dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, 2. ročník mudr. jan kubánek
DESCRIPTION
Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, 2. ročník MUDr. Jan Kubánek. Úvod. Dynamická, systemická a kognitivní tradice se víc zaměřuje na poznávání a rozumové pochopení nebo na změnu chování. Relativně malý důraz kladli na prožívání emocí. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Emotion-focused Therapy: tranformační síla emocí
Leslie S Greenberg www.emotionfocusedclinic.org
Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, 2. ročníkMUDr. Jan Kubánek
Úvod Úvod
Dynamická, systemická a kognitivní tradice se víc zaměřuje na poznávání a rozumové pochopení nebo na změnu chování.
Relativně malý důraz kladli na prožívání emocí.Snadněji se dá zaměřit na poznávání, protože se
dá ve vědomí lépe uchopit a také na chování, protože se dá lépe pozorovat a máme ho více pod vědomou kontrolou.
Terapie zaměřená na emoce se snaží dosáhnout rovnováhu mezi citovou/poznávací/behaviorální složkou tím, že zdůrazňuje významnou roli prožívání primárních adaptivních emocí v procesu terapeutické změny.
Proces Proces
1. empatické vyladění na klientovy emocionální významy nebo pocity.
2. facilitování konkrétních způsobů emocionálního zpracování a vytváření významů.
Cíl: sebe-reorganizace emocionálních schémat a osobních významů.
Výzkum Výzkum
Narůstající počet důkazů o účinnosti léčby zaměřené na emoce.
Co je emoce?Co je emoce?
1. tendence konat ve vztahu2. proces konstruování významu3. primární signální význam
Např. smutek – nastavení ruky ke kontaktu, když nepřijde, následuje stažení se. Strach – tendence utéci. Emoce dávají smysl konání. Důležitý komunikační systém.
Dialekticko-konstruktivistická Dialekticko-konstruktivistická teorie. Dva základní systémyteorie. Dva základní systémy
1. Afektivní systém: Pre-symbolický. Regulace citu je ústřední motiv. Emoce přichází dříve než slova, může být pociťována v těle. Snažíme se vyhýbat nepříjemným.
2. Konstruování významu: Symbolický. Ústřední motiv je vůle k významu.
3. Interakce mezi těmito dvěma systémy určuje prožívání. Dát smysl tomu, co prožívám.
Ad 1. Emoce, motivace a regulace citu
Regulace citu je ústřední motiv.Vyhledáváme emoce, protože to, jaké pocity
nám způsobují, nám pomáhá přežít.Vyhledáváme pokoj, radost, slast, hrdost,
vzrušení a zájem a stejně tak se snažíme necítit bolest a hanbu a strach.
Vyhledávání emocí je tedy důležitá motivační síla a regulace citů je hlavní motor chování.
Vyhledáváme vztahy a dosahujeme výkony, protože nám dávají určité pocity.
Motivace se zakládá na emocích
Výše úrovně motivace, jako je například vztahová vazba a identita/angažovanost se tedy zakládají na afektivních procesech a jsou z nich vytvářené.
Bez úzkosti a pokoje by nemohla existovat vztahová vazba, bez strachu by neexistovalo vyhýbání se poškození, bez zájmu by nebyla angažovanost, bez hněvu by neexistovala asertivita, bez hrdosti a hanby by nebyla identita a bez radosti by nebyla slast ve spojení.
Bez emocí by jsme nevyhledávali jiné lidi, necítili by jsme žádné pouto ani podporu a nedosahovali by jsme výkony a cíle.
V manželství si vzájemně regulujeme emoce.Emoce jsou fenomenologicky přístupnější, než vztah.
Ad 2. Vůle k významu
Hledání významu je pud v každém z nás.Narodili jsme se pro význam a příběh.Hledání významu je forma štěstí.Pravděpodobně by žádná slast netrvala,
kdyby to nebyla slast spojená s významem.
Emoce: v zásadě adaptivníEmoce: v zásadě adaptivní
Emoce nám říkají, co je pro nás osobně důležité a jestli jdou věci podle nás.
Pomáhají nám přežít tím, že nám poskytují účinný, automatický způsob rychlé reakce na důležité situace.
Emoce nás připravují na chování.Emoce obsahují přání/potřeby, které vytvářejí chování.Emoce integrují prožívání, dávají nám význam,
hodnotu a směr.Základní pojmy: A. emocionální schémata, B. diagnostika emocí, C. principy změny emocí.
Ad A. koncept emocionálního Ad A. koncept emocionálního schématuschématu
Obsažená v implicitním/automatickém zpracování prožívání.
Prožívání a chování vytváří plán činů, ne pre-činy.
Sebeorganizující procesy, ne věci.Sestává ze složek/prvků spojených v síti.Složitost - mnohé fungují simultánně.
Emocionální schéma (Narativní struktura)
Přesvědčení: Očekávám, že selžu
???Obraz matčinné tváře v kontextu
Tendence se scvrknout Strach Já
Matka
Rychlé dýchání
Hmatový vjem
Vjem/pocit v žaludku
Srdeční tep Narativní odvíjení
Neurologie Neurologie
Neurony jsou propojeny ve složitých sítích.Většina z nich se objeví v prvních třech
letech života.Funkční jednotky pro různé úlohy vytvářejí
v mozku oblasti, které jsou aktivovány při plnění specifických úkolů.
Jsou lokalizovány na různých hierarchických úrovních.
Neuronální sítě se mohou měnit.
Real Network Structure in the Human Brain.
Emocionální schémata
Vnitřně reprezentují naše emocionální reakce plus evokují podnětovou situaci.
