Distúrbios da hemostasia

Rafaela

Princípios gerais Sist. Hemostático normal limita a perda de sangue

através da regulação das interações da parede vascular, plaquetas e proteínas plasmáticas da coagulação.

Didaticamente, é dividido em duas etapas:- hemostasia primária- hemostasia secundária

Acontecem simultaneamente, um interferindo no outro. Faz-se necessário tb a existência de um delicado

equilíbrio entre os estímulos pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticos.

Hemostasia primária PLAQUETAS:

- fragmentos celulares anucleados que “brotam” de precursores da MO, os megacariócitos. Estes, por sua vez, são derivados de céls mielóides estimuladas pela trombopoetina, produzida pelo fígado e MO. 1/3 sequestrada pelo baço e 2/3 tem vida média de 7 dias.

Em repouso possuem o sistema canalicular aberto e diversos grânulos citoplasmáticos.

Hemostasia primária

Formação do tampão plaquetário nos locais de lesão, com exposição do tecido subendotelial, em segundos.

3 componentes da função: - adesão plaquetária- Ativação com liberação dos grânulos - agregação das plaquetas

Hemostasia primária: adesão plaquetária Lesão endotelial – exposição da matriz subendotelial, sendo o

principal constituinte o colágeno. A adesão das plaquetas depende da interação entre a

glicoproteína Ia/IIa (GP Ia/IIa) e GP VI da membrana da plaqueta, com as fibrilas de colágeno – rolagem das plaquetas com sua ativação

Esta ligação é estabilizada por uma importante proteína plasmática - o fator de von Willebrand (FvWB) -um multímero produzido normalmente pelas células do endotélio. A ligação entre o FvWB e a superfície da plaqueta se faz por intermédio da chamada glicoproteína Ib (GP Ib). Se o FvWB não existisse, a força da corrente sanguínea não permitiria a adesividade plaquetária por um período de tempo suficiente para dar a continuidade ao processo de hemostasia primária. O FvWB age produzindo uma espécie de 'gancho' entre a plaqueta e o colágeno subendotelial.

Hemostasia primária: ativação plaquetária agonistas plaquetários - colágeno, a trombina e a epinefrina 1- aumento dos receptores de agregação e de ativação na membrana

plasmática 2- regurgitação dos conteúdos de seus grânulos: cálcio, serotonina

(vasoconstrição) e ADP (importante amplificador da ativação plaquetária), fator de von Wiilebrand e fibronectina (aumentam adesividade plaquetária), trombomodulina, fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator V

3- há ativação da fosfolipase C e fosfolipase A2 que transformam fosfatidilinositol e fosfatidilcolina (da membrana) em Ac. Aracdônico, que é tranformado em Tromboxane A2 (TxA2), a partir da ação da enzima ciclooxigenase (COX1). O TxA2 amplifica a ativação e secreção plaquetária.

4- exposição do fator III (fosfatidilserina), que serve como receptor para os fatores de coagulação

Hemostasia primária: agregação plaquetária Mediada por um receptor de membrana

denominado glicoproteína IIb/IIIa e utiliza como ponte as moléculas de fibrinogênio que se encontram solúveis no plasma.

Nas plaquetas inativas, as moléculas de gp Ilb/IIIa são incapazes de se ligar ao fibrinogênio.

Hemostasia secundária Reforça o tampão primário Conjunto de proteínas plasmáticas (todas produzidas pelo fígado) que,

ao serem ativadas, ativa umas as outras numa sequencia determinada O fator que dá início ao processo está em pequeno número, mas é

capaz de ativar um número muito maior do próximo fator da cascata, e assim por diante, até chegar na ativação do último fator – a protrombina.

Um quantidade muito grande de protrombina é então convertida em trombina no local da lesão vascular. A trombina finalmente converte o fibrinogênio plasmático em fibrina, para a formação do coágulo, além de contribuir para a ativação plaquetária.

A rede de fibrina acumula hemácias e leucócitos - trombo vermelho (comumente formado na circulação venosa)

trombo branco é aquele composto principalmente por plaquetas (com pouca rede de fibrina) e predomina na circulação arterial

Hemostasia secundária OBS: alguns fatores são dependentes de Vit. K - II, VII,

IX, X, proteína C e proteína S Esses fatores qdo carboxilados tem a capacidade de se

ligar a fosfatidilserina na plaqueta, para formação de complexos enzimáticos na sua superfície (aumenta a velocidade de coagulação e restringe o local da coagulação para o sítio de injúria).

