Disturbi dissociativi

Classificazione DSM-IV-TR

Caratteristica fondamentale:sconnessione

delle funzioni, in genere integrate, della

coscienza, della memoria, dell'identità o

della percezione. Le alterazioni possono

essere improvvise o graduali, transitorie

o croniche.

• Amnesia Dissociativa, caratterizzata dall'incapacità di rievocare importanti notizie personali, é generalmente di natura traumatica o stressogena e risulta troppo estesa per essere considerata una normale tendenza a dimenticare;

• Fuga Dissociativa, caratterizzata dall'allontanamento improvviso e inaspettato da casa o dal proprio abituale posto di lavoro, accompagnato dall'incapacità di ricordare il proprio passato e da confusione circa la propria identità personale, oppure dall'assunzione di una nuova identità;

• Disturbo Dissociativo dell'Identità-DID (in precedenza conosciuto come Disturbo da Personalità Multipla), caratterizzato dalla presenza di due o più distinte identità o stati di personalità che in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento del soggetto, accompagnato da una incapacità nel ricordare importanti notizie personali, ed é troppo estesa per essere spiegata come una normale tendenza a dimenticare. Tale disturbo é caratterizzato da frammentazione dell'identità piuttosto che dalla proliferazione di identità separate;

• Disturbo di Depersonalizzazione, contrassegnato dal sentimento ricorrente o persistente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi mentali, mentre rimane intatto l'esame di realtà;

• Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Specificato, include quei disturbi in cui la manifestazione principale é un sintomo dissociativo ma non soddisfano i criteri per diagnosticare un Disturbo Dissociativo specifico.

Per i primi tre (fuga, amnesia, disturbo dissociativo di identità) ci sarebbero diverse ipotesi spiegative:

• Funzionamento ridotto dell’ippocampo (su basi biologiche e/o indotto dai cambiamenti fisiologici indotti dalla situazione di stress), che ha il compito, tra gli altri, di immagazzinare e recuperare i ricordi. Il distacco dissociativo, attuato come risposta ad un trauma, riduce il campo di coscienza e di conseguenza i dati di contesto processabili ed immagazzinabili. Viene così a mancare il pensiero riflessivo necessario all’integrazione del ricordo nella narrazione autobiografica del paziente.

• Altri studi hanno messo in evidenza un ridotto funzionamento dell’area di Broca, che determinerebbe una difficoltà a gestire i ricordi in termini lessicali.

• L'esperienza dissociativa avrebbe delle basi comuni con l'ipnosi. Nel passato diversi studi hanno osservato come pazienti isterici con sintomi dissociativi risultassero altamente ipnotizzabili. Attualmente non vi sono idee concordi sulla correlazione tra dissociazione e ipnosi.

• Difesa da un trauma: in situazioni traumatiche e in cui il soggetto prova la sensazione di impotenza e perdita di controllo del proprio corpo, la dissociazione gli permette di mantenere l'illusione del controllo di ciò che sta accadendo. Duplice funzione della dissociazione: 1. aiuta il soggetto a distaccarsi dall'evento traumatico nel momento in cui si sta verificando, 2. posticipa il lavoro di elaborazione del trauma stesso.

• Nuovi dati provengono dalle ricerche che si concentrano sulla correlazione tra dissociazione e trauma. I dati riportati dai ricercatori confermano l'esistenza di un legame tra dissociazione e traumi infantili, soprattutto per quanto riguarda l'abuso fisico.

Comprensione psicodinamica

• Janet: i ricordi del trauma persistono in qualità di idee fisse non del tutto assimilate che concorrono all’instaurarsi degli stati dissociativi della mente. Alcune funzioni mentali si renderebbero autonome rispetto al controllo centrale, dando vita al processo di dissociazione. Fenomeno mentale passivo.

• Freud postulò invece che alla base di questi fenomeni operasse la rimozione: i sentimenti rimossi restano attivi e riemergono sotto forma di sintomi. Fenomeno mentale attivo.

• Rimozione: scissione orizzontale, per mezzo della barriera di rimozione e il materiale è trasferito nell’inconscio dinamico.

• Dissociazione: si viene a creare una scissione verticale a causa della quale i contenuti mentali esistono in coscienze parallele. Vengono separate anche le diverse rappresentazioni del sé reciprocamente incompatibili. I ricordi del sé traumatizzato devono essere dissociati in quanto non coerenti rispetto al sé della vita quotidiana, che sembra mantenere un pieno controllo. In questo senso la fuga dissociativa, l’amnesia dissociativa e il disturbo dissociativo di identità hanno una base psicodinamica comune (insieme al disturbo post traumatico da stress).

In genere la dissociazione viene attivata in risposta al trauma, la rimozione in risposta a desideri proibiti.

