dm1 y cad ok
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DIABETES MELLITUS TIPO 1DIABETES MELLITUS TIPO 1YY
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA
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Diabetes Mellitus
“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, su acción, o ambas cosas.”
Dr. Zelaya GarcíaDiabetes Care 1997; 20:1183–1197.
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DiagnósticoO Diabetes Mellitus
O Síntomas de diabetes + glucemia al azar 200 mg/dL.
O Glucemia de ayuno 126 mg/dL en más de una ocasión.
O Glucemia de 2 horas post carga de glucosa de 75 g 200 mg/dL en más de una ocasión.
Dr. Zelaya García Diabetes Care 20:1183-1197, 1997.
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Clasificación
ODiabetes tipo 1ODiabetes tipo 2OOtros tipos específicos
ODiabetes mellitus gestacional
Dr. Zelaya García
Destrucciónde células
Problemasespecíficos
Resistenciaa la insulina
Embarazo
DIABETES:Hiperglucemia
Diabetes Care 20:1183-1197 1997
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Pre-diabetes
OGlucemia de ayuno anormalO 100-125 mg/dL
OTolerancia anormal a la glucosaO 140-199 mg/dL
(2 horas post 75 g de glucosa oral)
Dr. Zelaya García Diabetes Care 26:3160-3167, 2003.
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Diabetes Mellitus tipo 1
Deficiencia ABSOLUTA de la secreción de insulina por destrucción de las células ß de los islotes de Langerhans del páncreas.
Dr. Zelaya GarcíaDiabetes Care 1997; 20:1183–1197.
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Dr. Zelaya García
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Diabetes Mellitus tipo 1
Condición Autoanticuerpos antiislote
Genética
Diabetes tipo 1A (Autoinmunitaria)
Positivos > 90% • 30-50% DR3 y DR4• 90% DR3 o DR4
• <3% DQ1*0602
Diabetes tipo 1B (Idiopática)
Negativo Desconocido
Dr. Zelaya García
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Enfermedades autoinmunitarias asociadas
Enfermedad Autoanticuerpo Prevalencia de la enfermedad (%)
Tiroiditis o Enfermedad de Graves
25%
(peroxidasa o tiroglobulina)
4
Enfermedad Celíaca
12% (transglutaminasa)
6
Enfermedad de Addison
1.5%
(21-hidroxilasa)
0.5
Anemia perniciosa 21%
(célula parietal)
2.6
Dr. Zelaya García
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Factores ambientales
O Infecciones viralesOVacunaciónOFactores
estacionalesODietaOQuímicos
Dr. Zelaya García
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Historia natural de la DM-1
Dr. Zelaya García
Lancet 2001; 358:221–9
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Presentación clínica
OPoliuriaOPolidipsiaOPolifagiaOPérdida de pesoOVisión borrosaO InfeccionesOCetoacidosis
Dr. Zelaya García
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Objetivos del tratamiento
Valores en sangre completa Normal Objetivo
Glucosa preprandial promedio (mg/dL) <100 80–120
Glucosa nocturna promedio (mg/dL) <110 100–140
A1c (%) <6 <7
Dr. Zelaya García Diabetes Care 2002; 25:S33–S49
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Preparaciones de InsulinaPreparación Inicio Pico Duración
Acción rápida
Regular ½–1 hr 2–4 hr 6–8 hr
Lispro 15 min 1 hr 3–4 hr
Aspart 15 min 1 hr 3–4 hr
Glulisina 15 min 1 hr 3–4 hr
Inhalada 15 min 1 hr 3–4 hr
Acción intermedia
NPH 1–3 hr 6–8 hr 12–16 hr
Acción larga
Ultralenta 2–4 hr 8–10 hr 16–24 hr
Glargina 6 hr Pico ancho de duración 24 hr∼Dr. Zelaya García
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Preparaciones de Insulina
Dr. Zelaya García
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Esquemas de Insulina
Dr. Zelaya García
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Esquemas de Insulina
Dr. Zelaya García
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Complicaciones del tratamiento con insulina
OHipoglucemiaOGanancia de pesoOEmpeoramiento
de la retinopatíaOAlergia a la
insulina
Dr. Zelaya García
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Complicaciones AgudasOCetoacidosis diabéticaOEstado hiperosmolar hiperglucémicoOHipoglucemia
