DOCUMENTOS MÉDICOS LEGALES

1. DOCUMENTO Según Mariano Casado en su libro Manual de documentos Médicos Legales, determina que etimológicamente documento proceso del vocablo latino documentum derivado del verbo docere que significa enseñar según indica el diccionario de la real academia el término documento tiene varias acepciones, entre las que podemos recoger: instrucción que se da a uno en cualquier materia, diploma, carta o escrito que ilustra acerca de algo, cualquier cosa que sirve para comprobar algo, escritura o papel autorizado con el que se prueba o hace constar una cosa en definitiva el documento es un objeto y está destinado a un fin concreto y específico pudiendo considerarse como instrumento o justificación a una determinada cosa.

2. DEFINICIÓN DE DOCUMENTOS MÉDICOS LEGALESa. Según Osvaldo Romo Pizarro

Los documentos médicos son destacados en la preparación de dictamen médico-legal; como por ejemplo de esta documentación se encuentra: la ficha clínica, el protocolo quirúrgico, los exámenes de laboratorio, etc. 1

b. Según Manuel A. FuentesLos documentos médico-legales, son: los partes, los certificados, las declaraciones, los informes y las consultas.2

3. CARACTERÍSTICAS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS LEGALESSon muy diversos tanto en su estructura como en su finalidad.En cuanto a la forma de redactarlos es muy variada y estará en relación con el propio contenido del documento que se quiera hacer constar, pero siempre deben caracterizarse por una redacción en estilo claro, letra clara y legible, sencillo además de conciso y siempre tratando de buscar como finalidad el facilitar su comprensión a los destinatarios, teniendo en cuenta que, habitualmente, esto no pertenece al mundo de la salud.Respecto al modo de relación hay que indicar que si analizamos la evolución de los documentos podemos apreciar que esta sigue siendo muy variada. Así no podemos encontrar con documentos redactados en modelos cuartillas (partes, oficios y minutas) o en tamaños folios.

4. IMPORTANCIA DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS LEGALES1. Son importantes porque son documentos de interés jurídico procesal. 2. Porque son el nexo entre el médico y la administración de justicia.

5. CLASIFICACIÓN DE DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES

A. PARTELos partes son simples oficios en que los médicos comunican, a la autoridad de policía, el aparecimiento de una epidemia, o el hecho de haber sido llamados para asistir a un herido o a un suicida, o presenciado una muerte súbita, o si creencia de haberse presentado un caso de envenenamiento.

o PARTE DE LESIONES

o PARTES MÉDICOS – FORENSESo PARTES LABORALESo PARTES DE NOTIFICACIONES DE ENFERMEDADES INFECTO

CONTAGIOESASo PARTES DE INFORMACIÓN PÚBLICA.

B. RECETALa receta médica es un documento de tipo legal por el cual el medico establece una relación simultánea con el paciente y con el farmacéutico. Es un tipo de documento, de sobrada importancia, en el que concurren diferentes tipos de implicaciones (sanitarias, éticas, administrativas, económicas y legales)

C. CERTIFICADOLa autoridad de policía, desde que tiene conocimiento de un hecho criminal, heridas, homicidio, dispone que un médico reconozca al agredido o agredidos, y exige un certificado que remite con el parte, o pocas horas después, al juez que debe conocer la causa. El certificado es la simple atestación de un hecho referente a medicina.

El certificado puede también solicitarse por un particular, sea para exonerarse del servicio militar o de un cargo concejil, sea para solicitar licencia en el caso de ser empleado público, El simple certificado, para que produzca fe en juicio, debe ser ratificado verbalmente, ante el juez, bajo juramento y en la forma de toda declaración; este requisito es innecesario en materia administrativa.

Es un documento que da constancia escrita de un hecho o hechos que el medico ha comprobado con base en exámenes clínicos de laboratorio o en otros estudios profesionales efectuados al paciente; o por haber sido testigo de enfermedad.

Este documento tiene dos características médicos legales más: 1. El medico queda relevado del secreto profesional por ser extendido a

solicitud de parte interesada (el paciente o sus familiares). 2. No va dirigido a nadie en particular.

