distrofia miotÓnica congÉnita - cerpo
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DISTROFIA MIOTÓNICA
CONGÉNITA
Dras. Isabel Araya – Ana Fernández
Pediatras – Residentes Neonatología
Universidad de Chile
Caso Clínico
L.A.S
Madre 27 años, primigesta, call center
Padre 22 años, vendedor
FUR 13/12/14
VDRL (-), VIH(-)
Grupo: BIII (+)
Cursa embarazo controlado de 33 + 4 semanas
23/7: SPP, recibe maduración corticoidal
ECO: PHA
5/8: trabajo de parto prematuro,
DUFP
Recibe ATB y 1 dosis de
dexametasona
5/8: Nace por parto eutócico, RPM 7 ½ hrs,
LA claro, Bradicardia intraparto
Nace RN de sexo femenino
Apgar 2-5
1935gx48cmx33cm
Nace hipotonico,FC<60, sin esfuerzo
respiratorio.
Reanimación con VPP (neopuff), intubación, Fio2 100%, masaje
cardiaco
Pálido, multiples petequias, hipotonia
generalizada
- PT 33 S AEG
-OBS ANN
-OBS. ICN
-OBS SD HIPOTONICO
-PHA SEVERO
Gases de Cordón :
pH 7,03 BE-12,6
NUTRICIÓN
Reg cero por 48 horas
EE de 20cc/k mal tolerado,
se inicia gastroclisis
3x1. se apoya con
ALPAR.
Peso mínimo al 9° día de vida, dism 18% PN
Regular respuesta a gastroclisis.
Eritromicina
15 Ddv
$ALPAR
100% VE
No recupera Peso Nac.
RESPIRATORIO
Apoyo VMC
FiO2 ambiental.
Apoyo es mas bien muscular.
Weaning ventilatorio lento
Rxtx:
- Ascenso diafragmático
- Costillas impresionan de menos diámetro.
8/8 se extuba a NCPAP.
Por apneas se reintuba
Weanning bien tolerado.
Se extuba nuevamente el
19/8
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
INFECCIOSO
Tratamiento ATB biasociado por parto
prematuro.
Petequias plaquetopenia y Encefalopatía.
CMV y fondo de ojo
PL negativa para infección
Fondo de ojo normal
HC negativos
P CMV
Rcto plaquetas normales
HEMATOLOGÍA
Alteración de PT-TTPA y
trombocitopenia
Vit K y PFC.
Coagulación normal Plaquetas normales
post TF
NEUROLÓGICO
Evaluación por neurología por síndrome
hipotónico:
“somnolienta, vigilia de pocos segundos,
apertura palpebral poco vigorosa, fascie
hipomimica”
Eco cardio N
Eco cerebral: ventriculomegalia
bilateral sin HIV, obs hipoplasia vermix
cerebeloso.
aEEG sin crisis,
“Hipotonia axial y periférica, ROT
presentes pero difíciles de obtener, moro
esbozado, succión negativa, fisuras
palpebrales pequeñas”
Dg neurológicos:
-Sd hipotónico mixto?
-Sd compromiso conciencia.
DG etiológicos:
-Asfixia?,
-Malformación SNC?
-Enfermedad Neuromuscular?
Laboratorio:
- CK total N
-Ex metabólicos normales
(amonio, láctico, glicemia)
NxQx:
- TAC sin signos de HTE, imagen seno transverso dudosa.
- RNM con secuencia venográfica
TAC CEREBRAL
Oftalmología:
Oftalmoplejia derecha
Lagrimas artificiales
Ex neurológico a la madre:
Miotonía a la percusión y espontanea
Síndrome de Steinert o distrofia miotónica 1
PHA ROT dism Hipotonia+++
Hipomimia Ascenso
diafragmático T.succion-deglucion
CK N Miotonía materna
P resultado
cuantificación de
tripletes CTG
DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA
Dras. Isabel Araya – Ana Fernández
Pediatras – Residentes Neonatología
Universidad de Chile
SD HIPOTÓNICO
Hipotonía: Disminución de resistencia muscular a movimientos de estiramiento pasivo
Debilidad: es la disminución de fuerza muscular
Hipotonía puede ser causada a niveles distintos de SNC
CLASIFICACIÓN
H. central
Predominio axial - hipertonía
extremidades
Mueve extremidades y vence
gravedad
H. Periférico
Predominio de extremidades
Debilidad muscular
H. Mixto
80% Central
20% Periférico
J Leyenaar, et al. A schematic approach to hypotonia in infancy. Paediatr Child Health 2005; 10(7):397-400.
