Diyalizde Diyabetik Olgular: y y gHipoglisemik Tedavi

Dr Rahmi YılmazDr Rahmi YılmazHacettepe Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

52.4

33.8

30.7

80.9

42.3

16.7

% 102

% 71

22.8

18.6

% 127Di b t % 255DiyabetY i Yü l E id i i

2.9 9.

128

.3

% 211

Yeni Yüzyılın Epidemisi18

.23 2

% 81

% 211

9 6

2000

2030 % 81 0. 1.

% 78

2030Dünya Gelişmiş Gelişmekte

2000 154 m 55 m 99 m

2030 370 m 84 m 286 m2030 370 m 84 m 286 m

WHO, Mart 2003

Türkiye’de DiyabetYıl 2012

y y

13,713,7%13,713,7%

2 52 5Yıl 1980-90

2,52,5%Satman İ, & TURDEP Group. Diabetes Care. 2002; 25:1551-56

Diyaliz Hastalarında Altta yatan Hastalık y y

Others

Diabetes50%

10%

Hypertension

Glomerulonephritis13%

Hypertension27%

United States Renal Data System (USRDS) 2000

UKPDSNefropati yok % 1,4 M

% 2 OR

Mikroalbüminüri

% 2 8

% 3 RTA

Makroalbüminüri

% 2,8

% 4,6AL

% 2,3

L İ TKreatinin yüksekliği

Renal replasman tedavisi % 19,2TE

Kidney Int 2003:63;225

Hemodiyaliz Hastalarında Sağkalım(10 Y ll k) (10-Yıllık)

Mortalite 3 4 8 kat fazla

100

Mortalite 3-4,8 kat fazlaAni kardiyak ölüm %80

80

100DiyabetTüm Hastalar

40

60%

20

40

00 1.Yıl 5.Yıl 10.Yıl

USRDS 1992-2002

Hemodiyaliz HastalarındaKV S n lKV Sonuçlar

% %

4P 0 0002

DM olmayan DM

Yıllık %10 SVO, %19 MI

3

P=0.0002P=0.0001

P=0.0001

2

isk

1

Rela

tif

Ri

0İskemik Kalp Hastalığı KV Mortalite Tüm Ölümler

R

İskemik Kalp Hastalığı KV Mortalite Tüm Ölümler

Foley ve ark. Diabetologia 1997:40;1307-1312

Artmış Kardiyovasküler Risk

DiyabetDiyabet SDBHSDBHMortaliteMortaliteMorbiditeMorbiditeyy MorbiditeMorbidite

RRT seçimi

Hemodiyaliz Tedavisi

Medikal Tedavi

Olgu Olgu • 60 yaşında erkek hasta bilinen 10 yıllık Tip

2 di b t t İlk 2 l l 2 diyabet tanısı var. İlk 2 yıl oral hipoglisemik kullanmış. 8 yıldır insülink ll d ğ ö lükullandığını söylüyor.

• 3 yıl önce koroner arter hastalığı nedeni ile b by-pass operasyonu geçirmiş.

• Kan basıncı: 150/90 mmHg, bilateral 3+/3+ gödem

• Biyokimya: Kreatinin: 8 mg/dL, BUN: 130 y my K mg ,mg/dL, Na:132 meq/L, K: 5,3 meq/L, P: 5,5 mg/dLg

Hangi tedavi seçeneği??Hangi tedavi seçeneği??• Hemodiyaliz• Periton Diyalizi• Transplantasyon

Diyabetiklerde Renal Transplantasyon SağkalımSağkalım

100

80

40

60

alım

%

20

40

ık S

ağka

0HD Kadaverik TX Canlı TX

5 Yı

ll

HD Kadaverik TX Canlı TX

USRDS 1995-2000

Diyabetik Hastada RRT Seçimi

Periton DiyaliziHemodiyaliz

• Etkin• Sık medikal takip

• KVS toleransı iyi Gli ik k t l• Sık medikal takip

• Protein kaybı az• AVF ihtiyacı

• Glisemik kontrol• Daha iyi K+ kontrolü

• AVF ihtiyacı • ID hipotansiyon • Hipoglisemi

• Protein kaybı • Retinopati/ uygulama Hipoglisemi

• Hiperkalemip yg

• İnfeksiyonlar

Diyabetiklerde Hemodiyaliz/Periton Diyalizi Mortalite

Odd O

Mortaliten:398.940

Tüm DM

1.16 (1.13–1.20)

