disturbo da gioco d'azzardo: diagnosi, assessment e ... · organizzate in una scala likert a 5...
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Firenze – 18 maggio 2017
Disturbo da gioco d'azzardo: diagnosi,
assessment e programmi terapeutici
Graziano Bellio
Firenze – 18 maggio 2017
� M., 50 anni, chiede autonomamente un appuntamento arrivando accompagnato da una assistente domiciliare
� schizofrenico con prevalenti aspetti negativi
Mario
� schizofrenico con prevalenti aspetti negativi
� si è giocato alle slot tutta la tredicesima mensilità in tre giorni
� padre novantenne, madre inferma, fratello lavora fuori regione
� la situazione famigliare è ben nota al servizio sociale comunale
La Rete Sociale della famiglia di Mario
FAMIGLIA ESTESA COMUNE
SERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICO AMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAP
• FRATELLO • ASSISTENTE SOCIALE
• ASSISTENTE DOMICILIARE
SERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICOSERVIZIO PSICHIATRICO AMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAPAMBULATORIO GAP
• PSICHIATRA
• ASSISTENTE SOCIALE
• INFERMIERE
• PSICHIATRA
GIUDICEGIUDICEGIUDICEGIUDICETUTELARETUTELARETUTELARETUTELARE
Casi complessi...
� Cosa rende complesso un caso:
� molteplici problemi appartenenti ad aree vitali differenti
� coinvolgimento di più servizi o professionistiprofessionisti
� interazioni tra problemi
� relazioni interpersonali e familiari
� relazioni tra i titolari degli interventi
� relazioni tra i titolari degli interventi con il paziente e con i familiari
Problemi complessi...
I problemi personali e sociali possono
essere causa
GAP
I problemi personali e sociali possono
essere effetto
GAPI problemi personali e sociali
difficilmente sono
indipendenti
I problemi personali e sociali
tendono ad interagire
Problemi complessi...
� gravi forme di indebitamento� indigenza� famiglie multiproblematiche� situazioni familiari 'esplosive', famiglie
espulsive, violenza familiareespulsive, violenza familiare� comorbilità psichiatrica grave� insufficienza mentale� disabilità sociali e personali� problemi legali� altre problematiche sociali/esistenziali
Diagnosi complesse...
� La diagnosi del giocatore non può limitarsi alla sola nosografia
� La diagnosi multidimensionale va supportata da un adeguato processo valutativo standardizzatovalutativo standardizzato
� La valutazione va organizzata sulla base della sua utilità
� La diagnosi multidimensionale deve essere comunicata secondo necessità (es. giudice tutelare)
• Secondo il DSM-5, il
disturbo da gioco d'azzardo
è una dipendenza non
chimica...
Il che comporta delle
conseguenze...conseguenze...
GAP come Addiction
1
2
Aspetti fenomenologici comuni
Strumenti terapeutici comuni
3Applicabilità dei principi del NIDA
Strumenti terapeutici comuni
4Eterogenità del giocatore
Strumenti terapeutici
TRATTAMENTI GAPTRATTAMENTI
ADDICTION
Strategia integrata e multimodaleInterventi motivazionali
Prevenzione delle ricadute
Interventi psicoeducativiInterventi psicoeducativi
Interventi sul craving
Interventi per la gestione finanziaria Rinforzo delle life/social skills
Psicoterapia delle distorsioni cognitive del giocatore Interventi sulla famiglia
Farmaci antagonisti oppiacei, antimpulsivi, stabilizzanti, altri farmaci
Farmaci per comorbilità psichiatrica
Psicoterapie individuali, familiari, di gruppo (e gruppi di autoaiuto)
Principi EB per il trattamento efficace (NIDA, 2012)
1. L' Addiction è una malattia complessa ma
trattabile...
2. Nessun singolo trattamento è appropriato per ogni
paziente. I trattamenti variano a seconda del tipo di
droga e delle caratteristiche del paziente.droga e delle caratteristiche del paziente.
3. È necessario che i trattamenti siano prontamente
disponibili.
4. Il trattamento efficace si rivolge ai molteplici
bisogni dell'individuo, non solamente all'abuso di
droga.
