docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · max fait pipi au lit • 8 ans - ce2 - timide...
TRANSCRIPT
![Page 1: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/1.jpg)
Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre!
Ou « troubles mictionnels » de l’enfant
Docteur Véronique FORIN
Unité pédiatrique de Médecine Physique et de Réadaptation
DU d’urodynamique 2015-2016
Université Paris VII
![Page 2: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/2.jpg)
Camille fait encore pipi au lit!
Interrogatoire
• 5 ans - CP dans quelques mois- N°1 fratrie de bientôt 3 - absence d’antécédents mais bébé constipé
• Couche ôtée de jour à 2,5 ans: accidents fréquents – RAS de jour depuis 1 an
• Plusieurs essais infructueux pour enlever la couche la nuit
• Lever nocturne par les parents en milieu de nuit: déjà mouillée
• Comportement mictionnel diurne – « Y va au dernier moment » - demande parfois pour sortir de classe
– Attitude typique d’urgence mictionnelle – culotte parfois humide
– Miction dite facile sans brûlure et complète
• Comportement défécatoire – 3 selles par semaine
– Douleurs abdominales et défécatoires
– Encoprésie à type de trace presque tous les jours mais « s’essuierait mal »!
– « N’a saigné qu’une seule fois »
Pollakiurie nocturne et diurne + urgenturie + constipation
![Page 3: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/3.jpg)
Camille fait encore pipi au lit!
Examen clinique
• OGE normaux – fissure anale
• Examen orthopédique rachis et membres inférieurs normal
• Palpation abdominale: fécalomes dans le colon gauche
• Examen neurologique des membres inférieurs normal
![Page 4: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/4.jpg)
Camille fait encore pipi au lit!
Catalogue mictionnel (CM)
Évaluation objective
• Pollakiurie diurne et nocturne
• Petits volumes mictionnels
• Fuites diurnes minimes, nocturnes dans la couche…
Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » confirmée
![Page 5: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/5.jpg)
Camille fait encore pipi au lit!
Examen clinique
Débit métrie EMG: dyssynergie vésico sphinctérienne
Constipation ancienne + Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » + dyssynergie vésico sphinctérienne
![Page 6: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/6.jpg)
Camille fait encore pipi au lit!
Examens para cliniques
• ECBU stérile
• Échographie urinaire normale
– Haut appareil
– Épaisseur paroi vésicale
– Résidu post mictionnel / volume pré mictionnel
• Pas d’indication à un examen urodynamique
Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » sans répercussion sur l’arbre urinaire
![Page 7: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/7.jpg)
Camille fait encore pipi au lit!
Prise en charge
Traitement au long cours de la constipation
• BUTS
– Faire guérir le fissure anale – supprimer les douleurs défécatoires
– Modérer l’hyperactivité vésicale (relation étroite entre troubles défécatoires/urinaires)
– Loening-Baucke V. Pediatrics, 1997
• MOYENS
– Diététique insuffisante
– Traiter au long cours et en continu
– Ramollir les selles avec un laxatif
• Macrogol en modulant les doses quotidiennes
• Huile de paraffine en modulant les doses quotidiennes
![Page 8: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/8.jpg)
Camille ne fait presque plus pipi au lit!
Prise en charge
Consultation à trois mois
• Disparition des troubles défécatoires
• Catalogue mictionnel
– Disparition des fuites diurnes et de la dyssynergie
– Couches ôtées la nuit: 2 accidents par semaine
• A long terme:
– Conseils diététiques
– Reprise du traitement de la constipation sur plusieurs jours si récidive des douleurs défécatoires
– Revoir dans 6-12 mois si troubles urinaires persistants
![Page 9: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/9.jpg)
Juliette vient de faire une pyélo néphrite
1ère consultation
• 10 ans - vie normale mais « pollakiurie + fuites + infections urinaires basses » depuis longtemps – 1 PNA?
