Divertculos Esofgicos

La primera descripcin de un caso clnico de divertculo faringoesofagico la realizo Abraham Ludlow (1769)

En 1878 Zenker y Ziemssen propusieron que la fisiopatologa del divertculo se deba a una herniacin de la mucosa farngea a travs de una zona debilitada en la regin posterior de la dehiscencia de Killian causada por un

incremento de la presin hipofaringea Cien aos despus COOK et al., confirmaron esta teora y

se determina que la presin se incrementaba como consecuencia de una disminucin de la distensibilidad del

EES y un incremento de la resistencia al flujo del bolo

Los divertculos en el esfago son formaciones anatmicas saculares de la pared, que a modo de evaginaciones

sobresalen desde el lumen esofgico principal.

Se pueden ubicar en cualquier punto del esfago y pueden ser nicos o mltiples.

Evaginaciones de la luz esofgica recubiertas completamente por epitelio esofgico en

cuya pared intervienen un o varias capas de la pared esofgica

Se diferencia de otras evaginaciones como la ulcera pptica o fistulas porque suele faltar el revestimiento epitelial completo que existe en

los divertculos

Son los que con mayor frecuencia condicionan datos clnicos

Mas frecuentes en varones y a partir de los 50 aos

Se considera secundario s a una hiperpresion mantenida en la cmara farngea, por una asinergia faringo esfinteriana con cierre prematuro del EES o por una apertura restringida del EES cuya distensibilidad se ve disminuida por fibrosis e inflamacin a nivel del musculo cricofaringeo

La puerta de salida es el espacio triangular que queda en la pared posterior de la faringe entre las fibras oblicuas del constrictor inferior y las horizontales del cricofaringeo

Con el tiempo sus dimensiones aumentan progresivamente en sentido descendente , alcanzando grande dimensiones que pueden comprimir la luz del esfago

Se atribuye a una prdida de la sincronizacin

del proceso de la deglucin. Existe una falta de relajacin sincrnica del esfnter cricofarngeo

frente a la violenta contraccin farngea que impulsa el bolo alimentario hacia el esfago. La hiperpresin producida en la cavidad farngea,

se focaliza en un punto de menor resistencia en la cara postero-lateral izquierda del esfago

(tringulo de Killian), y determina la protrusin de la mucosa esofgica, producindose as el

divertculo faringoesofgico por pulsin.

Mas importante y

precoz DISFAGIA

OROFARINGEA con

sensacin de liquido

en la nasofaringe, crisis de tos, asfixia con la

deglucin

Cuando el saco diverticular

aumenta sus dimensiones

presenta: HALITOSIS ( retencin

de alimentos), regurgitacin de

material a la boca con determinadas posiciones, ruidos

a la deglucin , cambios en la

voz , palpacin de una

tumoracin cervical blanda que

aumenta sus dimensiones con la maniobra de valsalva En fases avanzada puede

producir perdida de peso ,

datos clnicos relacionados

con complicaciones

respiratorias por aspiracin

bronquial

Los datos clnico son sugerentes El diagnostico se confirma con un transito

baritado que rellena el saco diverticular

Presenta contornos lisos pero puede mostrar defectos de replecin de alimentos retenidos

La endoscopia es innecesaria y peligrosa La manometra esofgica con

tecnologa adecuada puede informa Transtorno motor subyacente

Anatoma del Divertculo de Zenker y su

aspecto radiolgico

Esofagograma y medicin de la

longitud del septo diverticular

Esquema de la pared posterior

de la zona faringo-esofagica con un Divertculo de Zenker

Transito baritado donde se v isualiza

divertculo gigante que comprime la luz del esfago

Como no presentan ningn tipo de incoordinacin entre contraccin farngea y la relajacin del EES

Estudio histopatolgico demuestra que EES muestra degeneracin del tejido muscular estriado y su sustitucin por

tejido fibroadiposo mucho menos distensible A principios del los 70 Ellis propuso procedimiento quirrgico la

miotomia del cricofaringeo, siendo opcional el realizar o no maniobras directas sobre el saco diverticular

Mediante estudios funcionales se demostr que con la miotomia se normaliza la presin hipofaringea y la distensibilidad del EES

