I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. U

Umur : 60 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SMP

Status Perkawinan : Sudah Kawin

Alamat : Jln. Dr.Wahidin

II IDENTITAS PSIKIATRI

A. Keluahan Utama

Susah Tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien baru masuk her-op pertama kalinya dengan keluhan susah tidur sejak 1 bulan

yang lalu. Keluhan disertai dengan rasa terbakar pada dada sebelah kanan pasien yang

dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Pasien mangaku tidak tau pasti dengan

penyebab dari keluhannya. Pasien juga mengakui sering berkeringat dan sesekali batuk

disertai dengan lendir dan terdapat penurunan nafsu makan.

Pasien menyangkal adanya masalah atau konflik dalam rumah tangga maupun dengan

kerabat mapun tetangganya. Pasien mengaku saat ini sedang merindukan anak bungsunya

yang sekarang berada pada kalimantan yang sudah lama belum pulang.

AUTOANAMNESA

DM : Selamat Pagi bu

P : Pagi dokter

DM : Perkenalkan pak nama saya dokter muda suherman mau melakukan pemeriksaan

kepada ibu. Boleh tau dengan ibu siapa?

P : Tn.U

DM : Bapak Umurnya Berapa?

P : 60 tahun dok

DM : Bapak tinggal dimana?

P : Jl. Dr.wahidin

DM : Maaf pak, boleh tau pendidikan terakhir ibu apa?

P : SMA dok’

DM : Pekerjaan bapak apa?

P : Saya wiraswasta dok’

DM : Kalau boleh tau ada keluhan apa Bpak U sekarang ?

P : Saya ini sering susah tidur dok’ dan biasa merasa panas seperti terbakar di dada

sebelah kanan

DM : Sejak kapan bapak merasakan keluhannya?

P : Sudah 5 bulan dok’

DM : apakah keluhan susah tidur dan rasa terbakar di dadanya datangnya bersamaan?

P : Tidak dok’

DM : keluhan yang bapak rasakan duluan apa?

P : Rasa terbakar di dadanya dok’ setelah itu baru susah tidur

DM : sejak kapan bapak rasakan susah tidurnya ?

P : sudah 1 bulan ini dok’

DM : Susah tidurnya setiap hari atau ada waktu-waktu tertentu di saat bapak memikirkan

sesuatu

P : setiap saat dok’ setiap mau tidur. Kadang-kadang memikirkan anak, jadinya tidak bisa

tidur.

DM : Apakah susah tidur dan rasa terbakar didadanya sering dating bersamaan?

P : Tidak dok’.

DM : Selain memikirkan anak, apakah bapak mempunyai masalah lain yang dihadapi?

P : Tidak ada dok’

DM : Apakah selama mengalami susah tidur, aktivitas atau pekerjaan bapak sering

terganggu?

P : Iya dok’ terganggu, saya sering merasa lelah.

DM : Apakah bapak sering mendengar bisik-bisikan atau melihat sesuatu?

P : Tidak dok’

DM : Oh iya pak. Terimah kasih banyak atas waktunya. Mudah-mudahan keluhannya cepat

berkurang ya pak

P : Iya dok, sama-sama

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Psikiatrik

Tidak adanya riwayat psikiatri pada pasien sebelumnya.

Medik

Pasien memiliki riwayat penyakit bronkhitis

Penggunaan zat

Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat –obatan dan minuman alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Prenatal dan perinatal

Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir spontan, cukup bulan

dalam keadaan normal.

Masa kanak awal (sampai 3 tahun)

Pasien mengaku menjalani masa kanak-kanak dengan normal dan lebih banyak di

rumah.

Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien menjalani masa sekolah dengan normal.

Masa remaja

saat remaja pasien memiliki pergaulan yang baik dengan teman-temannya.

Masa dewasa

1. Riwayat pekerjaan

Wiraswasta

2. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak ke tiga dari 4 bersaudara. Ayah dan Ibu pasien meninggal

sejak usia pasien 12 Tahun

3. Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dan dikaruniai 3 orang anak.

4. Riwayat pendidikan

Pendidikan pasien hanya sampai SMA.

5. Riwayat agama/kehidupan beragama

Pasien beragama islam dan sebelumnya adalah seorang mu’alaf dan cukup taat

menjalankan ibadah sebelum sakit.

6. Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang

Pasien kadang susah untuk melakukan pekerjaan wirswastanya karena mudah lelah

7. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat dengan kasus kriminal dan pelanggaran hukum.

8. Riwayat psikoseksual

Tidak diketahui

9. Impian, fantasi dan nilai-nilai

pasien tidak memilki impian tertentu yang ingin di capai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum:

Penampilan

Seorang perempuan, tampak sesuai umur, perawakan besar , tampak sakit.

Kesadaran: baik

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien terlihat tenang, lesuh dan seperti tidak berdaya.

Pembicaraan

Pasien bicara dengan baik, intonasi datar.

Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

B. Keadaan afektif

Mood: sedih, depresi

Afek: datar

C. Pikiran

Proses pikir

Arus pikir normal, produktivitas kurang, kontinuitas relevan dan koheren.

Isi pikir

Kemiskinan isi pikir, waham (-), obsesi (-), kompulsi (-), fobia (-)

D. Persepsi

Halusinasi (-) auditorik