Didaticamente é dividida em: via intrínseca, via extrinseca e via comum (laboratório)

As vias intrínseca, extrínseca e comum da coagulação são muito bem documentadas no laboratório (in vitro), mas existem dúvidas sobre o que realmente acontece no organismo (in vivo).

Hemostasia secundária Via intrínseca:

Iniciada pelo contato do sangue com superfícies de carga negativa, vidro ou partículas de caolin in vitro. TTPa: exame que avalia essa viaFatores participantes: IX, XI, XII, PK, VIIICulmina na produção do fator Xa

Via extrínseca: Iniciada pelo Fator Tecidual (TF), localizado na matriz subendotelial. TP: exame que avalia essa viaFatores participantes:VII, fator tecidual Culmina na produção do fator Xa

Via comum: O fator Xa converte o fator II (protrombina) em trombina, na presença de cálcio ionizado e de um cofator- o fator Va.A trombina transforma o fibrinogênio plasmático (fator I) em monômeros de fibrina, que logo se combinam para formar polímeros (rede de fibrina ou coágulo). A trombina também ativa os fatores V, VIII e XIII, além de ser um potente ativador plaquetário.

Células endoteliais Endotélio íntegro: regula a trombogênese, pelo bloqueio das

hemostasias 1ª e 2ª e secreta agentes fibrinolíticos 1- inibição da hemostasia 1ª:

- produção de NO de PGI2 (prostaciclina): diminuem a responsividade da PLQ aos agonistas- receptor ADPase (ADP- grande ativador- em adenosina - grande inibidor)

2- inibição da hemostasia 2ª-antitrombina III- trombomodulina, - proteína C, - proteína S,- Heparan-sulfato, - inibidor da via do fator tecidual (TFPI)

3- estímulo a fibrinólise- ativador tecidual do plasminogênio: ativa somente os plasminogênios aderidos ao coágulo, formando a plasmina – principal fibrinolítico endógeno.

Células endoteliais A plasmina possui uma alta capacidade de degradar os

polímeros de fibrina em pequenos fragmentos – os produtos de degradação de fibrina (PDF), como o D-dímero

As raras deficiências hereditárias de antitrombina III ou proteína C (TVP e TEP recorrentes em jovens, púrpura fulminans neonatal e necrose cutânea induzida por Varfarin) ou proteína S acarretam em síndrome de hipercoagulabilidade (ou trombofilia), manifestando-se por fenómenos trombo-embólicos.

Resistência a proteína C (fator V de Leiden): decorrente de um fator V mutante, resistente ao efeito inibitório deste anticoagulante endógeno. (trombofilia hereditária mais freq- 40-50%)

Células endoteliais lesionadas Perda dos mecanismos anti-trombo Secreção dos corpúsculos de Weibel – Palade

pelas artérias da macrovasculatura Exposição do fator tecidual, colágeno,

fibronectina. Citocinas pró-inflamatórias – placas de ateroma Endotoxinas bacterianas induz produção de

PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio) – CIVD e choque séptico pela produção de NO, que causa vasodilatação generalizada

Avaliação clínica Distúrbio da hemostasia hereditário:

Geralmente se manifestam na infância, mas eventualmente podem aparecer pela primeira vez na fase adulta.

Distúrbios mais graves (hemofilia A): geralmente se manifestam assim que a criança começa a deambular longe dos pais (3-4 anos)

Distúrbios mais brandos, como a doença de von Willebrand, podem passar despercebidos até a realização de uma extração dentária, de uma amigdalectomia ou alguma outra cirurgia.

A história familiar pode ajudar se for positiva. Se for negativa não exclui de forma alguma os distúrbios hereditários da hemostasia.

Avaliação clínica Distúrbios da hemostasia adquiridos

Acompanhados dos outros sinais e sintomas da doença de base ou história do uso prévio recente de algum medicamento. EX: - CIVD normalmente se associa ao quadro de sepse ou gestação complicada.- Hepatopata com distúrbio da coagulação também apresenta os sinais de insuficiência hepática e hipertensão porta. - Renal crónico que sangra geralmente tem também outras manifestações da síndrome urêmica. - A trombocitopenia adquirida pode estar ou não relacionada a uma causa secundária (leucemia, anemia aplásica, lúpus, infecção etc). - A púrpura trombocitopênica imune (PTI) idiopática é a causa mais comum de distúrbio da hemostasia adquirido não relacionado a causas secundárias.

