije, niti njegova
apsolutna vrijednost, nemaju dijagnostičku ili
prognostičku valjanost.
✓ Međutim, usporedba njihovih vrijednosti i diferencijalno
dijagnostičko razgraničavanje i prepoznavanje imaju obje
valjanosti.
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
Deg Y2K
AMINOTRANSFERAZE
su enzimi koji kataliziraju prijenos amino skupine s - amino na
- keto skupinu ketoglutarata, pri čemu nastaju oksaloctena i
piruvična kiselina,
fiziološki su nazočne u serumu,
pojačano se oslobađaju u krvotok pri oštećenju tkiva bogatog
transaminazama,
izlučivanje transaminaza putem žuči je minimalno,
nema bubrežnog gubitka,
uzrok nestanka iz krvotoka vjerojatno je enzimski metabolizam,
mjesto i mehanizam razgradnje su nepoznati.
oštećenje jetre i
većina jetrenih bolesti
AST aspartat amino transferaza akutni infarkt srca
ALT alanin amino transferaza bolesti pluća, bubrega,
gušterače, crijeva,
mišića, mozgaSherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
Deg Y2K
AMINOTRANSFERAZE
Serumska razina aminotransferaza je povišena u gotovom
svim jetrenim bolestima,
najviše vrijednosti: teške forme akutnog virusnog
hepatitisa, toksična oštećenja jetre i produžena ishemija
splanhnikusa u okviru cirkulatornog kolapsa,
umjeren porast: srednje teški virusni hepatitis, te difuzne i
fokalne lezije jetrenog parenhima (kronični agresivni
hepatitis, ciroza jetre, jetrene metastaze).
Apsolutna vrijednost serumske razine aminotransferaza
loše korelira s težinom oštećenja jetrene funkcije i nema
prognostičku valjanosti.
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
Deg Y2K
AMINOTRANSAMINAZE
✓ AST/ALT
porast ALT-a je specifičniji i senzitivniji znak oštećenja
jetrenih stanica,
AST je povišen i u oštećenjima drugih stanica, poglavito
srčanog mišića i poprečno prugaste muskulature,
u pravilu, u oštećenju jetrenih stanica jednolik je porast
oba enzima, osim u alkoholnoj bolesti jetre,
tu je omjer AST/ALT 2 zbog smanjenog sadržaja ALT-a u
jetrenim stanicama, a razlog je nedostatak kofaktora
piridoksin-5-fosfata,
omjer AST/ALT 1 u steatozi jetre vezanoj za trudnoću,
za razliku od drugih uzroka steatoze jetre, gdje je omjer
AST/ALT 1.
Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio-an indicator of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 1979; 24: 835.
Deg Y2K
LAKTAT DEHIDROGENAZA, LDH
enzim koji se u značajnoj količini nalazi u jetrenim
stanicama,
dobar je pokazatelj nekroze stanica, kako jetrenih, tako i
stanica srca i poprečno-prugaste muskulature,
povišen je u plućnoj emboliji, malignim bolestima,
posebno limfomima i u megaloblastičnoj anemiji,
razlikujemo 5 izoenzima, za oštećenje jetrenih stanica
specifičan je izoenzim LDH5,
umjereno je povišen u akutnom virusnom hepatitisu, cirozi
i metastatskim bolestima jetre, ponekad u bolestima
bilijarnog stabla.
Herlong HF. Approach to the patient with abnormal liver enzymes. Hospital Practice 1994; 15: 32-8.
Deg Y2K
GAMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDAZA, GT
katalizira prijenos -glutamil skupine s glutationa na druge
aminokiseline, ima ulogu u transportu aminokiselina,
nalazi se u stanicama gušterače, srca, pluća i bubrega,
može biti povišena u nekim bolestima tih organa i u
šećernoj bolesti,
prisutna je u značajnoj količini u jetrenim stanicama i
stanicama žučnih kanalića,
povišena je u oštećenjima jetrenih stanica alkoholom,
barbituratima ili fenitoinom,
ako je porast praćen i porastom alkalne fosfataze
najvjerojatnije se radi o holangiocelularnom oštećenju,
u alkoholnoj cirozi jetre, omjer bilirubina i gama GT se
pokazao boljim prognostičkim pokazateljem preživljenja
od svakog imenovanog testa pojedinačno.
Poynard T i sur. Prognostic value of total serum bilirubin/-GT ratio in cirrhotic patients. Hepatology 1984; 4: 324-7.
Deg Y2K
BILIRUBIN
Tetrapirolski pigment, nastaje katabolizmom hema,
konjugirani bilirubin je u vodi topiva frakcija, sastoji se od mono
i diglukuronida, nekonjugirani bilirubin je topiv u lipidima.
