Diyaliz hastalarında hipervoleminin tanı ve tedavisi

Dr. Ali İhsan GünalKayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anti-hipertansif ilaçlarla kan basıncı kontrolünde başarı nasıldır ? a) Başarısız, b) Orta, c) Başarılı

Hipertansif HD hastalarının ne kadarı ultrafiltrasyonla tedavi edilebilir ?a) %30, b) %60, c) %90

Kuru ağırlığa erişildiğini aşağıdakilerden hangisi gösterir ? a)Ödemin kaybolması, b) UF sırasında hipotansiyon, c) Kramplar, d) Hiçbiri

Sorular

HD hastası ne kadar tuz almalıdır ?a) 2-3 g/d, b) 4-6 g/d, c) 8-10 g/d

HD hastası günde ne kadar su içmelidir?a) < 1L, b) < 2L, c) < 3L, d) Susadığı kadar

HD hastalarında başarısız volüm ve kan basıncı kontrolünün nedeni nedir ?a) Doktorlar tuz kısıtlaması-volüm kontrolü

konusunda ikna olmamıştır,b) Hemşireler ikna olmamıştır, c) Hastalar ikna olmamıştır,d) Tuzsuz gıdaya erişmek güçtür

Kardiyovasküler hastalık prevelansı

Koroner Arter Hastalığı

Sol Ventrikül Hipertrofisi Kalp Yetmezliği

Genel popülasyon % 5 - 12* % 20 % 5**

HDpopülasyonu

% 40 % 75 % 40

*%5 45 – 64 yaşarasında;%12 yaş > 65

** 60 yaşındaFoley et al, Am. J. Kidney Disease, 32, S3, S112 S119, 1998

Ölüm nedenleri

TND Registry 2008

50

11

10,6

7,7

1,5

1,3

0,9

0,6

13,7

2,8

0 10 20 30 40 50 60

Kardiyovasküler

Malignite

Serebrovasküler olay

İnfeksiyon

Gis kanaması

Karaciğer yetmezliği

Akciğer embolisi

Diyalizi reddetme

Diğer

Nedeni bilinmeyen

KVH için risk faktörleriDislipidemiHiperhomosisteinemiİnsülin direnci ve hiperinsülinemiAGE, NO, ADMAİnflamasyonKalsiyum fosfat metabolizması bozukluğuOksidatif stres

Hipervolemi ve hipertansiyon

Hipertansiyon kardiyovasküler hastalık riskini arttırır

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

LVH LA Dilatation Ischemia CHF

Rel

ativ

e R

isk

Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998

HipervolemiHipervolemi

RAAS aktivasyonu,RAAS aktivasyonu, Sempatik sinir sistem aktivite artSempatik sinir sistem aktivite artışıışı, , HiperparaHiperparatroidizm, Eritropoetin kullantroidizm, Eritropoetin kullanıımmıı, , Damar esnekliDamar esnekliğğinin kaybinin kaybıı

Hipertansiyon nedenleri

HD’ in ilk yıllarında hipertansiyon Hypertension control by hemodialysis alone

First authorFirst author YearYear Number of patientsNumber of patients % control% control

Comty et al. 1964 9 100

Comty et al. 1966 25 100

Blumberg et al. 1967 6 84

Thomson et al. 1967 21 100

Schupak et al. 1967 26 69

De Planque et al. 1969 10 100

Vertes et al. 1969 40 88

Curtis et al. 1969 25 92

Traeger et al. 1969 68 94

TotalTotal 230230 9191

Şimdi, yaygın ilaç kullanımı ve %50-90 hipertansiyon

0

5

10

15

20

25

30

35

<50

60-69

70-79

80-89

90-99

100-1

0911

0-119

120-1

2913

0-139

140-1

4915

0-159

160-1

6917

0-179

180-1

89

>190

Blood pressure (mmHg)

%

Diastolic Systolic

Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998

Yıllar içinde ne değişti ?