0 85 (0 76–0 96)

Odds Oranın 398.940

DM <45 yaş

DM 45-64 yaş

0.85 (0.76 0.96)

1.17 (1.11–1.23)

1 22 (1 16 1 27)1.22 (1.16–1.27)

1.08 (1.03–1.14)

1 1 (1 10 1 6)

DM >64 yaş

DM KKY Ø1.18 (1.10–1.26)DM KKYØ KV risk (+)

DM KKY/ KV risk (+) 1.24 (1.18–1.31

0.25 0.5 1.0 1.5 2

PD iyi HD iyi

Vonesh ve ark. Kidney Int Suppl 2006:70;s3-s11Vonesh ve ark. Kidney Int 2004:66;23089-2401

y

Hemodiyalizde diyalizat??

Asempt matikHiperkalemi

AsemptomatikHipoglisemi

GlukozsuzGlukozsuzDiyalizat

Aritmi

Ani ölümIntradiyalitikHipotansiyon

Diyabet ve Medikal tedaviDiyabet ve Medikal tedavi

• Diyet• Glisemik kontrolGlisemik kontrol• Kan basıncı kontrolü• Lipid kontrolü• Komplikasyonların takibiKomplikasyonların takibi

Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Di t K Ş k i K t lüDiyet ve Kan Şekeri Kontrolü

• 30-35 kcal/kg/gün %50’si karbohidrat

1 1 /k • 1,2-1,5 gr/kg protein

Di li t l k 100 150 /dl• Diyalizat glukoz: 100-150 mg/dl

• Ev ölçümleri• Ev ölçümleri

• Diyaliz dışı günlerde hipoglisemi riski• Diyaliz dışı günlerde hipoglisemi riski

• Hiperglisemi NKDKA ve DKA nadir Hiperglisemi, NKDKA ve DKA nadir

Glisemik kontrolGlisemik kontrolK ik b b k h l ğ i li di i d l • Kronik böbrek hastalığı, insülin direncine neden olur.

• Son dönem böbrek hastalarında insülin yıkımı (böb kt k iğ d ) l şt(böbrekte ve karaciğerde)azalmıştır.

• Diyabeti olan hastaların insülin ihtiyacı azalır.Di li b l il bi likt i üli di i dü• Diyalize başlanması ile birlikte insülin direnci düşer.

• Hastanın insülin ihtiyacı doku direnci ve karaciğer insülin metabolizması arasındaki dengeye bağlıdırinsülin metabolizması arasındaki dengeye bağlıdır.

OlguOlgu

• Hemoglobin değeri 7gr/dL tespit edilen hastaya 2 ünite kan veriliyor edilen hastaya 2 ünite kan veriliyor ve eritropoietin başlanıyor.

• Hastanın bakılan HgA1c değeri %9 olarak saptanıyorolarak saptanıyor.

• Ölçüm güvenilir mi??? g

Glisemik kontrolGlisemik kontrol

k l l k• Diyetteki alım yetersizliği, ekzersizdekısıtlılık insüline yanıtı değiştirir.y ğ ş

Ü ik li ik öl ü • Üremik çevre glisemik ölçüm yöntemlerinin sonuçlarını da yetkileyecektir.

Glisemik kontrolün takibiGlisemik kontrolün takibi• Hemoglobin A1c (Glikolize hemoglobin) konsantrasyonu • Hemoglobin A1c (Glikolize hemoglobin) konsantrasyonu

diyabet hastasında en doğru yöntem olarak görünmektedir.

l h k f l • Kolum veya iyon-exchange kromotografi ve agar jel elektroforez böbrek yetmezliğinden etkilenmektedir.

