doc. v.Žilinskaitė vu mf vaikų ligų klinika 2018 09 25...sepsio apibrėžimas v.Žilinskaitė...

Doc. V.Žilinskaitė

VU MF

Vaikų ligų klinika

2018 09 25

Aktualumas

• Sepsis šiandien yra viena iš didžiausių pasaulio sveikatos problemų

• Sepsiu kiekvienais metais suserga milijonai žmonių, kas ketvirtas iš jų miršta

• Susirgimų sepsiu ir mirčių nuo jo skaičius kas metai auga

• Sepsis kaip ir politrauma, miokardo infarktas ar insultas turi savo pagalbos „auksinę valandą“, kuri gali lemti išeitį

V.Žilinskaitė 2018

Pasaulinė vaikų sepsio iniciatyva

• Vaikų mirštamumas nuo sepsio labai didelis

• Pediatrai per vėlai pagalvoja apie sepsį, mažai apie jį žino –„tai intensyvistų problema, jie turi ir žinoti“, argi?

• Kada infekciją jau vadinti sepsiu?

• Kada ir kaip pradėti intensyvų sepsio gydymą?


Sepsio apibrėžimas


JAMA. 2016;315(8):801-810.

•Sepsis tai gyvybei grėsminga organų disfunkcija, sukelta nenormalaus organizmo atsako į infekciją

•Organų disfunkcija nustatoma staiga atsiradus SOFA kriterijams (≥ 2 taškai), kuriuos sukėlė infekcija

• Sepsis yra pagrindinė infekcijos sukelta mirties priežastis, ypač jei neatpažinta ir negydyta laiku. Taigi, didžiausias dėmesys – laiku sepsį atpažinti

• Sepsis yra sindromas, kurį sąlygoja patogeno ir šeimininko faktoriai ir jų sąveika.

• Sepsio ir infekcijos skirtumai: sepsis yra nenormalus, nereguliuojamas šeimininko atsakas ir stebima organų disfunkcija• Specifinės infekcijos gali sukelti lokalaus organo funkcijos sutrikimą be neadekvataus

sisteminio šeimininko atsako

• Sepsio sukelta organų disfunkcija gali būti nepastebima, todėl kiekvienos infekcijos metu reikia stebėti ar neatsiranda organų disfunkcijos požymių

• Stebint nepaaiškinamą organų disfunkciją, reikia ieškoti infekcijos - neatpažinta infekcija gali būti atsiradusios organų disfunkcijos priežastimi


JAMA. 2016;315(8):801-810.

The Third International Consensus Definitions

for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

JAMA. 2016;315(8):801-810

Sepsio ir sepsinio šoko nustatymo praktinis panaudojimas

• Kvėpavimo dažnis ≥ 22 k/min (saug)• Sutrikusi sąmonė• Sistolinis kraujospūdis ≤ 110 mmHg

• PaO2/FiO2 santykis• GKS• VAS• Vazopresorių poreikis ir dozė• Kreatininas ar diurezė• Bilirubinas• Trombocitai

Sepsinį šoką nustatome, kai po pakankamos hipovolemijos korekcijos VAS palaikyti reikia vazopresorių ir serumo laktatas lieka > 2 mmol/l


Rizikos veiksniai MI manifestacijai

ŽAIBINIS SEPSISMINIMALŪS KLINIKINIAI

POŽYMIAI

Vaiko imuninis atsakas

Vaiko genetinė konstitucija

Bakterija

D. Pace, A.J. Pollard / Vaccine 30S (2012) B3– B9


Sepsis – skubios pagalbos reikalaujanti būklė ir ji turi auksinę valandą

•Trauma (1 val.)

•Miokardo infarktas (1 val.)

• Insultas (3 val.)

•Širdies sustojimas (minutės)

•Sunkus sepsis (1 val.)


Pagalba

•Anksti atpažinti

•Pagalbos veiksmus atlikti greitai

•Nepamiršti apie pagalbos „auksinę valandą“

•Kiekviena uždelsta pagalbos valanda didina mirštamumą 40%


Sepsio atpažinimas

•Klinikinė triada• Karščiavimas• Tachikardija• Vazodilatacija

plius• Sąmonės sutrikimas• Sumažėjusi diurezė

•Karščiavimas su gyvybinių rodiklių pokyčiais ar sąmonės sutrikimu


Pirmieji šeši sunkaus sepsio gydymo žingsniai

• Deguonis

• Kraujo pasėliai

• Antibiotikai

• Skysčiai

• Laktatas ir hemoglobinas

• Diurezės monitoravimas


Pirmos sepsio gydymo valandos tikslai

Sėkmingas pirmos valandos gydymas:

• VAS > 65 mmHg

• Pagerėjęs KPL (kapiliarų prisipildymo laikas)

• Šiltos galūnės

• Diurezė > 0,5 ml/kg/val.

