ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT

PHẢI Ở BỆNH NHÂN

TỨ CHỨNG FALLOT

SAU PHẪU THUẬT

SỮA CHỮA HOÀN TOÀN

NCS ĐOÀN CHÍ THẮNG

Phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot đã được tiến hành cách đây 50 năm(1954 bởi Lillehei và cs). Kết quả phẫu thuật đã giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tim bẩm sinh nói chung.Tỷ lệ tử vong chỉ còn 1% ở những trung tâm lớn.

Chính vì vậy, vấn đề quan tâm ở những bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot đó là theo dõi hiệu quả, kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật

Giới thiệu

Giới thiệu

Trong hai thập kỷ qua, vấn đề suy chức

năng thất phải ngày càng được làm rõ và

các biến chứng của suy thất phải. là tỷ lệ

mắc duy nhất quan trọng nhất có liên quan

với sửa chữa tứ chứng Fallot.

Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đánh

giá chức năng thất phải ở bệnh nhân sau

phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn T4F.

SƠ LƯỢC TỨ CHỨNG FALLOT

Hình ảnh giải phẫu thất (P)

PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

Phẫu thuật sửa chữa toàn phần qua đường mở thất phải

Các phương pháp mở rộng đường thoát thất phải

Làm miếng vá xuyên qua vòng van ĐMP.

Cắt cơ, làm miếng vá dưới van ĐMP và mở mép van ĐMP

Cắt cơ và mở mép van ĐMP [142].

Mục đích lý tưởng của tái tạo ĐTTP trong PT sửa chữa toàn phần TCF là đạt áp lực TP gần như bình thường và bảo tồn được chức năng van ĐMP

Kỹ thuật làm miếng vá xuyên qua vòng van động

mạch phổi

Phẫu thuật trường hợp hẹp van động mạch

phổi

Đóng thông liên thất

PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

SINH LÝ BỆNH SAU PHẪU THUẬT

HOÀN TOÀN T4F

Hở van động mạch phổi:

Mở rộng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van thân động mạch phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot.

Mức độ của hở van động mạch phổi được quyết định theo : 1 diện tích dòng phụt ngược, 2 đáp ứng thất phải 3 sự khác nhau áp lực tâm trương giữa động mạch phổi phải và thất phải, 4 khả năng của động mạch phổi và 5 thời gian tâm trương.

Một vài yết tố quyết định ảnh hưởng tới mức độ hở phổi được tính theo nguyên lý Torricelli [21]:PR volume= ROA.C.DT.(P2-P1)0.5

Trong đó ROA: diện tích dòng phụt ngược. C: hằng số không đổi(số thực nghiệm). DT: thời gian tâm trương. (p2-p1)= giá trị trung bình áp lực giữa MPA và thất phải.

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI

SAU PHẪU THUẬT HOÀN TOÀN T4F

↑HỞ PHỔI

GIÃN THẤT PHẢI

↑ KHẢ NĂNG ĐÁP ỨNG

THẤT PHẢI

↑ HỞ PHỔI

↑ÁP LỰC VÀ THỂ TÍCH

ĐỘNG MẠCH PHỔI

↑DÃN ĐỘNG MẠCH PHỔI

TĂNG GÁNH THỂ TÍCH TÂM THẤT

Quá tải thể tích thất phải đơn thuần có thể dung nạp tốt với không hoặc ít triệu chứng trong 30-40 năm trong cuộc đời và loại bỏ sự quá tải này có thể dẫn đến sự hồi phục hoàn toàn chức năng. Nếu không được điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn cộng thêm với sự xuất hiện các triệu chứng nhanh chóng và sự phục hồi chức năng không hoàn toàn của chức năng tâm thu và tâm trương thất phải.

T4F SAU PT

HỞ PHỔI MỞ RỘNG PHẦN PHỄU

QUÁ TẢI THỂ TÍCH THẤT (P)

MẤT TÁI

ĐỘNG BỘ THẤT DÃN THẤT PHẢI

↓ TỶ LỆ KHỐI CƠ/THỂ

TÍCH THẤT PHẢI

PHÂN TÁN

SỢI CƠ TIM

KÍCH THƯỚC/CHỨC

NĂNG THẤT TRÁI

TUỔI PHẪU THUẬT

YẾU TỐ DI TRUYỀN

↑ ÁP LỰC LÊN

THÀNH THẤT

PHẢI

THỂ TÍCH THẤT PHẢI

CUỐI TÂM THU

PATCH ĐƯỜNG RA THẤT

PHẢI XƠ HÓA, THIẾU MÁU

PHÌNH THẤT PHẢI SUY CHỨC NĂNG

THẤT PHẢI

↑ MỨC ĐỘ SUY TIM

NHỊP NHANH THẤT

TỬ VONG

Cấu trúc và chức năng bất thường ở bệnh nhân sau phẫu thuật T4F

Cấu trúc bất thường Chức năng bất thường Tồn tại sau phẫu thuật tứ chứng Fallot

Cắt bỏ 1 phần hoặc hoàn toàn van

động mạch phổi

Cắt bỏ phần cơ ở vùng phễu.

