dm tipe ii dengan intake sulit, dr nuniek
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
DM tipe II dengan Intake Sulit
Oleh :
Theresia Puspita Sari
Nim : 112012146
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana/ RSUD Tarakan
Jakarta, April 2013
1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa : Theresia Puspita Sari Tanda Tangan
NIM : 11-2012-146
........................
Dr. Pembimbing : dr.Nuniek. SpPD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Surtaka
Usia : 57 tahun
Agama : Islam
Suku : Betawi
Status pernikahan : Menikah
Alamat : JLG, Gang I Karang Anyar RT/RW 12/ 07 No 21.
Pekerjaan : Pedagang daging
Masuk RSUD TARAKAN : 7 Mei 2013
No RM : 01121296
Pembiayaan : KJS
I. RIWAYAT MEDIS
Anamesis : Alloanamesis dengan isteri pasien
Keluhan utama :
Sesak yang memberat sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
2
1 bulan SMRS os sudah tidak mau makan, minum masih mau. Os sudah mulai tampak
lemas.
1 minggu SMRS lemas semakin memberat, muntah lebih dari 3 kali,diare disangkal,
batuk berdahak, dahak berwarna kuning.
1 hari SMRS pasien tampak sesak dan lemas yang memberat sehingga dibawah ke
IGD RSUD Tarakan.
Riwayat penyakit Jantung disangkal, Hipertensi disangkal, penyakit DM disangkal,
TBC disangkal. Riwayat penyakit yang sama belum pernah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit paru, jantung disangkal
- Riwayat penyakit lambung, hati, ginjal disangkal.
- Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak didapatkan riwayat penyakit DM, jantung, Hipertensi, paru, lambung,ginjal
pada keluarga.
Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi :
- Pasien menikah
- Saat ini pasien tinggal dengan istri dan 7 orang anaknya
- Kebiasaan merokok atau minum alkohol (-)
- tattoo (-), IVDU (-)
- Riwayat transfusi darah (-)
- Pembiyayaan rumah sakit : dengan menggunakan KJS
Riwayat Pengobatan :
- Pasien baru pertama kali berobat di tarakan dan belum pernah berobat ke tempat lain.
II. ANAMESIS SISTEM
- Pasien keadaanya semakin memburuk, karena kesulitan dalam intake makanan,
lemas yang memberat,.
- Penglihatan : Gangguan penglihatan (-)
- Pendengaran : Gangguan pendengaran (-)
- Kardiovaskuler : Tidak terdapat keluhan nyeri dada kanan dan kiri
- Paru-paru : Terdapat sesak napas, Batuk ada, tetapi tidak terus menerus.
- Pencernaan : Tidak terdapat keluhan gangguan menelan. Napsu makan pasien
menurun. Tidak mau makan.
3
- Saluran kemih : terdapat keluhan nyeri saat berkemih, warna urin kuning tidak ada
darah.
- Hematologi : Tidak terdapat keluhan cepat timbul lebam di kulit. Tidak ada muntah
darah atau BAB berdarah.
- Metabolik- endokrin : Tidak didapatkan keluhan sering haus, sering lapar atau sering
buang air kecil.
- Neurologi : Tidak didapatkan keluhan kelemahan, wajah asimetris, bicara tidak pelo.
- Kulit : Kulit pasien kering.
III. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : tampak sakit berat
- Kesadaran : kompos mentis
- TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S:
370C
- BB : 45,5 kg, TB : 157 cm, IMT : 18,45 kg/m2 (Kurus)
BBR : 45,5/157-100X 100% : 79% (kurus)
BB idaman (Broca) : 57 kg
Status Gizi: 79%= Berat Badan kurang
- Kulit : : turgor kulit menurun, ptekie/purpura/ekimosis (-), kulit kering.
- Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya
normal
- Mulut : lidah tampat selaput putih, mukosa kering, oral hygiene buruk (caries dentis
(+)
- Leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak terdapat massa,KGB tidak
membesar
- Tekanan vena jugularis : 5-2 cmH2O
- Paru
Inspeksi : simetris saat statis maupun dinamis
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler +/ , ronkhi -/-, wheezing -/-
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
4
Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula
kiri
Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV, garis sternal kanan, batas kiri : Sela iga
V, 2 cm medial garis midclavicula kiri, batas atas atas : sela iga III, garis sternal kiri,
batas pinggang jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri, batas bawah jantung
sela iga IV, garis midclavicula kiri.