Dr. Zelaya García
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Cetoacidosis diabética
Complicación aguda de la Diabetes Mellitus caracterizada por:
O HiperglucemiaO Acidosis metabólicaO Cetosis
Dr. Zelaya García
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Patogénesis
Dr. Zelaya García
INSULINA
GLUCAGÓN
CATECOLAMINAS
CORTISOL
HORMONA DECRECIMIENTO
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Factores precipitantes
Dr. Zelaya García
Infección 37%
Terapia 21%
Drogas 10%
C. Endocr. 8%
Pancreatitis 5%
I.A.M. 5%
Desconocida 14%
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Síntomas
O PoliuriaO PolidipsiaO Pérdida de pesoO FatigaO AnorexiaO VómitosO Dolor AbdominalO Calambres
Dr. Zelaya García
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Exploración física
O Deshidratación• Hipotensión• Taquicardia• Mucosas secas
O HiperventilaciónO Aliento cetónicoO Deterioro del estado
de Conciencia
Dr. Zelaya García
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Laboratorio y Gabinete
OGlucosaOElectrolitosOGasometríaOUrianálisisOHemogramaOCreatininaOCultivosORayos X de tórax
Dr. Zelaya García
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Criterios diagnósticos
Leve Moderado Severo
Glucosa > 250 > 250 > 250
pH 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00
HCO3= 15 - 18 10 - 14 < 10
Cetonas Positivas Positivas Positivas
Osmolarid Variable Variable Variable
Anion gap > 10 > 10 > 12
Sensorio Alerta Somnolient Estupor
Dr. Zelaya García
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Cálculos críticos:
Osmolaridad sérica efectiva:
2 [ Na+ ] + Glucosa 18
Anion gap:
[ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3─ ]
Dr. Zelaya García
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Tratamiento
Corrección de:O DeshidrataciónO HiperglucemiaO Desbalance
electrolítico
Dr. Zelaya García
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Líquidos y electrolitos (p)
1. Inicio: NaCl 0.9% 10-20 cc/Kg/h (máx. 50 cc/Kg/4 h)
2. 48 hs: NaCl 0.45% 1.5 X mantenimiento
3. NaCl 0.45% en Dextrosa 5%
4. Potasio:20-40 mEq/L
Dr. Zelaya García
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Insulinoterapia
OVerificar Potasio > 3.3 mEq/L
OCetoacidosis leve: IV, IM, SC.
OCetoacidosis moderada/severa: IV
Dr. Zelaya García
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Insulina I.V. (p)
O Infusión: 0.1 UI/Kg/hora
OAl bajar glucemia a 250 mg/dL: 0.05 UI/Kg/hora
O Iniciar traslape con Insulina SC
Dr. Zelaya García
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Insulina Subcutánea (p)
ODosis: 0.1 UI/Kg/hora
Dr. Zelaya García
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Monitoreo
OCada 2-4 hs:O ElectrolitosO Glucemia centralO Nitrógeno uréicoO OsmolaridadO pH (venoso)
Dr. Zelaya García
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Tip
La resolución de la hiperglucemia NO EQUIVALE a la resolución de
la acidosis
Dr. Zelaya García
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Criterios de resolución
OGlucemia < 200OBicarbonato 18OpH > 7.30
Dr. Zelaya García
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Insulina de mantenimiento
ODiabéticos conocidos:O Dosis previa
ODiabéticos sin diagnóstico previo:O 0.5-1.2 UI/KgO Requerimientos de
24 horas
Dr. Zelaya García
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Bicarbonato (p)
pH DOSIS
7.00 NO BICARBONATO
< 7.001-2 mEq + H2O 5-10 cc x Kg en 1 hora.
Dr. Zelaya García
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Flu
jog
ram
a
Dr. Zelaya García
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Flujograma
Fecha y hora Glucometría Insulina Firma
Dr. Zelaya García
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Complicaciones
OHipoglucemiaOHipokalemiaOHiperglucemiaOHipernatremiaOHipercloremia
Dr. Zelaya García
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Complicaciones
OEdema cerebralOHipoxemiaOEdema pulmonar
no cardiogénico
Dr. Zelaya García