diyabetli hastada obezite tedavisi · 2016-06-27 · 2.kendi kendine farkındalık günlük izlem...
TRANSCRIPT
Diyabetli hastada obezite tedavisi
Prof. Dr. Volkan Demirhan Yumuk
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Endokrinoloji, Metabolizma ve Diyabet Bilim Dalı
Yol haritası
• Medikal beslenme tedavisi ilkeleri
• Fiziksel aktivetinin yeri
• Davranış değiştirme tedavisi
• Farmakoterapi – Antiobezite
– Antidiyabetik
• Bariyatrik cerrahi – Metabolik cerrahi
Erişkinde obezite tedavi Kılavuzu
BKİ(kg/m2) BÇ(cm) Komorbidite(ler)in
E <94 K<80 E≥94 K≥80 var olması
25.0-29.9 Y Y Y ± İ
30.0-34.9 Y Y ± İ Y ± İ
35.0-39.9 Y ± İ Y ± İ Y ± İ ± C
≥40.0 Y ± İ ± C Y ± İ ± C Y ± İ ± C Y:Yaşam tarzı değişiklikleri; İ: İlaca başvurulabilir; C: Cerrahiye başvurulabilir
Tsigos C et al. European Clinical Guidelines. Obesity Facts 2008; 1: 106-116.
Diabetes mellitus için diyet önerileri
Karbonhidrat
Yağ Protein
%50-60
%10-20 <%30
Total enerji alımına katkı
Kompleks karbonhidratlar Lif >30g/gün Sukroz <25g Kalorisiz tatlandırıcılar
Satüre yağ<%10 Poliansatüre yağ ≈10% Monoansatüre yağ 20%
Kolesterol <300mg
Tuz <6g/gün (2.4 g Na) (<3g/gün hipertansifse)
Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32:935-965.
Obez tip 2 diyabetliler için diyetetik gerçekler
• Yağın fazlası kolayca adipoz dokuda depolanır
• Yağın uyardığı termogenez karbonhidrat veya proteinin uyardığından daha azdır
• Protein ve karbonhidratların iştah ve tokluk üstündeki etkisi yağdan daha fazladır
• Yağ alımını azalt, rafine olmayan karbonhidratı arttır
• Yağ alımını azalt, kontraendike değilse proteini arttır
Iain Broom. In Obesity & Diabetes. Eds Barnett & Kumar 2004; Wiley, London. pp 99-110.
• Egzersiz dışı fiziksel aktivite
• Egzersiz – Orta derecede aerobik aktivite
30 -45 dk., 3-5 gün/hafta (hedef en az 210 dk/hft)
– Orta-ileri aerobik aktivite
1 saat/gün tempolu yürüyüş
30 dk/gün “jogging”
Fiziksel aktivite önerileri
UK Physical Activity Task Force 1995
• Hipoglisemi
• Egzersiz sonrası gecikmiş hipoglisemi
• Kardiyovasküler hastalığın tetiklenmesi veya ağırlaşması
• Retinopati: Vitreus kanaması, retina dekolmanı
• Nefropati: Artmış proteinüri
• Periferik nöropati: Yumuşak doku ve eklem travması
• Otonom nöropati : Egzersize azalmış KV yanıt, azalmış maksimum aerobik kapasite, postüral hipotansiyon, sessiz miyokard enfarktüsü , ani ölüm
Cooke & Gately. In Obesity & Diabetes. Eds Barnett & Kumar 2004; Wiley, London. pp 130-166.
Fiziksel aktivitenin riskleri
Davranış değiştirme stratejileri
Yöntem Amaç Hedef 1.Hedef belirleme Gerçekçi hedef Yavaş zayıflama
Aktivite artışı
2.Kendi kendine Farkındalık Günlük
izlem Doğruluk Yeme dürtüleri
Güçlendirme İlaca uyunç
Glikoz ölçümü
3.Uyarı kontolü Hemen yerine getirme Görsel uyarılar
4.Problem çözme Zorlukları yenme Egzersiz ve doğru
beslenme önündeki
engeli aşma
5.Kognitif Düşünceleri değiştir Kendini doğru tanı
Yapılandırma Yapıcı ol
Dorsten BV. In Obesity & Diabetes. Eds Barnett & Kumar 2004; Wiley, London. pp 111-130.
Orlistat
Etkiler: İntestinal lipaz inhibitörüdür
Diyetteki yağın 3’te 1’inin emilimini engeller
Yan etkiler: Yağlı dışkı
Flatulans Sık defekasyon Fekal inkontinans
Tsigos C et al. European Clinical Guidelines. Obesity Facts 2008; 1: 106-116.
