diu de neuro-urologie, hôpital tenon, paris i-physiologie ...€¦ · - absence d'influence...
TRANSCRIPT
1
1
ANATOMIE FONCTIONNELLE ET MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
DU CONTRÔLE ANORECTAL
G Gourcerol, Unité INSERM U1073, Service de Physiologie
Digestive Faculté de Médecine de Rouen
DIU de Neuro-Urologie, Hôpital TENON, Paris
2
I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE
A- Rappel anatomique
3
Ampoule rectale (capacitif)
Canal anal (résistif)
SAI
SAE
5
I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique
B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur
AMPOULE RECTALE
P
vide
P
capacitif
2
Seuil de perception
40ml
COMPLIANCE RECTALE
Sujet normal
40 s
8
9 10
Potentiel évoqué bulbo-cortical
Potentiel évoqué ano-cortical
500 600 700
Volume
Sensibilité dépend des structures nerveuses et de la COMPLIANCE RECTALE
100 200 300 400
Tension Sujet normal
VMT
Seuil sensation
Volume
100 200 300 400
Contrôle Paraplégique
Absence de besoin Tension
Seuil sensation
mégarectum
VMT
3
« TROUBLE DE LA PERCEPTION RECTALE »
- 1- cause neurologique
- 2- megarectum
- 3- fécalome
ABSENCE DE BESOIN EXONERATEUR A TRANSIT COLIQUE NORMAL
14
I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique
B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur
C- Le réflexe d’échantillonnage
Contraction musculaire
Neurone moteur
excitateur
Oral Aboral Bol
alimentaire
Neurone sensitif
Couche musculaire lisse circulaire
Relaxation musculaire
Neurone moteur
inhibiteur
Réflexe peristaltique
16
17 18
4
19
INNERVATION INTRINSEQUE
Innervation intrinsèque ou intramurale de l’appareil recto-sphinctérien :
- Plexus sous-muqueux (Meissner) - Plexus dans la musculeuse (Auerbach)
Réseau constitué de ganglions reliés entre eux par des faisceaux nerveux contenant des prolongements axoniques de :
- Neurones intra-muraux - Fibres nerveuses d’origine extrinsèque
20
CONTRÔLE NERVEUX EXTRINSEQUE DU RRAI - RRAI existe même en cas de section spinale complète :
Son obtention est indépendante des structures supra-spinales. - RRAI existe même en cas de lésion des voies sympathiques ou parasympathiques sacrées :
Son obtention est indépendante des structures spinales. - RRAI n'existe pas en cas d'absence de plexus nerveux intrinsèque (Hirschsprung) ou d'anesthésie de la muqueuse rectale :
Son obtention exige la présence du plexus nerveux intrinsèque. SNE - Stimulation des efférences parasympathiques (N. pelviens) : relaxation du SAI identique à celle obtenue par distension rectale;
- Modulation du RRAI : rôle des systèmes nerveux sympathiques et parasympathiques.
21 22
REFLEXE RECTOANAL EXCITATEUR
- Réflexe conditionné car non spinal :
- Absent avant l'apprentissage de la propreté,
- Absent la nuit,
- Absent chez l'Homme éveillé pour des distensions rectales importantes.
23
I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique
B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur
C- Le réflexe d’échantillonnage
D- La continence - Système résistif - Système capacitif
Appareil capacitif : vessie / Rectum
Appareil resistif : sphincters
5
High Amplitude Propagative Contraction = HAPC (mouvement en masse)
ACTIVITÉ PROPULSIVE
ACTIVITÉ FREINATRICE:
9O % du temps
Selles
Duodénum Jejunum
Iléon
Colon 1L d’eau
Selles <300g/j ; Eau : 78% Poids sec : 22%
Colectomie totale Poids total 600g/j Eau: 92% Poids sec 8%
Colectomie totale
Duodénum Jejunum
Iléon
9L
Ampoule rectale (capacitif)
Canal anal (résistif)
SAI
SAE
Seuil de perception
40ml
COMPLIANCE RECTALE
Sujet normal
40 s
Pression cm H2O
P∞
P0
P’∞
P’0
100
200
Rectocolite hémorragique Rectite radique
Sujet normal
40ml
SAI pression de repos
0
5 min
0
500
0
100
Res
ervo
ir p
ress
ure
(cm
.H2O
) A
nal p
ress
ure
(cm
.H2O
)
Instabilité du réservoir
Fuites anales
6
(pudendaux)
Sympathique
Para-sympathique
somatique
32
TONUS ANAL
- Au moins 80 % du à la contraction tonique permanente du SAI, secondaire à des ondes électriques lentes, générées par les fibres musculaires et synchronisées par des fibres nerveuses (Plexus nerveux intrinsèque et SNE). - Rôle ++ du système nerveux sympathique :
- Stimulation de la partie terminale des nerfs sympathiques hypogastriques provoque une contraction sphinctérienne. - Anesthésie spinale localisée au niveau du centre sympathique lombaire diminue le tonus anal. - Alpha-bloquants diminuent le tonus anal.
- Rôle du parasympathique :
- Lésions du parasympathique sacré augmentent le tonus anal. - Absence d'influence supra-spinale :
- Section complète de la moelle de C6 à L1 ne modifie pas le tonus anal.
33
100
200
sec 20 40 60
CONTRACTION VOLONTAIRE DU SAE
RRAE
0
EFFICACITE < 40 sec
40 s
Fatigabilité
Pression rectale Pression canal anal
Incontinence anale d’effort
T = toux
(pudendaux)
Sympathique
Para-sympathique
somatique
7
40 s
RRAE
SAI: pression de repos
SAI rompu, hypotonie +++
5 sec
Rupture, paralysie
Rectite
BESOINS IMPERIEUX= INCONTINENCE ACTIVE (4 ACTEURS)
1- Rupture ou paralysie du SAE
2- Hypotonie anale: SAI, Procidence rectale
3- Microrectie
4- Diarrhée (colon!)
Absence de besoin exonérateur INCONTINENCE PASSIVE
« TROUBLE DE LA PERCEPTION RECTALE »
- 1- cause neurologique
- 2- megarectum
- 3- fécalome
ABSENCE DE BESOIN EXONERATEUR A TRANSIT COLIQUE NORMAL
40
I-PHYSIOLOGIE ANORECTALE A- Rappel anatomique
B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur
C- Le réflexe d’échantillonnage D- La continence
- Système résistif - Système capacitif
E- La défécation
41
Organisation de l’innervation du sphincter anal externe (d’après Abysique; 1992) 1 : motoneurone du sphincter anal externe 2 : voie pyramidale 3 : voie noradrénergique coeruléo-spinale 4 : voie cortico-pontique 5,6,7 : voie afférente provenant des propriocepteurs sphinctériens
« défécation physiologique »: Les voies noradrénergique coeruléo-spinale (3) et cortico-pontique (4) inhibent le sympathique et activent le parasympathique
« défécation sociologique »: La voie pyramidale (2) permet une poussée abdominale avec relâchement du SAE
8
43
CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE
Mégarectum Mégarectosigmoïde
CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE
Rectocèle
Pubo rectal
ANISME
47
- 5 à 6 besoins par jour - Obligatoires - Contenu constant
Estomac
Colon
Rectum
Défécation physiologique sociologique
vessie
- 1 besoin par jour - Contenu variable
Intestin grêle