• CM confirme les troubles mictionnels
• Comportement défécatoire en faveur d’une constipation ancienne traitée au coup par coup
• Débit métrie EMG: dysurie – dyssynergie
• Examen clinique normal hormis
– l’encombrement stercoral
– une mauvaise commande abdomino périnéale
![Page 10: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/10.jpg)
Juliette vient de faire une pyélo néphrite
1ère consultation
Échographie urinaire – RPM significatif
– Bassinet droit « trop bien vu » vessie pleine
Cystographie rétrograde
• Vessie diverticulaire refluante
• Urètre en toupie avec spasme du sphincter strié
Hyperactivité vésicale ancienne + constipation syndrome de retenue « chronique »
![Page 11: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/11.jpg)
Juliette vient de faire une pyélo néphrite
Principes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 - traitement des épines irritatives périnéales
(oxyurose, candidose vaginale…)
3 – anticholinergiques – régularité des mictions
4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante
5 - rééducation de la DVS dans un second temps
apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction
![Page 12: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/12.jpg)
ONTOGENESE DE L ’AUTOMATISME
VESICO-SPHINCTERIEN
Plusieurs étapes se succèdent pour parvenir au
mode mictionnel adulte
![Page 13: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/13.jpg)
VESSIE FOETALE
Sixième mois intra utérin
• la vessie présente une activité contractile
rythmique
• intégration dans les plexus nerveux
périphériques
![Page 14: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/14.jpg)
VESSIE DU NOUVEAU NE
• Contractions vésicales phasiques, régulières
• Le réflexe mictionnel est organisé dans la moelle
sacrée et déclenché par des stimulations cutanées
et muqueuses
• La coordination vésico-sphinctérienne est plus ou
moins parfaite
![Page 15: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/15.jpg)
VESSIE INFANTILE
• L ’hyper réflectivité vésicale se « calme » vers
l ’âge de quatre ans car
• Le réflexe mictionnel est intégré dans le tronc
cérébral et ne tient compte que de la
proprioception (miction sur besoin)
![Page 16: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/16.jpg)
VESSIE INFANTILE
EVOLUTION DE LA PERCEPTION DU BESOIN D ’URINER
• chez le nouveau né?
• l’éducation mictionnelle transforme une sensation « brute » en
une sensation élaborée et spécifique de réplétion vésicale
• sensation « normale » vers l ’âge de 5 ans
![Page 17: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/17.jpg)
VESSIE INFANTILE
AUGMENTATION DE LA CAPACITE VESICALE
progression linéaire moyenne de 25 ml/ an d ’âge
CVT (ml) = (âge (an) + 1) X 30
• distension mécanique et distensibilité croissante
• l’enfant contrôle son sphincter strié avant son détrusor: l ’enfant
peut se retenir
• inhibition de l ’hyper réflectivité: apparition du réflexe périnéo-
détrusorien (Mahoni)
![Page 18: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/18.jpg)
VESSIE INFANTILE
CONTRÔLE DU SPHINCTER LISSE
pouvoir déclencher sa miction
• Le centre diencéphalique du système limbique contrôle le
comportement émotionnel
• Le néocortex autorise ou refuse la miction « par raison »
![Page 19: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/19.jpg)
VESSIE INFANTILE
ACQUISITION DE LA PROPRETE
Plusieurs facteurs sont intriqués
• la maturation neurologique
• l ’investissement psycho affectif des fonctions d ’excrétion
• les interactions avec l ’environnement: l ’éducation permet le
contrôle volontaire de la miction si la perception de réplétion est
spécifique
Éducation = conditionnement
![Page 20: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/20.jpg)
ETAPES DE CETTE EVOLUTION
• Continence diurne acquise en premier
– à 3 ans: 96% n’ont que de rares accidents
– à 5 ans: 90% sont parfaitement secs
– entre 7 et 15 ans: 8% ont des fuites diurnes
• Continence nocturne
– à 3 ans, 3/4 des garçons et 4/5 des filles sont secs
– à 6 ans, 10% sont encore énurétiques
Matton 1994 - Largo et Stuzzle 1977
![Page 21: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/21.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
• période de transition entre le petit enfant et l ’adulte
• première cause de fuites urinaires diurnes et nocturnes
• enfants neurologiquement normaux
![Page 22: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/22.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
interrogatoire
• troubles primitifs ou secondaires toujours minimisés par les
parents
• comportement mictionnel typique
• fuites diurnes (2/3) et nocturnes
• rétention stercorale
• infections urinaires basses récidivantes et PNA
![Page 23: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/23.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
examen
• sous vêtements mouillés - encoprésie
• fécalomes coliques
• examen neurologique normal
• examen périnéal
– OGE normaux
– commande abdomino-périnéale: DVS ?