• Bu durum yüksek üre konsantrasyonunun karbamilhemoglobin ile etkileşiminden kaynaklanmaktadır.

• Sonuçta HgA1c olduğundan daha yüksek ölçülmektedir!!!

HgA1c etkileyen faktörlerHgA1c etkileyen faktörler

l • Azalmış eritrosit yaşam süresi• Kan transfüzyonuKan transfüzyonu• Eritropoietin ile artan eritropoez• Metabolik asidozis• Sonuç olarak daha düşük HgA1c tespit Sonuç olarak daha düşük HgA1c tespit

edilecektir.

HgA1c ölçüm yöntemleri HgA1c ölçüm yöntemleri

ff• Boronate-agarose affinitychromatography veya thiobarbituricg p y yacid method son dönem böbrek hastalarında güvenilir yöntem olarak hastalarında güvenilir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.

Glukoz monitorizasyonuGlukoz monitorizasyonu

l l l k • Hemodiyalize başlanmış olan diyabetik bir hastada hipoglisemi atakları sadece p gdiyalizde değil diyaliz dışı günlerde de saptanabilir saptanabilir.

OlguOlgu• Periton diyalizi bu hasta için tedavi modalitesiPeriton diyalizi bu hasta için tedavi modalitesiolarak seçiliyor. Günde 4 kez 1.36 glukozdeğişimi öneriliyor Hastanın hipervolemisinindeğişimi öneriliyor. Hastanın hipervolemisininçıkması üzerine hastanın tedavisine günde 1 kez 2 ltlik extraneal solüsyonu ekleniyor. Bu tedavi altında hastanın sık sık bayılma atakları yoluyor. Bakılan kan şekerleri normal saptanan hastada tanı ne olabilir???hastada tanı ne olabilir??? 

İcodekstrin ve maltoz içeren periton diyaliz İcodekstrin ve maltoz içeren periton diyaliz solüsyonları yanlışlıkla kan glukoz değerlerini

daha yüksek göstermektedir. Hipoglisemi riskini y g p gartırır.

HedeflerHedefler• Açlık kan glukozu <140 mg/dL• Açlık kan glukozu <140 mg/dL• Post prandiyal (1saat sonra) Post prandiyal (1saat sonra)

<200mg/dL

• HgA1c: tip 1 DM, 6-7; tip 2 DM, 7 87-8

U-shaped HgbA1c U shaped HgbA c

OlguOlguDi li b l d kt i üli ihti• Diyalize başladıktan sonra insülin ihtiyacı azalan hastaya oral hipoglisemik ajan verilmek istense hangi ajan tercih edilmelidir??

Oral Hipoglisemik ajanlar • Sülfonilüre Grubu ilaçlar• Bu ilaçların eliminasyon yeri

bilinmeli ve doz ayarlaması yapılmalıdır bilinmeli ve doz ayarlaması yapılmalıdır. • Albumine bağlanarak dolaşımda

bulundukları için diyalizde bulundukları için diyalizde temizlenmezler.

l k l l l l f• Beta blokörler, salisilatlar, ve warfarinserbest plazma ilaç düzeyini artırarak p yhipoglisemi riskini artırır.

Sülfonilüre ajanlarSülfonilüre ajanlar• Eski moleküller:Eski moleküller: 

Acetohexamide,chlorpropamide, tolazamide, ve tolbutamide

• Yeni moleküller: glyburide, glipizide, ve glimepiride

• Chlorpropamide böbrekten atılır.• Glyburide idrarla atılır.• Glimepiride esas olarak karaciğerde metabolizeolur. Aktif metabolitleri böbrekten atılır.

• Glipizide ve tolbutamide karaciğerde metabolizeolur. İnaktif metabolitleri idrarla atılır.

Oral hipoglisemik ajanlarOral hipoglisemik ajanlarGli i id k ik böb k h t l d • Glipizide kronik böbrek hastalarında kullanılabilir.