Později reprezentujeme svoje pojmové poznatky a přesvědčení asociované s emocionálním prožíváním.
Výsledkem je syntéza na „vysoké úrovni“, která nám poskytuje vnímání takových věcí, jako jsou pocity nejistoty, důvěry, zranění a nebo „na vrcholu blaha.“
Vznik emocíVznik emocí
Emoce vyplývají z automatického vyhodnocování situace ve vztahu k potřebám/cílům/zájmům.
Vyhodnocování takových rysů, jako je např. velikost, rychlost, ne myšlenky.
Emoce jsou adaptivní, ne racionální nebo iracionální.
RegulaceMnožství úrovní: neurochemická, fyziologická,
svalová, kognitivní, sociálníEmoce označí problém.Emoce je součást komplexního systému včetně
potřeb a myšlenek.
Thalamus
Pre-frontal Cortex
Fight, Flight or Freeze
VisualCortex
Vznik emocí
Emoce stanovují problémy, které se mají řešit
Kognitivní procesy pracují ve službách afektivních cílů
Komponenty emocíKomponenty emocí
Emoce:SituaceVjem/pocitVýznam Potřeba Tendence konatKdyž se terapeutický proces nehýbe, je dobré
podívat se na některou z těchto oblastí. Zřejmě nebyla rozvinutá. Při práci zmapovat všechny komponenty.
Dialektická konstrukce selfDialektická konstrukce self
Dialektický kruh
Symbolizace
Zkušenost(prožívání)
Emocionální schémata
SebeorganizaceTělesně pociťovaný vjem
Cítění, co se děje
Jiné možné sebeorganizace
Kognitivní proces:Selektivní pozornost
Narativní identita:Verbalizované sebepojetí
PřesvědčeníPříběh
Kultura, jazyk, mýty
Úrovně intervencíÚrovně intervencí
1. kognitivní. Vysvětlování, přejmenování, porozumění
2. selektivní pozornost.Jak se uvnitř cítíte? Vedení pozornosti empatií.
Pokud se terapeut zaměří na emoce, zaměří na ně svoji pozornost i klient.
3. aktivace emocionálních schémat.Změna fyziologického stavu – fyz.aktivita u
depresivních. Aktivovat novou emocionální zkušenost.
Kompasy EFTKompasy EFT
1. (ad B.) Diagnostika a zhodnocení emocí
2. (ad C.) Empiricky podložené principy změny
3. Markery problémů
Diagnostika, indikaceDiagnostika, indikace
Dobrý pracovní vztahKlienti s Global assesment of function více
než 50 (škála v DSM 4, 0-100)Nepřítomnost zneužívání látek a poruchy
ovládání impulzů.Self není příliš křehké (narcistická nebo
hraniční porucha osobnosti)Ne příliš málo nebo příliš mnoho emocí.Emocionální příznaky distresu nebo jeho
zpracovávání.
KIND, potřebyKIND, potřeby
Základní lidské potřeby jsou adaptivní.Cílem je najít klíčovou potřebu.Může být konflikt mezi více sobeckými a
více citovými potřebami.EFT není vhodná pro psychopaty a
sociopaty.
diagnostikadiagnostika
Emoce:1. Primární – biologicky adaptivní – biologicky maladaptivní2. Sekundární 3. Instrumentální
Emoce Emoce
Primární emoce jsou ty, které se objevují jako první. Primární adaptivní emoce jsou smutek ze ztráty a asertivní zmocňující vztek. Dostat se do kontaktu s nimi je dobré.
Primární maladaptivní emoce jsou staré, známé pocity, které se vyskytují opakovaně, a nemění se. Jsou to pocity, jako je základní pocit osamělosti a opuštěnosti, úzkost základní nejistoty, pocity ubohé bezcennosti, nebo zahanbující nedostatečnosti, které trápí jedince po celý jeho život. Pocházejí z předcházejících zážitků.
Sekundární emoce jsou reakcí na myšlenky a pocity spíše než na situaci, jako např. vztek jako reakce na pocit ublížení, nebo pocit viny, nebo obav při prožívání vzteku.
Když se lidi cítí zraněni, mohou vyjadřovat hněv, muži často vyjadřují hněv a zuřivost, když cítí hanbu nebo úzkost. Ženy často místo hněvu pláčí (smutek). Sekundární emoce je obrannou reakcí (psychodynamika).
Instrumentální emoce jsou předstírané a slouží nějakému dalšímu cíli.
Diferencilání intervenceDiferencilání intervence
Primární adaptivní: dosažení za účelem dobrých informací.
Primární maladaptivní: dosažení za účelem transformace. Nejprve emoci cítit, pak je možné ji opustit.
Sekundární: zkoumání za účelem přístupu k primárním emocím.
Instrumentální: uvědomění si jejich cíle.