Principi EB per il trattamento efficace (NIDA, 2012)
5. Rimanere in trattamento per un adeguato periodo di tempo è fattore critico. La durata appropriata dipende dal tipo e grado di problemi e di bisogni del paziente.
6. Le terapie comportamentali - incluso il counselling
individuale, familiare o di gruppo - sono le più forme individuale, familiare o di gruppo - sono le più forme
di trattamento dell'abuso di droga.
7. I farmaci sono un importante elemento nel
trattamento di molti pazienti, specialmente quando
combinati con il counselling e altre terapie
comportamentali.
Principi EB per il trattamento efficace (NIDA, 2012)
8. Il programma individuale di trattamento e di erogazione di servizi deve essere valutato con continuità e modificato quando necessario per garantire che esso vada effettivamente incontro ai bisogni che si modificano. Un paziente può richiedere variabili combinazioni di servizi e componenti del trattamento nel corso del processo componenti del trattamento nel corso del processo di recupero.
9. Molti individui tossicodipendenti hanno anche altri disturbi mentali. Quando questi problemi sono concomitanti il trattamento dovrebbe essere indirizzato ad entrambi, incluso l'uso di farmaci quando appropriato.
Principi EB per il trattamento efficace (NIDA, 2012)
10. La disintossicazione assistita con strumenti
medici è solamente il primo stadio del trattamento
della dipendenza...
11. I trattamenti non necessariamente devono essere
volontari per essere efficaci.volontari per essere efficaci.
12. L'uso di droga deve essere monitorato con
continuità poiché le ricadute possono verificarsi nel
corso del trattamento.
13. I programmi di trattamento dovrebbero valutare
la presenza di HIV/AIDS, epatiti B e C, ecc...
Giocatori Problematici / Patologici
Non pronti a cambiare
Supporto alla FamigliaInformazione, sensibilizzazione
Intervenire appena possibile
Pronti a cambiare
SCELTA DEL TRATTAMENTOGravità? Motivazione?Supporto Sociale? Comorbilità?Altri fattori psicologici?
Hodgins, 2004 - modificato
Intervenire appena possibile
Public Health Stepped Care Model
Self-Change
InterventiBrevi
InterventiIntensivi
Interventi Minimali
Farmacoterapia (?)
eterogeneità del quadro clinico
valutazione
Tipizzazione
tipizzazione
personalizzazione del trattamento
Quali le variabili più utili?
� Età e sesso
� Livelli di assorbimento e discontrollo
� Psicopatologia
� Abilità/disabilità personali e sociali
� Livello intellettivo� Livello intellettivo
� Impulsività
� Personalità di base
� Storia (traumatica) personale
� Cultura e scolarità
� Supporto familiare, amicale, sociale
Le motivazioni
�tipi differenti di giocatori hanno motivazionidiverse al consumo:
rinforzo positivo rinforzo negativo
rinforzo /
apprendimento rinforzo positivo rinforzo negativo apprendimento
sociale
PiacereStimolazione psicofisicaNarcisismoControlloAgonismo
Sollievo Esperienze dissociativeAstinenza
Pressioni dei pariPressioni ambientaliSocializzazione
Tipologie di craving
� tipi differenti di giocatori verosimilmente
potrebbero presentare diversi meccanismi di
craving prevalenti :
�ricerca del sollievo*
�ricerca della gratificazione*
�pensiero ossessivo*
�automatismo comportamentale
*da: Verheul et al., 1999 (nell'alcolista)
AREA SOCIO-RELAZIONALE
AREA FAMILIARESTILE DI VITA
AZZARDOAREA
PSICOPATOLOGICA
AREA ECONOMICA
AREA LAVORATIVA
AREA LEGALE
Aspetti generali
� La valutazione serve:1. a formulare una diagnosi
multidimensionale2. a individuare e quantificare problemi e
risorserisorse3. a fare queste operazioni in modo rapido e
standardizzato4. a definire un profilo di gravità5. a personalizzare il trattamento6. a formulare una prognosi
Osservazione
clinica
Programma
terapeutico
Il metodo clinico
Modello