ETIOLOGÍA SD HIPOTÓNICO
PERIFÉRICO
1. Enfermedades de motoneurona
• Atrofia muscular espinal clásica (Werdig-Hoffmann)
• Atrofia muscular espinal atípica • Poliomielitis • Secuencia Mobius
2. Neuropatías
• Neuropatía hereditaria sensitivo motora tipo III (Dejerine Sottas)
• Neuropatía hipomielinizante congénita
3. Trastornos de la transmisión neuromuscular
• Miastenia neonatal transitoria • Síndromes miasténicos
Congénitos • Botulismo del lactante y RN
4. Enfermedades musculares Miopatías congénitas • Nemalinica • Miotubular (ligada a X) • Centronuclear • Desproporción congénita tipo
Fibras
Miopatías metabólicas • Glicogenosis II y V • Defectos B-oxidación AG • Déficit carnitina y
carnitinpalmitiltransferasa I y II
Mitocondriopatías • Miopatías por déficit COX (fatal) • Miopatías por déficit COX
(benigna) • Miopatía por depleción de ADN
Mitocondrial Distrofia muscular congénita Distrofia miotónica
DISTROFIA MIOTÓNICA
Miopatía progresiva Caracterizada por degeneración muscular que
conduce a debilidad con atrofia y miotonía
Afección multisistémica
• Autosómica dominante
• Penetrancia casi completa y expresividad variable
• Fenómeno de anticipación
Influencia del sexo del padre afectado:
Distrofia congénita se asocia a madre afectada
Campbell. Congenital Myotonic Distrophy. Neurology and Neurophysiology 2012.
EPIDEMIOLOGÍA
Existen 2 tipos
• DM Tipo1
• DM Tipo2
Varia según población y consanguineidad.
Prevalencia estimada en 1/8000
Forma mas común de distrofia que afecta a mujeres
embarazadas.
G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).
Diferencias Clínicas
Anatomopatológicas
Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288
G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).
GENÉTICA DM 1 (STEINERT)
98%
Amplificación de triplete CTG en el extremo 3´ no transcrito
de gen situado en cromosoma 19 q13.3.
Codificante para proteína DMPK de las familias de
proteincinasas. Función: Forma celular y homeostasis del calcio (excitación celular)
G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).
G. Meola, et al. Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms, Biochim. Biophys. Acta (2014).
VN: 4-37
Forma más severa
Hipotonía +++
Compromiso respiratorio
Dificultad en alimentación
DI - RDSM
Debilidad generalizada y facial
2º Década: miotonías
Congénita
The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Bjarne Udd, Ralf Krahe Lancet Neurol 2012
Sistémicas
Cataratas más tardías
Estrabismo
Arritmias 80%
Diabetes Mellitus 1
Disfagia, RGE
Megacolon, pseudo-obs.
Intestinal
Hipogamaglobulinemia
Malformaciones esqueléticas
The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Bjarne Udd, Ralf Krahe Lancet Neurol 2012
DIAGNÓSTICO
Examen físico RN
Antecedentes y examen
físico maternos Hallazgos prenatales
Laboratorio
DIAGNÓSTICO
Madres:
Afección leve
Miotonía, ptosis y/o debilidad distal
Diagnóstico luego de RN afectado
Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
Impacto en
futuros
embarazos
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Disminución de movimientos fetales
Polihidroamnios Severo
Deformaciones de extremidades • Talipes (equinovaro)
Ventriculomegalia
Boca en tienda
Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288
Alertar posible
diagnóstico
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Estudio retrospectivo
Hospital Oxford Radcliffe, UK
• Departamento de genética clínica
DM1 – Embarazo
1990 -2004
Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288
Objetivo: Identificar anomalías ultrasonográficas mas frecuentes en DM1 congénita.