Orlistat nasıl kullanılır?
• Yemekten önce alınır
• Yağda eriyen vitaminlerin (ADEK) emilimini azaltabilir
• Gece yatmadan önce multivitamin verilebilir
• Yağ içermeyen öğünde alınmayabilir
• Yağ tüketimi artarsa yan etki artar
• Gebelik ve emzirme dönemi kullanılmaz
• Kronik malabzorpsiyon ve kolestaz durumunda kullanılmaz
• Yeme bozukluğu, ağır psikiyatrik sorunları olanlara verilmez
European Journal of Pharmacology. 2002; 440: 109-117.
Obez tip 2 diyabetlide orlistat kullanımı
Diabetes Care 2002; 25: 1123-1128.
İnsülin kullananlarda tip 2 diyabetlide orlistat
Diabetes Care 2002; 25: 1033-1041.
İlaca yanıtsızlık
• Başlangıçtan 4 hafta sonra 2 kg’dan daha az ağırlık kaybı varsa
tedaviyi gözden geçir
• 3 aydaki ağırlık kaybı başlangıç ağırlığının %5’inden az ise ilacı sonlandır
• 6 aydaki ağırlık kaybı başlangıç ağırlığının %10’undan az ise ilacı sonlandır
• İlk ay ilaca yanıt varsa daha sonraki aylarda da olacaktır
• İlacın etkisi ilaç kullanıldığı sürece vardır
European Journal of Pharmacology. 2002; 440: 109-117.
Gıda alımını ve yağ kütlesini regüle eden hormonal ve nöronal yollar
Korner J and Aronne LJ. J Clinical Invest. 2003; 111(5): 565-570.
Antiobezite ilaçları
Diabetes Care 2011; 34: 1424-1430.
Serotonin “reuptake” inhibitörü: Fluoksetin
Wise SD. Am J Clin Nutr 1992; 55: 181S-184S.
Norepinefrin ve Dopamin “reuptake” inhibitörü: Bupropion
Anderson JW et al. Obesity Res 2002;10(7): 633-641.
♦placebo; ▲bupropion SR 300 mg/d; ■bupropion SR 400 mg/d.
Anti-epileptik: Topiramat GABA reseptörü modülatörü
J Wilding et al. Int J Obesity 2004; 28: 1399-1410.
Bir diğer anti-epileptik: Zonisamid
Gadde KM et al. JAMA 2003: 289:1820-1825.
Plasebo Zonisamid
16 hafta ağırlık kaybı(kg) 0.9 + 0.4 5.9 + 0.8 32 hafta ağırlık kaybı(kg) 1.5 + 0.7 9.2 + 1.7
16 hft, randomize çalışma 400-600 mg/gün
N Engl J Med 2010;363:245-56.
Lorcaserin ve ağırlık kaybı
Smith SR et al. NEJM 2010; 363: 245-256.
İlaç kombinasyonları
• Fentermin - Topiramat (Qnexa)
• Fentermin - Zonisamid
• Bupropion - Naltrekson (Contrave)
UKPDS Tedavi sırasında ağırlık artışı
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65.
Ort
alam
a d
eği
şikl
ik (
kg))
Konvansiyonel (200) İnsülin(199) Klorpropamid (129) Glibenklamid(148) Metformin (181)
0 2 4 -5
0
5
10
6 8 10
Randomizasyon sonrası yıllar
Antidiyabetik tedaviler
Diabetes Care 2011; 34: 1424-1430.
Evidence-based interventions
Canary Pete
A good chef is
more effective
than bars
Female prisoners are often obese
En sık uygulanan bariyatrik cerrahi yöntemleri
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013;20: 98-105.
Randomize kontrollü çalışmaların kıyaslanması
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013;20: 98-105.
Konsensus tanımlamaları
• Parsiyel remisyon – En az 1 yıl süreyle – HbA1c <6.5% – *APG 100-125mg/dl – Aktif farmakoterapi yok
• Komplet remisyon – En az 1 yıl süreyle – HbA1c < 5.7% – *APG <100mg/dl – Aktif farmakoterapi yok
• Uzun süreli remisyon – En az 5 yıl süreyle komplet remisyon *Açlık plazma glikozu
Diabetes Care 2009; 32: (11) 2133-2135.
Postoperatif diyabet remisyonunu öngören preoperatif faktörler
Stromayer E et al. Mt Sinai J Med 2010; 77: 431-445.
Picture from Dr. Cate Burns, source unknown