distúrbio

Curso Pré-congresso: Nefrogeriatria

Distúrbios Hidroeletrolíticos no Paciente Idoso

XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEFROLOGIA, VITÓRIA-ES50 ANOS DA NEFROLOGIA BRASILEIRA

Paulo Novis Rocha ([email protected])Professor Adjunto do Depto de MedicinaFaculdade de Medicina da Bahia - 202 anos

“Moscow death toll soars as heat wave persists”

• Reporting from Moscow — Tatiana Dyment found her 70-year-old mother sitting in the bathtub, her head leaning sideways and cold water from the showerhead still streaming down her back.

• "She could have been dead for two to three days, doctors suppose", said the psychologist, who had rushed back to Moscow from vacation in Croatia after she couldn't reach her mother by phone.

http://articles.latimes.com/2010/aug/10/world/la-fg-russia-heat-deaths-20100810

DHEAB no Paciente Idoso

• Em condições normais, os idosos são capazes de manter o balanço hidroeletrolítico e ácido-base.

• Em situações de estresse, os idosos são mais susceptíveis à:– Hiponatremia e hipernatremia– Hipovolemia e hipervolemia– Hipercalemia– Acidose metabólica

• Porquê?

20 30 40 50 60 70 80 90 1000

20

40

60

80

100

120100 100 100

91.382.6

73.965.2

56.547.8

Envelhecimento renal

Idade (anos)

ml/

min

/1,7

3m2

supe

rfíci

e co

rpór

ea

Schlanger et al. Electrolytes in the Aging. Advances in CKD 2010, 17(4); 308-319

O que poderíamos encontrar em um paciente de 80 anos?Clearance ≈ 65 a 70 ml/min

Até 30% de glomeruloescleroseAté 30% de ↓ no tamanho renal

Peso renal de 300 g (originalmente 400 g)

-0,87 ml/min/ano após os 40 anos

Envelhecimento renal

Alterações estruturais• Glomeruloesclerose

– ↓ no tamanho /peso renal

Alterações funcionais• ↓ TFG• ↓ fluxo plasmático renal• ↓ na capacidade de

diluição e concentração urinárias

• ↓ na secreção de potássio• ↓ na excreção de ácidos

Metabolismo da água

JOVEM IDOSO44464850525456586062

60

50

% DO PESO CORPORAL OCUPADO PELA ÁGUA

IMPLICAÇÃO: o mesmo ganho (ou perda) absoluto(a) de água se acompanha de maiores alterações na osmolaridade do idoso que na do jovem.

Putative changes in the renal transport system in the elderly


Foco da Apresentação: DISNATREMIAS

1. A idade avançada é um fator de risco independente para HIPONATREMIA e para HIPERNATREMIA

– Distúrbios eletrolíticos mais comuns nos idosos;

2. Associadas a alta morbi-mortalidade;

3. Maior compreensão dos distúrbios do metabolismo da água que de quaisquer outros DHEAB;

4. EU SÓ TENHO 20 MINUTOS!

Hiponatremia em idosos

Propensão à Hiponatremia: problemas com capacidade de excretar sobrecarga de

água• Os pacientes idosos apresentam clearance de

água livre mais baixo que em jovens, mesmo após ajuste para redução na TFG

• Testes de sobrecarga de água antes e após HCTZ para jovens e idosos revelaram:– Idosos < ½ do clearance de água dos jovens– Clearance de água abolido em idosos após HCTZ


CASO CLÍNICO 1• Médico, 88 anos, ex-tabagista, hipertenso

(controlado com losartana 50 mg/d), chega ao PA com quadro confusional agudo. Refere que foi ao consultório na sexta-feira e trabalhou normalmente. No sábado, começou a “passar mal”, referindo astenia e adinamia. Evoluiu com piora dos sintomas e na madrugada do domingo, foi levado ao PA sem reconhecer os familiares.

• Ao exame, alerta, mas um pouco agitado e desorientado. T 37ºC, TA e FC normais. Ausência de hipotensão ortostática. Presença de crépitos em base direita. Tossindo durante o exame. Exame cardíaco normal. Sem edema periférico. P=70 kg.

• Laboratório: Leucograma 12 mil, sem desvio. [Na+] = 109 meq/L. Exames prévios (mês anterior): [Na+] = 140 meq/L.