CARACTERISTICAS:a. Es un objeto – sumario – probatorio – instrumentalb. Declarativo – dispositivo – requerible – impersonalc. Obligatorio – gratuito – derivado – informald. Derecho – carácter público o privado.

QUE EFECTOS TIENE:

LABORALES PENALES DE CAPACIDAD

CLASES DE CERTIFICADO

D. OFICIOE. HISTORIA CLÍNICA

La HC. O patografía puede definirse como el relato escrito de lo que le ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital o centro de salud. Según Pedro Laín Entralgo, es “la expresión del conocimiento médico de una realidad individual, la del enfermo, descriptiva y mensurativamente expresada”. Es un documento de valor médico y de potencio valor legal. La historia se considera completa cuando contiene suficiente información acerca de los acontecimientos que justifiquen el diagnostico, el tratamiento y el resultado final. La HC. Se inicia cuando el paciente es entrevistado para su admisión, y aumenta mediante los informes de los médicos, los exámenes de laboratorio y de gabinetes, las notas de enfermería, etc. Aspecto legal: La HC. Es un documento de valor legal potencial es propiedad del hospital, y se elaborar y se conserva para beneficio del enfermo. Sin embargo, su contenido pertenece exclusivamente al paciente porque se trata de información personal. De ahí que se considere estrictamente confidencial y privada. En consecuencia, el hospital puede expedir copias o resúmenes (epicrisis) de las historias clínicas, únicamente en los siguientes casos: 1. Por el poder judicial 2. A solicitud del paciente, por autorización escrita de un médico. 3. A solicitud escrita de un médico:

a. Para continuar el tratamiento del paciente. b. Con fines estrictamente científicas. Aquí se debe respetar el

derecho a la confidencia, manteniendo el caso bajo anonimato.

4. A solicitud de una institución de seguro, mediante petición escrita y autorización firmada por el asegurado.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE (datos de identificación,

informe del servicio social)2. REGISTRO DE ATENCION DE SALUD (interrogatorio, examen

médico, diagnóstico, tratamiento, pronóstico)a. Interrogatorio:

Toda HC. Se inicia con un interrogatorio, por lo común el paciente relata su malestar actual. El operador de justicia debe tener en cuenta que la mayoría de los médicos están capacitados para registrar los detalles de la enfermedad en las palabras literales del paciente. Esto puede ayudar al diagnóstico, aunque no hay que perder la vista de las exageraciones conscientes o inconscientes en que puede incurrir el enfermo.

Los malestares suelen describirse en orden de severidad con sus características (punzada, ardor, cólico o retortijón) localización, propagación, duración, intermitencia o carácter cíclico, interferencia en el sueño, actividades cotidianas, etc.

b. Examen físico: El examen u exploración física representa el paso subsiguiente de la HC. En el caso de las especialidades, el examen es más detallado respecto del órgano, sistema o región del cuerpo del que se trate. Para efectos legales puede ser importante registrar tanto los resultados positivos como los negativos, puesto que permiten descartar otras posibilidades diagnósticas. El examen físico que se lleva a cabo con fines médico legales, el facultativo debe orientarse hacia la región u órgano que es motivo de la demanda y profundizar en su estudio.

c. Diagnóstico: Al comienzo, un caso clínico puede conducirse mediante un diagnostico tentativo, y la respuesta al tratamiento que con la base en él se instituyó ayudará a establecer el diagnostico final. En la dinámica de la clínica, los síntomas y signos permiten al médico considerar varias posibilidades entre las cuales escoge aquella que, a su buen juicio es la enfermedad de su paciente. Este proceso de selección constituye el diagnóstico diferencial. La evolución del caso, los resultados de los exámenes complementarios y la respuesta al tratamiento permiten definir y precisar la lista de posibilidades diagnosticas por ejemplo, si no se logra mejoría o alivio mediante el tratamiento instituido, el médico debe asumir que esa primera impresión diagnóstica no fue la más correcta; tiene entonces que intentar otro tratamiento y esperar una nueva evaluación de los resultados. En ocasiones es común que los abogados no capten el sentido de esa dinámica de la clínica y tienden a considerar que cualquier error diagnóstico tiende a mala práctica.