U nekonjugiranom obliku je povišen u stanjima s poremećenom
sposobnosti konjugacije:
✓ stvaranje pigmenta: hemoliza i neučinkovita eritrocitopoeza,
✓ funkcionalni poremećaji kompromitirane konjugacije.
Porast konjugiranog bilirubina je odraz poremećenog lučenja
bilirubina u žuč a nastaje kod:
✓ nekroze jetrenih stanica,
✓ upalnih bolesti žučnih puteva,
✓ opstrukcije žučnih puteva,
✓ funkcionalnih poremećaja jetrenih stanica.
Dakle, povišen je u svim oblicima holestaze, nedostatak testa je
što ne razlikuje parenhimnu bolest jetre od holangiocelularne.
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
Deg Y2K
ALKALNA FOSFATAZA
Enzim koji katalizira hidrolizu sintetskih fosfatnih estera pri pH 9, fiziološka uloga je još uvijek nejasna, sintetizira se u plazmatskoj membrani stanica.
Ljudski serum sadrži nekoliko enzima alkalne fosfataze, jetreni, koštani, placentarni i Reganov izoenzim kojeg stvaraju tumori.
U jetrenim bolestima je povišena zbog:
✓ povećane sinteze enzima jetrenim stanicama i epitelnim stanicama žučnih kanalića,
✓ povećanog otpuštanja u cirkulaciju zbog holestaze.
U holestazi, žučne kiseline, potiču sintezu alkalne fosfataze, dovode do razaranja staničnih organela iotapanja fosfataza vezanih uz kanalikularnu stranu membrana jetrenih stanica.
Kaplan MM. Serum alkaline phosphatase-another piece is added to the puzzle. Hepatology 1986; 6: 526.
Deg Y2K
ALKALNA FOSFATAZA
U parenhimalnim bolestima jetre: hepatitisu i cirozi nalazi se prolazni, umjereni (1-2x) porast AF,
u infiltrativnim i metastatskim bolestima jetre registriraju se visoke (4-5x) vrijednosti AF,
AF može biti značajno povišena (5-10x) u nepotpunoj opstrukciji žučnih puteva, benignoj ili malignoj, gdje se u pravilu nalazi umjeren porast bilirubina, tada je razina AFvodeći dijagnostički kriterij.
pri opstruktivnom ikterusu uzrokovanom:
✓ holedoholitijazom,
✓ intrahepatalnom funkcionalnom holestazom uzrokovanomlijekovima
✓ primarnom bilijarnom cirozom,
registriraju se vrlo visoke vrijednosti (>10x) AF,
Najveća vrijednost testa je razlikovanje hepatocelularne od holestatske žutice.
Kaplan MM. Serum alkaline phosphatase-another piece is added to the puzzle. Hepatology 1986; 6: 526.
Deg Y2K
ALBUMIN
je najzastupljeniji protein plazme s fiziološkom
koncentracijom od 35-55 g/l, sintetiziraju ga jetrene
stanice
održava KOT plazme, i najvažniji je nosač endogenih i
egzogenih tvari u plazmi,
poluvrijeme razgradnje mu je 14-20 dana, mjesto i put
razgradnje su još uvijek nedovoljno poznati,
budući da se dnevno razgradi manje od 5% albumina, nije
dobar pokazatelj akutnog oštećenja jetrenih stanica,
fiziološka rezerva sintetske sposobnosti jetrenih stanica
za albumin, postoji do njihove masivne i teške ozljede.
Pouzdan je pokazatelj kronične jetrene bolesti, odnosno
snižene sintetske sposobnosti jetrenih stanica,
uz oprez, jer je snižen i u malnutriciji, enteropatijama,
nefrotskom sindromu i kroničnim upalnim bolestima.
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
Deg Y2K
GLOBULIN
Serumski globulini su povišeni u brojnim bolestima,uključujući i kronične bolesti jetre,
hipergamaglobulinemija u cirozi jetre je posljedicapovećane stimulacije perifernih retikuloendotelnih stanicajer je:
✓ u miljeu portalne hipertenzije kompromitiran jetreni klirensantigena Kupfferovim stanicama sinusoida
✓ i najveći dio venske krvi splanhnikusa bogate antigenima,šantovima zaobilazi jetru.
Iako ima autora koji smatraju da prevladavanje porastapojedine frakcije globulina ima dijagnostičko značenje ujetrenim bolestima, njihova očekivanja su za sadaneispunjena.
Ranije favorizirani omjer serumskog albumina i globulinanema fiziološki ili patofiziološki značaj.