Indicatori
Diagnosi
Valutazione
Tipizzazione
La valutazione degli interventi
Follow
paziente 1
Assessment
intermedio
(T1)
Follow
up
(Tn)
Assessment
all'ingresso (T0)
paziente 3
paziente 2
Obiettivi della valutazione
ASSESSMENT ASSESSMENT ASSESSMENT ASSESSMENT ASSESSMENT
gestionedel caso
dati aggregativalutazione dei processi - ricerca clinicasupporto alle decisioni organizzative
gestionedel caso
gestionedel caso
gestionedel caso
gestionedel caso
Strumenti per l'assessment
� Colloquio clinico
� Questionari e scale di valutazione standardizzate
Intervista (semi)strutturata� Intervista (semi)strutturata
� Tempo
� Software dedicato
Tipo 2Vulnerabilità
Tipo1Comportamento Condizionato
Tipologia di Blaszczynski e Nower
Tipo 3Impulsività
Vulnerabilità emotiva
La valutazione a Castelfranco Veneto
� Colloquio clinico� Scale di valutazione
� diagnosi, gravità > SOGS, DSM-5� distorsioni cognitive > GRCS� impulsività > BIS-11, UPPS-P� psicopatologia attuale > SCL-90-R� psicopatologia attuale > SCL-90-R� motivazioni > ARGI� disturbi di personalità > MCMI-III
� Intervista semistrutturata� scheda GRV-GAP
� Colloquio di restituzione
SOGS-South Oaks Gambling Screen(Lesieur e Blume, 1987)
�Scala autosomministrata di 20 item validata in riferimento ai criteri diagnostici DSM III-R
�Può essere interpretata su base dimensionale o categoriale:
�5 punti o più = probabile giocatore patologico�5 punti o più = probabile giocatore patologico
�3-4 punti = giocatore problematico
�1-2 punti = giocatore a rischio
�Il punteggio dei giocatori che chiedono il trattamento è generalmente di 9-14 punti
�E’ stata utilizzata in un ampio ventaglio di popolazioni cliniche e non cliniche
SOGS-South Oaks Gambling Screen(Lesieur e Blume, 1987)
�La SOGS è una scala di screening e non diagnostica;
a rigore la diagnosi va confermata secondo i criteri
DSM-5.
�Se somministrata a persona non collaborante�Se somministrata a persona non collaborante
produrrà un punteggio eccessivamente basso per
cui una discrepanza tra clinica e punteggio può
essere indice di demotivazione.
�La SOGS, al di là del punteggio diagnostico, è utile
per raccogliere velocemente molte notizie ed
elementi relativi alle abitudini di gioco.
SOGS-South Oaks Gambling Screen(Lesieur e Blume, 1987)
� E’ una scala di diagnosi lifetime e non discrimina tra giocatori patologici attivi e in remissione
� E’ poco adatta ad una popolazione adolescenteperché:
alcuni item non sono adeguati al profilo di età� alcuni item non sono adeguati al profilo di età
� alcuni item vengono mal interpretati
� Per gli adolescenti meglio ricorrere ad una versione specificamente modificata (es. SOGS-RA)
� Rispetto ai criteri DSM, tende a sovrastimare il dato di prevalenza negli studi di popolazione
GRCSGambling Related Cognition Scale(Raylu & Oei, 2004)
�Questionario di 23 item testato su popolazione generale
�Le risposte sono organizzate in una scala Likert a 7 punti ( da completamente in disaccordo a completamente in accordo)completamente in accordo)
�Misura 5 variabili:�Aspettative dal gioco�Illusione di controllo della sorte�Controllo predittivo dell’esito�Incapacità a smettere di giocare�Distorsioni interpretative
�Illusione di controllo
� (ho particolari rituali e
comportamenti che aumentano
le probabilità di vincere)
�Controllo predittivo
�Aspettative dal gioco
� (giocare mi aiuta a ridurre la
tensione e lo stress)
�Incapacità a smettere di
giocare
GRCSGambling Related Cognition Scale(Raylu & Oei, 2004)
�Controllo predittivo
� (quando vinco una volta è
stabilito che vincerò ancora)
�Distorsioni
interpretative
� (attribuire le vincite alle mie
capacità e abilità mi fa
continuare a giocare)
giocare
� (Il mio desiderio di giocare è
incontenibile)
Toneatto et al. 1997, 1999.