• Glyburide diyaliz hastalarında kaçınılmalıdır.ç

• Thiazolidinedion: • Rosiglitazone ve pioglitazone• Rosiglitazone ve pioglitazone

karaciğerde metabolize olmaktadır. H d l l l f k k ğ• Hemodiyaliz ilaçların farmakokinetiğinietkilememektedir.

Thiazolidinedionaz n n

• Gözlemsel bir çalışma diyaliz Gözlemsel bir çalışma diyaliz hastalarında rosiglitazone’nun tüm ölüm ve kardiyovasküler mortaliteyive kardiyovasküler mortaliteyiartırdığını göstermiştir.

• Özellikle kalp yetmezliği olan hastalarda risklidir.risklidir.

• Ramirez SP, Albert JM, Blayney MJ, et al. Rosiglitazone is associated withmortality in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1094.

Alfa glukozidaz inhibitörleri Alfa-glukozidaz inhibitörleri Akarboz veya miglitol: Böbrek • Akarboz veya miglitol: Böbrek yetmezlikli hastalarda metabolitlerinplazma düzeyi yükselmesine rağmen hipoglisemi riski yaratmamaktadır. p g y

Meglitinidler, nateglinid veya g g yrepaglinid

l k l l • Nateglinid karaciğerde metabolize olur. Aktif metaboliti böbrekten atılır. Böbrek fonksiyonları azalmış olan hastalarda hipoglisemi riski vardırhastalarda hipoglisemi riski vardır.

• Repaglinid doz titre edilerek, glukozkibi l k k ll l bilitakibi yapılarak kullanılabilir.

BiguanidlerBiguanidler

f l• Metformin idrardan değişmeden atılır.• Böbrek yetmezliği ilaç birikimi ve laktik Böbrek yetmezliği ilaç birikimi ve laktik

asidoz tablosunun gelişimine neden olur. Di li h t l d k ll d • Diyaliz hastalarında kullanımından sakınmak gerekir.

Önerilen İlaçlarÖnerilen İlaçlar2005 K/DOQI k l dö böb k • 2005 K/DOQI kılavuzu son dönem böbrek hastalarında daha çok insülin kullanımını ö kt diönermektedir.

• İlaç kullanımı için glipizid (glukotrol XL®) k iğ l l b li l i ikaraciğer atılımı olması ve metabolitlerininzayıf etki göstermesi nedeni ile tercih dil kt diedilmektedir.

• Repaglinid (Novonorm®) benzer şekilde son d k h l d k ll l l k dönem böbrek hastalarında kullanılabilecek molekül olarak görülmektedir.

Sitagliptin (Januvia ®)Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor class.

OlguOlgu• İnsülin kullanımı olan diyabet hastası İnsülin kullanımı olan diyabet hastası

diyalize başladıktan sonra insülin dozu ayarlaması yapılmalımıdır?ayarlaması yapılmalımıdır?

• Tercih edilecek olan insülin tipi ne polmalıdır?

• Periton diyalizi seçilecek ise insülin• Periton diyalizi seçilecek ise insülinrejimi nasıl olmalıdır?

İnsülin kullanımı İnsülin kullanımı • Böbrek yetmezliği olan hastalarda böbrek • Böbrek yetmezliği olan hastalarda böbrek

ve karaciğerde insülin metabolizması azalacağından diyaliz hastalarında doz azalacağından diyaliz hastalarında doz ayarlaması gerekmektedir.Ü• Üreminin düzeltilmesi insülin direncini azaltır ve insülin yıkımını artırır.y

• Glisemik kontrol üzerindeki net etki hastadan hastaya farklılık göstermektedir hastadan hastaya farklılık göstermektedir. Bu nedenle kişiye özel tedavi planlanmalıdır.

Diyaliz hastalarında subkutanyinsülin kullanımı

kl l l fl k• Farklı insülin rejimleri tariflenmektedir.• Günde iki kez intermediate etkili (NPH Günde iki kez intermediate etkili (NPH

insülin) ve regüler insülinU tkili i üli (i üli l i • Uzun etkili insülin (insülin glargin; ultralente) ve 2-3 kez regüler insüling

• Uzun etkili insülin kullanımı konusu tartışmalıdırtartışmalıdır.

