DIVERTCULO DE MECKEL Y GASTROSQUISIS

DIVERTCULO DE MECKEL YGASTROSQUISISAGUILAR MORELOS JOSAFATPATOLOGA DE LA NUTRICIN AVANZADAPROF. ORTIZ ROMERO DANIEL ISAAC

DIVERTCULO DE MECKELHISTORIAFabricius Hildanus1598Johann Meckel 1809Mucosa heterotopica1904Charles Mayo1933Sospechado con frecuencia, buscado a menudo y pocas veces encontrado.EMBRIOLOGIAQuinta a sptima semana de la vidaConducto vitelino (onfalomesentrico).La FALTA DE REGRESIN, provoca varias anomalas.EMBRIOLOGA Conducto onfalomesentricoObliteracin 5-7 semana

La porcin caudal del intestino anterior extendida hasta el esbozo heptico dar origen al esfago, estomago, regin proximal del duodeno, hgado, ductos biliares y pncreas.El intestino medio extendido hasta la zona media del colon dar origen a la porcin distal del duodeno, yeyuno, ileon y mitad proximal del intestino grueso. El intestino posterior se extiende hasta la membrana cloacal y da origen a la porcin distal del colon y al recto.

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EPIDEMIOLOGAAbdomen agudoObstruccin intestinalHemorragia digestivaIncidencia 2%5-17% sintomticoRelacin hombre-mujer igual Complicaciones 3 a 4 veces > en hombres.Ms frecuente en nios < 2 aos

Es un defecto de la pared abdominal que provoca la herniacin de las vsceras abdominales, recubiertas por una membrana7INCIDENCIASe encuentra en 1 a 2% de la poblacin.Relacin hombre: mujer 4 a 1.Asocia a anomalas como:Atresia esofgica.Ano inperforado.Onfalocele.

PATOLOGAEvaginaciones en el borde antimesenterico del intestino delgado.Localizacin a 90 cm de la VIC.Etapa embrionaria hay arteria vitelina izquierda y derecha y se origina en la aorta.

ANATOMA3 capas de la pared intestinal30-100cm proximal VIC5-10 cm longitud2 cm dimetroIrrigacin: arteria vitelina-rama ileal-arteria mesentrica superiorArteria ileoclica

DIVERTCULO DE MECKELEs la malformacin congnita mas comn del intestino delgado.Incidencia:La incidencia real no se conoce ya que la mayora de pacientes son asintomticos.Muchos estudios reportan alrededor del 2% de la poblacin general.Relacin hombre-mujer es de 3:1.Se descubre en los primeros 2 aos de vida.La causa de las complicaciones es el tejido heterotpico, el mas frecuente es tejido gstrico, y menos comnmente pancretico, yeyunal o colnico.

FISIOPATOLOGANo tiene uniones con la pared abdominal.Usualmente la mucosa gstrica causa una ulcera sangrante.

Puede actuar como punto gua para una intususcepcin, dando por resultado obstruccin intestinal.

El DM puede contener una gran variedad de tumores: carcinoide, leiomioma, angioma y neurofibroma.

PRESENTACIN CLNICA

Depende de la configuracin y el tejido ectpico de el divertculo.Las 3 formas de presentacin mas comn son:Hemorragia 40 a 60%Obstruccin 25%Diverticulitis 10 a 20%La hemorragia es por episodios y usualmente cesa sin tratamientoEs raro que un nio necesite tratamiento quirrgico para el control de la hemorragia.Algunas veces la hemorragia es insidiosa y no apreciada por la familia.

Pacientes con obstruccin secundaria a intususcepcin tienen signos clsicos y sntomas.Diverticulitis puede presentar sntomas similares a apendicitis, el dolor peri umbilical es usualmente el primer sntoma de presentacin. Puede haber otro numero de presentacionesHernia de Littre: hernia inguinal con un DM incarcerado.DM incarcerado en una hernia de Spiegel.Hemorragia intraabdominalMasa qustica.DIAGNSTICO

Depende de la configuracin anatmica, signos y sntomas de presentacin.

Historia y examen fsico son el mtodo Dx mas importante.

