KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS HASANUDDIN

KAMPUS TAMALANREAJl.Perintis Kemerdekaan Km.10 Makassar 90245

Telepon(0411)586200,584200 Faximile.(0411)585188

Formulir Registrsi Ulang Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2014/2015A.Data PribadiNama Lengkap M SHULFIE ASADUL J

No Test/Peserta 5201418132

Jalur Penerimaan JNS

Program Studi PENDIDIKAN KEDOKTERAN

Tempat,Tanggal lahir Baubau, 25-04-1996

Kabupaten,Provinsi Tempat Lahir Kota Bau-Bau, Sulawesi Tenggara

Jenis Kelamin Laki - laki Agama: ISLAM

Alamat Makassar atau Sekitarnya Rusunawa Unhas A408

Alamat Daerah Jl Ahmad Yani no 71

Kabupaten, Provinsi, Kode Pos Kota Bau-Bau; Sulawesi Tenggara; 93714

No.Telp/Hp 04022822455 / 085756863280

Kewarganegaraan INDONESIA

Jumlah Saudara kakak 2 & adik 0

B.Data Orang TuaNama Ayah/Ibu Sulhan Manaf / Luthfiah Bani

No Tlp/Hp.Orang Tua 08152557798

Pendidikan Orang Tua Ayah: DOKTOR/S3 Ibu: SARJANA/S1

Pekerjaan Orang Tua Ayah : DOSEN & Ibu : PEGAWAI/KARYAWAN

Alamat Orang Tua JL AHMAD YANI NO 71 BAUBAU SULAWESI TENGGARA

Penghasilan Total Orang Tua per Bulan Lebih Dari Rp. 10.000.000

C.Data Pendidikan SLTANama SLTA SMAN 1 Bau-Bau

Kabupaten,Provinsi SLTA Kota Bau-Bau , Sulawesi Tenggara

Jurusan SLTA SMA IPA Program: Unggulan

Tahun Masuk SLTA 2011 Tahun Lulus : 2014

Ujian Nasional Jumlah Mata Pelajaran: 6 & Total Nilai: 50

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM BORANG PENDAFTARAN

ELEKTRONIK INI ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN SEBAGAI MAHASISWA

UNIVERSITAS HASANUDDIN APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI

Makassar, 2014-08-11 12:45:18

Mahasiswa

M SHULFIE ASADUL J

Kode Signature 91a3f8c51a-30870