Přerušení/bloky/vyhýbání se Přerušení/bloky/vyhýbání se emocímemocím
Afektivní: strach/úzkost ze ztráty sebekontroly nebo z pohrdání či odmítnutí ze strany druhých
Fyziologické: zatnutí svalů, zadržování dechu
Kognitivní: katastrofická očekávání, („lidi mě odmítnou“), mýty („muži nepláčou…není možné se zlobit na rodiče“)
Behaviorální: sebepoškozování, kousání nehtů, aplikace návykové látky, hraní automatů…
Projev adaptivních emocí130 130
120 120
110 110
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
402:17:59 PM 2:27:59 PM 2:37:59 PM 2:47:59 PM 2:57:59 PM 3:07:59 PM 3:17:59 PM
HR [bpm] HR [bpm]
Time
PersonExerciseSportNote
DateTimeDuration
Selection
Heart rate averageHeart rate max
Elizabeth SeylerSession # 1Runningmin=50, sd=12.2, rec=57, eng=17
2:14:59 PM3/26/2004
1:28:02.82:14:59 PM - 3:42:59 PM (1:28:00.0)
62 bpm121 bpm
62 bpm
Pace [min/mile]Cursor values:Time: 2:27:19 PM HR: 61 bpm
Přerušení emocí
130 130
120 120
110 110
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
400:00:00 0:10:00 0:20:00 0:30:00 0:40:00 0:50:00 1:00:00 1:10:00
HR [bpm] HR [bpm]
Time
PersonExerciseSportNote
DateTimeDuration
Selection
Heart rate averageHeart rate max
Dolly LewisSession # 1 5:09:45 PM
3/24/2004
1:13:26.70:00:00 - 1:13:25 (1:13:25.0)
91 bpm114 bpm
1291 bpm
Cursor values:Time: 0:00:00 HR: 88 bpm
Hlavní procesy změny emocíHlavní procesy změny emocí
A) Dosahování emocíB) Modulování, porozumění emocímC) Transformace emocí
A) Dosahování emocí
1. Zvyšte uvědomění si emocí, jejich symbolizaci v kontextu charakteristických osobních příběhů.
Uvědomění, pojmenování, celý příběh a jeho kontext.
Symbolizovaní emocionálního prožívání za účelem nalezení smyslu svého prožívání. Co cítím?
2. Projevte emoci. Projev mění self a interakce mobilizováním i
odhalením se. Překonejte sebeovládání a inhibice. Úplný projev. Neuro-chemické změny.
Když pláču, vzdávám se druhému. Vztek naopak mobilizuje.
Vyjadřování emocí v průběhu terapie predikuje její úspěšnost.
B) Modulování, porozumění
3. Zlepšete regulaci emocí. Explicitně vyjádřete regulaci. Použijte záměrnou mozkovou
kapacitu na kontejnování a regulování maladaptivních reakcí amygdaly (hlavně strach, zuřivost, hanba). Implicitně vyjádřete sebeutišení. Dovolení si, tolerování, akceptování a tišení.
Regulace dechu, vzdálenosti od emoce, tak jako v meditaci. Sebeuklidnění. Internalizace empatické přítomnosti terapeuta. „Jak se můžeš postarat o zraněné dítě v sobě?“
4. Reflektujte emoce. Hledejte význam prožívání. Uvolnění zaseknutého.
Vytvoření nového významu. Pochopení. Vidění vzorců, porozumění novým způsobům. Nová narativní konstrukce.
C) Transformace emocí
5. Zaměňte emoci emocí. Alternativní, změněná sebeorganizace, sada emocionálních
schématických vzpomínek nebo „hlasů“ v osobnosti, založená na primárních emocích se dá dosáhnout pomocí:
a) odvedením pozornosti. b) zaměřením se na novou potřebu/cíl. c) změnou interakcí. Maladaptivní reakce se transformuje anebo syntetizuje s adaptivnější
emocionální reakcí. Při vzteku se rozpínám, při smutku čekám kontakt a přiblížení a když
nepřichází, tak se izoluji. Při úzkosti se stahuji. Mohou se aktivovat i jiné hemisféry. Jedna emoce mění druhou. Vztek mění stud. Změny jsou i na neuronální úrovni. Vzniká nový pocit.
Výzkum paměti: vždy, když si na něco vzpomeneme, tak se to uloží trochu změněné. Vzniká mix staré a nové vzpomínky. Ke vzpomínce se přidá nová zkušenost.
6. Zaměňte emoci novým interpersonálním zážitkem. Nový zážitek s druhým člověkem poskytne korektivní emoční zkušenost.
Vyvrátí patologická přesvědčení. Poskytne interpersonální utišení. Nový úspěšný zážitek změní emoci.
1.Dokončení/Odpojení/Návyk/VyhasnutíTransformace emocí
Objevení se & odplynutí PustitDesenzitizace/Expozice
=
Co je blokované se musí odblokovat, ať to jde svojí cestou
2. Změna emoce emocíVymazání Vytvoření nového
Syntéza
Zpřístupnění alternativní emoce
1. Empatický vztah. 2. Přesun pozornosti na přítomnou subdominantní emoci. Např. nabízí vztek, ale v očích má něco jiného. 3. Přístup k adaptivní potřebě/cílu a asociované emoci. Co potřebuji? Hodnocení, jestli je nebo není potřeba naplněna.
To vyvolá vztek nebo smutek. 4. Expresivní vyjádření alternativní emoce. Podpořit pozici těla, která je blízko k vyjádření dané emoce. 4b. Aktivujte představivost k vyvolání emoce. Např. imaginace místa, kde se cítím bezpečně. - Evokujte emocionální vzpomínky alternativní emoce. - Navození nálady pomocí hudby. 4c. Terapeut (člen skupiny) vyjadřuje emoci za klienta. Prožíváme sami sebe ve tváři druhých. 5. Humor. 6. Kognitivní tvorba nového významu. 7. Vztah evokuje novou emoci
Ukázka práce 1
„Můžeme měnit vzpomínky. Musíte čelit pocitům, než je budeme moci změnit.“
Vztek – vyjádřit ven. Jít hned do přehrávání, ale tak, aby to klient zvládl.
„Můžete cítit hněv. Jaké to je?“ Terapeut je ½ kroku před pacientem. Ne více.Proces se zastavil. „Co potřebujete?“Když klient mobilizuje potřebu, přijde hněv. Malý
hněv a velký smutek. Postupně hněv roste a smutek mizí.