Trauma e DID• Nel bambino abusato, inizialmente, gli stati del sé

dissociati vengono usati con finalità adattive, solo in un secondo momento acquisiscono una forma patologica

• Il paziente struttura la sua personalità in differenti comparti, ognuno di essi organizzato intorno ad un affetto prevalente, un repertorio limitato di comportamenti e ricordi specifici.

• La sua personalità é l’insieme di tutte le personalità, ed egli non é in possesso di più di una personalità, anzi, il problema di questo disturbo é, di fatto, quello di avere meno di una personalità (Spiegel, Li, 1997), in quanto sono persi i nessi fra le varie parti del sé dissociate.

Il trauma è causa necessaria ma non sufficiente per sviluppare un DID

• Fattore di rischio: assenza di una figura nella quale riporre fiducia incondizionata e che sia in grado di consolare il bambino

• Fattore protettivo: disponibilità di una figura genitoriale rassicurante

implicato anche il processo di attribuzione di significato alle esperienze da parte del paziente

La teoria dell’attaccamento e della funzione riflessiva

Rispetto alla prospettiva intollerabile di immaginare gli stati mentali dei loro torturatori, i pazienti optano per la

disattivazione difensiva della rappresentazione di sentimenti e pensieri.

Evitano di pensare al pensiero (bloccano la capacità metacognitiva)

• per le donne in ruolo passivo (si legano a uomini con comportamenti di abuso)

• per gli uomini attiva in forza di una identificazione con i loro aggressori.

• I bambini che subiscono abusi in famiglia giungono alla conclusione che un genitore che li tratta male sia preferibile a una totale assenza della figura genitoriale.

La ripetizione delle esperienze traumatiche è un tentativo

di gestire attivamente i traumi infantili: da adulti, ripetere passivamente o

attivamente queste esperienze crea l’illusione del controllo. Questa è la

base spiegativa della dimensione

intergenerazionale dell’abuso.

I pazienti affetti da DID condividono con altre vittime di incesto e abusi infantili uno schema di comportamento

autolesivo: la rivittimizzazione.

Un affetto tipico dei pazienti affetti da DID nel rievocare gli abusi subiti è la

vergogna: essi in qualche modo ritengono di essersi meritati ciò che è loro accaduto. Tale autoaccusa può essere compresa sia

come identificazione introiettiva con i genitori cattivi, sia come disperato

tentativo di dare un senso a situazioni terrificanti.

Il locus of control viene percepito come interno = diminuisce il senso di impotenza se si pensa che è colpa nostra se ci succede qualcosa di terrificante.

Le differenti spiegazioni al processo di DISSOCIAZIONE mettono in luce come essa differisca ma allo stesso tempo presenti delle somiglianze con la SCISSIONE.

SOMIGLIANZE: 1. entrambe vengono impiegate per evitare contenuti affettivi ed esperienze spiacevoli; 2. risultano disgregative per la costruzione di un sé costante.

DIFFERENZE: diversi effetti sulle funzioni dell’Io1.la scissione indebolisce la capacità di controllare gli impulsi e quella di tollerare ansia e frustrazione (Kernberg, 1975).2.la dissociazione interessa memoria e coscienza. Produce differenti sé organizzati (non semplici separazioni in estremi polarizzati) anche intorno a differenti modelli di relazioni d’oggetto, pertanto ciascuna delle personalità presenta un sé in relazione ad un oggetto interno fantasticato.

Disturbo di depersonalizzazione• L’esame di realtà rimane integro, ma il disagio interferisce

significativamente con il funzionamento del soggetto. • Può assumere varie forme, dalle più lievi (intorpidimento degli arti)

alle più gravi (essere distaccati dal proprio corpo, osservarsi a distanza).

• Una depersonalizzazione transitoria e non patologica può verificarsi in risposta a situazioni che comportano pericolo di morte con funzione adattiva: viene scisso il Sé che osserva dal Sé che vive l'esperienza, ciò permette all'individuo di distaccarsi emotivamente per poter pensare a come affrontare il pericolo (Gabbard, 2007).

• Tra i pazienti psichiatrici è relativamente poco comune come disturbo puro, ma assai frequente in qualità di sintomo lamentato in presenza di DID, schizofrenia, disturbi d’ansia e depressione.

• Considerato come l’interiorizzazione di identificazioni conflittuali, come un mezzo difensivo per controllare gli impulsi del sé coinvolto in una situazione di pericolo o in una situazione che è in conflitto con l’identificazione dominante dell’Io (abuso infantile);

• studi condotti hanno evidenziato un’anamnesi di traumi infantili meno gravi rispetto a quelli rintracciabili nella storia di pazienti con altri disturbi dissociativi;

• l’esperienza di depersonalizzazione è frequente durante la rievocazione dei dettagli di abusi subiti;

• secondo la prospettiva della psicologia del Sé, può essere il riflesso di disturbi nel consolidamento del sé coeso e rimandare al panico legato alla frammentazione del sé in assenza di risposte di conferma e rispecchiamento degli oggetti-sé.