DİKKAT EKSİKLİĞİ

HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

Prof. Dr.Emine Zinnur Kılıç

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=7GncDFsV2vGwgM&tbnid=0Gdo6jqOUlvRWM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.uludagsozluk.com%2Fk%2Fnapolyon-un-asl%25C4%25B1nda-arap-arap-arap-dedi%25C4%259Fi-ger%25C3%25A7e%25C4%259Fi%2F&ei=wu5wUrCuGKrV0QXp04DwAg&bvm=bv.55617003,d.Yms&psig=AFQjCNEiVFy-XiG5OJxB95Ft5_b6PlptaA&ust=1383219236339848

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=OT6FxFbi_GIXeM&tbnid=I2gsMBUY0SfKZM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fmalaka383.wordpress.com%2F2013%2F05%2F01%2Fthe-role-of-women-in-the-american-literature-adventures-of-huckleberry-finn%2F&ei=XPFwUsnWDYqztAar54DQDg&bvm=bv.55617003,d.Yms&psig=AFQjCNFvAE6fwkOBWI6ho3VRg89ep1vIcg&ust=1383219894235955

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=bXenoX3p_D1KAM&tbnid=3LZdjVZma1-9AM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.fenerbahceliyiz.com%2Findex.php%2Fcomponent%2Fcontent%2Farticle%2F141-atebay-kelolan-anaokuluna-ilgi-bueyuek.html&ei=TvJwUuyvJoHLtQba64CoDQ&bvm=bv.55617003,d.Yms&psig=AFQjCNHtK__S3xHgolawRY4XeesQ9AFs9Q&ust=1383220079818872

DEHB Bir Hastalık mı? Madalyonun İki Yüzü

George Still (Lancet; 1902)

“Bu vakaların ortak özelliği dikkati sürdürme ve kendini düzenleme alanında yaşadıkları güçlüklerdir. Bu çocuklar disipline dirençli ; aşırı duygusal , iradeleri zayıf çocuklardır. Zeka normal olmasına karşın eylemlerinin sonuçlarından ders almadıkları ve öğrenmedikleri bir gerçektir. Bu durum çevresel faktörlerle açıklanamayacak bir ahlaki yetersizlik olarak tanımlanabilir”.

DEHB, Tarihçe

Minimal beyin hasarı, Minimal serebral disfonksiyon Hiperkinezi Hiperkinetik çocuk sendromu Çocukluğun hiperkinetik reaksiyonu

(DSM,1968) Dikkat Eksikliği Bozukluğu (DSM III, 1980) Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

(DSMIV)

DEHB: DSM-IV Kriterleri

Ayrıntıları dikkat etmez, dikkatsizce hatalar yapar

Dikkati sürdürmede zorluk çeker

Dinlemiyor gibi görünür Görevlerini tamamlayamaz

Dikkatsizlik

Görevlerini organize etmede güçlük

Uzun süreli dikkat gerektiren işlerden kaçınır

Eşyalarını kaybeder Dikkati kolay dağılır Unutkandır

Aşağıdakilerden en az altı belirti:

DSM-IV, 1994

DEHB: DSM-IV Kriterleri

Dürtüsellik Soruyu dinlemeden yanıt verir Sırasını beklemekte güçlük

çeker Başkalarının sözünü keser,

araya girer

Hiperaktivite Kıpır kıpırdır Oturması gereken durumda

oturamaz Koşar, tırmanır Sessizce faaliyetlere ve oyunlara

katılamaz “Her an hareket halinde” Aşırı konuşur

Hiperaktivite /Dürtüsellik En az altı belirti:

DEHB tanı

Dikkat sorunları Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik En az altı aydır Başlangıç 12 yaşından önce En az iki ayrı ortamda

DEHB davranışsal bir yelpazenin ucu mu?

DEHB tüm popülasyonda değişik düzeylerde genetik varyasyon gösteren bir davranışın uç noktasıdır. Birden fazla genin ve çevresel etkenin bir arada rol oynadığı, farklı alt tipleri olan bir bozukluk olarak ele alınması ve kriterlerin buna göre gözden geçirilmesi gerekir.

(Gill, 2006)

Büyümeyle birlikte DEHB olan olgularda

belirtiler azalıyor gibi görünse de, bu durum daha çok sınıflandırma sistemlerindeki tanı ölçütlerinin ve belirtilerin gelişimsel duyarsızlığına bağlanmaktadır (Faraone ve ark. 2005).