Avaliação clínica: sistema acometido (1ª ou 2ª)Defeitos de Hemostasia Primária

Defeitos de Hemostasia Secundária

Sangramento de início imediato Sangramento tardio: horas ou dias

Sangramento superficial (pele, mucosas, TGI, trato gênito-urinário)

Sangramento profundo (articulações, músculos, retroperitônio)

Petéquias, equimoses Hematomas, hemartrose

Resposta imediata com medidas locais

Exige terapia sistêmica prolongada

Tempo de sangramento: mede tempo de formação do tampão plaquetário (4 a 7 min)

TTPa e TP: avaliam via intrínsica e extrínsica da coagulação, respectivamente

Conceitos Púrpuras: acúmulos de sangue na pele

- petéquias: pequenas hemorragias puntiformes na derme (capilares)- equimoses: acúmulo subcutâneo de sg devido ao extravasamento de arteríolas e vênulas- hematomas: mais profundas e palpáveis.

Sangramentos comuns aos dois tipos: hemorragia cerebral, retiniana e digestiva, hematúria e menorragia.

Avaliação laboratorial: hemostasia 1ª 1- contagem de plaquetas: (150.000-450.000)

> 100.000/mm3 - não provoca sangramento 50.000 -100.000/mm3 - eventual sangramento acima do normal após trauma grave20.000 - 50.000/mm3 - sangramento acima do normal após trauma ou cirurgia; eventual sangramento espontâneo (especialmente quando < 30.000/ml310.000 - 20.000/mm3 - sangramento espontâneo comum'< 10.000/mm3 - risco de sangramento grave ou incontrolável < 5.000/mm3 - risco muito alto de sangramento grave e fataPlaquetas: diminuídas (PTI, PTT,etc) ou normais (doença de von Willebrand)

2- tempo de sangramento: (3-7min)tem relação com o número de PLQ e com a sua funçãoNão serve como triagem pré-operatória. Usado para avaliação de diátese hemorrágica

Avaliação laboratorial: hemostasia 2ª 1-Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPa):

no tubo não há fator tecidualavalia via intrínseca: VIII, IX, XI, XII e via comumVN 25-35seg (faz-se uma relação entre tempo paciente/controle)

- Alargado: coagulopatias da via intrínseca e/ou comum.- Outros exemplos: uso de heparina não fracionada, CIVD, dça de VW (VIII)

2- Tempo de Protrombina (TP)adição do fator tecidualavalia via extrínseca: VII e via comum

VN 10-13seg (INR= relação tempo paciente/controle) Alargado: coagulopatias da via extrínseca e/ou comum. Outros exemplos: uso de cumarínicos (warfarim), deficiencia de vit.K,

insuficiência hepática, def. do fator VII e X Obs:a a heparina não alarga TP pq o teste tem tromboplastinas que a

inibem

Avaliação laboratorial: hemostasia 2ª 3-Tempo de trombina (TT)

adiciona a trombina humana a uma amostra de plasmaVN: 5-15 seg, após 60 segundos, o coágulo encontra-se sólido, firme e aderente à parede do tubo quando este é invertido. alargado ou a formação de um coágulo sem as características: afibrinogenemia, hipofibrinogenemia (fibrinogênio plasmático <lOOmg/dL - CIVD) ou disfibrinogenemia, a heparina e o veneno botrópico.

4- dosagem do fibrinogênio plasmático VN: > lOOmg/dL. diminuído: hipofibrinogenemia hereditária e a CIVD

Na disfibrinogenemia hereditária, o tempo de trombina pode estar alargado, mas a dosagem do fibrinogênio plasmático pode estar normal.

Distúrbios plaquetários desordens numéricas - trombocitopenia e trombocitose desordens da função plaquetária

- hereditárias: trombastenia de Glanzmannsíndrome de Bernard-soulier- adquiridas: disf. Plaquetária urêmicaDrogas antiplaquetáriadistúbios mieloproliferativos mielodisplasias

Púrpura trombocitopênica imune As plaquetas são retiradas da circulação como resultado de

auto-anticorpos ou imunocomplexos presentes na superfície de sua membrana. São reconhecidas e destruídas no baço.