Vết sẹo ở thất phải sau cắt bỏ phần

cơ.

Miếng vá lỗ thông liên thất

Tổn thương tồn tại

Hẹp đường ra thất phải

Hẹp động mạch phổi chung hoặc nhánh động

mạch phổi.

Thông liên thất

Thông liên nhĩ.

Các tổn thương mắc phải

Bất thường van 3 lá.

Giãn phình đường ra thát phải

Xơ hóa thất phải

Những bất thường khác liên quan

Dãn động mạch chủ

Các bất thường tim bẩm sinh khác.

Các bất thường về gen và khác liên quan.

Quá tải thể tích thất phải

Hở van động mạch phổi

Hở van 3 lá

Luồng thông trái – phải

Lỗ thông liên thất,Lỗ thông liên

nhĩ,Cầu nối chủ phổi

Quá tải áp lực thất phải

Hẹp đường ra thất phải hoặc động mạch phổi

Bệnh lý mạch máu phổi

Tăng áp lực tĩnh mạch phổi thứ phát do suy

chức năng thất trái.

Rối loạn chức năng tâm thu thất phải.

Rối loạn chức năng tâm trương thất phải.

Rối loạn chức năng thất trái.

Dẫn truyền trong thất bị chậm.

Rối loạn nhịp

Cuồng nhĩ.

Rung nhĩ.

Nhịp nhanh thất.

Các bệnh khác phổi hợp

Những bất thường phổi, thận, cơ xương

khơp, thần kinh.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

CỘNG HƯỞNG TỪ:

Thể tích thất trái và phải, khối lượng, SV, phân suất tống máu.

Vùng hoạt động bất thường ở thành cơ tim.

Hình ảnh giải phẫu của đường ra thất phải, động mạch chủ và phổi,..

Đánh giá được mức độ hở van phổi, ba lá, chỉ số CO

Đánh giá khả năng sống còn của cơ tim đối với các vết sẹo của các phẫu thuật tim trước đó

Co: cung lượng tim, sv: thể tích tống máu.

Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the

American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of

Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian

Society of Echocardiography (J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)

Chức năng tâm thu thất phải: - Chức năng thất phải thường khó

đánh giá, vì cấu trúc hình học không gian của thất phải không giống hình khối trụ, hình ống hay hình elip như cấu trúc hình học của thất trái nên không thể đo chức năng tâm thu thất phải như đo chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm TM hay 2D được vì không chính xác.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

Chức năng tâm thu thất phải

Có nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau như:

Đo phân suất co ngắn diện tích ở cửa sổ mỏm 4 buồng (diện tích thất phải tâm trương - diện tích thất phải tâm thu)/diện tích thất phải tâm trương x 100%),

Đo đường kính cuối tâm trương thất phải, chiều dài từ mỏm thất phải đến giữa bình diện của van 3 lá (Kaul và cs).

Tei thất phải, Tapse.

Phương thức đo các thông số

siêu âm tim thất phải qui ước Đo bề dày thành thất phải tâm

trương (RVAWd).

Đo đường kính tâm trương thất phải(RVD).

SIÊU ÂM DOPPLER

Dòng chảy qua van ba lá được ghi với cửa sổ Doppler xung nằm ở giữa vòng van ba lá (trên bờ tự do của các lá van) bằng mặt cắt mỏm 4 buồng và hoặc mặt cắt dưới sườn

Khi ghi được dòng chảy đổ đầy qua van ba lá vào menu chọn cách đo, chúng tôi đánh giá các thông số sau:

- Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy nhanh được đo tại đỉnh sóng E: VE(cm/s).

- Vận tốc tối đa của dòng nhĩ thu, được đo tại đỉnh sóng A: VA(cm/s).

- Từ đó tính VE/VA.

- Thời gian giảm tốc sóng E, đo từ điểm chiếu của đỉnh sóng E đến kết thúc sóng E: DTE(ms).

Thời gian tống máu thất phải (ETp ):

Khi có được phổ dòng máu ĐMP, lấy đỉnh sóng R

trên ECG làm mốc bắt đầu gióng xuống đường cơ

bản để xác định điểm đầu tiên, tiếp tục đưa con trỏ

đến điểm kết thúc của bao phổ ta đo được khoảng

thời gian gọi là "thời gian R-ĐMP".