DEHB: Nörobiyolojik Temelleri

Uyarma

Yönetici işlevler

Dikkati yönlendirme

Posner and Raichle. Images of Mind. Scientific American Books; 1996.

Dikkat bağlantıları

DEHB li erişkinlerin beyninde gri cevherde azalma ve beyaz cevherde artış

Beyin hacmi gelişimindeki farklılıklar

From: http://www.nimh.nih.gov/events/pradhdmri.cfm Castellanos et al. JAMA. 2002 Oct;288(14):1740-8

Görüntüleme Çalışmaları

Erkeklerde sağ prefrontal hacim azalması Sağ ön beyaz madde hacmi azalması DEHB li kızlarda sol ve toplam caudate

hacminde azalma Posterior-inferior cerebellar vermis hacminde

azalma fMRI çalışmasında ödül bekleme sürecinde

striatumda beklenen aktivasyonun görülmemesi

Dikkatin yönlendirilmesi İsteğin yönlendirilmesi

Yürütücü devreler Inhibisyon yetersizliği Yürütücü işlev bozukluğu

Ödül devresi Ödül bekleme zamanı kısa Ertelemeden kaçınma

DEHB

DEHB de İkili Model

Sonuga-Barke. Neurosci Biobehav Rev. 2003;27:593.

“DEHB Zamansal Miyopluktur” (Barkley, 2006)

DEHB epidemiyoloji

*DSM-IV le uyumlu çalışmalarda % 0.2-12.2 *Okul çağı çocuklarında %3-5 *Nolan ve ark 2001 3-5 yaş arası çocuklarda %15.8 *Türkiye Motovallı 1994 %5 E/K=4-9/1

Aile Çalışmaları

0 5 10 15 20 25 30

Morrison & Stewart (1971)

Cantwell (1972)

Biederman et al (1990)

DEHB Kontrol DEHB li çocukların birinci derece akrabalarında DEHB

%

GENETİK ÇALIŞMALAR

Evlat Edinme Çalışmaları: Evlat edinen ebeveynde: %6 Biyolojik ebeveynde: %18 İkiz Çalışmaları: Monozigot: .54 Dizigot: .39 Hiperaktivitede konkordans: .91 Dikkat eksikliğinde konkordans: .69

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Willerman 1973

Matheny 1980

Goodman 1989

Gillis 1992

Edelbrock 1992

Stevenson 1992

Schmitz 1995

Thapar 1995

Gjone 1996

Silberg 1996

Sherman 1997

Levy 1997

Nadder 1998

Hudziak 2000

Willcutt 2000

Coolidge 2000

Kuntsi 2001

Martin 2002

DEHB de kalıtılabilirlik

Şizofreni Boy Panik bozukluğu

Ortalama Kalıtılabilirlik=.77

YAŞAM BOYU DEHB

ÇOCUKLUK ERİŞKİNLİK

Okul öncesi

Okul Dönemi

Ergenlik, Gençlik Erişkinlik

Güvensiz bağlanma, “Zor çocuk” Uyku ve yeme sorunları

Okul sorunları,

Akran ve aile ilişkisi bozuk

Okul sorunları, risk alma, Düşük benlik saygısı

Eğitim düzeyi düşük,

İş ve aile ilişkileri bozuk, benlik saygısı düşük, travmatik yaşantı oranı yüksek, Ebeveynlik becerisi yetersiz

Bebeklik dönemdeki belirtiler

Huzursuzluk Gerginlik Kolay ağlama Zor sakinleşme Aşırı hareketlilik Uyku sorunları

Okul öncesindeki belirtiler

İsteklerini erteleyememe Sürekli ilgi odağı olmaya

çalışma Sık oyun değişikliği Çok konuşma Sakarlık / sık yaralanma Kurallara uyamama Başka çocukları itip

kakma, vurma

Kafa travması oranı diğer çocuklarla aynı olmasına rağmen kafa dışı travmalar DEHB li çocuklarda %1.5- 4 artmış riske sahiptir.

DEHB lu çocuklar topluma göre rastlantısal zehirlenmeler için 3 kat yüksek riske sahiptir.