Se instaura en todos los casos sintomticos, sean cuales fueran las dimensiones del saco diverticular

El tratamiento es quirrgico e incluye en todos los casos la practica de una miotomia longitudinal extramucosa del cricofaringeo

Adems hay que actuar sobre el divertculo extirpndolo o realizando una diverticulopexia

fijando el fondo del divertculo invertido a la fascia prevertebral o a la pared farngea

Los resultados clnicos funcionales de la va abierta son

excelentes (96%) y la tasa de complicaciones baja. Las tcnicas endoscpicas de divisin de la pared comn entre

el divertculo y la luz esofgica mediante aplicacin de laser CO2, o sutura mecnica que establece una anastomosis entre la pared esofgica posterior y la anterior del divertculo y seccin

del cricofaringeo La complicacin mas temida tanto de las tcnicas

endoscpicas como la ciruga abierta convencional es la dehiscencia de la lnea de sutura que puede dar lugar a una

fistula esfago cutnea cervical ( incidencia inferior al 5%)

Stapling transoral Diverticulopexia con miotomia Diverticulectomia con miotomia Diverticulectomia sola Miotomia sola

Tratamiento Quirrgico : Tcnicas empleadas

Se utiliza un

endoscopio flexible y diverticuloscopio

Wilson -Cook, se procede a la

exposicin del tabique

del divertculo y posteriormente a la

seccin del mismo con la pinza de Liga-Sure o

esfintertomo de

aguja Boston Scientific.

Tratamiento endoscpico del

Divertculo de Zenker

Procedimiento

endoscpico teraputico del

Divertculo de Zenker

El tratamiento quirrgico debe incluir en todos los casos, la prctica de una miotomia extramucosa del cricofaringeo

Esquema de la Diverticulectomia de Zenker asociado a

miotomia del cricofaringeo

Ciruga Convencional y uso de stappler

Esquema de la seccin y

grapado del

septo

diverticular

transoral

Los producidos por traccion suelen ser nicos, de reducidas dimensiones y cuello amplio, contienen todas las capas del esfago en su pared y suelen localizarse en el tercio medio del esfago

Generalmente son asintomticos y constituyen un hallazgo radiolgico casual , no necesita tratamiento

Los secundarios a hiperpresion intraluminal pueden ser mltiples, de dimensiones variables y suelen localizarse en la mitad distal del cuerpo esofgico

La hiperpresion intraluminal esta condicionada por un efecto barrera distal que puede ser orgnico o funcional pero de larga evolucin

Imagen endoscpica donde

se observa a la izquierda el

gran orificio del divertculo (

el calibre similar a la luz del

esfago Transito baritado donde

se aprecia el divertculo

de cuerpo esofgico

Producidos por traccin suelen ser nicos de reducidas dimensiones y cuello amplio

Contienen todas las capas del esfago en su pared

Son asintomticos , constituyendo un hallazgo radiolgico casual y se localizan en el tercio medio

del cuerpo esofgico Los secundarios a hiperpresion intraluminal pueden

ser mltiples de dimensiones variables y suelen localizarse en la mitad distal del cuerpo esofgico

La hiperpresion intraluminal esta condicionada por un efecto barrera distal que puede ser orgnico o

funcional

Los divertculos que se localizan en los 10cm mas distales del esfago son llamados divertculos epifrenicos y generalmente se

localizan a la derecha de la lnea media y pueden alcanzar grandes dimensiones

Son los divertculos menos frecuentes Clnicamente si son pequeos suelen ser

asintomticos y si refieren sntomas como disfagia

o dolor torcico suele deberse mas a trastornos motores

El diagnostico se hace generalmente al realizar un transito esofgico baritado

Su aspecto endoscpico es caracterstico

Se hace generalmente al realizar un transito esofgico baritado aunque su aspecto

endoscpico es muy caracterstico

La presencia de un divertculo esofgico no es una indicacin firme de ciruga, a menos que

exista sntomas importantes o complicaciones (

infecciones pulmonares a repeticin por aspiracin de material regurgitado)

Transito baritado donde se

visualiza divertculos epifrenicos

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