Estudios de Technetium-99m pueden usarse para ayudar a detectar tejido gstrico ectopico en un divertculo de Meckel. Este es secretado por las clulas glandulares tubulares de la mucosa gstrica.Algunos autores mencionan la utilidad de una angiografa para DM sangrante si existe alta sospecha y las pruebas con Technetium-99m son negativas.Una tcnica nueva no invasiva que puede ayudar en el diagnostico de un DM sangrante es la capsula endoscopica.

Cuando hay presencia de una ulcera dentro del DM el procedimiento adecuado es una diverticulectomia por grapado transverso alrededor de la base.Si el divertculo es de base ancha, aumenta el riesgo de mucosa ectpica y es necesaria una reseccin ileal.La necesidad de reseccin debe determinarse individualmente caso por caso.

TUMORES -0.5-3.2 %-tumores benignos: leiomiomas, angiomas y lipomas.-malignos: adenocarcinomas, sarcomas, carcinoides.

Tcnicas diagnosticas Cuadros clnicos:-enfermedad lcero- pptica -gastroenteritis-clico biliar-diverticulitis colnica-apendicitis aguda

ESTUDIOS POR IMAGENRX simple de abdomen - obstruccin intestinalEstudios con bario

Ultrasonido imita los resultados de una apendicitis aguda o duplicacin intestinal intestinal estructura tubular hiperecognica

un segmento de intestino se duplica, de tal forma que existe una irrigacin sangunea y una pared comn, pero la mucosa de ambos segmentos es independiente.23Angiografa Localiza el sitio activo de la hemorragia.

0.5-1ml/min Persistencia de la arteria vitelina 69% de los casos Tomografa asa unida al ombligo complicacin

Laparoscopia diagnstico y teraputico.

MANIFESTACIONES CLNICASREGLA DE LOS 22% de la poblacinMenos de 2 pies desde la VIC2 tipos de mucosa heterotopicaMenores de 2 aos de edad2 pulgadas de largo.Manifestaciones clnicasAsintomticoSintomtico -4-6 % riesgo de complicaciones60&% sintomticos antes de los 10 aos.1era.HEMORRAGIA-enfermedad ulcero-pptica

2da.DOLOR ABDOMINALDiverticulitis de MeckelPerforacin-abscesoIntususcepcin

parte del intestino que se introduce en s mismo27Complicaciones HEMORRAGIA-edad promedio 2 aos-episodio indoloro de hemorragia

DIVERTICULITIS-20%-indistinguible de una apendendicitis aguda-inflamacin distal-necrosis-perforacin

OBSTRUCIN INTESTINAL-40%-etiologa:-vlvulos del divertculo -intususcepcin -extensin a un saco herniario ( hernia de Littre)-Litiasis del divertculo

Hernia de Littr: Se llama as a aqulla cuyo contenido del saco herniano es el divertculo de Meckedefinieron a la hernia de Littr como un divertculo de Meckel en el interior de cualquier orificio herniario (inguinal, crural, diafragmtico)30OBSTRUCCINIntususcepcin o vlvuloSntomas de obstruccinVlvulo se debe a remanentes vitelinos unidos a la pared abdominal formando un pivote el cual se tuerce el intestino.La herniacin baja bandas mesodiverticulares se tuerce y obstruye.

HEMORRAGIAMas frecuente en nios menores de 5 a.Melena indolora, hemorragia episdica y a veces masiva.Diferenciar de plipos intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal y malformaciones arteriovenosas.Usa gammagrama de Meckel, exactitud del 90%, sensibilidad 85%, especificidad 90%.INFLAMACINDiverticulitis de Meckel rara vez se detecta antes de la operacin ya que tiene caractersticas similares de apendicitis.OTROSTumor carcinoideLeiomiomasLiomiosarcomas.TRATAMIENTOHidratacinAntibiticos de amplio espectroDescompresin intestinal y laparotomaReseccin segmentaria y anastomosis intestinal.TRATAMIENTOEl paso inicial es una reanimacin adecuada. Los niveles de hemoglobina deben ser adecuados antes de la operacin.En la ltima dcada la laparoscopia se ha convertido en el estndar para la diverticulectoma electiva por DM sangrante.El procedimiento tpico incluye una cnula umbilical larga con 2 cnulas pequeas para los instrumentos, tpicamente ubicadas en el cuadrante superior e inferior izquierdo.Una vez localizado el DM se debe decidir si es seguro una reseccin a travs de la base del DM o una reseccin ileal parcial.

