diyabetik diyabetik ketoasidozketoasidoz(dka)(dka)kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/diyabetik ketoasidoz...
TRANSCRIPT
Diyabetik Diyabetik KetoasidozKetoasidoz (DKA)(DKA)
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
Klinik öyküPoliüriPolidipsiKilo kaybıKarın ağrısıHalsizlik KusmaKonfüzyon
Klinik bulgularDehidratasyonu değerlendirDerin soluma paterni (Kussmaul)Keton kokusuLetarji/Uykuya eğilim ± Kusma
Biyokimyasal özellikler & tetkikler
İdrar veya kanda keton varlığı
Acil değerlendirme
İdrar veya kanda keton varlığıArtmış kan glikozuAsidemi Kan gazı, üre, elektrolitlerEğer endike ise diğer tetkikler
Kesinleşmiş Diyabetik Ketoasidoz tanısı
Kıdemli personele haber ver
DKA
Tanı kriterleriTanı kriterleri
– Hiperglisemi (Kan Şekeri > 200 mg/dl)
– pH < 7,30
– Bikarbonat < 15 mmol/l
Ayrıca çocuk tipik olarak
– dehidrate,
– ve/veya kusuyor,
– ve/veya halsizdir.
Kesinleşmiş Diyabetik Ketoasidoz tanısı
Kıdemli personele haber ver
Şok (azalmış periferik nabızlar)Azalmış bilinç düzeyi/koma
Dehidratasyon > %5Şok yokAsidotik (hiperventilasyon)Kusma
Minimal dehidratasyon Oral sıvı alımını tolere ediyor
Resüsitasyon
Havayolu ± NG tüpIV tedavi
Tedavi
SC insülin başlaHavayolu ± NG tüpSolunum (%100 oksijen)Dolaşım (%0,9 NaCl 10-20 ml/kg 1-2 saatte& dolaşım düzelinceye kadar tekrarla)fakat 30 ml/kg’ı geçme
IV tedavi
Sıvı gereksinimini hesapla48 saatte düzelt%0,9 NaCl EKG’de anormal T dalgalarıLitreye 40 mmol KCl ekle
SC insülin başlaOral hidrasyona devam et
İyileşme yok
Sıvı tedavisi başlanıldıktan 1-2 saat sonra sürekli insülin tedavisi (0,1 U/kg/saat) başla
DKA DKA Acil tedaviAcil tedavi
AA
AirwayAirway –– Hava yoluHava yolu
BB
BreathBreath -- SolunumSolunum
CC
CirculationCirculation -- DolaşımDolaşım
Klinik olarak dehidratasyondeğerlendirmesi
– Hafif %3–5 Sadece mukozalar kuru
– Orta %5–8 Kuru mukozaların yanı sıra gözyaşının
olmaması, cilt turgorunun azalması
– Ağır %8–10 Taşikardi, uzamış kapiller dolum
Bilinç durumu izlemi
• Hastada bilinç değişikliği olup olmadığına bakılmaksızın saatlik
nörolojik gözlem yapılmalı
ve
• Glasgow Koma Skoru kaydedilmelidir.
DKAMuayene
• Ağırlık: Eğer mümkünse başvuruda hastanın ağırlığını ölçün. Eğer mümkün değilse yakın bir zamana ait bilinen en son ağırlığı veya APLS formülünü [(yaş + 4) x 2] kullanın.
Hastayı Hastayı
• Beyin ödemi - baş ağrısı, irritabilite veya bilinç değişikliği, azalmış kalp tepe atımı ve artmış kan basıncı
• İnfeksiyon
• İleus
• açısından değerlendirin.
Yoğun bakım gereksinimi
• Eğer aşağıdakilerden biri varsa hastanın yoğun bakım
ünitesinde izlenmesi yararlı olacaktır.