Objeví se porozumění a odpuštění.
Intervence zaměřená na emoce
1) Vazba 2) Evokace 3) Emoce – sekundární 4) Dosáhnutí hlubších emocionálních
schémat
Adaptivní Maladaptivní Provázení Transformace
5) Narativní rekonstrukce
Intervence zaměřená na emoce - poznámky
Objeví se sekundární emoce. „Mluvte o ní.“
Může se rovnou objevit adaptivní emoce (asertivní hněv)
Beznaděj se mění asertivním hněvem.
Ukázka práce 2
Pacientka – pláč, bezmoc – sekundární emoce… „Co potřebujete?“
Jsem vinná, že jsem vykořenila syna, zklamala jsem ho – marker sebekritiky.
„Co je nejhorší z toho všeho?“ Že jsem si vybrala špatného.„Trestáte se za to, že jste udělala chybu.
Jak se cítíte, když se tak trestáte?“Cítím se hrozně. – sekundární emoce.Dále technika dvou židlí.
Transformace, pomocí vnitřních zdrojů
Organizace emocionálního self.
Maladaptivní emoce.
Zlé slabé self.
Jsem bezcenný. Nedokáži přežít. Hanba, strach
Organizace emocionálního self.
Vnitřní zdroje adaptivních emocí.
V podstatě zdravé self.
Hodnota/klady Hněv, smutek. Potřeba zvládat a spojit se.
Proces základní změny
Sekundární distres
Primární maladaptivní emoce
Potřeba
Primární adaptivní emoce
Jaké potřeby jsou spojené s primární maladaptivní emoci?
Např. pociťovaná nejistota, opuštěnost.
Potřeba –být milovaný, mít blízkost.
Primární adaptivní emoce – hněv – zasloužím si mít blízkost a být milovaný. Smutek – neměl jsem to.
Model emocionálního zpracováníObviňující
vztek
Akceptace, puštění, nechání být
smutek / zranění
Celkový distres
negativní hodnocení
Asertivní hněv / Sebe-
utišení
strach / stud
potřeba
Start
Míra
em
ocio
náln
ího
zpra
cová
nínízká
vysoká
Pozitivní hodnocení
Pascual-Leone & Greenberg 2007
SEK
PRIM.MAL
PRIM.ADAP
Model emocionálního zpracování, poznámky
Obviňující hněv – dostat se pod něj, je tam zranění.
Projevení emocí a potřeb – validizovat terapeutem – zpochybní negativní sebehodnocení.
Např. potřebuji být oceněný – změní se na zasloužím si. Vznikne pozitivnější sebehodnocení.
Adaptivní emoce – smutek, žal – když nebylo, co mělo být; asertivní hněv – zasloužím si to + sebeošetření.
Smutek+sebe utišení jsou opačné strany téže mince. Objevuje se porozumění, že jsem to měl mít.
Možné relapsy a pohyby dopředu a dolů ve schématu. Víc pracovat s hanbou a vzpomínkami
Úlohy vztahuÚlohy vztahu
Začátek terapie Vytvoření aliance
Produktivní pracovní prostředí
Stížnosti; stažení se (otázky na cíle a úkoly; únik před vztahem nebo prací)
Vytváření alliance, dialog (každý zkoumá svoji roli v těžkostech)
Náprava aliance (silnější terapeutická vazba nebo angažovanost v terapii; lepší sebeporozumění)
Marker úkolu Intervence Koncový stav
Úlohy opětovného Úlohy opětovného zpracovánízpracování
Narace traumatu (vnitřní tlak vyprávět těžký životní příběh, např. trauma)
Převyprávění traumatu
Úleva, obnova narativních mezer
Významový protest (životní událost narušuje přesvěčení)
Práce s významem
Revize přesvědčení
Problematický reakční bod (zarážející nadměrná reakce na konkrétní situaci)
Systematické evokativní odvíjení
Nový pohled na sebe a fungování ve světě
Marker úkolu Intervence Koncový stav
Úlohy prožíváníÚlohy prožívání
Těžkosti se zaměřením pozornosti (zmatený, přetížený)
Vyčištění prostoru
Produktivní práce s prožíváním (pracovní vzdálenost)
Nejasné pocity (vágní, vnější nebo abstraktní)
Zaměření na prožívání, fokusing
Symbolizace pociťovaného vjemu, posun vpřed
Obtížné vyjadřování pocitů (vyhýbání se pocitům, obtížné odpovídání na otázky na pocity)
Dovolí si a vyjadřuje emoce (také Fokusing, odvíjení, technika 2 židlí)
Přiměřené vyjadřování emocí terapeutovi a ostatním
Marker úkolu Intervence Koncový stav
Úlohy hraní rolíÚlohy hraní rolí
Rozpolcení sebehodnocení (Sebekritika, rozervanost)
Rozhovor na dvou židlích
Sebeakceptace Integrace
Rozpolcení sebepřerušení (Blokované pocity, rezignace)
Hraní rolí na dvou židlích
Sebevyjádření Posílení
Nedokončené záležitosti (Přetrvává špatný pocit vůči důležitému člověku)
Práce s prázdnou židlí
Pustit, nechat být Nelibost, nesplněné potřeby, potvrdit sebe, pochopit druhé anebo je brát jako spolehlivé
Marker úkolu Intervence Koncový stav
Empatie je porozumění emocím Empatie je porozumění emocím 47-6547-65
Vyjádřením podložené porozumění vnitřnímu světu jiného člověka.
Navažte emocionální kontakt s prožíváním druhého člověka.