1960’lar:3X8-10 saat130 mEq/L diyalizat NaSıkı tuz kısıtlaması

Günümüzde:3X4-5 saat↑ Na, Na modellemesiTuz alımı daha serbest

%90 hastadanormotansiyon

%50-90hipertansif

Tuz alımı ve hipertansiyon ilişkisi

Guyton AC, 1980

TUZ ALIMI → Osmolalite artışı→ Susama →

Su alımı→ ESV ARTIŞI →HT

• %70 nefrektomize köpeklere Na yüklemesi ile hipertansiyon ortaya çıkıyor

• Erken dönemde ESV-kardiyak output artışı, geç dönemde periferik direnç artışı sorumlu mekanizma

Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışı ve anti-hipertansif kullanımı arasındaki ilişki

Charra B, Hemodialysis International 2007

Center Author Dietary Na intake (mmol/d)

IDWG (kg)

Anti-HT (%)

Tassin Charra et al 50 1,8 <5

Izmir, Turkey Ozkahya et al 50 1.8 4

Manchester Goldsmith et al 50 - 9

Christchurch Lynn et al 70 2.6 5

Stockholm Katzarski et al 100 2.4 50

Maastricht Luik et al 100 3.2 73

Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışıve mortalite

Diyabetik HD hastalarında yüksek İDKA & tüm nedenli mortalite artışıKimmel PL, Kidney Int 2000

HD hastalarında geniş sol atrium & tüm nedenli mortalite artışı

Tripepi G, J Hypertens 2006HD hastalarında yüksek UF hızı & tüm nedenli mortalite artışı

Movilli E, Nephrol Dial Transplant 2007 HD hastalarında yüksek İDKA & kardiyovasküler ve tüm nedenli mortalite artışı

Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009

İDKA oranındaki her % 1 artış mortalite riskini % 22 arttırıyor Ozdoğan O, American Heart Journal 2010

Tedavi seçenekleri

Antihipertansif ilaçlar

Sıkı volüm kontrolü

HedefHedef:

ABPM: 44 saatlik izlemdeSKB ≤ 135 mmHgDKB ≤ 85 mmHg

Prediyaliz: <140/90 mmHgPostdiyaliz: <130/85 mmHg

Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006

““UU--shapeshape””

• En düşük mortalite SBP 101-110 mmHg grubunda

Hedef ??

AHT’lerle Tedavi ve Kontrol2535 stabil hemodiyaliz hastasıHT tanım: SKB>150, veya DKB>85 mmHg

Agarwal R, et al. Am J Med, 2003

AHT’lerin kardiyak etkileri 1

Gunal et al, JIMR, 2004(A: VK, B: AHT, C: ilaç almayanlar)

AHT’lerin kardiyak etkileri 2

Gunal et al, Renal Fail, 2004

Sıkı volüm kontrolü

Sıkı tuz kısıtlaması(su kısıtlaması değil)Kuru ağırlığın doğru tayiniAntihipertansiflerin kesilmesi Ultrafiltrasyon Düşük diyalizat sodyumu

Başarılı tuz kısıtlaması için gereklilikler

Doktor ve hemşireler aşağıdaki konularda ikna oldu mu ?

Tuz alımı direnilemez susamaya ve su alımına yol açar.

İnterdiyalitik ağırlık artışı su alımına değil, tuz alımına bağlıdır.

Beraberinde hipertansiyon olsun ya da olmasın, hipervolemi major kardiyovasküler risk faktörüdür.

İntradiyalitik hipotansiyon, kuru ağırlığa erişildiğini göstermez; “refill” hızını aşan UF hızının sonucudur.