Auskultasi : BJ I- II reguler, cepat, Murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : cekung, hiperpigmentasi kulit abdomen, vena colateral (-), caput
medusa (-)
Palpasi : dinding abdomen supel , hepar dan limpa tidak teraba, nyeri tekan
area hipokondria kanan dan suprapubik,
Perkusi : shifting dullness -, undulasi -
Auskultasi : bising usus normal
- Ekstremitas:
o Kekuatan motorik 3333/ 3333
3333 /3333
o Refleks fisiologis:
Refleks achilles + / +
Refleks Patella + / +
Refleks biseps + / +
o Refleks patologis - / -
o Kedua kaki teraba hangat
o Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri dan kanan baik
o Pulsasi arteri tibialis posterior kiri dan kanan baik
o Pulsasi arteri poplitea kiri dan kanan baik
o Sensorik : dalam batas normal
o Edema : pitting edema tungkai kaki -/-
- KGB sumabdibula, supraklavikula, aksila : tidak membesar.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
7/5-2013 8/5-2013 10/5-2013 20/5- 23/5- 24/5-
5
2013 2013 2013
Hb 11,2 11,3 11,7 11,4 8,9 8,8
Ht 32,8 33,4 34,9 34,1 27,8 26,4
Eri 3,67 3,83 3,91 3,69 3,02 2,83
leuko 4800 3800 4700 9600 5400 4200
Trombo 159000 193000 123000 145000 329000 23600
Gula Darah
7/5-
2013
7/5-
2013`
8/5-
2013
10/5-
2013
16/5-
2013
18/05-
2013
20/5-
2013
23/5-
2013
Gula Darah
Sewaktu
411 376 100 225 221 299 294/28
9
301/2
3
Aceton
darah
1,9
Imunoserologi
HbA1c : 6,3 %
Glukosa rata-rata 3 bulan terakhir 134 mg/dl
Fungsi Liver
7/5-2013 18/5-2013
AST (SGOT) 83 76
ALT (SGPT) 40 93
Fungsi Ginjal
7-5/2013 18/5-2013 20/5-2013
Ureum 34 39 19
Kreatinin 0,65 0,63 0,66
Bilirubin Total 1,40
Bilirubin Direk 0,66
Protein Total 4,64
Albumin 2,09
Globulin 2,55
Elektrolit
7/5-
2013
8/5-
2013
10/5-
2013
16/5-
2013
18/5-
2013
20/5-
2013
22/5-
2013
23/5-
2013
24/5-
2013
Natrium 128 130 131 131 131 128/131 129 154 127
6
(Na)
Kalium
(K)
3,7 3,6 3,2 3,4 4,1 4,1/3,9 4,1 4,4 3,7
Clorida
(Cl)
82 96 96 97 93 92
Analisa Gas Darah
7/05-2013 8/05-2013 10/05-2013
pH 7,536 7,551 7,541
PCO2 21,2 23,8 24,6
PO2 68,3 68,9 134,0
SO2 94,9 94,9 98,5
BE-ecf -4,8 -1,5 -1,4
BE-b -1,4 1,1 0,9
SBC 23,1 25,3 25,2
HCO3 18,0 21,1 21,5
TCO2 18,6 21,8 22,3
A 123,2 119,8 119,4
A-aDO2 53,9 50,90 1,1
a/A 0,6 0,6 19,9
O2 ct 21,4 19,53 36,2
PO2/Fl 25,5 25,5
Temperatur 37,0 38,5
Rontgen Thoraks:
Kesan :
Cor : CTR < 50%
Pulmo : Infiltrat pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan
fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra.
USG
Kesan :
- Chronic liver disease
- Cysta ginjal kiri
- Nephrocalsinosis bilateral
- Cystitis
7
EKG :
- Sinus Rithm, QRS rate 115 X/menit, Aksis normal, QRS < 0,12 s, PR interval
normal, Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2, LVH/RBBB/LBBB (-)
V. RESUME
Pria 57 , 1 bulan SMRS os sudah tidak mau makan, minum masih mau. 1
minggu SMRS lemas semakin memberat, muntah lebih dari 3 kali, batuk berdahak. 1
hari SMRS pasien tampak sesak dan lemas yang memberat sehingga dibawah ke IGD
RSUD Tarakan. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: tampak sakit berat, Kesadaran :
somnolen apstis. TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 370C, paru : vesikuler +/ , Wheezing -/-, rhonki-/-, Jantung : Buny J1J2
reguler, murmur-, gallop-, turgor kulit menurun, nyeri tekan area hipokondria kanan
dan suprapubik, Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333. Pemeriksaan penunjang :
Hb : 8,9 g/dl, Ht 27,8 %, Eritrosit : 3,02 juta/ ul. GDS : 301 mg/dl, 23 mg/dl, HbA1c
: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93, Albumin : 2,09 g/dl. Rontgen : Cor : CTR < 50%.