PNEUMONIA EM BASE DIREITA

Diagnóstico: SIHAD 2º P.A.C.R//: Salina 3% + Ceftriaxone + AzitroRestrição H2O + dieta rica em soluto

SIHAD• Principal causa de hiponatremia severa ([Na+] < 125 meq/L) em idosos

hospitalizados (Shapiro et al 2010)– Etiologia identificada em 46% dos casos

• Defeito na excreção de água com excreção normal de sal

• Liberação não-fisiológica de HAD – Ausência de hiperosmolaridade (Posm baixa)– Ausência de hipovolemia – Ausência de hipervolemia (ausência de edema)– Função cardíaca, hepática, renal, adrenal e tireoidiana normais

• Uosm > 100, geralmente > 300, fixa• Na+U geralmente > 40 mEq/L

Shapiro D et al. Severe hyponatremia in elderly hospitalized patients: prevalence, aetiology and outcome. Intern Med J. 2010 Mar 18. [Epub ahead of print].

Hyponatremia and hospital outcomes among patients with pneumonia: a retrospective cohort study

• N = 7,965 pacientes com pneumonia• [Na+] < 135 meq/L• Incidência de hiponatremia = 8%

HIPONATREMIA (n=649) CONTROLE (n=7316)

Idade 72,4 ± 15,7 68,0 ± 22,0

Ind. Com. Deiyo Charlson 1,7 ± 1,7 1,6 ± 1,6

Ventilação mecânica (%) 3,9 2,3

UTI (%) 10,0 6,3

Internamento hospitalar 7,6 ± 5,3 7,0 ± 5,2

Custo hospitalar ($) $ 7,086 ($3,765–$14,221) $ 5,732 ($2,966–$12,290)

Zilberberg MD et al. BMC Pulmonary Medicine 2008, 8:16

Principais grupos de causas de SIHAD

• Neoplasias

• Patologias pulmonares

• Distúrbios do SNC

• Drogas

Drug-Induced HyponatremiaDRUG MECHANISM

PG synthesis inhibitors Impair water excretion

Phenothiazines Release of ADH

Tricyclics Release of ADH

SSRI Release of ADH or potentiates renal ADH effect

Opiates Release of ADH

Carbamazepine Release of ADH

Cyclophosphamide Potentiates renal ADH effect

Thiazides Na loss, decrease distal fluid delivery, increased water reabsorption in IMCD

Desmopressin V2R agonist

SF 0,9% em pacientes com SIHAD

• Efeito de 1 L de SF 0,9% neste paciente com SIHAD:

Osmolaridade SF 0,9% 300 mosm

Osmolaridade urina 600mosm/L

Todo o sódio será excretado em apenas 0,5 L de urina.

RESULTADO: retenção de 0,5 L de água livre de eletrólitos = Na+ sérico!

No tratamento da SIHAD,

A OSMOLARIDADE DA SOLUÇÃO ADMINISTRADA TEM QUE SER MAIOR

QUE A OSMOLARIDADE DA URINA!

CONCEITO BÁSICO

Porque a hiponatremia de pacientes hipovolêmicos não piora com SF 0,9%?

600600MEIO

600300FIM 600100

6001200INÍCIO

Osmolaridade urinária (mosm/l) após SF 0,9%

SIHADHipovolemia

* Exemplo hipotético

Soro 3% em pacientes com SIHAD

• Efeito de 1 L de soro 3% neste paciente com SIHAD:

Osmolaridade soro 3% 1000 mosm

Osmolaridade urina 600mosm/L

Todo o sódio será excretado em 1,7 L de urina.

RESULTADO: excreção de 0,7 L de água livre de eletrólitos = Na+ sérico!

Cálculo e Velocidade de Correção• Hiponatremia crônica: < 10 meq/L/24 horas

• Se 1000 ml = 11 meq/L, X ml = 8 meq/L?• X = 727 ml. Para saber a vazão (ml/hr), 727/24 = 30.• Prescrição: NaCl 3% EV, 30 ml/hr, em bomba de infusão.

1...

])[(:&

TCA

NaKNaMadiasAdrogue

pacientesolução

Adrogué HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremias. Intensive Care Med 1997;23:309-16.Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-89

1)5,070(

]109)0510[(:&

MadiasAdrogue

3% NaCl de litro cada para meq/L 11& MadiasAdrogue

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HIPONATREMIAS VERDADEIRASHIPOVOLÊMICAS EUVOLÊMICAS HIPERVOLÊMICAS

Volume do LEC Reduzido Normal AumentadoVIVE Reduzido Normal Reduzido

Sódio urinário < 20 mEq/L > 40 mEq/L < 20 mEq/LADH sérico Elevado Elevado ou reduzido Elevado

Osm. urinária Elevada Elevada ou reduzida ElevadaPrincipais causas Perdas GI

DiarréiaVômitos

Perdas renaisDiuréticos

Diurese osmóticaNefrop. perd. de sal

HipotireoidismoInsuficiência adrenal

HipopituitarismoTiazídicos

Pós-operatórioSIHAD

PolidipsiaChá e torradaRTU próstata

ICCCirrose

Síndrome NefróticaIRADRC

Tratamento NaCl 0,9% NaCl 3%Restrição H2O

FurosemidaARV2

R// doença de baseSuspender drogas

Restrição H2OFurosemida

ARV2R// doença de base

Hipernatremia em idosos

Problemas com a conservação de água

• Diante de um estímulo hipertônico, o rim do idoso não consegue atingir concentrações urinárias máximas

• OsmU do idoso ½ OsmU do jovem

• Mecanismo– Níveis de ADH normais ou elevados no idoso– Falha em atingir gradiente de concentração medular?– Falha em responder ao ADH?