İntraperitoneal insulin infüzyonuİntraperitoneal insulin infüzyonu

Enjeksiona erek kalmadan sürekli insülin infüzyonu• Enjeksiona gerek kalmadan sürekli insülin infüzyonusağlar.

• İnsülin için portal venden olan fizyolojik absorbsiyon yolu takip edilmiş olur.

• Daha yüksek insülin dozlarına gereksinim vardır.• Torbalara injeksiyon sırasında bakteriyal• Torbalara injeksiyon sırasında bakteriyal

kontaminasyon riski vardır.

• Peritoneal fibroblastik proliferasyon ve hepatiksubkapsüler steatoz riski bulunmaktadır.

Toronto Western protocolToronto Western protocol• Glukoz takibi; AKŞ, postprandiyal (1 saat sonra)

KŞ il lKŞ ile yapılır.

• Subkutan insülin dozunun dörtte biri her bir • Subkutan insülin dozunun dörtte biri her bir torbaya eklenir.

• Diyetteki karbonhidrat metabolizmasını Diyetteki karbonhidrat metabolizmasını karşılar.

• % 1,5lik torbaya (2 L) 2 ünite, %2,5 lik torbaya 4 %4 25 l k b 6 l

y y4 ünite, %4,25 lik torbaya 6 ünite insülineklenir.

• Diyaliz solüsyonundan absorbe edilen glukozun• Diyaliz solüsyonundan absorbe edilen glukozunmetabolizması için kullanılır.

AKŞ’ne göre insülin dozu ayarlaması AKŞ ne göre insülin dozu ayarlaması • A similar sliding scale is used for the nighttime exchange according

t th f ti l th t dto the fasting value that day:• Lower the insulin dose by four units if the fasting glucose was less

than 40 mg/dL (2.2 mmol/L).• Lower the insulin dose by two units if the fasting glucose was

between 40 and 80 mg/dL (2.2 and 4.4 mmol/L).• Do not change the insulin dose if the fasting glucose was betweeng g g

than 80 and 180 mg/dL (4.4 and 10 mmol/L).• Raise the insulin dose by two units if the fasting glucose was

between 180 and 240 mg/dL (10 and 13.3 mmol/L).between 80 and 40 mg/d ( 0 and 3.3 mmol/ ).• Raise the insulin dose by four units if the fasting glucose was

between 240 and 400 mg/dL (13.3 and 22.2 mmol/L).• Raise the insulin dose by a variable amount if the fasting glucose• Raise the insulin dose by a variable amount if the fasting glucose

was greater than 400 mg/dL (22.2 mmol/L).

PPKŞ’ne göre insülin doz ayarlamasıPPKŞ ne göre insülin doz ayarlaması• Lower the insulin dose by six units if the one‐hour postprandial

l t th ti th i d l th 40 /dLglucose at the same time the previous day was less than 40 mg/dL(2.2 mmol/L).

• Lower the insulin dose by four units if the one‐hour postprandiall b 40 d 80 /dL (2 2 d 4 4 l/L)glucose was between 40 and 80 mg/dL (2.2 and 4.4 mmol/L).

• Lower the insulin dose by two units if the one‐hour postprandialglucose was between 80 and 120 mg/dL (4.4 and 6.7 mmol/L).

• Do not change the insulin dose if the one‐hour postprandial glucosewas between than 120 and 180 mg/dL (6.7 and 10 mmol/L).

• Raise the insulin dose by two units if the one‐hour postprandialRaise the insulin dose by two units if the one hour postprandialglucose was between 180 and 240 mg/dL (10 and 13.3 mmol/L).

• Raise the insulin dose by four units if the one‐hour postprandialglucose was between 240 and 300 mg/dL (13.3 and 16.7 mmol/L).glucose was between 240 and 300 mg/dL (13.3 and 16.7 mmol/L).