Pulmo : Infiltrat inhomogen pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan
paracardial dan fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra.USG: Chronic liver
disease, Cysta ginjal kiri, Nephrocalsinosis bilateral dan cystitis. EKG : Sinus Rithm,
QRS rate 115 X/menit, Aksis normal, QRS < 0,12 s, PR interval normal, Q patologis
di aVL , T inverted di V1, V2, LVH/RBBB/LBBB (-)
VI. DAFTAR MASALAH
1. Intake Sulit dengan Dehidrasi Sedang
2. Hipoglikemia pada Diabetes Melitus Tipe II
3. Sistitis
4. TB paru dengan infeksi sekunder
5. CAD
6. Anemia
VII. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
Tanggal 24 Mei 2013
1. Intake Sulit dengan Dehidrasi
8
S : Sejak 1 bulan SMRS os menolak makan, sekarang mau makan bubur
saring seperempat porsi, minum sedikit 200 ml/hari, lemas, menolak
pemasangan NGT. Sudah mau bicara.
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 370C.
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333 .
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23
mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl
A : Intake sulit pada DM tipe II + Dehidrasi sedang + Hipoalbuminemia
P : Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan GDS, GDKH, HbA1c
- Pemeriksaan DPL/hari
- Pemeriksaan Elektrolit
- Pemasangan NGT
Rencana Pengobatan :
- NS 0,9% : Futrolit : Valamin/ 8 jam
- Diet DM
Perhitungan Kebutuhan Gizi DM (Berdasarkan Perkeni)
Kebuhan Basal : 57 X 30 kalori : 1710
Koreksi Penyesuaian
Umur > 40 tahun : 85 kalori
Aktifitas ringan : 171 kalori
BB kurang 342 kalori
Stress metabolik : 342 kalori
Total Kebutuhan = 1710 kalori-85 kalori+ 171 kalori+ 342
kalori+342 kalori = 2480 kalori
Distribusi makanan
Karbohidrat : 2480 kalori X 60% /4= 372 gram karbohidrat
dibutuhkan
Protein : 2480 kaloriX 15%/4 = 124 gram protein
dibutuhkan
9
Lemak : 2480 kalori X 20%/9 = 55, 11 gram lemak
dibutuhkan
Makanan dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi 20%,
makan siang 30%, makan malam 25% serta 2-3 porsi ringan (10-
15%) diantara makan besar.
- Albumin 20% 100 ml 3 flash
Rencana Edukasi :
- Memberikan penjelasan kepada Os dan keluarga tentang
pentingnya intake makanan dan minuman.
2. Hipoglikemia pada DM tipe II
S : lemas, puasa sebelum USG
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 370C.
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23
mg/dl, HbA1c: 6,3 %.
A : Hipoglikemia pada DM tipe II ec intake sulit dan pemberian insulin
P : Rencana diagnostik
- Pemasangan NGT
- Pemeriksaan GDS dan HbA1c ulang
- Pemeriksaan GDKH
-Pemeriksaan ulang SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin,
Mikroalbuminuria
Rencana Pengobatan:
- Penghentian pemberian insulin humulin R atau lantus sementara
- Injeksi 3 flash glukosa 40% 25 ml infus martos (maltosa
10%)/glukosa 10%
- Diet DM
Rencana Edukasi :
- Penjelasan tentang kondisi os kepada keluarga dan efek samping
yang mungkin terjadi, dan sebaiknya pemasangan NGT
3. Sistitis
10
S : nyeri suprapubik, kencing sakit
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 370C.
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, Leukosit : 4200,
GDS : 328 g/dl/ 23 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, USG : sistitis.
A : Sistitis
P : Rencana diagnostik :
- Pemeriksan DPL/ hari
- Pemeriksaan Urine lengkap
- Punksi urine suprapubik, jika tidak dapat menampung kencing atau
menolak pemasangan kateter.
Rencana Pengobatan:
- Flavoxate hidroklorida tab 3X200 mg po
Rencana Edukasi :
- Edukasi keluarga dan os agar minum yang banyak supaya BAK
yang banyak.
4. TBC dengan infeksi sekunder
S : Kadang- kadang batuk dengan dahak kuning, lemas, demam, sesak,
nyeri dada
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 370C.
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333 . Paru : vesikuler +/ , ronkhi -/-, whezing -/-,
Jantung: Bunyi J1J2 reguler, murmur (-), gallop (-).
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23
mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl.
Rontgen Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen
pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan
fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra.
A : TB paru dengan Infeksi sekunder
11
P : Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan sputum BTA
- Pemeriksaan DPL/ hari
- Pemeriksaan SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin
- Pemeriksaan Rontgen Thoraks
Rencana Pengobatan
- O2 4 liter/menit.