SCL-90-RSymptom CheckList(Derogatis et al., 1970)
�Scala sintomatologica che misura lo stato psicopatologico generale degli ultimi 7 giorni
�Composto da 90 item, le risposte sono �Composto da 90 item, le risposte sono organizzate in una scala Likert a 5 punti (valutate da 0 a 4 punti)
�Può essere somministrato anche più volte (test e retest, outcome del trattamento).
BIS 11Barratt Impulsiveness Scale(Patton et al, 1995)
�Misura tre dimensioni dell’impulsività:�Impulsività motoria�Impulsività cognitiva / attentiva�Impulsività da non pianificazione
�30 item, con scala a 4 punti (da 1 a 4 punti, range �30 item, con scala a 4 punti (da 1 a 4 punti, range 30 – 120)
Controlli 63.8 (+10.2)
Soggetti con comportamenti d’abuso 69.3 (+10.3)
Pazienti psichiatrici 71.7 (+12.6)
Detenuti maschi 76.3 (+11.9)
BIS 11Barratt Impulsiveness Scale(Patton et al, 1995)
�Non ci sono punteggi cut-off standardizzati
�Barratt (2005) ha suggerito che:
�Un punteggio tra 70 e 75 potrebbe indicare un
tratto patologico di impulsività
�Un punteggio > 75 potrebbe indicare un disturbo
del controllo degli impulsi
UPPS-PImpulsive Behavior Scale(Cyders e Smith, 2007)
�Misura cinque dimensioni dell’impulsività:
�(negative) Urgency
�Premeditation > (pianificazione)
�Perseverance > (attenzione)
�Sensation seeking
�Positive (urgency)
�Non sono disponibili punteggi di riferimento
e cut-off attendibili
ARGIAsolo Reasons for Gambling Inventory
� Rating Scale di 30 item con 4 opzioni di
risposta (mai/raramente/spesso/sempre)
� Gli item sono stati selezionati e/o modificati
dal GMQ - Gambling Motives Questionnaire (8 dal GMQ - Gambling Motives Questionnaire (8
item), dalla GMS - Gambling Motivation Scale
(9 item); 13 item sono originali
� ogni item ottiene da 0 a 3 punti (punteggio
complessivo min = 0; max = 90)
ARGIAsolo Reasons for Gambling Inventory
Sottoscale Dimensioni
EdonismoPiacereStimolazione psicofisica
EgotismoNarcisismoControlloEgotismo ControlloAgonismo
EvitamentoSollievo Esperienze dissociativeAstinenza
EsternalizzazionePressioni dei pari / ambientaliSocializzazione
ARGIAsolo Reasons for Gambling Inventory
� In un primo esame preliminare la scala ARGI
ha mostrato di correlarsi positivamente con
� gravità del gioco (SOGS)
� impulsività (BIS-11 e UPPS-P)� impulsività (BIS-11 e UPPS-P)
� distorsioni cognitive (GRCS)
� A causa della bassa numerosità delle donne
non c'è al momento indicazione sulla
capacità di ARGI di discriminare tra i sessi
Cluster 1Giocatore
Cluster 2Giocatore non comorbile
Tipologia di Blaszczynski e clusterizzazione di
Bellio e Fiorin
Cluster 3Giocatore comorbile senza distorsioni
Giocatore comorbile con distorsioni
Bellio, Fiorin, 2015
I pazienti di Castelfranco Veneto
Cluster I Cluster II Cluster III
ETA’ +++ ++ +
SESSO MASCHILE ++ ++ +++
SESSO FEMMINILE +++ ++ +
STATO CIVILE sposato - convivente sposato - convivente single - separatoSTATO CIVILE
SCOLARITA’ bassa media media +
ETA’ INIZIO GAP adulta adulta/ avanzata precoce
COMORBILITA’ psicopatologica + +++ mista
FAMILIARITA’ SUD e psico GAP e psico +++
SOGS +++ + +++
BIS-11 +++ + +++
GRCS +++ + +
SCL-90-R +++ + +++
Elementi costitutivi il trattamento
�La relazione individuale
�Il rinforzo motivazionale
�la psicoterapia di sostegno
�La prevenzione delle ricadute�La prevenzione delle ricadute
�La relazione con la famiglia
�Gli interventi sulle comorbilità
�Gli interventi sull’abuso di sostanze
�Il collegamento con la rete dei servizi sanitari e
sociali
Alcuni punti fermi
� La tipologia di Blaszczynski rappresenta il modello
utilizzato nell’inquadramento clinico e nella
pianificazione del progetto terapeutico individualizzato
� Ulteriori supporti all’operatore dovrebbero derivare dallo
studio delle cosiddette popolazioni speciali e altri studio delle cosiddette popolazioni speciali e altri
sottogruppi (donne, giovani, anziani, minoranze
culturali...)
