DIVERTIKULOSIS.

EPIDEMIOLOGI

Kejadian divertikulosis pada wanita sedikit lebih banyak dengan perbandingan antara

pria : wanita adalah 1 : 1,5. Insidens tertinggi pada usia 40 tahun dan 50-an. Insidens tertinggi

di negara-negara barat dimana terjadi pad 50% dari warga yang berusia lebih dari 60 tahun.1

Pada pemeriksaan kolonoskopi terhadap 876 pasien di RS Pendidikan Makassar, ditemukan 25 pasien (2,85%) penyakit divertikular dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 5:3, umur rata-rata 63 tahun dengan presentase terbanyak pada kelompok umur 60-69 tahun. Hematokezia merupakan gejala terbanyak dan lokalisasinya terutama di kolon bagian kiri (kolon sigmoid dan kolon descendens).

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Penyebab terjadinya divertikulosis ada 2 yaitu :

1. Peningkatan tekanan intralumen

Diet rendah serat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen kolon

sehingga menyebabkan herniasi mukosa melewati lapisan dinding otot kolon yang menebal

dan memendek (sebuah kondisi yang disebut-mychosis).

Menurut Painter dan Burkitt pada tahun 1960, penyebab terjadinya divertikulosis

adalah kurangnya serat dan rendahnya residu dalam makanan yang dikonsumsi sehingga

menyebabkan perubahan milieu interior dalam kolon. Pendapat ini diperkuat oleh penelitian-

penelitian selanjutnya dimana terbukti bahwa kurangnya serat dalam makanan merupakan

faktor utama terjadinya divertikular sehingga disebut sebagai penyakit defisiensi serat.

Terdapat 2 jenis serat :

Serat yang larut dalam air, di dalam usus terdapat dalam bentuk yang menyerupai

agar-agar yang lembut.

Serat yang tidak larut dalam air, melewati usus tanpa mengalami perubahan bentuk.

Kedua jenis serat tersebut membantu memperlunak feses sehingga mudah melewati

usus. Serat juga mencegah konstipasi. Konsumsi makanan yang berserat tinggi, terutama

serat yang tidak larut (selulosa) yang terkandung dalam biji-bijian, sayur-sayuran dan buah-

buahan akan berpengaruh pada pembentukan tinja yang padat dan besar sehingga dapat

memperpendek waktu transit feses dalam kolon dan mengurangi tekanan intraluminal yang

mencegah timbulnya divertikel.

2. Kelemahan otot dinding kolon

Penyebab lain terjadinya divertikulosis adalah terdapat daerah yang lemah pada

dinding otot kolon dimana arteri yang membawa nutrisi menembus submukkosa dan mukosa.

Biasanya pada usia tua karena proses penuaan yang dapat melemahkan dinding kolon.

Faktor Resiko Divertikulosis

Pertambahan Usia.

Pada usia lanjut terjadi penurunan tekanan mekanik/ daya regang dinding kolon sebagai

akibat perubahan struktur jaringan kolagen dinding usus.

Konstipasi

Konstipasi menyebabkan otot-otot menjadi tegang karena tinja yang terdapat di dalam usus

besar. Tekanan yang berlebihan menyebabkan titik-titik lemah pada usus besar menonjol dan

membentuk divertikula.

Diet rendah serat

Pada mereka yang kurang mengkonsumsi makanan berserat, akan menyebabkan penurunan

massa feses menjadi kecil-kecil dan keras, waktu transit kolon yang lebih lambat sehingga

absorpsi air lebih banyak dan output yang menurun menyebabkan tekanan dalam kolon

meningkat untuk mendorong massa feses keluar mengakibatkan segmentasi kolon yang

berlebihan. Segmentasi kolon yang berlebihan akibat kontraksi otot sirkuler dinding kolon

untuk mendorong isi lumen dan menahan pasase dari material dalam kolon merupakan salah

satu faktor penyebab terjadinya penyakit divertikular. Pada segmentasi yang meningkat

secara berlebihan terjadi herniasi mukosa/submukosa dan terbentuk divertikel.

Gangguan jaringan ikat

Gangguan jaringan ikat seperti pada sindrom Marfan dan Ehlers Danlos dapat menyebabkan

kelemahan pada dinding kolon.