Pode ser Idiopática ou Secundária (drogas, lupus, HIV, LLC, linfoma não-Hodgkin).

Queda da vida média das plaquetas. Existem duas formas de PTI Idiopática:

Aguda (infantil): período inferior a 6 meses, resolve espontaneamente em 90% dos casos, incidência entre 2-6 anos, ocorre em 75% dos casos após infecção viral, sangramentos pouco freqüentes.

Crônica (adulto): 3 mulheres/1 homem, faixa etária dos 20-40 anos, início insidioso, com sintomas hemorrágicos intermitentes, sem antecedentes de infecção, não costuma haver esplenomegalia. Remissão espontânea apenas em 10%.

Púrpura trombocitopênica imune: diagnóstico Quadro clínico

Sangramento cutâneo abrupto com petéquias e equimoses, sangramento mucoso, epistaxe, gengivorragia, menorragia, hematúria, sangramento do trato GI e SNC

Exames laboratoriais Hemograma

Trombocitopenia (<50.000) Mielograma

MO normal ou aumento do n° megacariócitos Diagnóstico diferencial de mielodisplasia e leucemias

Diagnóstico de PTI é de exclusão Hiperesplenismo, hepatopatia, CIVD, uso de drogas, HIV, LES,

LLC, etc

Púrpura trombocitopênica imune: tratamento PTI na Infância: remissão espontânea freqüente. Casos graves

(<30.000 e sangramento): Corticoesteróides após mielograma (afastar LLA) 2mg/kg/dia predinisona ou Imunoglobulina IV nos casos refratários

PTI adulto: trata quando PLQ<20.000 ou <50.000, com sangramento.Corticóides: prednisona 1mg/kg/dia predinisona, por 4-6 semanas, com redução lenta por 4-6semresposta + em 70%: PLQ>50.000remissão completa em 10-30%: PLQ>100.000 mantida por 6 meses Esplenectomia nos casos refratários ao uso de corticóides Imunoglobulina nos sangramentos agudos e incoercíveis

Púrpura trombocitopênica trombótica Microangiopatias trombóticas difusas: PTT e CIVD ou

localizada (SHU) Mais comum em mulheres (relação 2:1), 20-40 anos. Fisiopatologia: injúria endotelial sob estímulos ainda

desconhecidos (IC, anticorpos anti-endotélio, infecção viral, toxinas), estimulam a produção de microtrombos que se formam nas arteríolas terminais e na rede capilar (plaquetas e FvWB) – hemostasia 1ª

Conseq: síndrome de anemia hemolítica microangiopática (com esquizócitos - fragmentos de hemácia na periferia), trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre e insuficiência renal.

Púrpura trombocitopênica trombótica QUADRO CLÍNICO

- anemia hemolítica (mucosas descoradas e ligeiramente ictéricas),- trombocitopenia, - sintomas neurológicos (cefaléia, paralisia de pares cranianos, afasia, hemiparesia, confusão mental, torpor, coma e crise convulsiva), - febre, - insuficiência renal.

Esta pêntade é encontrada em 40% dos pacientes, no restante dos casos, a doença se manifesta apenas como anemia hemolítica, plaquetopenia e distúrbio neurológico.

Púrpura trombocitopênica trombótica Laboratório

- HMG: anemia, leucocitose neutrofílica moderada, com algum desvio para esquerda, trombocitopenia (quase sempre < 50.000/mm3), - Critérios para hemólise: reticulocitose acentuada, aumento do LDH (400-1.000 U/ml), elevação da bilirrubina indireta.- Esfregaço do sangue periférico: esquizócitos - um dos critérios mais importantes para o diagnóstico da síndrome.- sedimento urinário (EAS): hematúria e proteinúria. - discreta azotemia e alterações das enzimas hepáticas

OBS: Ao contrário da CIVD, as provas da coagulação (TP, TTPa) estão caracteristicamente normais, a não ser por um leve aumento dos PDF.