Představuje imaginativní vstup do světa jiného člověka.
Komplexní porozumění prožívání jiného člověkaPocityVýznamy Přání Co je druhý schopný komunikovat, pochopit, co
potřebuje a kdy.
Různé empatické reakceRůzné empatické reakce
Typy empatických reakcíTypy empatických reakcí
1. Empatické porozumění 2. Empatické potvrzení 3. Empatické zkoumání4. Empatické navozování5. Empatické dohady.
6. Empatické znovu zaměření.
Ad 1. Empatické porozumění
Reakce, jejichž primárním záměrem je komunikovat porozumění momentálního klientova prožívání.
(Nepřidávám význam)-Empatická reflexe – přesně reprezentuje
nejústřednější, nejbolestivější anebo silně pociťovaný aspekt klientova poselství.
-Empatické následování – stručné reakce, které naznačují, že terapeut rozumí, co klient říká (uznání a empatické opakování).
Klient: Ztrávil jsem celý den běháním po pracovních pohovorech. Mám toho po krk.
Terapeut: Celý den jste běhal po pohovorech a je to takové, že: „Jsem unavený a mám toho dost?“
Klient: No ano. Jsem úplně zničený a frustrovaný.
Ad 2. Empatické potvrzení
Tyto reakce potvrzují klientův pohled. Validizace, dává to smysl, „nedivím se, že to tak máte“. Příklad: Klientka: Byl takový ostrý. Choval se ke mně jako blázen a
to bylo potom, co jsem se tak snažila. Místo, aby mi poděkoval. Je to ponižující.
Terapeut: Ano. Musíte se cítit ponížená a po vaší snaze neoceněná a ponížená.
Jiný příklad: Klientka: Nechci plakat… Terapeut: To je v pořádku, to tu můžete dělat…
Může se objevit strach, že emoce klienta zaplaví nebo hanba, že není dost dobrý, když pláče a prožívá emoce.
Emoce řekne, které potřeby nejsou naplněné.
Ad 3. Empatické zkoumání
Zkusmé vysvětlení skrytých hloubek a zákoutí prožívání. Můžou se zaměřovat na pocity, hodnocení anebo předpoklady.
Reakce se záměrem povzbudit klientovo zkoumání (exploraci) a přitom udržet empatické vyladění.
Simultánně komunikujte empatii a stimulujte klientovo sebezkoumání jeho prožívání pomocí otevřených anebo na růst orientovaných reakcí.
Příklad klientky, která je depresivní na konci romantického vztahu:
Klientka: Stále doufám, že zavolá…Terapeut: Jakoby ho nedokážete pustit. Obraz,
který mám, je, že sedíte a čekáte než zazvoní telefon a přestože je stále ticho a prázdno, přeci jen je pro vás těžké vstát a odejít…
Klientka: Stále doufám, že se vrátí…(vzlyká)Terapeut: Takže to, že zůstáváte, jaksi nechává
dveře otevřené?Klientka: Ano, myslím, že se mi nechtělo se
pohnout…Byla jsem z toho tak smutná, ale začínám si uvědomovat, že nemá smysl tam trčet.
explorační otázka
Stimulujte klientovo sebezkoumání s otevřeným koncem.
Např.: Co se děje ve vašem nitru, když toto slyšíte od kritika?
hledání okrajů uvědomění
Můžou být nejasné a problematické.Orientované na budoucnost nebo na
možnost.Vynořují se a jsou bolestivé.Idiosynkratické nebo speciální.Např.: Takže je vám nejasné, že…? Takže jaksi na to neumíte ukázat prstem,
ale je to jakýsi pocit v žaludku.
diferencování
Diferencujte globální nebo všeobecné prožívání.
Diferencujte komplexněji výsledky, aby klienti měli větší rozsah možností, reakcí, percepcí a interpretací.
Např.: Takže se necítíte až tak nahněvaný, jako spíš zklamaný a frustrovaný, že vás nechápe.
propracování prožívání
Kontext – čeho se prožívání týká.Vnitřní tělesné prožívání.Nesymbolizované prožívání – žádný obraz
ani slovo.Chybí potřeby a přání.
vystihující otázka
Povzbuďte klienta, aby si ověřil zda reprezentace prožívání vystihuje jeho skutečné prožívání.
Např.: Vystihuje to vaše prožívání?
Ad 4. Empatické navozování
Komunikujte empatii a přitom pomáhejte klientovi zesílit nebo zpřístupnit jeho prožívání pomocí živé představivosti, účinného jazyka nebo dramatickým způsobem.
Zesílení emocí pomocí jazyka, metafory.Např.: Klient: Cítím se takový ztracený, hledám, ale
nevím, co mám dělat…Terapeut: Jakoby všechna světla zhasla a vy
nevíte, kde je vypínač…
Ad. 5 Empatický dohad
Zkusmý dohad, jaké je momentální implicitní prožívání klienta (obvykle s vystihující otázkou).
Např.: Klientka: Moje matka zrušila návštěvu, s něčím
musí pomoci otci…(vzdych)…vždy je něco důležitější. Jsem tak nahněvaná.
Terapeut: A přitom jste si vzdychla. Mám pravdu, když si myslím, že se cítíte zklamaná, odložená stranou…?
Jiný příklad:Klientka bila svého bratra za to, že pije. Terapeut si uvědomil, že klientka nevypadá naštvaně, ale zdá se, že je spíš smutná.
Terapeut: Vaše tvář vypadá velmi smutně. Vystihuje vás to?
Klientka přikývla a začala plakat.