PATOGENESIS

Divertikel saluran cerna paling sering ditemukan di kolon, khususnya di sigmoid.

Divertikel kolon adalan divertikel palsu karena terdiri dari mukosa yang menonjol melalui

mukosa otot seperti hernia kecil. Divertikel sejati jarang ditemukan di kolon. Divertikel ini

disebut divertikel pulsi karena disebabkan oleh tekanan tinggi di usus bagian distal ini.

Besarnya dapat beberapa millimeter hinga dua sentimeter; leher divertikel atau pintunya

biasanya sempit, tetapi mungkin lebar. Kadang terbentuk fekolit (batu feses) didalamnya.5

Divertikulosis sigmoid sering disertai obstipasi yang dipengaruhi oleh diet, terutama

makanan kurang berserat. Patogenesis dipengaruhi tekanan intralumen dan defek dinding

sigmoid. Tekanan intralumen bergantung pada kepadatan feses yang meningkat bila

kekurangan serat.

Dikenal 3 gambaran anatomi penyakit divertikular yang khas :

Penyakit Predivertikular :

Menunjukkan hipertrofi dari kedua otot sirkular dan longitudinal (taenia coli) dengan tanpa

disertai dengan penonjolan kantong yang dapat diperlihatkan. Menebalnya taenia sering

menyebabkan pemendekan dan pengerutan dinding kolon yang bersangkutan.

Divertikulosis :

Adanya penonjolan kantung dengan diameter 1mm sampai dengan beberapa sentimeter yang

menonjol ke dalam jaringan lemak perikolik atau appendices epiploicae. Kelainan ini

khususnya terdapat di antara taenia mesenterika dan antimesenterika, jarang di taenia

antimesenterium.

Secara histologist, dinding kantong hanya terdiri dari mukosa dan submukosa dan biasanya

tanpa lapisan otot sama sekali dan tanpa disertai dengan inflamasi. Sering kantong berisi

feses yang mungkin tidak dapat segera dikeluarkan sebab leher divertikel lebih sempit dari

kantongnya.10

(a) (b)

Gambar 6. (a) Gambaran makroskopis divertikulosis(b) Gambaran mikroskopis divertikulosis.

Dikutip dari kepustakaan no 10

Divertikulitis :

Merupakan peradangan sekunder dari satu atau lebih divertikel yang terjadi bila feses yang

ada di dalam kantong mengalami pemadatan dan kemudian disertai dengan infeksi sekunder

e. coli dan organism enteric lainnya. Sering terjadi perforasi kecil pada kantong.

Sebuah divertikulum merupakan penonjolan pada titik-titik yang lemah, biasanya

pada titik dimana pembuluh nadi (arteri) masuk ke dalam lapisan otot dari usus besar. Kejang

(spasme) diduga menyebabkan bertambahnya tekanan dalam usus besar, sehingga akan

menyebabkan terjadinya lebih banyak divertikula dan memperbesar divertikula yang sudah

ada.

Divertikulosis terbentuk bila mukosa dan lapisan submukosa kolon mengalami

herniasi sepanjang dinding muskuler yang mengalami kelemahan yaitu pada titik tempat

masuknya arteri ke dalam usus akibat tekanan intraluminal yang tinggi, volume kolon yang

rendah (isi kurang mengandung serat), dan penurunan kekuatan otot dalam dinding kolon

(hipertrofi muskuler akibat massa fekal yang mengeras). Divertikulum menjadi tersumbat dan

kemudian terinflamasi bila obstruksi terus berlanjut. Inflamasi cenderung menyebar ke

dinding usus sekitar, mengakibatkan timbulnya kepekaan dan spastisitas kolon. Abses dapat

terjadi, menimbullkan peritonitis, sedangkan erosi pembuluh darah (arterial) dapat

menimbulkan perdarahan.Divertikulanya sendiri tidak berbahaya, tetapi tinja yang

terperangkap di dalamnya bukan saja bias menyebabkan perdarahan, tetapi juga

menyebabkan peradangan dan infeksi sehingga timbul diverticulitis.11,12,13,14

(a) (b)

Gambar (a) Diverticulosis yang berkembang menjadi diverticulitis (b) Divertikel dengan tinja yang terperangkap di dalamnya

(c)

GEJALA KLINIS

Kebanyakan penderita divertikulosis tidak menunjukkan gejala. Tetapi beberapa ahli

yakin bila bahwa seseorang mengalami nyeri kram, diare, dan gangguan pencernaan lainnya,

yang tidak diketahui penyebabnya, bias dipastikan penyebabnya adalah divertikulosis. Gejala

klinis yang bisa ditemukan :

- Sebagian besar asimptomatik

- Divertikulosis yang nyeri :

a. Nyeri pada fossa iliaka kiri

b. Konstipasi

c. Diare.