• Pagerėjusi sąmonės būklė

• Sumažėjęs laktatas


Amžius Perfuzinis slėgis

iki 6 mėn. > 56 mmHg

iki 2 metų > 59 mmHg



VAS - CVS norma pagal amžių

Streptococcus B hemolyticus, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Herpes simplex virusas

Haemophilus influenzae B tipo, Neisseria meningitidis (Meningococcemia, Waterhouse-Friderichsen sindromas - žaibinis sepsinis šokas), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus

(bakteriemija, intraveninių kateterių infekcija, kvėpavimo takų infekcija): Staphylococcus aureus et epidermidis, Pseudomonas aeruginosa

Vaikų sepsinio šoko priežastys


• Polisacharidų kapsulę turinčios bakterijos – bendruomenėje įgytas sepsis:

• Neisseria meningitidis• Haemophilus influenzae B tipo• Streptococcus pneumoniae

• Kolonizacija nosiaryklėje nazofaringitas

• Kraujas antrinė lokalizacija, sepsis

• Likvoras bakterinis meningitas

Vaikų sepsinio šoko priežastys


•Sepsinis šokas su purpura arba žaibinė purpura – tai klinikinis požymis kraujyje esančios didelės koncentracijos mikroorganizmų ar jų produktų, sukeliančių diseminuotą intravazalinę koaguliaciją (DIK)

• Po H.Influenza vakcinacijos >90% sepsio su purpura sukelia

Bendruomenėje įgytas vaikų sepsis


Toksinų ir mediatorių poveikis:• O2 utilizacija ląstelėje• atsidaro arterioveninės jungtys

, hiperdinaminė fazė

• miokardo depresijahipodinaminė fazė

• koaguliacijos aktyvavimas (DIK sindromas)

• vazodilatacija, endotelio pažeidimas, kapiliarų pralaidumas

(hiperdinaminė ir hipodinaminė fazės)

Sepsinio šoko patogenezė


• Infekcija pagal ligos anamnezę

•Tachikardija, tachipnėja,

•Bloga audinių perfuzija• silpnas (ar šokinėjantis) pulsas

• oligurija

• sutrikusi sąmonė

•Sisteminio uždegimo atsako žymekliai • prokalcitoninas, C reaktyvusis baltymas

• laktato kiekis, metabolinė acidozė

Sepsinio šoko klinikiniai požymiai


• citokinai (IL-1, TNF, IL-6, IL-8, IL-10)

• aktyvios fazės proteinai (PCT, CRB)

• specifiški diferencijuojant infekciją nuo kitų SUAS priežasčių• geri atsako į gydymą indikatoriai

Sisteminio uždegimo atsako žymekliai


Sepsio rodiklių charakteristikos

Specifiškumas

infekcijai Jautrumas uždegimui

PCT ++++ +

CRB ++ ++

Temperatūra + ++++

Leukocitai + +++

Citokinai ( IL-6, IL-8)

+ +++


•Antibiotikų terapija, infekcijos židinio gydymas

•Hemodinamikos stabilizavimas ir audinių oksigenacijos gerinimas

•Uždegiminio atsako moduliavimas

Sunkaus sepsio gydymas


DO2 = CaO2 (Hb x SaO2) x MŠT

V.Žilinskaitė 2018 Crit Care Med 2013; 41:580–637

KŪDIK IŲ IR VAIKŲ ETAPINIS HEMODINAMIKOS KOREGAVIMAS

•Efektyvaus gydymo rodikliai• KPL < 2 sek.• normalus pulsas (vienodas periferinis ir centrinis)• šiltos galūnės

• diurezė > 1 ml/kg/h• normali sąmonė• normalus AKS pagal amžių• Laktato sumažėjimas ir HCO3

- padidėjimas• ScvO2 > 70%• ŠI 3.3 - 6.0 L/min/m2

Hemodinamikos stabilizavimas


Meningokokinis sepsisAktualumas

• Meningokokinė infekcija išlieka aktualia vaikų amžiaus problema - mirštamumas nuo jos siekia • esant meningitui

• esant meningokokemijai –

• Dauguma mirčių dėl IMI ištinka nuo susirgimo pradžios

Ligos išeičiai svarbi ir

Shabna Rajapaksa et al. Meningococcal sepsis. Australian Family Physician 2010; 39


Perduodamas kontakto būdu žmogaus žmogui

Ryklėje esančio sukėlėjo plitimas sukelia invazinę ligos formą

5-10% suaugusiųjų nešioja sukėlėją nosiaryklėje

Daugiausia N.Meningitidis nešiotojų yra tarp paauglių ir jaunimo


MENINGOKOKINĖ INFEKCIJA

Kas turi didžiausią riziką susirgti IMI?