TratamientoReseccin quirrgica ( abierta o laparoscpica)Reseccin intestinal Diverticulectoma simple.Caractersticas: -base ancha y larga - compromiso de la base (perforacin o necrosis) - nios

GASTROSQUISISGASTROSQUISIS

fisiopatologa

ONFALOCELE Y LA GASTROSQUISIS

EMBRIOLOGAEPIDEMIOLOGALos defectos de la pared abdominal que corresponden al onfalocele y la gastrosquisis se presentan con una frecuencia de 1 por cada 7000 nacidos vivos y 1 por cada 5000 nacidos vivos respectivamente. La mortalidad en el onfalocele est entre 30 y 70%, y en la gastrosquisis est cercana al 20%; esta diferencia est dada por un mayor porcentaje de malformaciones asociadas en el onfalocele.ETIOLOGA DE LA ONFALOCELE Se discute si la etiologa primaria en el onfalocele es la falla en el cierre de los pliegues laterales del abdomen o si es una falla en el retorno del intestino medio a la cavidad abdominal que normalmente se presenta hacia la dcima semana de vida intrauterina.

ETIOLOGA DE LA GASTROSQUISIS Para la gastrosquisis se propone una ruptura tarda de la membrana amnitica, lo que hace que no se encuentre recubrimiento sobre el contenido herniado. En la gastrosquisis, al nacimiento, se encuentra compromiso inflamatorio del intestino que se encuentra por fuera de la cavidad abdominal. La inflamacin es producida por el lquido amnitico y por la contraccin de la pared abdominal que compromete la perfusin intestinal.

MALFORMACIONES ASOCIADASMALFORMACIONES ASOCIADAS A ONFALOCELEMALFORMACIONES ASOCIADAS A GASTROSQUISISDIAGNSTICO PRENATAL

COMPARACIN ENTRE GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE.ParmetroGastrosquisisOnfaloceleTamao del defectoPequeoPequeo o grandePresencia de sacoAusente PresenteLocalizacin del ombligoA la izquierda del defectoCentral, se inserta en el sacoAnormalidades asociadasInfrecuentesFrecuentes (cardiopatas, cromosomopatas)Momento de la lesinEmbriopataFetopataInflamacin intestinalPresenteAusenteContenidoIntestinoHgado, intestino, bazo Edad maternaJoven Madura

DIAGNSTICOTIPOS DE ONFALOCELE Otra clasificacin del onfalocele tiene en cuenta la integridad del saco.

CLASIFICACIN DE LA GASTROSQUISIS Se ha clasificado segn el grado de compromiso inflamatorio del intestino.CLASIFICACIN DE LA GASTROSQUISIS SEGN EL GRADO DE COMPROMISO INFLAMATORIO DEL INTESTINO. Tipo I: Peritonitis leve con intestino normal.Tipo IIPeritonitis severa.

Tipo III Compromiso intestinal con atresia, necrosis o perforacin

Perforacin gstrica.Tipo IVNecrosis intestinal extensa.CLASIFICACIN DE LA GASTROSQUISIS

MANEJO OPERATORIO

Gastrosquisis. Cierre primario

Gastrosquisis. Bolsa de viaflex.

Onfalocele. Silo con bolsa de viaflex.

Onfalocele gigante. Bolsa de viaflex.Debe tenerse precaucin con el uso de mallas sintticas puesto que stas se adhieren al intestino y promueven la aparicin de fstulas.

Gastrosquisis. Uso de una malla sinttica. Obsrvese la adherencia de la asas intestinales a la malla.

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Cierre total70

Colgajo71PronsticoGeneralmente es bueno, depende de la presencia de alteraciones de la permeabilidad intestinal o mal rotacin.

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Cierre completo73

CICATRIZACION TARDIA74

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