Poznámka: implicitní x explicitní
Z lat. implicitus, nerozvinutý, označuje něco, co se samozřejmě předpokládá, ale výslovně neuvádí, nevyjadřuje, nerozvádí. Implicitní může být tudíž také to, co lze z uvedeného odvodit, co z něho přímo plyne.
Opak: explicitní, výslovný.
Způsoby terapeutových reakcíZpůsoby terapeutových reakcí
EmpatieProvázení procesemZážitková přítomnostJiné
Tři úrovně intervencíTři úrovně intervencí
Empatické symbolizování – vyjádření do slov
Provázející pozornost – „Jak se cítíte uvnitř těla?“ Zachytit prožívání. Slovy věnovat pozornost projevům prožívání.
Stimulující prožívání – zachytit signál a ještě ho zvýraznit.
Různé kvality hlasuRůzné kvality hlasu
Externí hlas: přednáška, stejný důraz, odstup.
Interně zaměřený hlas: jakoby ses díval dovnitř a hledal. Okno do duše, když se objeví. Korelace s účinkem psychoterapie.
Omezený hlas: opatrný, tichý hlásek. Povzbudit k silnějšímu.
Emocionální hlas: vyjadřování emocí, hlas je přerušovaný.
Kontaktní hlas: mluvím osobněji s druhým člověkem.
Fáze léčbyFáze léčby
Fáze I.: Pouto a uvědoměníFáze II.: Evokace a exploraceFáze III.: Vytváření alternativ
Ad Fáze I.: Pouto a uvědomění
1. Všímejte si pocity klientů, empatizujte s nimi, potvrzujte je, jako i jejich současné vnímání sebe.
2. Poskytujte základní důvody.3. Podporujte uvědomění si vnitřního
prožívání a regulace, když je třeba.4. Položte základy spolupracujícího
ohniska.
Fáze II.: Evokace a explorace
1. Položte základy podpory emocí v kontaktu. Musí být hodně vztahové podpory emocí. Zvláště u traumatizovaných – vytvořit pocit bezpečí, podporovat. Teprve pak je možné evokovat.
2. Evokujte a navoďte problematické pocity. 3. Odstraňujte přerušování. Pacienti se snaží
prožitek přerušovat. Je potřeba se dostat k prožívání.
4. Dosáhněte primární emoce nebo jádrová maladaptivní emocionální schémata. Např. deprese. (Bývá z opuštění nebo sebekritická. Ne vše máme od rodičů. Důležitá je i tvorba identity a vztah k souřadným v adolescenci.)
Fáze III.: Vytváření alternativ
1. Vytvářejte nové emocionální reakce, aby se transformovala jádrová emocionální schémata. Asertivní hněv a pozitivní smutek podporují kontakt. Pak může vzniknout nový příběh. Nový zážitek vede k novému porozumění, vznikne nové hodnocení.
2. Reflektujte prožívání, aby získalo význam.
3. Potvrzujte nové pocity a podporujte vynořující se vnímání sebe.
Markery Markery
Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje.
A.Odvíjení problematických reakcí.B.Sebekritika.C.Nedokončené záležitosti.D.Sebepřerušení.E.Extrémní zranitelnost.F.Nejasné emoce.
A. Odvíjení problematických reakcí
Živě vystupuje na scénu
Hledání charakteristik podnětu
Problematická reakce
Emocionální
reakce
Subjektivní konstrukce podnětu
Významový most
Zkoumání modu funkcí
Rozšiřování
Živě vykreslit situaci…“jak se uvnitř cítíte?“ Něco ze situace bylo nejvíce působící. Co je významné v té percepci? Co je ten spouštěč?
B. Model řešení sebekritiky
Role kritika
Drsnákritika
Konkrétní kritika
Hodnoty a normy Změkčení
Prožívání v roli
Citová reakce
Diferencovanépocity
Vynořující seprožívání
Touhy a
potřeby
Vyjednávání
IntegraceSekundární Maladaptivní Adaptivní
Marker sebekritiky
Emoce:
Je-li drsná kritika spojena s opovržením vzniká sebepohrdání a sebekritická deprese. Záleží na rezistenci self vůči pohrdání. Hodnoty a normy – u těžkých poruch s výrazně agresivním chováním rodičů se hodnoty neobjeví žádné. Změkčení – objeví se + vzpomínky s tím člověkem, s jiným utěšujícím člověkem, se spirituální postavou; nemusí se objevit, a přesto začne se svojí kritizovanou částí sympatizovat, objeví se projev starostlivosti vůči sobě.
Terapeutovy operace
Stádium před dialogem1. Nastolte spolupráci2. Strukturujte experiment
Stádium opozice3. Identifikujte dva aspekty self.4. Separujte a utvořte kontakt mezi oběmi
stranami.5. Podporujte převzetí odpovědnosti za pozice u
obou stran.
Stádium kontaktu 6. Podporujte klientovo uvědomění si
automatické sebekritiky a zákazů.7. Zvyšte konkrétnost uváděné sebekritiky a
zákazů.8. Identifikujte jádrové sebe-hodnocení a zákazy.9. Dosáhněte vyjádření hlubších pocitů.10. Povzbuzujte prožívajícího, aby poznával a
uvědomoval si svoje přání a potřeby.11. Zlepšujte uvědomování si hodnot a norem.Stádium integrace 12. Zaměřujte kritika na vnitřní prožívání, když
nastane změkčení a podporujte vyjádření se.13. Facilitujte vyjednávání nebo integraci.14. Vytvořte významovou perspektivu.