• Implicação prática: maior susceptibilidade à desidratação / hipernatremia


Problemas com o mecanismo da sede

• Deprivação de água por 24 horas– Idosos atingiram osmolaridade urinária mais baixa

e, consequentemente, osmolaridade plasmática mais elevada que os jovens

– Menos sede– Demoraram mais para corrigir a osmolaridade

plasmática quando acesso a água foi liberado


CASO CLÍNICO 2• Senhora de 85 anos com

antecedente de HAS, AVC, demência vascular, em regime de Home-Care, admitida com rebaixamento do nível de consciência.

• Ao exame, T 38,5ºC, taquipnéica, TA 140 x 80 mmHg, sem alterações ortostáticas, turgor reduzido, mucosas secas. Pulmões limpos. Sem edema periférico. P = 68 kg.

• Laboratório: SU com numerosos piócitos, [Na+] = 168 meq/L

Foto cedida por Dr. Miguel Graciano, UFRJ

Hipernatremia / DesidrataçãoAusência de hipovolemia

Provável infecção do trato urinário

Mecanismos e Causas de HipernatremiaMecanismo* CausasRedução na ingestão de água livre Falta de acesso a água

Hipodipsia Aumento de perdas insensíveis Febre, taquipnéiaAumento de perdas por via renal por redução na capacidade de concentração urinária

Diabete insipidusDiabete melitus / diurese osmóticaDiuréticos de alçaDiurese pós-obstruçãoRecuperação de NTADoença renal intrínseca

Aumento de perdas por via GI VômitosAspiração nasogástricaFístula entero-cutâneaDiarréia

Aumento de perdas por via cutânea Suor excessivoQueimaduras

*Combinação de 2 ou mais mecanismos em um mesmo paciente é muito comum!

• Se possível, correção da causa– Ex. DDAVP no DI, insulina no DM, corrigir dieta, etc...

• Correção do déficit de água– usar água filtrada via TGI se possível– usar fluídos hipotônicos (SG 5%, SF 0,45% ou 0,2%)– SF 0,9% apenas se houver hipovolemia associada; trocar por fluído

hipotônico assim que possível.– Velocidade de correção:

• Aguda: 1 mEq/L/h• Crônica: < 0,5 mEq/L/h (10 mEq/L em 24 horas)

Princípios Gerais do Manejo

Fluídos para Tratamento de Hipernatremia

Fluido Concentração de sódio por litro do fluido(meq/L)

Água filtrada 0

Soro glicosado 5% 0

NaCl 0,2% 34 meq

NaCl 0,4% 68 meq

NaCl 0,45% 77 meq

NaCl 0,9% 154 meq

1 ampola de NaCl 20% tem 3,4 meq/ml x 10 ml = 34 meq

Cálculo e Velocidade de Correção• Hipernatremia crônica: < 10 meq/L/24 horas

• Se 1000 ml = - 3,2 meq/L, X ml = - 8 meq/L?• X = 2500 ml. Para saber a vazão (ml/hr), 2500/24 = 104.• Prescrição: NaCl 0,4% EV, 104 ml/hr, em bomba de infusão • Não esquecer do basal: 200 ml de água filtrada via SNE 4/4 horas.

1...

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TCA

NaKNaMadiasAdrogue

pacientesolução

Adrogué HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremias. Intensive Care Med 1997;23:309-16.Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-89

1)45,068(

]168)068[(:&

MadiasAdrogue

0,4% NaCl de litro cada para meq/L ,23 & MadiasAdrogue

Conclusões• Assim como os demais órgãos, os rins sofrem alterações alterações

degenerativas com o envelhecimento.

• As alterações histológicas e funcionais nos rins provocadas pelo envelhecimento aumentam a susceptibilidade dos idosos aos DHEAB, especialmente em situações de estresse.

• A severidade destes distúrbios dependerá de muitos fatores, incluíndo doenças de base, capacidade cognitiva, medicações e função renal.

• O conhecimento destes fatos pode prevenir o uso desnecessário (ou incorreto) de medicações e/ou fluídos endovenosos.

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