d. Tratamiento: Como queda dicho, es necesario comprender que la atención médica constituye un proceso dinámico en que diagnóstico y tratamiento a menudo se combinan. Dentro de ese proceso lo esencial son los resultados, que puede consistir en el alivio de los síntomas, en la comodidad del enfermo o en restituirle su sensación de bienestar. Sin embargo con cierta frecuencia los abogados dirigen sus preguntas al médico en el sentido de aclarar si el paciente tuvo dolor u otras molestias durante su hospitalización. El médico debe estar advertido de que cuando se le formulan tales

interrogantes, los abogados ya han consultado las notas de enfermería que así lo describieron. Por tanto no debe negar o minimizar estos detalles, ya que hacerlo de hacerlo se expondrán a que su testimonio sea debilitado.

e. Pronóstico :El diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico constituyen una trilogía clínica. El pronóstico se refiere a la estimación que el médico hace acerca de la duración de la enfermedad o las posibilidades de curación. En general el abogado que debe tratar con un médico tiene que convencerse de que para obtener resultados satisfactorios en una indagatoria, es necesario crear y mantener un clima de buenas relaciones humanas y esforzarse por comprender los medios y los objetivos profesionales del arte de curar.

3. ATENCION COMPLEMENTARIA (cuadro clínico, anotaciones de la enfermera)a. Valor Probatorio De La Historia Clínica:

Probar significa demostrar la existencia de los hechos afirmados por las partes, es decir, examinar los hechos expuestos a la luz de los elementos de convicción que se lleven al proceso. La HC. Especialmente en los procesos por ejercicio inadecuado de la medicina, constituye una importante prueba documental, ya sea de cargo o descargo. Si bien no se elaborar originalmente como elemento probatorio, la HC. Toma ese carácter cuando surge el conflicto médico legal. En ocasiones constituye prueba por sí misma, cuando a través de ella se evidencia impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de reglamentos por parte del médico, como causa generadora del daño al paciente, en otros casos solamente tiene el carácter de indicio, porque en ella no se observa, deduce o denota error alguno punible. Por ser un instrumento científico que en la mayoría de las ocasiones escapa a la comprensión del juez, la HC. Requiere una interpretación o traducción por parte del perito médico legista para que aquel pueda entenderla y otorgarle a los hechos en ella contenidos su real contenido probatorio. En aras del objetivo de todo proceso judicial de la averiguación de la verdad sustancial, el juez dispone de tres sistemas principales para la valoración de la prueba: - Sistema de la íntima convicción; el juez disfruta de amplia

libertad en la ponderación de la prueba porque no existen normas a cerca de su valor ni obligación alguna de dar razones a cerca del motivo de su preferencia.

- Sistema de la prueba legal; estable ciertos supuestos legales que obligan al juez a considerar una prueba como verdadera, aunque él no esté plenamente convencido de su bondad. Se considera un sistema peligroso debido a ese carácter restrictivo.

- Sistema de la libre convicción o de la sana critica racional; consiste en la libertad del juez para apreciar las pruebas conforme a las reglas de la lógica, de la psicología y de la experiencia común.

EL VALOR DE PROBARV- DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DE LOS HECHOS

Para que tenga valor probatorio en se judicial o administrativa será necesario:

a. Que haya sido expedido sin violencia o coacción.

b. Que haya cumplido con las formalidades exigidas por la ley para su formación, bajo sanción de nulidad (porque no toda informalidad invalida el documento).

c. Que haya sido expedida por profesional competente; es decir, que serán inválidos aquellos certificados médicos expedidos por profesionales no competentes para la patología diagnosticada.

d. Que hayan sido llevados y admitidos al proceso en su oportunidad y con los requisitos legales, porque si bien su incumplimiento no vicia de nulidad al documento en sí mismo, si invalida su aportación y le quita el valor como prueba.