� Il terapeuta dovrebbe poter offrire ai giocatori
prestazioni e programmi differenziati sulla base delle
problematiche evidenziate: non sempre ciò avviene
tipo 1 Blaszczynski
�Rinforzo motivazionale
�Psicoeducazione
familiare e individuale
�Trattamento
�Limitazione
comportamentale
all’accesso al denaro
�Counselling di gestione
finanziaria�Trattamento
manualizzato breve
�Interventi sulle
distorsioni cognitive
finanziaria
�Attenzione al consumo di
sostanze
Spesso sufficienti interventi brevi, poco invasivi
tipo 2 Blaszczynski
�Psicoeducazione
familiare e individuale
�Psicoterapia di sostegno
�Trattamento delle
distorsioni cognitive
�Limitazione
comportamentale
all’accesso al denaro
�Counselling di gestione
finanziariadistorsioni cognitive
�Trattamento
farmacologico della
comorbilità psichiatrica
e del GAP
�(Terapia familiare)
finanziaria
�Prevenzione ricadute
�Rinforzo life skills,
gestione tempo libero
�Attenzione al consumo di
sostanze
�Gruppi di autoaiuto
tipo 3 Blaszczynski
�Limitazione
comportamentale
all’accesso al denaro
�Trattamento
(farmacologico)
�(Terapia familiare)
�Counselling di gestione
finanziaria (?)
�Attenzione al consumo di
sostanze(farmacologico)
dell’impulsività, del GAP,
della comorbilità
psichiatrica, dell’abuso di
sostanze
�Psicoeducazione
familiare (se possibile)
sostanze
�Gestione del tempo
libero
�(Gruppi di autoaiuto)
�Programmi di supporto e
di reinserimento sociale
e lavorativo
Altri interventi
�Interventi di rete (consultorio, DSM, SNPI,
servizi sociali comunali)
�Consulenza finanziaria professionale
�Consulenza legale, AdS�Consulenza legale, AdS
�Supporto creditizio
�Interventi di risocializzazione, gruppi AMA
�Interventi socioassistenziali
�Supporto e recupero spirituale
Gioco patologico e alessitimia
� L’Alessitimia è caratterizzata da:� Ridotta capacità di identificare le emozioni e di
distinguerle dalle sensazioni corporee
� Ridotta capacità di trovare parole corrette per descriverledescriverle
� Limitata capacità immaginativa e povertà della vita fantasmatica
� Stile di pensiero orientato verso l'esterno, verso i dettagli e l'azione
Toronto Alexithymia Scale TAS-20
�Questionario di autovalutazione
�Scala Likert a 5 punti (per nulla d'accordo >
completamente d'accordo)
�20 item
�3 sottoscale : 1) difficoltà a identificare i sentimenti;
2) difficoltà nel comunicare i sentimenti; 3) pensiero
operatorio
�Punteggi:
�> 61 = alessitimia
�51 - 60 = stato borderline
Gioco patologico e alessitimia
� Circa un terzo dei giocatori patologici
risulta alessitimico alla TAS-20
� A. PRIMARIA vs A. SECONDARIA
� L'alessitimia si correla a:� L'alessitimia si correla a:
� gravità del gioco
� depressione
� impulsività
Implicazioni per il trattamento
�L'alessitimia è classicamente considerata
una controindicazione ai trattamenti
psicodinamici individuali e di gruppo
�L'alessitimia è in grado di influire sul �L'alessitimia è in grado di influire sul
trattamento di varie condizioni
psicopatologiche, tuttavia finora non sono
stati sviluppati approcci terapeutici specifici
Impulsività come sintomo
� personalità antisociale
� disturbo della condotta
� personalità borderline
� ADHD
� disturbi controllo degli
impulsi
� schizofrenia
� disturbo bipolare� abuso sostanze
� gambling patologico
� behavioral addiction
� disturbo post-traumatico
� disturbo bipolare
� alzheimer e demenze
� bulimia nervosa e
binge eating disorder
� parafilie
Definire l'impulsività
� Predisposizione verso reazioni rapide e non pianificate a stimoli interni o esterni senza preoccupazioni per le negative conseguenze di tali reazioni per il soggetto impulsivo o gli altri (Moeller et al., 2001)(Moeller et al., 2001)