- Divertikulosis akut :

a. Malaise

b. Demam

c. Nyeri dan nyeri tekan pada fossa iliaka kiri dengan atau tanpa teraba

massa.

d. Distensi abdomen

- Perforasi : Peritonitis + gambaran diverticulitis

- Obstruksi usus besar :

a. Konstipasi absolute

b. Distensi

c. Nyeri kolik abdomen

d. Muntah

- Fistula : ke kandung kemih, vagina, atau usus halus

- Perdarahan saluran cerna bagian bawah : spontan dan tidak nyeri

DIAGNOSIS

Anamnesis yang cermat sering sudah dapat menentukan diagnosis, harus ditanyakan

tentang perubahan pola defekasi, frekuensi, dan konsistensi feses.

Dalam anamnesis tentang nyeri perut perlu dibedakan antara nyeri kolik dan nyeri

menetap, serta hubungannya dengan makan dan dengan defekasi. Perlu pula ditanyakan

warna tinja, terang atau gelap, bercampur lender atau darah, dan warna darah segar atau tidak.

Juga perlu ditanyakan apakah terdapat rasa tidak puas setelah defekasi, bagaimana nafsu

makan, adakah penurunan nafsu makan, dan rasa lelah.

Gejalan dan tanda yang sering ditemukan pada kelainan kolon adalah dyspepsia,

hematokezia, anemia, benjolan, dan obstruksi karena radang dan keganasan.

Pada divertikulosis 80% penderita tidak bergejala (asimptomatik). Keluhan lain yang

bias didapat adalah nyeri, obstipasi, dan diare oleh karena adanya gangguan motilitas dari

sigmoid.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan local ringan dan sigmoid sering dapat

diraba sebagai struktur padat. Tidak ada demam maupun leukositosis bila tidak ada radang.

Bisa teraba tegang pada kuadran kiri bawah, dapat teraba massa seperti sosis yang tegang

pada sigmoid yang terkena. Pada pemeriksaan fisis dilakukan rectal touché ke dalam rectum

untuk mengetahui adanya nyeri tekan, penyumbatan, maupun darah. Didapatkan juga

keadaan umum tidak terganggu dan tanda sistemik juga tidak ada.

Pada foto roentgen, barium tampak divertikel dengan spasme local dan penebalan

dinding yang menyebabkan penyempitan lumen.

Gejala Klinis Diverticulosis Gejala Klinis Diverticulitis

Konstipasi Nyeri akut pada kuadran kri bawah (93-

100%)

Nyeri Abdomen : akibat kontraksi segmental

yang berlebihan dari kolon

Demam (57-100%)

Tanda-tanda divertikulosis akut : Iregularitas

usus dan interval diare, nyeri dangkal dan

kram pada kuadran kiri bawah dari abdomen

dan demam ringan

Nausea, Vomiting

Pada inflamasi local diverticula berulang,

usus besar menyempit pada striktur fibrotic,

yang menimbulkan kram, feses berukuran

kecil-kecil, dan peningkatan konstipasi.

Teraba Massa

Perdarahan samar dapat terjadi, menimbulkan

anemia defisiensi besi

Konstipasi

Malaise Diare

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada divertikulosis adalah Barium Enema dan Kolonoskopi.

Sensitivitas barium enema sangat tinggi, bahkan polip kecil saja dapat terdeteksi.

Pemeriksaan barium enema dapat menilai kolon secara keseluruhan terutama jika terdapat

suatu patologi di kolon bagian distal yang menghalangi masuknya kolonoskop retrograde.