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
Deg Y2K
PROTROMBINSKO VRIJEME
je rani pokazatelj ozbiljnog oštećenja jetrenih stanica,
jetrene stanice sintetiziraju gotovo sve proteine plazme
koagulacijskog i fibrinolitičkog sustava i njihove
fiziološke inhibitore, a retikuloendotelne stanice
sinusoida fagocitiraju aktivirane dijelove oba sustava.
Težina poremećaja u oba sustava je upravno
proporcionalna s težinom oštećenja jetrenih stanica.
Mammen EF. Hemostasis alterations in liver disorders. Biomedical Progress 1997; 10: 1-6.
Deg Y2K
PROTROMBINSKO VRIJEME
U blagoj formi oštećenja jetre:
✓ nema promjena u testovima koagulacije,
✓ snižena je razina faktora VII.
U srednje teškim formama oštećenja jetre:
✓ smanjena je sinteza čimbenika čija sinteza ovisi o vitaminuK: II, VII, IX i X sustava koagulacije i njihovih inhibitora,proteina C i proteina S,
✓ umjereno je aktiviran fibrinolitički sustav.
U teškim formama oštećanja jetre,
✓ značajan je nedostatak čimbenika sustava koagulacije ifibrinolize,
✓ stvaraju se abnormalni čimbenici bez biološkog učinka,
✓ nema jetrenog klirensa razgradnih produkata oba sustava,
✓ ubrzana je aktivacije oba sustava, nastaju DIK,trombocitopenija i trombocitopatija, što se kliničkimanifestira hemoragijskom dijatezom.
Mammen EF. Hemostasis alterations in liver disorders. Biomedical Progress 1997; 10: 1-6.
Deg Y2K
AMONIJAK U SERUMU
je povišen u akutnim i kroničnim jetrenim bolestima,
rezultat je poremećene sinteze ureje u metabolizmu
aminokiselina,
značajan porast serumske koncentracije je povezan s
ozbiljnim hepatocelularnim oštećenjem,
postoji tek gruba korelacija između serumske
koncentracije amonijaka i stupnja portalne encefalopatije,
visok porast amonijaka može prethoditi razvitku jetrene
kome, a jednako tako i njegov značajan pad u toku
liječenja, može prethoditi neurološkom oporavku
bolesnika.
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
Deg Y2K
LABORATORIJSKI TESTOVI JETRENE FUNKCIJE
Iako nespecifični, dobar su pokazatelj:
✓ težine jetrene bolesti sui generis i/ili osnovnoj bolesti
✓ pridružene jetrene disfunkcije u okviru sindroma
višestrukog popuštanja organa (multiple organ
dysfunction syndrom, MODS)
✓ jetrenog zatajenja u okviru sindroma višestrukog zatajenja
organa (multiple organ failure, MOF).
✓ Uvjet je dobro poznavanje patofiziologije, aktivno praćenje
bolesnika i korelacija nalaza u odnosu na tok osnovne
bolesti, hemodinamske pokazatelje, te elektrolitski i
metabolički status.
✓ Ova tvrdnja je najtočnija upravo u kritično bolesnih.
Dahn M. Hepatic dysfunction in the critically ill and injured. Intensive Care World 1994; 11: 9-13.
Deg Y2K
JETRENI REŽNJIĆ
Centralna
vena
Kupfferova
stanica
Disseov
prostor
Sinusoida
Jetrena
stanica
Žučni
kanalić
Limfna žila
Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.
Deg Y2K
✓ AKUTNI HEPATITIS
❖ HBS antigen
❖ HBC IgM antitijelo
❖ HAV IgM antitijelo
✓ MONITORIRANJE KRONIČNOG
HEPATITISA
❖ HBS antigen
❖ HBS IgM antitijelo
❖ HBe antigen
❖ HBS antitijelo
❖ HDV antitijelo
❖ HCV antitijelo
✓ PRETRAŽIVANJE HEPATITISA
❖ HBS antigen
❖ HBC antitijelo
❖ HCV antitijelo
❖ HAV IgM antitijelo
✓ AKUTNI HEPATITIS B
❖ HBS antigen
❖ HBC IgM antitijelo
✓ MONITORIRANJE
KRONIČNOG HEPATITISA B
❖ HBS antigen
❖ HBC IgM antitijelo
❖ HBe antigen/Hbe antitijelo
❖ HBS antitijelo
✓ STATUS PRIJE CIJEPLJENJA
❖ HBe antitijelo
❖ HAV antitijelo
❖ HCV antitijelo
Racionalna primjena imunoloških testova virusnog hepatitisa
Jakob R. Six standard panels for hepatoviral diagnosis. Intensive Care World 1995; 12: 42-5.