� Tendenza ad agire rapidamente in presenza di stimoli o impulsi interni che può derivare dalla mancanza di adeguata capacità previsionale e/o una ridotta abilità di inibire risposte predominanti o abituali (Kraplin et al., 2014)
Impulsività - un concetto
multifattoriale
CARENTE FOCUS ATTENTIVO
DELAY DISCOUNTING
SENSATION SEEKING
COMPORTA MENTO
IMPULSIVO DECISIONE IRRIFLESSIVA
(URGENCY)
SENSIBILITA' ALLA
GRATIFICAZIONERISK TAKING
REAZIONE A CORTO CIRCUITO
Il costrutto dell'impulsività
� L'Impulsività è un costrutto altamente complesso e
multidimensionale
� I fattori costitutivi non sono ancora del tutto chiari
� I sistemi di misura dell'impulsività sono:� I sistemi di misura dell'impulsività sono:
� scale autosomministrate
� task neuropsicologici
� Gli strumenti misurano componenti diverse con
sovrapposizioni e correlazioni reciproche talora
assenti e altamente variabili
� Il gioco patologico è associato sia con la alterata
inibizione degli impulsi ad agire (impulsive action),
sia con la inadeguata capacità di ritardare la
gratificazione (impulsive choice)
IMPULSIVE ACTION
(delay discounting)
IMPULSIVE CHOICE
(stop-signal task)
CONTROLLI + +
GIOCATORI
PROBLEMATICI+ -
GIOCATORI
PATOLOGICI- -
Risultato confermato anche in Leppink,Redden, Grant, 2016
� Nei giocatori patologici l'aspettativa di vincite elevate� Nei giocatori patologici l'aspettativa di vincite elevate
riceve maggiore valenza rispetto ai segnali derivanti
da perdite anch'esse elevate
� Tale valenza è maggiore e preponderante rispetto
all'aspettativa di piccole vincite e ridotte perdite.
� Costrutto impulsivo esaminato con un gran numero di strumenti, sia scale autosomministrate che task neuropsicologiciche task neuropsicologici
� Positiva correlazione con la gravità del GAP per la stragrande maggioranza degli indici
� 4 fattori alla base del costrutto impulsivo, tra loro poco correlati: a) discounting temporale; b)ipersensibilità al reward; c) ipersensibilità alla punizione; d) alterazioni cognitive nel decision-making e nel mantenimento dell'attenzione
• reward sensitivity– sensation seeking*– positive urgency*
• cognitive impulsivity– lack of premeditation*– non planning§– positive urgency*
– motor impulsivity§
• delay discounting
– non planning§– lack of perseverance*– attentional impulsivity§
• punishment sensitivity– negative urgency*
* = UPPS-P; §= BIS-11
Trattamenti - il tipo III di Blaszczynski
� Limitazione comportamentale dell’accesso al denaro
� Farmacoterapiadell’impulsività
� Programmi di supporto e di reinserimento sociale e lavorativo
� Psicoeducazione familiaredell’impulsività
� Farmacoterapia della comorbilità psichiatrica edel GAP
� Trattamento del consumo di sostanze
familiare� Supporto familiare� Counselling finanziario
(per familiari)� Gestione del tempo libero� Gruppi di autoaiuto
Bellio e Fiorin, 2016
� Un training di autocontrollo (evitare dolciumi o
attività fisica) nelle due settimane precedenti riduce
significativamente la probabilità di ricaduta in
soggetti in trattamento di dismissione dal fumo
Antonio
� Un fratello schizofrenico
� Sposato, con due figli
� Alle elementari: sia la maestra che la madre
concordano nel definirlo ‘immaturo e ingenuo’
� Alle medie: molto vivace, voleva sempre essere “al � Alle medie: molto vivace, voleva sempre essere “al
centro dell’attenzione”, ma di fatto era emarginato
dai compagni
� Problemi di condotta, ha dovuto ripetere la terza
media per tale motivo
� Iscritto alle superiori, ha abbandonato la scuola
dopo pochi giorni.