Sedangkan manfaat utama kolonoskopi adalah dimungkinkannya pemeriksaan maupun

intervensi kolon secara menyeluruh. Pada saat ditemukan suatu tumor ataupun polip, dapat

dilakukan biopsy juga.

(A) (B)

Gambar (A) Barium Enema with Extensive Sigmoid Diverticulosis. (B) Colonoscopy view of Diverticula

Barium Enema juga dapat menunjukkan adanya spasme segmental dan penebalan otot

yang mempersempit lumen dan memberikan gambaran saw-toothed appearance. Namun

pemeriksaan barium enema kontraindikasi dilakukan pada fase akut diverticulitis. Selain itu

USG Abdomen memiliki sensitivitas sekitar 69-89% dan spesifisitas sekitar 75-100% dimana

pada pemeriksaan USG Abdomen dapat ditemukan gambaran penebalan dinding kolon dan

massa kistik. USG Abdomen juga sangat berguna untk menyingkirkan kelainan pada pelvis

dan ginekologi.

Gambaran USG Abdomen pada kasus diverticulitis : Findings reveal an outpouching arising from the descending kolon, with thickened wall, and a echogenic halo around it.

Gambar Hasilpemeriksaan kolonoskoopi pada divertikulosis dan diverticulitis

CT-Scan dapat memberikan gambaran yang lebih definitive dengan evaluasi keadaan

usus dan mesenterium yang lebih baik dibandingkan pemeriksaan lainnya. Pada pemeriksaan

CT scan dapat ditemukan penebalan kolon, streaky mesenteric fat dan tanda

abses/phlegmon.Tetapi CT-Scan tidak memungkinkan untuk melakukan intervensi seperti

saat dilakukannya kolonoskopi.

Gambar Gambar CT Scan yang menunjukkan diverticulitis

PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

a. Nyeri dan Asimptomatik

Diet tinggi serat (buah, sayuran, roti gandum, kulit padi)

Tingkatkan asupan cairan

b. Divertikulitis akut

Antibiotik dan istirahatkan usus

Drainase yang dipandu radiologi untuk abses local

Pada kasus divertikulosis asimptomatik diberikan modifikasi diet berupa makanan

atau suplemen tinggi serat untuk mencegah konstipasi dan diberikan intake cairan yang

cukup. Pemberian tambahan serat sekitar 30-40 gram/hari atau pemberian laktulosa yang

dapat meningkatkan massa feses (sebagai osmotic laksatif pada divertikulosis simptomatik

yaitu 2x15ml/hari.

Pada kasus diverticulitis, usus diistirahatkan dengan menunda asupan oral,

memberikan cairan intravena, dan melakukan pemasangan NGT bila ada muntah atau distensi

abdomen, memperbanyak makan sayur dan buah-buahan, mengurangi makan daging dan

lemak, antispasmodic seperti propantelin bromide (Pro-Banthine) dan oksifensiklimin

(daricon) dapat diberikan, dan antibiotic spectrum luas diberikan selama 7-10 hari.

2. Pembedahan

Pasien yang memerlukan operasi segera adalah yang menunjukkan tanda-tanda

peritonitis atau obstruksi loop tertutup. Dilakukan dengan cara reseksi segmen usus yang

sakit, biasanya kolon sigmoid, dan pengangkatan kolon (kolostomi) tepat di sebelah

proksimal titik reseksi. Rektum biasanya ditutup dengan stapler.

Pembedahan elektif kolon sebelah kiri tanpa peritonitis : reseksi segmen yang terlibat

dan sambungkan ujung-ujungnya (anastomosis primer). Pembedahan darurat kolon sebelah

kiri dengan peritonitis difus : reseksi segmen yang terlibat, tutup usus distal (yaitu rectum

bagian atas) dan keluarkan usus proksimal sebagai ujung kolostomi (prosedur Hartmann).

Pada pembedahan darurat pada kasus divertikulosis dengan komplikasi seperti abses yang

luas, peritonitis, obstruksi komplit, dan perdarahan berat. Pada kasus ini dilakukan

pembedahan 2 kali dimana pada operasi pertama dilakukan pembersihan cavum peritoneum,

reseksi segmen kolon yang terkena, dan dilakukan kolostomi temporer kemudian beberapa

bulan dilakukan operasi kedua dan pada operasi ini dilakukan penyambungan kembali kolon

(re-anastomosis).