– Ciddi asidoz (pH < 7,10)
– Ciddi dehidratasyon ve şok
– Beyin ödemi şüphesi
– Çok küçük çocuklar (2 yaş altı)
Resüsitasyon sıvısı
-eğer şok yok ise-
Sıvı tedavisi
10 ml/kg/saat
DKA DKA
İlk değerlendirmede yapılacak tetkikler
Tüm olgular* Yeni tanılı olgular†
Kan şekeri - Venöz ve Kapiller Đnsülin
Kangazı - VenözveyaKapiller C-peptitKangazı - VenözveyaKapiller C-peptit
Kan ketonu - Venöz veya Kapiller
Ure, kreatinin, AST, ALT, Na, K, Cl,
Ca, P
Kan sayımı veĐdrar analizi
HbA1c
DKA DKA
• Göğüs grafisi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, idrar kültürü gibi
diğer incelemelerin yapılmasına hastanın kliniğine göre karar
verilmelidir.
• Nadiren bir enfeksiyon DKA gelişimini hızlandırmış olabilir.
• DKA seyrinde lökositoz gözlenebilir, fakat ateş DKA kliniğinin
bir parçası değildir.
DKA DKA
• Yeni tanılı diyabet hastalarının durumu stabil olduktan sonra
• Diyabet ilişkili otoantikolar
– (adacık hücre antikoru, anti-insülin antikoru ve Anti-GAD),
• Çölyak taraması
– (Anti- doku transglutaminaz IgA, Anti-Endomisyum IgA ve Total IgA),
• Lipit profili (Kolesterol ve Trigliserid),
• Tiroid fonksiyon testleri (TSH, Serbest T4) ve tiroid
otoantikorları (anti-TG ve anti-TPO) bakılmalıdır.
Tekrar değerlendirme
�IV sıvı hesaplaması
İzlem�Saatlik kan glikozu�Saatlik aldığı çıkardığı�En az saatlik nörolojik durum�IV tedavi sonrası 2 saatte bir elektrolitler�T dalga değişiklikleri için EKG izlemi
Asidoz düzelmiyor Kan glikozu ≤ 300 mg/dlveya
Kan glikozunda düşme >90 mg/dl/st
�IV sıvı hesaplaması�İnsülin akışı ve dozu�Ek resüsitasyon ihtiyacı�Sepsis varlığını düşün
İyileşme Klinik olarak iyi,
oral sıvıyı tolere edebiliyor
SC insülin tedavisine geçiş
SC insülin başla daha sonra IV insülini uygun bir zamanda kes
IV Tedavi
�IV sıvıya dextroz ekle�Sıvının Na içeri ≥ %0,45 NaCl olmalı
• Yeterli dolaşımın sağlandığı hastalarda aşağıdaki şekilde sıvı
gereksinimini hesaplayınız.
Sıvı tedavisi
• Pratik olarak IV sıvı uygulaması
• 3000 cc/m2/gün
• Devam eden kayıpları ve insülin solüsyonundaki sıvıyı
hesaplamasına katmayınız.
• Hasta tedavi seyrinde ağızdan sıvı ve gıda almadan
Sıvı tedavisi
izlenecektir.
• Verilecek damar içi sıvı en az %0,45 NaCl ( yaklaşık 77 mmol/L
sodyum) içermelidir.
Potasyum
• DKA’da toplam vücut potasyumu değişken derecelerde
azalmıştır.
• Bununla birlikte başvuruda plazma düzeyi düşük, normal veya
yüksek olabilir. yüksek olabilir.
• İnsülin tedavisi başladıktan sonra plazma potasyum düzeyi
düşecektir.
• Resüsitasyon sıvısı bittikten sonra insülin tedavisi ile beraber
intravenöz sıvıya potasyum eklenmelidir.
Potasyum
Eğer aşağıdakilerden biri var ise potasyum eklenmesi
geciktirilmelidir.
• Anüriden şüpheleniliyorsa
• Plazma potasyum düzeyi > 5,5 mmol/L
Bikarbonat
• Bikarbonat kullanımı nadiren gerekebilmektedir. Devam eden asidoz genellikle yetersiz resüsitasyon veya yetersiz insülin anlamına gelmektedir.
• Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan pH ≤ 6,90 • Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan pH ≤ 6,90 çocuklarda düşünülmelidir. Bu durumda amaç kalp kontraktilitesini iyileştirmektir.
• Eğer bikarbonat kullanılacak ise%5 dekstroz ile bire bir sulandırılarak 1 mmol/kg dozunda 2 saat IV infüzyon şeklinde verilmelidir.
İnsülin tedavisi
• İnsülin ketogenezin durması ve asidozun düzelmesi için
elzemdir.
• İnsülin tedavisinin başlanılması başvurudan sonraki ilk bir saat
- rehidratasyon sıvının gittiği dönem- geciktirilir. Bu - rehidratasyon sıvının gittiği dönem- geciktirilir. Bu
uygulamanın beyin ödemi riskini azaltabileceğine dair bazı
bulgular bulunmaktadır.
• DKA tedavisinde sürekli düşük doz insülin infüzyonu tercih
edilir.
İnsülin tedavisi
• Standart insülin dozu 0,1 ünite/kg/saat’tir.
• Eğer çocuk < 5 yaş ise 0,05 ünite/kg/saat dozunda insülin
başlanmalı gerekirse doz artırılmalıdır.
Cilt altı insülin tedavisine geçiş
• Çocuğun ağızdan yiyecek ve sıvı alımını tolere edebiliyor
olması
• Kapiller keton düzeyi < 1,5 mmol/L
• Kan pH > 7,30
İzlem�Saatlik kan glikozu�Saatlik aldığı çıkardığı�En az saatlik nörolojik durum�IV tedavi sonrası 2 saatte bir elektrolitler�T dalga değişiklikleri için EKG izlemi
Nörolojik bozulmaUyarıcı bulgular
�baş ağrısı, �kalp hızında azalma, Hipoglisemiyi dışla�kalp hızında azalma, �irritabilite, �azalmış bilinç düzeyi, �inkontinans, �spesifik nörolojik bulgular
Hipoglisemiyi dışla
Beyin ödemi tedavisi
�%3 NaCL 5 ml/kg ver�IV sıvıyı 1/3 oranında azalt �Kıdemline haber ver�Yoğum bakıma taşı�Hasta stabil olduktan sonra kranial görüntüleme düşün
Beyin ödemi
• Baş ağrısı ve azalmış kalp atımı sayısı
• Nörolojik durumda olumsuz yönde değişiklik
– Huzursuzluk
– Konfüzyon
– Uyuşukluk– Uyuşukluk
– İnkontinans
• Özgün nörolojik bulgular
– Kranial sinir felçleri
– Anormal postür
• Artmış kan basıncı
• Azalmış SpO2
Beyin ödemiTedavi-1
Eğer beyin ödeminden şüpheleniliyorsa hemen kıdemli doktor ve
konsültan bilgilendirilmelidir.
Yoğum bakım ünitesi ayarlanıncaya kadar aşağıdakileri hemen
yapın;yapın;
• Hipoglisemiyi dışlayın
• Hipertonik Salin (%3 NaCl) 5 ml/kg 30 dakika IV infüzyon veya
Mannitol 0,5 g/kg dozunda 15 dakika IV infüzyon (= 2,5 ml/kg
%20’lik Mannitol)
• Eğer yanıt yok ise 2 saat sonra tekrarlayın
Beyin ödemiTedavi-2
• Başı 45° elevasyona getirin
• Hastanın IV sıvısını idamenin 2/3 olarak ve defisiti de 48 saat
yerine 72 saatte verecek şekilde ayarlayın
• Anestezi ve yoğun bakım konsültanı ile hastayı tartışın
• Hasta stabil olduktan sonra diğer intrakranial patolojileri
dışlamak için Kranial Bilgisayarlı Tomografi incelemesi yapın.
Cushing üçlemesi
• Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum üçlüsüdür.
• Bu üçlemenin varlığı artmış kafa içi basınç artışına ve olası
beyin herniasyonunu düşündürmelidir.
• Bu durum kısa sürede ölümcül sonuçlar doğurabilir.
Son slayt
Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/