Diagnóstico - O diagnóstico pode ser dado com bases clínicas, mas pode ser confirmado por biópsia (pele, gengiva, medula óssea) em 50% dos casos. O achado característico é representado pelos Depósitos Hialinos Subendoteliais.

Púrpura trombocitopênica trombótica Plasmaferese: retira-se todo o plasma do paciente (40ml/Kg),

trocando-o por unidades de plasma fresco congelado. Retirada de multímeros do FVW, dos fatores próagregantes e IC

circulantes. As trocas devem continuar até a completa estabilização do

paciente e normalização dos exames laboratoriais. O período médio é de 10 dias. OBS: Transfusão de plaquetas é formalmente

CONTRAINDICADA na PTT, pelo risco de aumentar a formação dos microtrombos, piorando a função neurológica e renal.

Os casos refratários ou recidivantes exigem terapia alternativa. As mais utilizadas são: plasma criosupernadante, vincristrina e a esplenectomia.

Doença de Von Willebrand Desordem hemorrágica hereditária mais comum. (AD) Funções: adesão plaquetária ao subendotélio em sítios de

lesão vascular e formação de um complexo com o fator VIII, (proteína de transporte), impedindo que o fator VIII seja rapidamente depurado da circulação. (VN 1mg/dl)

Sinais e sintomas de Dist. Hem. Primária. É uma doença autossômica dominante, portanto a história

familiar geralmente é positiva. Existem 3 tipos, sendo os tipos 1 e 2 mais comuns.

A maioria dos indivíduos com DvWB possui a forma leve, isto é, sem hemorragia espontânea. A suspeita sobrevêm quando o indivíduo apresenta um sangramento imediato após trauma ou procedimentos invasivos (ex.: extração dentária).

Doença de Von Willebrand Exames Laboratoriais: TS prolongado, PTTa alargado

(def. parcial secundária do fator VIII), demais exames normais. Ou td normal.

Diagnóstico: medida da atividade do FvWB (teste da ristocetina), medida do antígeno do FvWB (Elisa, eletroimunoensaio, látex).

Tratamento: - orientação de evitar drogas antiplaquetárias- reposição do FvWB (mais eficaz)- DDAVP (desmopressina aumenta a síntese endotelial do FvWB): em profilaxia de sangramentos em tipo 1

Distúrbios da coagulação Distúrbios hereditários: hemofilias Distúrbios adquiridos:

deficiência de vit Kanticoagulantes e trombolíticosdoença hepáticaCIVD

Obs: Enquanto as desordens hereditárias possuem características clínicas típicas de uma coagulopatia e anormalidades características no coagulograma, as coagulopatias adquiridas geralmente cursam com anormalidades múltiplas na hemostasia, às vezes associadas à trombocitopenia. Muitas vezes, o sangramento é apenas mais uma das complicações da doença de base que levou ao distúrbio hemostático.

Distúrbios da coagulação: hemofilias Doenças hemorrágicas hereditárias, decorrentes de deficiências quantitativas ou

defeitos moleculares dos fatores VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B) Herança recessiva ligada ao X (sexo masculino) Manifestações Clínicas: iguais entre A ou B – dist. Hem. 2ª Grave (Nível do fator: 1%)

Sangramentos espontâneos desde a infância (2-4anos), hemartroses, hemorragias espontâneas freqüentes

70% (A) e 50% (B) Moderada (Nível do fator: 1-5%)

Hemorragia após pequenos traumas/cirurgia, hemartroses espontâneas 15% (A) e 30% (B)

Leve (Nível do fator: 5-30%) Hemorragia após pequenos traumas/cirurgia, sangramentos espontâneos raros Freqüência: 15% (A) e 20% (B)

Distúrbios da coagulação: hemofilias Hemartroses:

Manifestações hemorrágicas mais comuns Joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros, coxo-femorais, punhos Edema, dor, aumento do volume, eritema, aumento da

temperatura, limitação do movimento Hemartroses recorrentes podem causar deformidades

Hematomas musculares 2ª causa mais comum de sangramentos Síndrome compartimental

Hematúria, sangramento GI (Hematêmese, melena), Sangramento intracraniano (HAS), Hemorragia no canal espinal (paraplegia

Distúrbios da coagulação: hemofilias Diagnóstico História clínica

Hemorragias desde a infância, sangramentos intra-articulares, hematomas pós-traumáticos musculares