Gambar Gambaran prosedur operasi 2 tahap dengan Hartmann Prosedur dan Prosedur operasi 3 tahap pada diverticulitis

Pembedahan darurat kolon sebelah kiri dengan peritonitis minimal atau tanpa

peritonitis: Reseksi segmen yang terlibat dan sambungkan ujung-ujungnya (anastomosis

primer).

Pada kasus divertikulosis raksasa, dilakukan reseksi divertikula yang dilanjutkan

dengan reseksi segmen kolon yang terlibat Pada beberapa kasus dapat dilakukan reseksi

divertikula saja yang disebut diverticulectomy. Namun tindakan ini tidak dianjurkan karena jika

terdapat suatu massa pada kolon, akan memicu suatu reaksi inflamasi dan pengangkatan

seluruhnya dari sumber inflamasi yang akan menyebabkan komplikasi adalah hal yang

terpenting.

KOMPLIKASI

Berikut komplikasinya yang dapat muncul pada divertikulosis adalah :

Perdarahan rektum (hematokezia)

Perdarahan merupakan komplikasi yang jarang teijadi, dilaporkan sekitar 3-5%

penderita dengan divertikulosis mengalami perdarahan rektum Jika sebuah divertikula

mengalami perdarahan, maka dapat muncul hematokezia. Perdarahan bisa bersifat berat,

tetapi juga bisa berhenti dengan sendirinya dan tidak memerlukan penanganan khusus.

Perdarahan terjadi karena sebuah pembuluh darah yang kecil di dalam sebuah divertikula

menjadi lcmah dan akhirnya pecah.

Abses, Perforasi, dan Peritonitis

Infeksi yang menyebabkan tcrjadinya divertikulitis seringkali mereda dalam beberapa

hari setelah antibiotik diberikan. Divertikulitis paling umum teijadi pada kolon sigmoid

(95%). Hal ini telah diperkirakan bahwa kira-kira 20% pasien dengan divertikulosis

mengalami divertikulitis pada titik yang sama. Divertikulitis paling umum teijadi pada usia

lebih dari 60 tahun. Insidensnya kira- kira 60% pada individu dengan usia lebih dari 80 tahun.

Predisposisi kongenital dicurigai bila terdapat gangguan pada individu yang berusia di bawah

40 tahun.

Patogenesis pasti dari divertikulitis masih belum pasti, diduga akibat adanya obstruksi

dan statis pada pseudodivertikulum yang mengalami hipertrofi menjadi media yang baik

untuk pertumbuhan bakteri dan teijadi iskemik lokal pada jaringan kolon. Adapun bakteri

penyebab divertikulitis seperti bakteri- bakteri anaerob antara lain: bakteroides,

peptostreptokokkus, klostridium, dan fusobakterium sp., dan beberapa bakteri aerob gram

negatif lainnya seperti E.coli, dan streptokokus.

Stadium Divertikulitis Menurut Hinchey's criteria :

- Stadium 1: Abses perikolika ukuran < 4 cm atau abses mesenterium tanpa

peritonitis

- Stadium 2: Abses perikolika ukuran > 4 cm atau abses mesenterium

dengan keterlibatan organ pelvis.

- Stadium 3: Divertikulitis dengan perforasi akibat ruptur abses

peridivertikular dan menyebabkan peritonitis purulen

- Stadium 4: Ruptur divertikulum tanpa inflamasi, atau ruptur divertikulum

tanpa obstruksi ke dalam cavum peritoneum disertai dengan kontaminasi

feses

Gambar Stadium Divertikulitis menurut criteria Hinchey

Divertikulitis dapat terjadi pada serangan akut atau mungkin menetap sebagai infeksi

yang kontinyu dan lama. Jika infeksi semakin memburuk, maka akan terbentuk abses di

dalam kolon. Abses merupakan suatu daerah terinfeksi yang berisi nanah (abses perikolika)

dan bisa menyebabkan pembengkakan serta kerusakan jaringan. Kadang divertikula yang

terinfeksi akan membentuk lubang kecil, yang disebut perforasi. Perforasi ini memungkinkan

mengalirnya nanah dari kolon dan masuk ke dalam cavum peritoneum. Jika absesnya kecil