• Kūdikiai ir maži vaikai• Paaugliai• Vyresnio amžiaus žmonės

> 90% IMI atvejų tenka buvusiems sveikiems, be jokių rizikos faktorių žmonėms


MENINGOKOKINĖ INFEKCIJA

Klinikinės MI formos

• Uretritas

• Konjuktyvitas

• Perikarditas

• Epiglotitas

• Pneumonija

• Artritas


,

pasireiškiančios atskirai ar abi

kartu

: nuo savaime

praeinančio karščiavimo iki greitai

progresuojančio sepsinio šoko

IMI klinikinių formų požymiai


Bakterinis meningitas

•Meninginiai požymiai, karščiavimas

•Padidėjusios IH požymiai (vėmimas, galvos skausmai)

•Bendrieji neurologiniai požymiai

Meningokokemija

•Petechinis bėrimas, karščiavimas

•Šokas

•Sąmonės sutrikimas

Mišri forma (meningitas+meningokokemija)

•Karščiavimas, pykinimas, vėmimas

•Neurologinė, meninginė simptomatika

•Petechinis bėrimas, šokas

IMI požymių interpretavimas

• diagnostinis požymis, bet atsiranda vėliau

• paspaudus neišnyksta

• odos smulkiųjų kraujagyslių trombozė ir perivaskulinė hemoragija

• 10% atvejų sukelia ne meninkokokas

• Bėrimo elementai ≥ 2 mm, sunki bendra būklė - >97% meningokokas

• Centrinė ir periferinė kraujotaka, kvėpavimas, sąmonė ir diurezė

• Meningitas progresuoja lėčiau, išeitis geresnė

• Meningoencefalitas retesnis, tačiau greitai progresuoja IKH,

neurologinė simptomatika, galimas įstrigimas


• Pirmieji klinikiniai požymiai būdingi daugeliui infekcijų

• Tipiški požymiai atsiranda vėliau• Sprando rigidiškumas, fotofobija, petechinis bėrimas

stebėti 11 val. iki hospitalizacijos*

• Anamnezė – pirmos susirgimo valandos, atkreipti dėmesį į pavojingus požymius ir nedelsiant, net ir pirmomis susirgimo valandomis, apžiūrėti ir stebėti pavojingų požymių turintį pacientą

*Thompson MJ et al. Lancet 2006; 367:397-403

Haj-Hassan TA et al. BJ of General Practice 2011, March


Kaip anksti atpažinti MI?

• Meningokokinio sepsio ypatumas – greitas ligos progresavimas, būtina iš karto

• Esant įtarimui, IMI

būtinas stebėjimas


Svarbu atsiminti

• Jei yra karščiavimas be kitų šoko ir meningito požymių, sunku atskirti meningokokinės infekcijos pradžią , ypač jei yra ir raumenų skausmai

• Jei nėra , meningokokinės infekcijos tikimybė maža

• Jei nutariama, kad duomenų už meningokokinę infekciją nėra, tėvams reikia paaiškinti nedelsiant kreiptis į gydytoją

, pirmų ligos valandų, (nei leukocitų skaičius, nei CRB, nei juosmeninė punkcija)


Svarbu atsiminti

: ligos trukmė ir greitas progresavimas

: karščiavimas, hemoraginis bėrimas, vėmimas, šoko požymiai, sąmonės sutrikimas

: • Pasėliai: kraujo, likvoro• Antigeno nustatymas latex tyrimų metu (kraujo, likvoro)• Dažytų tepinėlių mikroskopija• PGR (kraujas, likvoras), nustatomas sukėlėjas ir po AB

gydymo• Bakterinio sisteminio :• CRB, PCT

IMI diagnostika


, vaikų intensyviosios terapijos skyriuje

gydymas III kartos cefalosporinais

, i/v, 200 mg/kg/parai, dalijant į 4 dalis arba

, i/v, 80-100 mg/kg/parai vienu kartu ar į 2 dalis

• Standartinė gydymo trukmė

gydymas: ankstyvi ir greiti gaivinimo veiksmai, skysčių terapija ir vazoaktyvūs vaistai, deguonies terapija

:• 0,9% NaCl tirpalo 20 ml/kg per 10-15 min.• Vertinti tachikardiją, odos kraujotaką, sąmonės būklę• Nepagerėjus, kartoti• VIT gydytojo konsultacija


IMI gydymas

Ceftriaxonum125 mg, vienkartinė dozė IR

Ceftriaxonum 250 mg, vienkartinė dozė IR

arba

Ciprofloxacinum 750 mg, vienkartinė dozė p/os


Pagalba kontaktiniams asmenims

• Jei vaikas staiga aukštai sukarščiavo, visada

• Žinok ir juos paaiškink tėvams

• Jei įtariama IMI,

• Atlik diagnostinius tyrimus (pasėlis, PCT) ir paskirk AB

• Neatmesk IMI diagnozės per valandas

• Jei požymių, konsultuokis su vaikų intensyviosios terapijos gydytoju


IMI: svarbu atsiminti

doc. v.Žilinskaitė vu mf vaikų ligų klinika 2018 09 25...sepsio apibrėžimas v.Žilinskaitė...

Documents