![Page 24: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/24.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
conséquences
• incontinence urinaire – pollakiurie – urgenturie
Objectivées par le CATALOGUE MICTIONNEL
• infections urinaires
• reflux vésico urétéral
• dyssynergie vésico sphinctérienne
• relation de cause à effet pour de nombreux auteurs
– Hinman 1986 - Johnson 1992 - Koff 1992
![Page 25: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/25.jpg)
Catalogue mictionnel sur 2 jours consécutifs
• Apprécier le mode mictionnel
– Capacité vésicale
• «estimée»: [âge (an) +1] X 30 ml
– Neveus T. 2006 – ICCS 2006 J Urol
• « volume uriné »: reflet de la vraie vie
– Fréquence mictionnelle: 8/j ≥ nle ≥ 3/j
– Fuites: importance, fréquence, circonstance…
– Importance des apports hydriques
• Départager
ENI / tr. mictionnels diurnes et nocturnes
![Page 26: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/26.jpg)
Hyper activité vésicale
Dyssynergie associée? Dysurie?
Débitmétrie avec EMG périnéal
bonne synergie VS mauvaise synergie VS
![Page 27: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/27.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
échographie
• intégrité du haut appareil
• paroi vésicale normale,
épaissie, irrégulière
• RESIDU POST
MICTIONNEL
![Page 28: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/28.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
cystographie rétrograde ssi PNA
• anatomie vésicale
– diverticule
– RVU: 45%
• morphologie urétrale en
permictionnel
– urètre en toupie
– spasme du sphincter
externe
![Page 29: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/29.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
buts du traitement
• éviter les conséquences sur l ’appareil urinaire
• attendre la maturation neurologique avec un
meilleur confort social
![Page 30: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/30.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
principes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 – traitement des épines irritatives périnéales
(oxyurose, candidose vaginale…)
3 - anticholinergiques
4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante
5 - rééducation de la DVS dans un second temps
![Page 31: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/31.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
traiter la constipation
• relation étroite entre les troubles défécatoires et urinaires
Loening, Pediatrics, 1997
• au long cours +++
• pour supprimer la douleur défécatoire et l ’encoprésie
• ramollir les selles: dose quotidienne adaptée modulable de laxatifs
![Page 32: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/32.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
calmer la vessie: anticholinergique
OXYBUTININE (Driptane*, Ditropan*)
• AMM > 5ans
• 0,2 à 0,5 mg/kg/ jour
• 3 à 4 prises/ jour (1/2 vie < 2 heures)
• effets secondaires liés à l’imprégnation atropinique, échappement thérapeutique
• 20% d’échappement thérapeutique
CHLORURE de TROPSIUM (Céris*)
• AMM: > 12 ans
• 1 cp matin et soir
( TOLTERODINE - Détrusitol*)
![Page 33: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/33.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
traitement préventif de l ’infection urinaire
• Indications
– infections urinaires basses récidivantes (3/an) symptomatiques sources
d’hyperactivité vésicale
• Modalités reconnues en une seule prise le soir
– cotrimoxasole: 2 mg/ kg/ jour
– nitrofurantoïne: 1 à 2 mg/ kg/ jour: NON
• Éducation aux règles d’hygiène périnéale
• Tt de la constipation
![Page 34: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/34.jpg)
HYPERACTIVITE VESICALE
Rééduquer la DVS ?
• Si et seulement si elle persiste après 3 - 6 mois de traitement bien
conduit des épines irritatives et de l ’hyper activité vésicale
• Principe
– apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction
• Modalités de kinésithérapie adaptées à l ’âge
– prise de conscience de la contraction et décontraction périnéale et abdominale
– techniques manuelles, de relaxation, de biofeedback
![Page 35: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/35.jpg)
Hyperactivité vésicale
Place de l ’ examen urodynamique?
BUD conduit et interprété selon les normes de l’International Children’s
Continence Society ++++++
Neveus T, von Gontard, Hoebeke P et al. 2006 - J Urol
• Indication (1 enfant / 10)
échec d ’un traitement bien conduit prouvé sur un CM
• Résultat: CNID > 15 cm d’eau
![Page 36: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/36.jpg)
SYNDROME DE HINMAN
vessie neurogène non neurogène
• défaut de vidange vésicale par DVS
• rapport de causalité avec l ’instabilité vésicale?