26 parejas
60 embarazos
DM1
36 (60%)
Interrupción embarazo
19
Continuación embarazo
17
PHA
14
Talipes
10
Ventriculomeg
2
Complicaciones Parto 10
Abortos
5 (8.4%)
Sanos
19 (31.6%)
Hijos: 2.31
(1-5)
88.5%
madre
afectada
> 3 Kb
Amplificación
Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
Polihidroamnios
Parto prematuro
Placenta previa
Inercia uterina
Hemorragia post parto
Mortalidad perinatal 15-19%
Ashraf Z. et al. Miotonic Dystrophy and pegnancy. J Pak Med Assoc Vol. 59, N° 10, October 2009
DIAGNÓSTICO
Recién nacido:
Hipotonía al nacer – bajo apgar
Mal esfuerzo respiratorio
Distress Respiratorio – hipoplasia/Relajación
Diafragmática
Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288
DIAGNÓSTICO
Examen Físico
Posición de reposo
Manipulación pasiva
Reflejos tendinosos y respuesta plantar
Fuerza muscular y movimientos
Examen sensorial
Reflejos arcaicos
Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
DIAGNÓSTICO
Exámenes generales
CK normal o elevada (levemente)
Enzimas hepáticas pueden estar elevadas
Hipogammaglubilinemia
EMG
Miotonía eléctrica y patrón miopáticos
Velocidad de conducción normal
Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014
DIAGNÓSTICO
Imagenología cerebral:
Ventrículos cerebrales dilatados.
Disgenesia cerebral
LMPV
Grados variables de atrofia cerebral
Similar a infección por CMV (multifocal con calcificaciones
periventriculares y lesiones quísticas)
Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014
DIAGNÓSTICO
Biopsia
• Típica pero no patognomónica
• Variación en tamaño de las fibras musculares con atrofia de
fibras tipo I.
• Núcleo central, fibras en anillo, masas sarcoplásmicas,
fibras necróticas
DIAGNÓSTICO
Genético
• Southern Blot
• Evaluación de expansión.
Falsos (-)
• Reacción cadena de polimerasa
(<100 repeticiones)
• Hibridización in situ con
fluorescencia (FISH)
• Hibridización in situ cromogénica
(CISH)
Prenatal
• Tamaño del alelo expandido, >
1000 de riesgo para DM
congénita.
• Muestra de amniocentesis o
vellosidad coriónica
B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014
Confirmación
diagnóstica:
Amplificación tripletes
PRONÓSTICO
Alta tasa mortalidad (50%)
Predicción de sobrevida en base a succión y deglución
normal a las 12 semanas y anomalías en imagen cerebral.
Bernard L. et al. Neonatal Hypotonia. Current Management in Child Neurology, Third Edition 2005
Estática
Debilidad
Progresiva
Sobrevida reducida Alteraciones de SNC. Disminución de SB Anomalías oculares
Convulsiones Espasticidad Glaucoma Cataratas
Anomalías N. optico.
PRONÓSTICO
Sobrevivientes
Mayoría logra marcha
Déficit intelectual moderado a severo
Zaki. M, et al. Congenital myotonic dystrophy: prenatal ultrasound findings and pregnancy outcome.Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 284–288
B. Katirji et al. The Miotonic Dystrophies. Neuromuscular Disorders in Clinical Practice,2014
MANEJO: INTERDISCIPLINARIO
DM Tipo1
NEUROLOGÍA
Dolor
Miotonía
CARDIOLOGÍA
RESPIRATORIO
OFTALMOLOGÍA
Evaluación
Familia
Sin Terapia
específica
Consejo
Genético
DISTROFIA MIOTÓNICA
CONGÉNITA
Dras. Isabel Araya – Ana Fernández
Pediatras – Residentes Neonatología
Universidad de Chile