• Raise the insulin dose by a variable amount if the one‐hourpostprandial glucose was greater than 300 mg/dL (16.7 mmol/L).

APD NIPD için insülin rejimiAPD,NIPD için insülin rejimi• Toplam subkutanöz insülin dozu Toplam subkutanöz insülin dozu

(regüler/uzun etkili) regüler insülinolarak gece diyaliz torbalarına eklenirolarak gece diyaliz torbalarına eklenir.

• AKŞ’ne göre doz ayarlanır.Gü i i i d bk t i üli• Gün içerisinde subkutan insülinyapılabilir.

• Alternatif olarak gün içerisine bir değişim eklenerek, bu sıvıya regülerğ ş , y ginsülin eklenebilir.

OlguOlgu• Ağız kuruluğu tarif eden diyabetik diyalizAğız kuruluğu tarif eden diyabetik diyaliz hastasında hiponatremi ve hiperkalemi tespit ediliyorediliyor. 

• Hastanın kan şekeri düzeyini nasıl bekleriz??

Hiperglisemip g• Hiperkalemi, hiponatremi birlikte görülür.

d l h l d d k • Tip 1 diyabeti olan hastalarda diyabetik ketoasidoz gelişebilir.

• Yetersiz insülin dozu, diyet veya insülinrejimine uyumsuzluk persistanj y phipergliseminin nedenidir. (HgA1c>9)

• İnsülinin subkutanöz emiliminde mikrovasküler hastalığa bağlı bozukluk olabilir.

• İnsülin yapılan alan değiştirilmelidir.

Hiperglisemi ve ketoasidozHiperglisemi ve ketoasidoz• Sıvı yüklenmesi yerine hastalara düşük Sıvı yüklenmesi yerine hastalara düşük

doz insülin infüzyonu verilmelidir (2 ünite/saat)ünite/saat)

• Serum glukoz ve potasyum düzeyleri g p y yyakın takip edilmelidir.

• Hemodiyaliz planlanmalıdır• Hemodiyaliz planlanmalıdır.

OlguOlgu• Hemodiyalize alınan hastada sık sık • Hemodiyalize alınan hastada sık sık

hipoglisemi atakları saptanıyor. Ayırıcı t d h t d ö likl l i kl tanıda hastada öncelikle neleri aklımıza getirmeliyiz??

Persistan Hipoglisemi Persistan Hipoglisemi • Altta yatan hastalık araştırılmalıdır Altta yatan hastalık araştırılmalıdır • (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon)

k k l l • Kan şekeri takibi ve insülin ayarlaması gereklidir.g

• Yeterli diyaliz tedavide önemlidir.B t bl kö l tkili i üli l • Beta blokörler, uzun etkili insülin ve oral hipoglisemik ajan kullanıyorsa p g j ykesilmelidir.

OlguOlgu

l h h l • Hemodiyalize giren hastada hipoglisemi ve hipergliseminin takip eden süreçlerde p g p çsık sık ortaya çıktığı öğreniliyor??

• Ayırıcı tanıda neleri düşünmeliyiz?? • Ayırıcı tanıda neleri düşünmeliyiz??

Değişimli hipo/hiper glisemiDeğişimli hipo/hiper-glisemi

h l • Gastroparezi açısından hastalar araştırılmalıdır (Motilite testleri).ş ( )

• Metoklopramid veya betanekolkullanılabilirkullanılabilir.

• Glisemik kontrolün sağlanması motiliteyiğ ydüzeltecektir.

Brittle diyabetin diğer nedenleriBrittle diyabetin diğer nedenleri

İ l k l• İnsülin enjeksiyon zamanlaması• Diyette uyumsuzlukDiyette uyumsuzluk• Düzensiz diyet alışkanlığı• CAPD değişim zamanlarında düzensizlik• Hasta eğitimi ile düzeltilebilir Hasta eğitimi ile düzeltilebilir

nedenlerdir.

Diyabet ve Hemodiyalizy y

Teşekkürler!Teşekkürler!