• deux garçons pour une fille
![Page 37: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/37.jpg)
SYNDROME DE HINMAN
signes cliniques
• fuites diurnes, nocturnes, à l ’effort, dysurie
• constipation et encoprésie: 70%
• infections urinaires récidivantes: 85%
• tr. du comportement, précarité socio affective: primitive ou secondaire
• examen neurologique normal
• INSUFFISANCE RENALE: 24% - GRAVITE
Varlam - Pediatr Nephrol - 1995
![Page 38: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/38.jpg)
SYNDROME DE HINMAN
• Échographie urinaire
– dilatation du haut appareil:
50%
– paroi vésicale épaisse
• CGR
– « vessie neurologique »
– RVU: 40%
• Scintigraphie
fonction et morphologie rénales
![Page 39: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/39.jpg)
SYNDROME DE HINMAN
urodynamique
• cystomanométrie
Hyperactivité vésicale
• débitmétrie + EMG
Dyssynergie vésico-
sphinctérienne
![Page 40: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/40.jpg)
SYNDROME DE HINMAN
traitement
• expliquer et obtenir la collaboration de l ’enfant
• prise en charge psycho-sociale
• traiter activement la rétention stercorale
• traiter l ’infection urinaire: préventif et curatif
• traiter l ’instabilité vésicale
• rééduquer la dyssynergie vésico sphinctérienne ?
• Alpha bloquants: ex Minipress (prazosine) 1 mg – 0,5 mg à 2 mg/j
– The Role of Alpha Blockers in Children with Dysfunctional Voiding Paul F. Austin TheScientificWorldJOURNAL 2009
![Page 41: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/41.jpg)
SYNDROME DE HINMAN
traitement
ATTEINTE DU HAUT APPAREIL
• épreuve à la sonde à demeure
• vidange vésicale régulière, complète et à basse pression
(sondages propres intermittents - dérivation urinaire)
• insuffisance rénale: collaboration néphrologique
![Page 42: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/42.jpg)
Max fait pipi au lit
• 8 ans - CE2 - timide
• Gène sociale +++ - conflit enfant/parents
• Aucun antécédent personnel
• Papa énurétique jusqu’à 10 ans
• Boissons abondantes en fin de journée
• Incontinence nocturne – exclusive: CM normal
– sévère (> 2/semaine)
– secondaire (reprise après 6 mois de propreté)
• Examen clinique normal – Neuro orthopédique
– OGE, abdomen
– ORL
Énurésie Nocturne Isolée - forme polyurique 6% des enfants de 6 à 10 ans en France
![Page 43: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/43.jpg)
Max fait pipi au lit
Prise en charge
• Informer – rassurer - éduquer - contrat avec l’enfant
• Répartir les boissons en début de journée: TOUJOURS
![Page 44: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/44.jpg)
Max fait pipi au lit
Prise en charge
Consultation à deux mois: mieux mais encore deux accidents / semaine
Répartition des boissons + DESMOPRESSINE
![Page 45: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/45.jpg)
Max fait pipi au lit
Prise en charge
Consultation à six mois: encore mieux, mais encore deux accidents/mois
Max est très motivé
Répartition des boissons
+ DESMOPRESSINE
+ Système d’alarme nocturne
![Page 46: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/46.jpg)
Max ne fait plus pipi au lit
Consultation deux mois après
• Plus aucune nuit mouillée depuis un mois
• Max est inscrit pour un séjour itinérant en colonie de vacances
• Max sourit …
• Nous proposons
– la poursuite de l’ensemble du traitement jusqu’aux
vacances
– la poursuite de la desmopressine pendant les vacances
– l’arrêt de tout traitement à la rentrée scolaire
![Page 47: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/47.jpg)
Énurésie Nocturne Isolée
![Page 48: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/48.jpg)
ENURESIE NOCTURNE ISOLEE
• Incontinence nocturne exclusive
• Enfant d’au moins 5 ans
• Modérée (<1/sem), moyenne,
sévère (> 2/sem)
• Primaire / secondaire (reprise
après 6 mois de propreté)
![Page 49: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/49.jpg)
Épidémiologie de l’EnPI
• Prévalence en France – 6 % des enfants de 6 à 10 ans / 3% des enfants de 11 à 14 ans
– garçons >> filles
• Pas de différence de prévalence entre les pays européens
• Guérison spontanée de 15% par an Lottman 2007, Yeung 2006, Freehan 1994
• 1% des adultes restent énurétiques Cochat 1997
![Page 50: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/50.jpg)
Physiopathologie de l’EnPI
• Hérédité reconnue dans 30 à 60% des cas
• Seuil d’éveil plus élevé mais organisation normale du sommeil –
apnées du sommeil par encombrement du carrefour ORL
• Formes polyuriques (osmolarité < 800mosm/l)
– Inversion du rythme nycthéméral de la sécrétion de DDAVP
– Autre facteur?