Sau khi có được phổ dòng đổ đầy qua van ba lá,

chuyển con trỏ đến đỉnh sóng R trên ECG gióng

xuống đường cơ bản, tiếp tục đưa con trỏ đến điểm

khởi đầu của sóng E của dòng đổ đầy qua van ba lá

của chu chuyển tim kế tiếp ta được khoảng thời gian

gọi là “thời gian R_E” được tính bằng mili giây

(ms). Khoảng thời gian này bao gồm IRT và ICT.

CHỈ SỐ TEI

- IRT3 = Thời gian R_E - Thời gian R_ĐMP (ms).

- ICT3 = Thời gian R_ĐMP - ETp (ms).

Các thông số siêu âm Doppler dòng đổ đầy qua van ban lá và dòng tống máu thất phải được ghi ở cuối thì thở ra.

- Chỉ số Tei thất phải

Chúng tôi áp dụng cách đo của Tei C và cs (1996). Chỉ số Tei được tính như sau:

Chỉ số Tei thất phải Tei3 = (ICT3 + IRT3)/ETP

ICT3: thời gian co đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá

IRT3: thời gian giãn đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá

ETP: thời gian tống máu thất phải đo ở van động mạch phổi

PHƯƠNG THỨC ĐO CHỈ SỐ TEI

TAPSE HOẶC TAM

Vận động vòng van 3 lá( TAPSE hoặc TAM – tricupsid annular motion): TAPSE đo khoảng cách dịch chuyển kỳ tâm thu của vòng van 3 lá theo trục dọc trên mặt cắt 4 buồng bằng siêu âm M – mode. Ưu điểm là dễ đo và đo nhanh, không lệ thuộc vào chất lượng hình ảnh, chỉ cần máy có tính năng đơn giản. Nhược điểm là có thể lệ thuộc vào gánh, chưa có nhiều nghiên cứu sâu rộng và cơ sở lý luận chỉ dựa trên vận động một vùng mà đánh giá chức năng của cả một cấu trúc 3D phức tạp.

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT PHẢI

Nhiều nghiên cứu cho thấy chức năng tâm trương thất phải thường bị ảnh hưởng trước khi suy chức năng tâm thu rõ và trước khi thất phải dày giãn. Nên đánh giá chức năng tâm trương thất phải để chỉ điểm sớm cho suy thất phải cũng như tiên lượng ở bệnh nhân đã có suy thất phải.

Các thông số được khuyên dùng bao gồm tỉ lệ E/A dòng chảy qua van ba lá, tỉ lệ E/E’, kích thước nhĩ phải. Phân độ suy chức năng tâm trương như sau: tỉ lệ E/A <0,8 là suy khả năng giãn ; tỉ E/A 0,8-2,1 với E/E’ >6 hoặc trội dòng chảy tâm trương tĩnh mạch gan gợi ý mẫu giả bình thường; tỉ lệ E/A>2,1 và thời gian giảm tốc<120ms gợi ý mẫu hạn chế.

Đo thời gian giãn đồng thể tích thất phải

(IRT)

Đo thời gian tống máu thất phải (ET):

Đo thời gian co đồng thể tích thất phải (ICT)

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT PHẢI

TAPSE HOẶC TAM

Chính vì vậy: chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài này

Mục đích: Đánh giá chức năng tâm thu thất phải và nghiên cứu mối tương quan những biến đổi của chức năng tâm thu thất phải với chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn bằng siêu âm Doppler tim qui ước và Doppler mô tim

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 83 bệnh nhân đã phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot có độ tuổi ≥15 tuổi , được tái khám tại Trung Tâm Tim Mạch, BVTW Huế, từ ngày 6/6/2010 đến ngày 30/5/2012.

Kết Quả

Thông số Nam

(n=53)(1)

Nữ

(n=30)(2) Tổng cộng

P (1)-(2)

VE3(cm/s) 48,40 ± 11,79 46,69 ± 10,31 47,77 ± 11,23 >0,05

VA3(cm/s) 51,79 ± 14,03 49,16 ± 11,65 50,83 ± 13,19 >0,05

VE3/VA3 0,97 ± 0,28 1,00 ± 0,33 0,98 ± 0,29 >0,05

IRT3(ms) 43,15 ± 26,45 75,50 ± 45,30 54,98 ± 37,60 <0,05

ICT3(ms) 63,47 ± 26,19 69,77 ± 18,48 65,75 ± 23,77 >0,05

Tei3 0,38 ± 0,14 0,52 ± 0,20 0,43 ± 0,17 <0,05

Nhận xét: Chỉ có thời gian giãn đồng thể tích và chỉ số Tei3 là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa hai giới (p<0,05). Chỉ số Tei3 là 0,43 ± 0,17.