İnterdiyalitik ağırlık artışı -Türkiye

İDKA/çıkış kilo <%3.5 olan hasta oranı

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

Narlıd

ere -

İzm

ir

Özel E

ge

Ceyha

nEg

e-Nef

roloj

i Se

vgi -

İzm

irGaz

iemir

- İzm

ir

Balıke

sir

Hatay

- İzm

ir

Diamed

Nefro

talya

-

Adana

-1

Düzey

Nef

rom

ilidya

Dia Li

sans

Osman

iye

Bursa

- Bur

sa

Nefro

tep -

Gazian

tep

Nefro

nege

-Mam

ak -

Ankar

a

Edirn

e

Eges

ağ

Adıya

man

RNC-Mer

sin

Ataliz

Bahçe

lievl

er

Erzu

rum

Üniteler arasında derin farklar

Hasta ve aile üyelerine tekrar tekrar tuzun bir“zehir” olduğunu sabırla anlatmakTuzsuz diyete adaptasyonun birkaç ay süre gerektirdiğini açıklamak, Ortak eğitim toplantıları, tartışma seanslarıdüzenlemekBaşarmış olan hastaların, sağladıklarıyararları (ilaçsız normotansiyon, intradiyalitik komplikasyonlarda azalma) diğer hastalara aktarmasına olanak yaratmakSeansda tuzlu yemekler?

Bu “bağımlılık durumu” için neler yapılabilir ?

Diyet önerileriEvde yemek pişiriliyorsa,

Pişirme ve yeme sırasında hiç tuz koymamak (ev salçasıkullanmamak)Varsa, tuzsuz ekmek tüketmekTuzsuz peynir-zeytinHazır gıda tüketiminden kaçınmak

Hazır gıda tüketmek zorunluluksa, Çözüm daha zorTuzdan fakir olanları bulmak, seçmekHazır gıdalardaki tuz içeriğini aşamalı olarak indirilmesi mutlak şart

Kuru ağırlık ??

Fizyolojik olarak: HDH normal olan kişinin ağırlığı

Klinik olarak: Diyaliz öncesi KB’nın normal olduğu diyalizden çıkış ağırlığı

Kuru ağırlığın belirlenmesi

ÖyküFizik muayeneLaboratuvar yöntemleri:

EKO, VKİ kollaps indeksi KTİANP, BNP, s-GMPBio-impedansDilüsyon yöntemleri

Uygulamamız

Hedef: Normal kan basıncı ve KTİ <0.48 KTİ <0.48→Hala HT:

AKEİ,AKEİ’ye yanıt yoksa UF’ye devam

Normotansif ve KTİ > 0.48 → EKOPerikardiyal sıvıHipertrofiDilatasyon

≅ 95

Kardiyotorasik oran ve mortalite

Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006

Volüm kontrol stratejisi ile sağkalım

5-year survival

0

20

40

60

80

100

Diabetics Non-diabetics

%

USAEuropeJapanIzmirTassin

Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006

CAPD Volüm kontrolü

Günal et al, 2001, AJKD

Volüm-kan basıncı ilişkisinde

yanıltıcı durumlar

Lag fenomeni

Gunal et al, JN, 2006

Paradoksal hipertansiyon

MAP

EF

SVRI

0

20

40

60

80

100

120

BASLANGIÇ MAX FINAL0

1

2

3

4

5

6

KI

2.5±1.7 lt 4.2±1.6 lt

Gunal et al, JN, 2002

Üremik kardiyomyopati ??

Gunal et al, NDT, 2002

27±8 günde 18±4 lt UF’den sonra

Dipper & Non-dipper KB 1

Liu et al, NDT, 2003

Dipper & Non-dipper KB 2

Gunal et al, unpublished data

Dipper & Non-dipper KB 3

Gunal et al, unpublished data

Sonuç

Hipertansiyon, ilaç kullanmaksızın, volüm kontrolüyle tedavi edilebilir. Volüm kontrolü ile tedavi, ilaçla tedaviye üstündür.

Beraberinde hipertansiyon olmasa da hipervolemi tedavi edilmelidir.

Diyette tuz kısıtlaması esastır ve başarılabilir.