• Formes à faible capacité vésicale
– CV ml = 30 + (âge an X 30) - norme ICCS
– Repérées par le catalogue mictionnel tenu sur 48 heures
– 30 % d’hyperactivité vésicale
![Page 51: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/51.jpg)
Répercussions de l’EnPI
• Sur la famille
– charge financière
– culpabilité des parents et de l’enfant
– Altération de la relation parents / enfant
• Répercussions psychosociales sur l’enfant
– Baisse de l’estime de soi
– Isolement social
– Comorbidité ENI / TDAH: 10 % des enfants énurétiques
Mofftatt 1987 – Consensus experts ENPI 2009
![Page 52: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/52.jpg)
Clinique de l’EnPI
• énurésie nocturne sans signe
diurne
• examen somatique est
TOUJOURS normal
• PAS D ’EXPLORATION
COMPLEMENTAIRE sauf
un catalogue mictionnel pour
confirmer ou infirmer le
diagnostic
![Page 53: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/53.jpg)
Traitement de l’EnPI [1]
Informer – éduquer – contrat avec l’enfant
• Répartition des boissons dans la journée: TOUJOURS
– Arrêt des boissons après 18 heures – boire dans la journée
– Suppression des boissons sucrées ou lactées le soir
• Miction avant de se coucher
• Suppression des couches
• Aide au change des draps
![Page 54: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/54.jpg)
Traitement de l’EnPI [2]
DESMOPRESSINE (Minirin*)
• analogue structural de l ’ADH
• EnPI avec polyurie nocturne réfractaire aux seules mesures
hygiéno-diététiques
• Règles d’usage +++ (↓ les boissons 1 heure avant et 8 heures
après) du fait du risque d’hypo natrémie
![Page 55: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/55.jpg)
Traitement de l’EnPI [2]
DESMOPRESSINE Minirin Melt *
• Posologie minimale efficace:
– 120 μg (lyophilisat)
– Si insuffisant: ↑ par 60 μg jusqu’à la dose maximale de 240 μg
– Traitement pour 3 mois renouvelable 1 fois
– Remboursement par la SS: 65%
60 à 70 % des enfants sont répondeurs à 6 mois
(diminution des nuits mouillées > 50%) Nijman 2005
Penser au facteur temps: 15% des énurétiques guérissent spontanément
chaque année…
![Page 56: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/56.jpg)
Traitement de l’EnPI
SYSTEMES D ’ALARME NOCTURNE
(sonores - vibrations)
• Conditionnement reposant sur l’anticipation de la prise de conscience du besoin
• Matériel (Pipi –Stop, Haltur, Wetstop) loué ou acheté non remboursé par la SS
• enfant motivé de plus de 7-8 ans
• 70% à 95% de succès - 0% à 30% de rechute
• délai d ’action: 2 mois si utilisation quotidienne pendant 2 à 4 mois
Forsythe - Arch Dis Child - 1989
![Page 57: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/57.jpg)
Traitement de l’EnPI
RESULTATS
• Desmopressine plus rapidement efficace que les alarmes
• Alarme + desmopressine plus efficace que l’alarme seule
• A distance de la fin du traitement: alarme + efficace que desmopressine
• Impact psycho-social de l’EnPI est diminué par le traitement
• Non observance plus importante pour l’alarme
ANAES Mars 2003
![Page 58: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/58.jpg)
Traitement de l’EnPI
Autres médicaments
• OXYBUTININE
– Pas d’indication dans l’EnPI
• IMIPRAMINE antidépresseur tricyclique
– Réservé à des cas exceptionnels (adolescents très motivés résistants au
traitement, sous surveillance parentale stricte)
– Taux de rechute et effets secondaires importants
– Danger pour l’enfant et sa fratrie: intoxication médicamenteuse (cardiaque, risque suicidaire)
Recommandations pour la pratique clinique, 2007
![Page 59: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/59.jpg)
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Interrogatoire
