FORMULIR PENDAFTARANMAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE VII TAHUN 2013

Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali Telp.(Fax) 0361-704622, 703367

1. Nomor Pendaftaran : KKN.2013.10.12.42.006052. Nim : 10044050723. Nama : IRWANSYAH CAHYA A L4. Fakultas / Jurusan : Fakultas Teknik / Elektro5. Semester / SKS : 6 / 1066. Gender / Status : L / BELUM_KAWIN7. Agama : ISLAM8. Tempat Tanggal Lahir : DENPASAR,11/06/19929. Alamat Tempat Tinggal : JL.MERPATI 6, NO.17 MONANG-MANING10. Alamat Asal : JL.MERPATI 6, NO.17 MONANG-MANING11. Ukuran T.Shirt : XL12. No Bukti Pembayaran : 145291452951165

Mengetahui : Bukit Jimbaran, 28/05/2013

Pimpinan Fakultas Kami tersebut di atas,

( PD I, PD II, PD III )

**)

( ) ( IRWANSYAH CAHYA A L )NIP. NIM. 1004405072

Catatan :

*) Coret salah satu

**) Tanda tangan dan Cap Stempel Fakultas

***) Pada Slip Pembayaran di Bank mohon mencantumkan keterangan pembayaran KKN-PPM Periode VII Tahun 2013.

Setelah formulir ini ditandatangani oleh pejabat fakultas yang berwenang, agar difotocopy rankap 4 (empat), dengan distribusi:

- 1 lembar diserahkan di faklutas

- 1 lembar asli untuk arsip mahasiswa/i

- 2 lembar diserahkan ke petugas verifikasi data di Sekretariat KKPN PPM di Kantor LPPM Universitas Udayana di kampus Bukit

Jimbaran dan dilengkapi dengan bukti pembayaran dari bank, sebagai tanda Pendaftaran mengikuti KKN-PPM.

Harap diperhatikan bahwa isian Nomor Bukti pembayaran pada formulir ini harus sama dengan nomor bukti pembayaran dari bank.

diverifikasi oleh :

dicetak pada Tuesday 28th of May 2013 12:57:01 PM ( )