EFECTOS DE LOS CERTIFICADOS

El certificado medico puede producir efectos jurídicos respecto de los hechos médicos constatados por el profesional médico. Así tenemos que otorga determinados derechos dependiendo del estado de salud de la persona regularmente encontramos los siguientes:

a. Efectos laborales:

Usados tradicionalmente para probar deterioro de la salud de la persona.

- Descanso médico: periodo de descanso físico prescrito por el médico tratante, necesario para que el paciente logre una recuperación físico mental que le permita retomar a su actividad habitual. Lo que puede ser a su vez el descanso medico absoluto y el descanso relativo.

Descanso medico absoluto, aquel estado de salud que requiere de inamovilidad y postración de la persona con la finalidad de alcanzar su recuperación.

Descanso médico relativo, es aquel estado de salud que exige de una actividad funcional de la persona que no requiere inamovilidad y que puede desarrollar diferentes movimientos que no perjudiquen la recuperación de la salud del paciente.

b. Efectos penales:

Si bien que son los daños inferidos a la persona la que produce en sí los efectos penales; su certificación facultativa concurrirá necesariamente para la configuración del tipo penal, así tenemos:

- Lesión leve, aquellas que postran a la persona y requieren entre 10 y 30 días de descanso médico.

- Lesiones graves, aquellas que postran a la persona a 30 o más días de descanso médico.

DURACIÓN Y VIGENCIA

Su duración está vinculada generalmente a un momento determinado respecto de la evolución de la enfermedad del paciente. No existe regulación respecto al tiempo de la validez de la certificación entregada; y esto se comprende pues sin embargo es común que esta sea de un máximo de 30 días después de su emisión conforme la costumbre de la regulación administrativa.

EJERCICIO – INADECUADO DE LA MÉDICINA

POR SER UN INSTRUMENTO CIENTÍFICO – RESUMEN MÉDICO LEGISTA

F. DICTAMENSe conoce también como informe propiamente dicho, informe pericial, experticia o pericia. Es un documento emitido por orden de autoridad judicial para que el perito lo ilustre acerca de aspectos médicos en hechos judiciales en hechos administrativos, suele constar de las siguientes partes:

1. Preámbulo:

Contiene el nombre, título y lugar de residencia del perito, autoridad judicial que solicita la pericia, tipo de asunto y nombre de las partes, objetivo del informe.

2. Exposición:

Contiene la relación y descripción de objetos, personas o hechos a cerca de los cuales debe informarse; descripción de las técnicas empleadas por el perito y de los resultados obtenidos.

3. Discusión:Es la evaluación mediante un razonamiento lógico y claro en que se relacionan los elementos estudiados con las conclusiones a que se llega una vez efectuada el estudio.

4. Conclusión:Deben sintetizar la opinión del perito de modo concreto y breve y si es posible, categórico también.

5. Formula final: Puede utilizarse alguna de estas expresiones: A la disposición del señor juez para cualquier información adicional que considere pertinente o Es cuanto puedo manifestar en cumplimiento de la misión que m e ha sido encomendada. La fórmula final incluye la firma del médico.

A su vez, el dictamen puede originar, de oficio o a solicitud de parte, dos subtipos de informe, la aclaración y ampliación.

La aclaración tiene el propósito de mayor o mejor explicación de aspectos que no se entendieron adecuadamente. El perito no debe abusar de términos técnicos y cuando es indispensable su empleo, debe explicarlos en su acepción particular.

La ampliación tiene por finalidad que el perito profundice en aspectos en los que fue omiso o demasiado breve.

Cuando el perito informa verbalmente se habla de declaración la cual se diferencia del informe por carácter de discusión o razonamiento y por rendirse bajo juramento.

G. CONSULTA

Se designa, con este nombre, el examen de una o de muchas relaciones médicas que obran en poder de la justicia y sobre las cuales otros médicos, nombrados al efecto, deben dar su opinión motivada, ya sea confirmando o ya modificando o impugnando las conclusiones de los primeros peritos. Las consultas médico-legales se piden por el juez o por la parte acusada. Devergie ha expuesto de una manera exacta las reglas que deben seguirse en las relaciones de estas consultas; vamos a citar las principales.Nombrados los médicos, deben presentarse ante el juez para aceptar el cargo y prestar juramento. Se les entrega después: 1ºlas diferentes exposiciones de los médicos ya oídos en el asunto; 2º todas las piezas del proceso que sean necesarias para ilustrar la opinión.