dengan ukuran < 4 cm dan terbatas di dalam kolon (Hinchey stadium 1), maka dengan terapi

konservatif atau pemberian antibiotik, abses ini akan mereda. Jika setelah pemberian

antibiotik, absesnya menetap, maka perlu dilakukan tindakan drainase yaitu dengan drainase

perkutaneus. Drainase perkutaneus dilakukan pada divertikulosis stadium 2 yaitu abses

perikolika dengan ukuran > 4 cm tanpa peritonitis. Drainase perkutaneus ditujukan untuk

mengurangi nyeri, kontrol leukositosis, dan perbaikan dapat terlihat setelah beberapa hari

post drainase.

Abses yang besar akan menimbulkan masalah yang serius jika infeksinya bocor dan

mencemari daerah di luar kolon. Infeksi akan menyebar ke dalam rongga perut sehingga

menyebabkan peritonitis. Peritonitis dapat disebabkan oleh ruptur abses peridivertikular atau

berasal dari ruptur kantung divertikulum. Sekitar 1-2% kasus pasien dengan divertikulosis

dapat menagalami peritonitis. Peritonitis memerlukan tindakan pembedahan darurat untuk

membersihkan cavum abdome dan membuang bagian kolon yang rusak. Tanpa pembedahan,

peritonitis bisa berakibat fatal.

Gambaran Pneumoperitoneum pada kasus perforasi divertikulosis

- Arrowheads point to free air- Arrows points to collection of fluid around bowel loops- Black arrows point to pericolonic fascial infiltration

Gambar divertikula kolon sigmoid dengan perforasi (Pemeriksaan CT-Scan, Operasi, dan Post-op dengan end-colostomy)

Fistula

Fistula merupakan hubungan jaringan yang abnormal di anlara 2 organ atau di antara

organ dan kulit Jika pada suatu infeksi jaringan yang roengalami kerusakan bersinggungan

satu sama lain, kadang kedua jaringan tersebut akan menempel, sehingga terbentuklah fistula.

Jika infeksi karena diverticulitis menyebar keluar kolon, maka jaringan kolon bisa menempel

ke jaringan di dekatnya. Organ yang paling sering terkena adalah kandimg kemih membentuk

fistula kolovesika, kemudian usus halus dan kulit Fistula yang paling sering terbentuk adalah

fistula di antara kandung kemih dan kolon (fistula kolovesika) dan fistula antara kolon dan

vagina (fistula kolovagina). Fistula kolovesika lebih sering ditemukan pada pria. Fistula ini

menyebabkan infeksi saluran kemih (sistitis) yang berat dan menahun. Kelainan ini bisa

diatasi dengan pembedahan untuk mengangkat fistula dan bagian kolon yang terkena.

Sigmoid diverticulosis Perforated diverticula with peritonitis

Post op end colostomy Perforation

Gambar Divertikulosis kolon dengan mikro dan makro perforasi ke organ sekitarnya yang dapat membentuk fistula.

Obstruksi Usus

Jaringan fibrosis akibat infeksi bisa menyebabkan penyumbatan kolon parsial maupun

total. Jika hal ini teijadi, maka kolon tidak mampu mendorong isi usus secara normal.

Obstruksi dapat juga disebabkan karena pembentukan abses atau edema, akibat striktur kolon

setelah serangan divertikulitis rekurens. Obstruksi pada usus halus juga umum teijadi

khususnya pada keadaan dimana terbentuk abses peridivertikular yang berukuran besar.

Obstruksi total memerlukan tindakan pembedahan segera. Obstruksi usus hanya teijadi pada

sekitar 2% kasus divertikulosis. Obstruksi usus biasanya dapat sembuh sendiri dan berespon

terhadap terapi konservatif.

PROGNOSIS

Penyakit divertikular merupakan keadaan jinak, tetapi memiliki mortalitas dan

morbiditas yang signifikan akibat komplikasi. Sekitar 10-20% pasien dengan divertikulosis

dapat berkembang menjadi divertikulitis atau perdarahan dalam beberapa tahun. Perforasi

dan peritonitis dapat menyebabkan angka kematian hingga 35% dan memerlukan tindakan

bedah segera.