Exames laboratoriais Hemograma normal TTPa alargado Dosagem de fator VIII e IX alterados

Distúrbios da coagulação: hemofilias

Hemofilia A DVWTipo Hemostasia 2ª Hemostasia 1ªHemartrose Sim NãoEpistaxe/gengivorragia

Não Sim

FVIII ↓ ↓FVW Normal ↓TS Normal ↑TP Normal NormalTTPA ↑ ↑Plaquetas Normal Normal ou ↓

Distúrbios da coagulação: hemofilias Tratamento A é diferente da B

Fator VIII purificado e recombinante – para hemorragia no preparo pré ou perioperatório

Fator IX purificado ou recombinante Tratamento adjuvante para A: DDAVP = Desmopressina

Produz aumento transitório do fator VIII e fator de VW Drogas antifibrinolíticas

Terapia adjuvante nos sangramentos de mucosas Contra-indicadas na presença de hematúria

Distúrbios da coagulação adquiridos: CIVD Ativação dos processos de coagulação, induzida por diferentes

mecanismos desencadeantes, levando à formação intravascular de fibrina > obstrução dos vasos da microcirculação > lesão isquêmica

Quase sempre associada à resposta inflamatória sistêmica Causas Infecção: Sepse, bacterianas, virais, protozoários Lesão tecidual: Trauma, pós-operatório, choque, hipoxemia Neoplasia: Disseminação metastática, leucemia promielocítica Causas obstétricas: Descolamento prematuro de placenta, embolia de L.A. Doenças vasculares: Tumores, aneurismas, vasculites Imunológicas: Reação anafilática, reação transfusicional hemolítica,

rejeição de enxertos Liberação de enzimas: Venenos de animais, pancreatites

Distúrbios da coagulação adquiridos: CIVD Fisiopatogenia: O mecanismo desencadeante é a lesão endotelial, com liberação e/ou

exposição de fator tecidual, exacerbando a coagulação a ponto de levar à formação de fibrina em vários pontos da microvasculatura.

Consumo plaquetas (trombocitopenia), fatores da coagulação (coagulopatia), destruindo hemácias (anemia hemolítica microangiopática, com esquizócitos na periferia) e obstruindo pequenos vasos (gangrena periférica).

OBS: os microtrombos são constituídos principalmente por fibrina! Ao mesmo tempo que se forma, a fibrina é degradada pelo sistema

fibrinolítico endógeno, que encontra-se ativado, aumentando os PDF (produtos de degradação de fibrina, entre eles o D-dímero*)

De todos os fatores, o mais depletado é o fibrinogênio (fator I), que pode chegar a valores indetectáveis.

* aparece quando a fibrinólise é resultado da formação prévia de trombos.

Distúrbios da coagulação adquiridos: CIVD Diagnóstico Suspeitado em qualquer paciente grave, com os fatores de risco, que se

apresenta com diátese hemorrágica (hemorragia cutâneo-mucosa, gastrointestinal, pulmonar, cerebral etc) ou sintomas devidos à trombose (como necrose de dedos, de nariz, de pavilhão auricular, rebaixamento do nível de consciência, oligúria, azotemia, etc).

Não existem testes para confirmar ou excluir de modo definitivo o diagnóstico de CIVD

Pode-se utilizar: Trombocitopenia (<100 00/μl) Prolongamento TP, TTPA, TT Redução do nível de fibrinogênio Aumento dos produtos de degradação de fibrina Esquizócitos no esfregaço do sangue periférico

IRA, I hepática, gangrena periférica

Distúrbios da coagulação adquiridos: CIVD Tratamento Eliminação da doença de base Transfusão de plaquetas

Plaquetas <50 000/μl e sangramento ativo Transfusão de plasma fresco congelado

Prolongamento de TP ou TTPA + sangramento Drogas anticoagulantes

Fenômenos trombóticos evidentes Concentrados de antitrombina III e proteína C (inibidores

da coagulação) Trombose: Heparina EV

Terapia antiplaquetária, anticoagulante e fibrinolítica DROGAS ANTI-PLAQUETARIAS AAS é capaz de inibir, de maneira irreversível, a ciclooxigenase

plaquetaria, reduzindo a produção de TXA2. O efeito, portanto, dura o tempo da meia-vida das plaquetas (5-7 dias).