Cada uno de los peritos examina cuidadosamente esas piezas; aprecia los hechos expuestos en ellas y las conclusiones deducidas por los primeros peritos. Cuando se ha discutido y fijado las nuevas conclusiones, que confirman o rechazan las anteriores, se procede a la redacción del documento, que contiene cuatro partes distintas:1ºEl Preámbulo2ºLa exposición de los hechos3º La discusión de los hechos4ºLas conclusiones(….)Este ligero bosquejo de las regla, basta para que se conozca en que se distingue una consulta del simple relato de un reconocimiento. Aquella exige no solo mucha sagacidad, sino también muchas instrucción; puede deducirse, una instrucción especial adquirida en la práctica de la medicina legal, y en la lectura de los autores que han escrito sobre la materia.

H. TASACIÓN Es un informe destinado a valorar los honorarios de los facultativos, y es de vital importancia su correcta y precisa emisión.

I. DECLARACIÓNNombrado el médico, perito en una cuestión civil o criminal, debe prestar juramento y proceder en seguida al reconocimiento de la persona. Si ha expedido un certificado provisional por mandato de autoridad, debe presentarse después al juez para ratificarse en el; si no existe tal certificado, o bien se presenta a declarar personalmente, o bien , lo que es más común, manifiesta por escrito el resultado de su reconocimiento debiendo después ratificarse en el verbalmente.Si dos o más médicos nombrados peritos no están conformes en sus apreciaciones sobre el hecho material del reconocimiento, cada uno escribe su opinión y el juez procede a nombrar el dirimente.

Es una exposición verbal – bajo juramento – causas criminalesCARACTERÍSTICAS DE LA DECLARACIÓN o Carácter judicialo Basa en hechos examinadoso Bajo juramento

6. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE EXAMENES MEDICO LEGAL

1. INFORME MÉDICO PERICIAL

Es el resultado final de la labor médico siendo así el informe una forma de asistencia judicial de las cuales pueden ser objeto de debate y tiene los elementos siguientes:

Primero: Historia clínica donde consta con que el paciente ha sido remitido por _________________ para.

Segundo: La identificación del paciente. Tercero: Las fuentes de informe pueden ser de origen externo y tipo

clínico.

2. PERITAJE MEDICO LEGAL :

PERICIAConsiste en explicar e ilustrar sobre ciertos conocimientos especiales que llevan al descubrimiento de la verdad.

PERITAJEEs el medio de prueba, que utiliza el juez para el conocimiento de un hecho que requiere preparacion especial.

CARACTERISTICAS DEL PERITAJE: Es una Actividad Procesal. Es un Medio de Prueba. Requiere un Encargo Judicial Previo. Es una Actividad Calificada. Debe recaer sobre Hechos y no sobre Cuestiones Subjetivas. Es una Declaración de Ciencia.

LA PRUEBA PERICIAL MÉDICA

La prueba pericial médica, el peritaje médico y el Dictamen pericial o el Informe médico legal es la esencia de la Medicina Legal.

Es el medio y el método que posee el médico perito para ejercer su función.

BIBLIOGRAFIA:Osvaldo Romo Pizarro. (1997). Peritación Medico-Legal. Santiago- Chile: Ed. jurídica de chile. https://books.google.com.pe/books?id=jebzkPstLCwC&pg=PA244&dq=DOCUMENTOS+M%C3%89DICOS+LEGALES&hl=es&sa=X&ved=0CCAQ6AEwAWoVChMIkM6Z7qnSxwIVgW8-Ch0SLwkn#v=onepage&q=DOCUMENTOS%20M%C3%89DICOS%20LEGALES&f=false

Manuel A. Fuentes. (1873). Documentos Medico Legales. En Apuntes sobre Exumaciones y autopsias(72-76). Lima: "La Patria".