C. Řešení nedokončených záležitostí
Klient prožívá přetrvávající
nevyřešené pocity
Klient vyjadřujeobvinění, stížnost,
zranění
Negativní člověk
Konkrétní negativníaspekty
Změna pohledu na druhého
Řešení •Sebe potvrzení•Sebe prosazení•Na druhého se dá spolehnout•Nový pohled na druhého•Rozumí druhému•Odpustí mu
Intenzivní vyjádřeníspecifické
emoce
Mobilizace vyjádřenínenaplněné potřeby
Dysfunkční přesvědčení
Vzpomínka Sebe přerušenínebo rozpolcení konfliktu
Možné upuštěníod nenaplněné potřeby
Diferenciace pocitů(vztek &smutek)
Poznámky
Vůči signifikantní osobě. Odlišit aktuální konflikt.Stěžování si, obviňování (Např.: Proč jsi mě opustil? Bil?
– smutek a vztek dohromady – diferencovat. Dobrý proces – hněv – pak smutek. Může být ale uvízlý
jen v smutku nebo jen v hněvu.Přehrávání – „buď tou negativní osobou a předveď to
zraňující chování“ (pomoci může epizodická vzpomínka).
Výměna rolí. Po hlubokém prožitku následuje vyjádření potřeby. Pak znovu výměna rolí.
Objeví-li se blok ve vyjadřování emocí – pracuj s ním.Změna pohledu na druhou osobu závisí na síle
vyjadřovaných emocí.Při vyslovení potřeby je dobré, když se objeví prožitek,
že si to zaslouží.
Poznámky - odpuštění
Pokud dojde k odpuštění, ale příznaky se stále objevují, stále trvá potřeba a klient pořád chce, aby mu ji naplnila ta osoba, o které si myslel, že jí odpustil.
Nechat umřít naplnění potřeby od této osoby. Je potřeba ji naplňovat od jiných nebo od sebe.
Zkoumali proces vedoucí k odpuštění: 1. Vůbec neodpustili, ale nechali to být a pohnuli se.2. Odpustili a pohnuli seKdo na tom byl lépe? Nebyl v tom rozdíl. Empatie je
základní podmínkou odpuštění (dle literatury). Zjistili, že lépe fungovalo, když si klient uměl představit empatii toho, kdo jim ublížil.
Není úplně jasný rozdíl mezi odpuštěním a necháním být.Nechání být = zbavit se balvanu. Odpuštění = zbavit se
balvanu+projevování pozitivních emocí.
Terapeutovy operace
Stádium před dialogem:1. Položte základy spolupráce.2. Strukturujte experiment.
Stádium nabuzení:3. Evokujte vnímanou přítomnost významné osoby.4. Nastolte kontakt mezi self a významnou osobou.5. Facilitujte převzetí odpovědnosti.6. Dosáhněte počáteční pocity klienta jako reakci na
významnou druhou osobu.7. Facilitujte předvedení významné osoby a intenzifikujte
podnětovou hodnotu této osoby.8. Evokujte vzpomínku na konkrétní událost.
Stádium vyjádření: 9. Diferencujte pocity vůči významné druhé
osobě.10. Podpořte plné vyjádření diferencované
primární adaptivní emoce vůči významné druhé osobě pomocí stupňovaných pokusů se vyjádřit.
11. Pomožte udržet rovnováhu mezi vyjádřením a kontaktem s vnitřním prožíváním.
12. Facilitujte vyjádření nenaplněných potřeb a očekávání od významné druhé osoby.
Stádium ukončení:13. Identifikujte se s druhou osobou a podpořte nové
reprezentace druhé osoby.14. Podporujte objevující se nové porozumění druhé
osoby a vztahu s ní.15. Posilněte klienta.16. Vhodně navoďte blízký kontakt s druhou osobou.
Stádium po dialogu:17. vytvořte význam a perspektivu.
Objekt role
Zahrajtepřerušení
Specifikujtepřerušení
Diferencujtepocit
Vynořující seprožívání
Poznání působení
Vyjádření potřeby
Kontakt s prostředím
Představitelrole
Citové reakce
D. Řešení sebepřerušení
Příklad: Klientka si sedne na židli matky. Říká sobě: „Zastav ten hněv, na mě (matku) se nemůžeš hněvat, já za to nemůžu.“ klientka si přesedne. Terapeut: „Řekni, že se hněváš, ona tu není, neuslyší to.“ …Klientka projeví vztek…nakonec si uvědomí, že si zaslouží být nahněvaná.
Vztek zvyšuje rozdíl, odlišnost. Terapeut: „Řekni jí, v čem jste odlišné.“ Klientka má právo být jiná, než její matka.
Příklad: Klientka se začne hněvat, ale hned spadne do smutku a vztek zarazí.
Počáteční impulsnebo vyjádření emoce
Opozice vůči impulsu nebo vyjádření
Uvědomění si zraňujících pocitůStrach/úzkost/hanba
Vyhýbání se jako sebeochrana
Sebeovládání
Prožívání vyčerpanosti
Přerušení emocí
E. Extremní zranitelnost
Příklad: Trauma:Asi 2/3 pacientů mohou mít dialog se
zneužívajícím. „Co byste řekli, když by tu byl?“Zvládne-li víc – „Je tu na této židli.“ U ostatním jen empatický přístup.„Zůstaňte s těmi pocity a povězte, jaké to
je žít s takovými pocity?“Jen s takovým člověkem empaticky být.
F. Nejasná emoce
Viz str. 49
Další markery
Viz str. 47-50
Další terapeutické intervenceDalší terapeutické intervence
Restrukturalizace v představivostiSebeutišování
Restrukturalizace v představivosti
Představte si sebe jako dítě v scéně související s maladaptivním emocionálním schématem.