Antonio
� Vigile del fuoco operativo, non tollera l’idea di un
lavoro impiegatizio
� Esuberante, molto ciarliero, simpatico
� Si descrive come eccessivo in tutto (mangiare, bere,
fumare, sesso, giocare...) e incapace di contenersi, fumare, sesso, giocare...) e incapace di contenersi,
sempre ‘nervoso’, ‘in ansia’
� Incostante e di poche iniziative, passa il moltissimo
tempo libero gironzolando attorno alla moglie
� Brevi, ma violente esplosioni di collera anche per
futili motivi
Antonio
� Gioca a soldi da quando era ragazzo
� Già prima del matrimonio il padre era intervenuto
per coprire debiti
� Ha giocato alle scommesse sportive e negli ultimi
tempi alle slottempi alle slot
� Il gioco gli piace, ma ultimamente riferisce di giocare
in modo automatico, senza particolare
coinvolgimento emotivo
� Non riesce a bloccare l’azzardo
Antonio
DSM-IV-TR
(GAP)
Lifetime = 7
Ultimo anno = 5
ASRS 13 item positivi/18
ConnersCAARS-obs/l
Attenzione = 5/9 (sottosoglia)
Iperattività = 6/6
Impulsività = 3/3
ADHD e gioco problematico
� Prevalenza di ADHD nei giocatori problematici:
� 9.3% (Dowling et al., 2015) con ampia variabilità
� ADHD si correla con la gravità del GAP, presenza di
disturbi psicopatologici, abuso di sostanze
� ADHD e GAP presentano una certa quota di � ADHD e GAP presentano una certa quota di
sovrapposizione sintomatologica (psicopatologia,
impulsività, disturbi umore, disregolazione emotiva)
� I giocatori ADHD si inseriscono nel terzo tipo di
Blaszczynski
iperattività disattenzione impulsività
- Senso di inquietudine
interiore (descritta come
nervosismo, ansia)
- movimenti ritmici delle
dita e dei piedi, cambio
frequente della postura,
manipolazione di oggetti
-Distraibilità, difficoltà a
mantenere l’attenzione
-Difficoltà nella lettura
-Ridotta performance
lavorativa e scolastica
-Disorganizzazione,
mancata pianificazione,
-Bassa tolleranza alle
frustrazioni, alle attese, ai
rallentamenti
-Risposte a corto
circuito, prima della
conclusione della
domanda, frequenti
Sintomi ADHD nell'adulto
manipolazione di oggetti
-Scarsa capacità di ascolto
dell’altro, scarsa abilità
nell’intrattenere
conversazioni: logorrea,
lunghi monologhi
compensativi
mancata pianificazione,
inaffidabilità
-Scarsa attenzione ai
dettagli
-Smemoratezza, frequenti
dimenticanze, facilità a
perdere chiavi, portafogli,
altri oggetti di uso quotidiano
-Frequenti ritardi,
appuntamenti mancati
-Difficoltà a portare a termine
i compiti nei tempi richiesti
domanda, frequenti
interruzioni dell’altro
-Mancata valutazione
delle conseguenze
-Difficoltà nella corretta
gestione del denaro, spese
impulsive
-Sessualità promiscua e
rischio di MST
-Frequenti incidenti
stradali, multe
disregolazione emotiva altri comportamenti
(dis)adattivi/evitanti
-Instabilità emotiva (eccitazione-noia-
disforia)
-Improvvise esplosioni di collera che
rientrano rapidamente
-Procrastinazione
-Scelta di lavori dinamici, con elevati ritmi
lavorativi o doppio lavoro
-Testardaggine
Sintomi ADHD nell'adulto
rientrano rapidamente
-Depressione, irritabilità
- Ansia
-Problemi nelle relazioni sociali e
lavorative
-Maggiore rischio di divorzio
-Testardaggine
-Difficoltà nell’educazione dei figli
Trattamento
� Counselling cognitivo comportamentale
� calibrare lo span attentivo
� problem solving
� uso del calendario, agenda, svuotatasche� uso del calendario, agenda, svuotatasche
� modificazioni dell'ambiente
� atomoxetina, metilfenidato, buproprione