AINE inibem a função plaquetaria de forma reversível (48h), bloqueando a COX1.

Ticlopidina e o clopidogrel inibem a ativação plaquetária pelo ADP, por bloquearem os seus receptores na membrana das plaquetas.

Inibidores da GP Ilb/IIIa (tirofiban, eptifibatide, abciximab) são os mais potentes antiplaquetários, muito utilizados na síndrome coronariana aguda de alto risco.

Terapia antiplaquetária, anticoagulante e fibrinolítica Anticoagulantes 1) Heparina:

é capaz de se ligar ao anticoagulante endógeno antitrombina III, aumentando intensamente a sua atividade anti-trombina e anti-fator Xa e, em menor escala, anti-IXa, anti-XIa e anti-XII, alargando especialmente o TTPa (entre 1,5 e 2,5) .

A) Heparina Não-Fracionada (HNF): peso molecular entre 4.000 e 16.000 daltons. É perfeitamente capaz de inativar a trombina* e o fator Xa, na presença da antitrombina III. Relação da atividade anti-Xa/anti-trombina é de 1:1

B) Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM): peso médio entre 4.000 e 5.000 daltons. Inibe fortemente o fator Xa e fracamente a trombina. Enquanto a relação da atividade é de 4:1 com a HBPM. Pela fraca inibição anti-trombina, a HBPM frequentemente não alarga o PTTa

Terapia antiplaquetária, anticoagulante e fibrinolítica Efeitos adversos da heparina são: sangramento, trombocitopenia

imune, osteoporose (uso crónico), pela ativação de osteoclastos e outros efeitos (urticária, broncoespasmo, elevação das transaminases etc).

O tratamento da hemorragia por heparina começa com a suspensão de sua infusão. Se o sangramento for leve, esta medida é suficiente, pois a meia-vida da heparina é curta (0,5-lh). Se o sangramento for moderado ou grave, administra-se a protamina, o seu antídoto específico (1mg bloqueia 100 U).

O cálculo é feito para neutralizar metade da heparina que 'entrou' no paciente na última hora. A protamina deve ser infundida lentamente (50mg/10min), para evitar efeitos adversos do tipo bradicardia, depressão miocárdica, hipotensão arterial grave e até mesmo coagulopatia.

Terapia antiplaquetária, anticoagulante e fibrinolítica 2) Cumarínicos (Warfarim) Agem inibindo a reação de gama-carboxilação dependente da

vitamina K para síntese hepática dos fatores II, VII, IX e X, proteína C e proteína S.

O fator VII e a proteína C são os de menor meia-vida plasmática (5-7h), tornando-se depletados nas primeiras 24-48h

O TP (INR) é o primeiro exame a se alterar e, nas primeiras 48h de uso, pode ter efeito procoagulante, piorando a trombose ou provocando uma complicação clássica: Necrose Cutânea Hemorrágica, pela trombose de pequenos vasos.

INR: 2-3 ou entre 3-4 nos casos de maior risco tromboembólico (como as próteses valvares metálicas)

Tratamento do sangramento: suspensão do fármaco; vitamina Kl ou plasma fresco congelado

Terapia antiplaquetária, anticoagulante e fibrinolítica

Terapia antiplaquetária, anticoagulante e fibrinolítica 3) trombolíticos Utilizados no tratamento do IAM, da trombose arterial de membro inferior e

no tromboembolismo pulmonar com instabilidade hemodinâmica. Efeito adverso: sangramento. Convertem o plasminogênio em plasmina.

A) Estreptoquinase: não é fibrino-específico, isto é, atua tanto no plasminogênio ligado à fibrina quanto no plasminogênio livre no plasma. A plasmina formada degrada a fibrina (fibrinólise) e o fibrinogênio plasmático (fibrinogenólise). Os pacientes apresentam hipofibrinogenemia, alargamento do Tempo de Trombina (TT) e aumento dos produtos de degradação da fibrina e fibrinogênio (PDFF).

B) rtPA (ativador tecidual do plasminogênio recombinante): é trombolítico fibrino-específico

Hemorragia tratada pela reposição de fibrinogênio (através do crioprecipitado ou do plasma fresco congelado) em conjunto com antifibrinolíticos (EACA, ácido tranexâmico).