Bảng 3.1 Các thông số siêu âm Doppler tim qui ước CNTT thất phải

Thông số Nam

(n=53)(1)

Nữ

(n=30)(2)

Tổng cộng

(n=83)

P (1)-(2)

E3m(cm/s) 11,28 ± 3,25 14,71 ± 9,92 12,54 ± 6,68 <0,05

A3m(cm/s) 8,84 ± 10,63 9,54 ± 11,69 9,09 ± 10,96 >0,05

E3m/A3m 1,67 ± 0,72 1,79 ± 0,59 1,72 ± 0,67 >0,05

IRT3m(ms) 80,96 ± 22,05 80,90 ± 21,73 80,94 ± 21,80 >0,05

ICT3m(ms) 58,94 ± 10,85 63,87 ± 12,91 60,74 ± 11,82 >0,05

Tei3m 0,53 ± 0,08 0,55 ± 0,09 0,54 ± 0,08 <0,0001

Kết Quả

Bảng 3.4 Các thông số siêu âm Doppler mô tim CNTTr thất phải

Nhận xét: Có sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa 2 giới đối với sóng E mô thất phải và chỉ số

Tei3 mô thất phải (p<0,05).

0 20 40 60 80 100 120

120

100

80

60

40

20

0

ICT2

ICT3

0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

Tei (2)

Tei(3

)

Biểu đồ 3.3: Mối tương quan giữa chức năng thất trái, thất phải

Biểu đồ 3.2: Mối tương quan thời gian co đồng thể tích thất phải, thất trái

E3m

0 20 40 60 80 100

100

80

60

40

20

0

100-Specificity

Sen

siti

vit

y Sensitivity: 66.7

Specificity: 75.0

Criterion : >10.8

Nhận xét: Điểm cắt tốt nhất của sóng E3m trong tiên lượng rối loạn nhịp thất là ở mức

10,8cm/s; AUC= 0,658 (95% CI: 0,54-0,76); Độ nhạy : 66,7% ( 95%CI: 53,3-78,3); Độ đặc

hiệu: 75% (95%CI : 50,9 – 91,2)

Kết luận Qua nghiên cứu chức năng thất phải của 83 bệnh nhân tứ chứng

Fallot đã phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn bằng siêu âm Doppler tim qui ước và Doppler mô với dòng chảy qua van ba lá, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

Những biến đổi các thông số chức năng thất phải

1.1. Những biến đổi các thông số về chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler qui ước

- Chỉ có thời gian giãn đồng thể tích và chỉ số Tei thất phải là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới (p<0,05). Chỉ số Tei thất phải là 0,43 ± 0,17, trong đó đối với nam: 0,38 ± 0,14, đối với nữ: 0,52 ± 0,14

1.2. Những biến đổi các thông số chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler mô

- Có sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa 2 giới đối với sóng E mô thất phải và chỉ số Tei3 mô thất phải (p<0,05).Chỉ số Tei mô thất phải là 0,54 ± 0,08, trong đó đối với nam: 0,53 ± 0,08, đối với nữ : 0,55 ± 0,09.

Kết luận

2. Mối tương quan giữa chức năng thất phải với chức năng thất trái bằng siêu âm

Doppler qui ước và Doppler mô

2.1 Tương quan giữa chức năng thất phải với chức năng thất trái bằng siêu âm

Doppler qui ước

- Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa ICT3 với ICT2,với r=0,4; p < 0,001;

y=0,43x +35,93.

- Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa Tei3 với Tei2, với r = 0,345; p < 0,01;

y=0,44 x +0,23.

2.2. Tương quan giữa chức năng thất phải với chức năng thất trái bằng siêu âm

Doppler mô

- Có sự tương quan thuận giữa VA3m với VA2m,với r = 0,26; p < 0,05; y=1,89 x

- 3,09.

- Có sự tương quan thuận giữa IRT3m với IRT2m,với r = 0,26; p < 0,05;y=0,42 x

+52,79.

- Có sự tương quan thuận giữa Tei3m với Tei2m, với r = 0,28; p < 0,05; y=0,27 x

+ 0,40.

Tóm lại:

Đánh giá chức năng thất phải có một ý nghĩa

quan trọng đối với những bệnh tim có suy thất

phải đặc biệt là bệnh nhân tứ chứng Fallot.

Cần kết hợp nhiều phương pháp trong siêu â,

tim như Tei, Tapse, FARC, Doppler mô để

đánh giá chức năng thất phải .

Chụp buồng thất (P) và CMR: TIÊU CHUẨN

VÀNG trong đánh giá hình thái và chức năng

thất phải

XIN CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ HỌC VIÊN