Představte si nyní sebe jako dospělého nebo jako někoho, kdo vás chrání a vstupte do scény a intervenujte, abyste pomohli.
Představte si sebe znovu jako dítě a požádejte o to, co potřebujete od ochránce a co vám pomůže cítit se lépe.
Otázky: Vjemy: Co vidíte, slyšíte, vnímáte ve svém těle?Emoce: Co cítíte?Myšlenky: Co vám běží myslí?Chování: Co chcete udělat? Co se děje?
Sebeutišení
Cíl: Evokovat soucit se zraněnou částí sebe.1. Představte si dítě ve scéně související s
maladaptivním schématem.2. Představte si sebe nyní jako dospělého, který
vstupuje na scénu a reaguje na dítě (evokuje soucit).
3. Představte si, jak by přítel nebo utěšitel mohl zareagovat.
4. Představte si, jak reagujete na svého přítele za takových okolností.
Otázky: Dokážete to cítit i vůči sobě?Pokud ne, co vám v tom brání?
Emocionální utrpení
Strach z emocí, přerušení
Potřeba Primárně smutný & osamělý
Negativní epizodická vzpomínka(Absence podpory)
Pozitivní epizodická vzpomínka
(Láskyplné spojení)
Bezpečí, porozumění
vlastnímu utrpení
Pohled na zranění(Evokace soucitu)
Utišování “jsem zde”
“jsi vpořádku”
Model sebeutišení
Smutnění, truchlení
ŘešeníZnak
Díky čemu se lidé posouvají od sekundární emoce (nebo strachu z emocí) k primární?
>>> Díky tomu, že si začnou uvědomovat svůj vlastní proces přerušení a dosáhnou negativní epizodické vzpomínky.
Díky čemu se lidé posouvají od potřeby k péči? >>>Díky tomu, že truchlí, smutní a dokáží mít
přístup k vnitřním zdrojům (pozitivní vzpomínka nebo vidí zranění)
Model procesu sebeutišení
Emocionální utrpení
Strach z emocí,
přerušení
Potřeba Primárně smutný & osamělý
Negativní epizodická vzpomínka (Absence podpory)
Pozitivní epizodická
vzpomínka
(Láskyplné spojení)
Odolnost,porozumění
utrpení
Pohled na zranění
(Evokace soucitu)
Starostlivá podpora
Smutnění,truchlení
☆ všechny události byly pozorovány při práci s židlemi
Už to nevydrží
m
To se mi nelíbí!
Býval jsem
takový!
Jsem tak
osamělý!
Potřebuji tvoji péči,
starost
Vidím ji plakat.
Táta si se mnou hrával
Budu tu pro tebe.
Potřeboval jsem to, ale nemohl jsem
to mít.
Cítím se uvnitř silný
Dvě skupiny podle součástí řešení
“Essential”
Zjištění
Starostlivá podpora (pozitivní slova/postoje k sobě) se vyskytla v obou skupinách.
Ukázalo se, že uvědomění si potřeby péče a uvědomění si nedostupnosti této péče a podpory a následné smutnění/truchlení s tím spojené, jsou při sebetišení podstatné.
Negativní i pozitivní vzpomínka na události může hrát roli při posunu vpřed.
Kroky při formulování případu: Kroky při formulování případu: rozvoj ohniskarozvoj ohniska
1. Stádium: Dávejte pozor na styl zpracovávání a naraci (vyprávění).
1.Identifikujte prezentovaný problém.2.Poslouchejte a explorujte klientovo
vyprávění o problémů.3.Pozorujte klientův styl zpracování
emocí.
2. stádium: Identifikujte bolest
4.Identifikujte bolestivé aspekty klientových současných zážitků.
5.Identifikujte jádrová emocionální schémata, která nejsou úplně zpracovaná, často získáním informací o bolestivých aspektech klientovy ranné vztahové vazby a anamnézy identity nebo současných vztahů.
3. stádium: Diferenciovaná intervence
6.Identifikujte markery a udělejte úkoly s nimi spojené.
7.Identifikujte intrapersonální a interpersonální problémy, které přispívají k bolesti klienta.
8.Dávejte pozor na to, jak klient moment za momentem zpracovává svoje zážitky, abyste mohli vést intervence.
Diagnostika emocí
1. Primární
2. Sekundární
3. Instrumentální
Adaptivní Maladaptivní
Produktivní
Neproduktivní
Emocionální produktivitaEmocionální produktivita
Emocionální vyjádření se považuje za terapeuticky produktivní, když klient vyjadřuje primární emoci takovým způsobem, že:
A. klient dokáže extrahovat užitečné informace obsažené v adaptivní emoci (využití emoce).
B. maladaptivní emoce má potenciál transformovat se na adaptivnější emocionální zážitek (transformace emoce).
Ad A. Využití emoce
Najdi význam: symbolizuj, asimiluj do narace.Podpoř čin: stanov cíle, organizuj čin
Buď informovaný, hýbej se.
Ad B. Transformace emoce
Dokončení: nabuzení emoce a její odplynutíOdstranění: záměna emoce emocí
Auszra, Greenberg & Herrmann, 2007
106
Emocionální produktivita
Emocionální produktivita
Způsob zpracování
Typ emoce
Emocionální aktivace
Auszra, Greenberg & Herrmann, 2007
107
-způsob zpracování
Plně kontaktní uvědomění
Vědomí něčeho Symbolizace
Kongruence Akceptace
Působení Regulace
Diferenciace
přístup povolení tolerování (vydržení) přijetí
sleduj prožij/vyjádři reguluj vyhodnoť
--akceptace x únik od prožívání