İlkokul dönemindeki belirtiler Sakin ve sessizce oturamama

Dikkat sorunları Söz dinlememe Verilen görevi yerine getirememe Diğer çocuklarla ilişki sorunları Akademik başarısı kapasitesiyle

orantısız Yaşından küçük davranış,

immatürite

ERGENLİKTE DEHB Hiperaktivite azalır ama iç huzursuzluğu sürer Yaşına uygun sorumluluk almada yetersizlik Aile içi çatışmalarda artış Risk alma davranışları yüksek Akran ilişkileri sorunlu, kendisi gibi arkadaş seçer Otorite ile çatışır Haksızlığa uğramışlık duygusu Okul başarısızlığı kendini başka alanlarda ispatlamaya çalışmasına

yol açar, Suça yönelik davranışta artma Benlik saygısı düşük Madde, alkol kullanımı ve kendini yaralama davranışları Heyecan arama

“BOŞLUK DUYGUSU”

DEHB, İşlev Bozuklukları

%32 okulu bırakır Madde kullanım riski iki kat yüksek Adli sorunlar fazla: Tutuklanma oranı: %27 Antisosyal davranış: %18, 28 Kişilik bozukluğu: %10-20 DEHB li çocukların ailesinde boşanma oranı 3-5 kat

artmış Trafik kazası yapma riski artmış

İşlev bozukluğunda süreklilik

Ergenlerin %75 inde tüm belirtiler sürer Erişkinlikte %90 ında kısmi belirtiler ve işlev

bozuklukları sürer. %60 ı ciddi işlev bozukluğu göstermeye devam

eder. %20 iyi işlev düzeyi gösterir.

DEHB ve komorbid bozukluklar

Karşıt olma karşı gelme(KOKG) DEHB li gençlerde %40-65 oranında eşlik eder. Bu birlikteliğin yüksekliği belki de DEHB nun öfke ve hostilitenin duygudurumunu düzenleme yetisini bozması ile açıklanabilir

DEHB ve komorbid bozukluklar

%21-45 oranında davranım bozukluğu eşlik eder. DEHB na komorbid davranım bozukluğunun eşlik ettiği gençlerde %25- 35 oranında suç işleme ve antisosyal davranış görülür.

Cinsel ve reprodüktif sonuçlar

DEHB lu adolesanlarda ilk cinsel ilişki yaşı

15 Uzun süreli ilişki kuramadıklarından birden

çok eşli olma eğilimindeler

Korunma yöntemi kullanma oranları yaşıtlarından daha az olduğundan ergen gebelikleri ve cinsel yolla bulaşan hastalık geliştirme ihtimalleri daha yüksek (ortalama 4 kat daha yüksek)

20 yaşındaki DEHB ve kontrol grubunda doğum oranı: 42/1!! Bu çocuklu gençlerin yarısından azı gözetim altındadır, çocukların çoğuna annelerin ebeveynleri bakar , evlat edinilir ya da yetiştirme yurtlarında büyürler

Sürücülük ve DEHB

Aşırı hız, Ehliyetin alıkonması, Beden travmasına yol açan kazalar sık

Erişkinlerde yaralanmalı kaza oranı: DEHB: %60 Kontrol grubu: %17 DEHB lu sürücülerin diğerlerinden 3 kez daha

sık ehliyetleri alıkonuluyor

ERİŞKİN DEHB Dikkatsizlik, günlük işlerde unutkanlık “Maymun iştahlılık”, Çabuk sıkılma, işleri erteleme Sabırsız, sıra bekleyemez “Kolay tepesi atma” Zamanı kullanamama İşyeri sorunları, Aile ilişkisi sorunları, şiddet, ayrılık ve boşanmalar Alkol kullanımı, Trafik kazası yapma sıklığında artış. Travmatik yaşantı sıklığında artış Duygudurum dalgalanmaları

Ebeveynlik yetersizliği

Aile çatışmaları

Kaza ve yaralanmalar

Sigara, alkol, madde kullanımı

Adli sorunlar

Akran ilişkileri bozuk

Okul başarısızlığı

Psikiyatrik eş hastalanma

DEHB’nin neden olduğu işlev

bozuklukları

TEDAVİ

İlaç Tedavisi: %60 Metilfenidattan yararlanır Kognitif davranışçı terapi Anne babaların eğitimi Destekleyici Psikososyal yaklaşımlar ve

psikoeğitim: DEHB’nin yaşamında, ilişkilerinde ve

davranışlarındaki etkilerini farketmesi Aile ve/veya Eş terapisi