- Rimpasin tab 1X 450 mg po
- INH tab 1X 300 mg po
- Pirazinamid tab 1x 1000 mg po
- Etambutol tab 1x 1000 mg po
- Meropenem vial 3x 500 mg IV
- Curcuma tab 3x 200 mg po
- Ambroxol tab 3x30 mg po
- Parasetamol tab 3x 500 mg po
Rencana Edukasi
- KIE kepada keluarga dan os tentang penyakitnya, pengobatan
dan bagaimana penganan dan pencegahannya.
5. CAD
S : Kadang sesak, nyeri dada.
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 370C.
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333 . Paru : vesikuler +/ , ronkhi -/-, whezing -/-,
Jantung: Bunyi J1J2 reguler, murmur (-), gallop (-).
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23
mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl
Rontgen Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen
pada kedua lapang paru dan fibrosis pada sinus paru sinistra.
EKG : , Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2.
A : Iskemia septal pada CAD
P : Rencana diagnostik
- Pemeriksaan EKG ulang
12
- Pemeriksaan Enzim Jantung: CK, CKMB, Troponin I dan T
- Pemeriksaan elektrolit/hari
Rencana Pengobatan
- ISDN tab 3 X 5 mg PO.
6. Anemia
S : Lemas, Napsu makan membaik (seperempat porsi), minum 200 ml,
perdarahan (-)
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 370C.
PF : mata : konjungtiva anemis +/+, kuku anemis, turgor kulit
menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333
/3333 .
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23
mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl
A : Anemia
P : Rencana diagnostik:
- Pemeriksan DPL/hari
- Pemeriksaan Morfologi darah tepi, retikulosit dan index eritrosit.
Rencana Pengobatan :
- Sulfas ferosus tab 3x200 mg po
Rencana Edukasi :
- KIE kepada keluarga dan os untuk mau makan dan minum sesuai
dengan kebutuhan gizi os.
- Albumin 20% 100 ml 3 flash
Follow Up
Tanggal 26 Mei 2013
1. Intake Sulit dengan Dehidrasi
S : -
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 360C.
13
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333 .
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl,
HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl
A : Intake sulit pada DM tipe II dengan Dehidrasi sedang +
Hipoalbuminemia perbaikan.
P : Rencana diagnostik:
- Teruskan
Rencana Pengobatan :
- Teruskan
Rencana Edukasi :
- Teruskan
2. Hipoglikemia pada DM tipe II
S : lemas, puasa sebelum USG, sudah bisa bicara
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis apatis
TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 360C.
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl,
HbA1c: 6,3 %,
A : Hipoglikemia pada DM tipe II ec intake sulit dan pemberian insulin
perbaikan
P : Rencana diagnostik
- Teruskan
Rencana Pengobatan:
- Teruskan
Rencana Edukasi :
- Teruskan
3. Sistitis
S : nyeri suprapubik, kencing sakit
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 360C.
14
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl,
HbA1c: 6,3 %, USG : sistitis.
A : Sistitis
P : Rencana diagnostik :
- Teruskan
Rencana Pengobatan:
- Teruskan
Rencana Edukasi :
- Teruskan
4. TBC dengan infeksi sekunder
S : -
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 360C.
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333 . Paru : vesikuler +/ , ronkhi -/-, whezing -/-,
Jantung: Bunyi J1J2 reguler, murmur (-), gallop (-).
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl,
HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl. Rontgen
Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen pada kedua
lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan fibrosis
pada sinus paru sinistra dan dextra.
A : TB paru dengan infeksi sekunder
P : Rencana diagnostik:
- Teruskan
Rencana Pengobatan
- Teruskan
Rencana Edukasi
- Teruskan.
6. CAD
S : -
15
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 360C.
PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik
3333/ 333, 3333 /3333 . Paru : vesikuler +/ , ronkhi -/-, whezing -/-,
Jantung: Bunyi J1J2 reguler, murmur (-), gallop (-).
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl,
HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl
Rontgen Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen
pada kedua lapang paru dan fibrosis pada sinus paru sinistra.
EKG : , Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2.
A : Iskemia septal pada CAD
P : Rencana diagnostik
- Teruskan
Rencana Pengobatan
- Teruskan
5. Anemia
S : Lemas, Napsu makan membaik (seperempat porsi), ,minum 200 ml.
Perdarahn (-). Sudah mau bicara
O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22
kali/menit S: 360C.
PF : mata : konjungtiva anemis +/+, kuku anemis, turgor kulit
menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333
/3333 .
PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl,
HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl
A : Anemia
P : Rencana diagnostik:
- Pemeriksan DPL/hari
- Pemeriksaan Darah perifer.
Rencana Pengobatan :
- Teruskan
Rencana Edukasi :
16
- Teruskan
Rencana edukasi :
- Teruskan
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ada malam
Lampiran
Rontgen Thoraks
17
USG
18
EKG
19
20