• 8ans – CE2 - 1 PNA récente – vie normale
• Antécédents
– quelques infections urinaires basses
– entorses de cheville gauche
– suivi psychologique
• Comportement mictionnel objectivé par le CM
– Fuites quotidiennes diurnes, nocturnes et à l’effort
– Urgence mictionnelle – Miction en deux temps longue à déclencher
– Débit métrie EMG: dysurie dyssynergie
• Constipation ancienne +++
![Page 60: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/60.jpg)
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Examen clinique
• Sous vêtements mouillés + encoprésie
• Abdomen encombré
• Examen neuro orthopédique
– Arrière pied gauche varus
– Mb inf gauche < Mb inf droit
– Sillon fessier dévié + lipome sous cutané
– Réflexes rotulien et achilléen gauches abolis
Anomalie congénitale médullaire avec retentissement neuro orthopédique et
neuro sphinctérien
![Page 61: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/61.jpg)
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Examens para cliniques
• Stase stercorale +++ à l’ASP
• Échographie urinaire – Dilatation modérée CPC gauches
– Vessie à paroi épaisse
– Résidu post mictionnel
• CGR – Vessie déformée
– RVU gauche
– Résidu post mictionnel +++
Vessie neurologique + retentissement sur l’appareil urinaire
![Page 62: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/62.jpg)
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Examens para cliniques
• IRM lombo sacrée à la recherche d’un dysraphisme fermé
Lipome du cône médullaire
Vessie neurologique
+ retentissement sur l’appareil urinaire
dus à un lipome du cône
![Page 63: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/63.jpg)
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Prise en charge très spécialisée inter disciplinaire
• Neuro urologie: sauvegarde du haut appareil + continence
– Bilan urodynamique pour évaluer
• le réservoir vésical et les pressions de clôture urétrales
• la miction
– Pour obtenir
• un remplissage vésical à basse pression
• une vidange vésicale complète, régulière et à basse pression
– Prise en charge de la constipation et de l’incontinence fécale
• Neuro chirurgie
– libération médullaire
• Neuro orthopédie
– libération des parties molles pour ré axer l’arrière pied et libérer le creux interne
![Page 64: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/64.jpg)
Vessie neurologique de l’enfant
![Page 65: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/65.jpg)
Particularités étiologiques des vessies neurologiques de l’enfant
• Les dysraphismes vertébro médullaires sont la cause de loin la
plus fréquente
• Les autres causes médullaires sont plus rares
• Les causes cérébrales
– Paralysie cérébrale: incontinence (25%) d’étiologie multi factorielle –
jamais d’atteinte rénale
– Traumatisés crâniens: manque de données épidémiologiques
Bauer S. B. Pediatr Nephrol 2008
![Page 66: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/66.jpg)
Particularités étiologiques des vessies neurologiques de l’enfant
Cohorte médullaire Trousseau
01/2000 - 04/ 2012: 533 patients
Atteinte médullaire
congénitale ; 73,5%
Atteinte médullaire
acquise; 26,5%
![Page 67: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/67.jpg)
Cohorte médullaire Trousseau 01/2000 - 04/ 2012: 533 patients
Atteinte
médullaire
congénitale ;
73,5%
Atteinte
médullaire
acquise;
26,5%
15,0%
32,1%
13,9%
6,2%
3,0% 2,6%
0,4% 0,4%
Atteinte médullaire congénitale
![Page 68: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/68.jpg)
Cohorte médullaire Trousseau 01/2000 - 04/ 2012: 533 patients
Atteinte
médullaire
congénitale ;
73,5%
Atteinte
médullaire
acquise;
26,5%
7,5%
3,9%
1,9% 1,9%
0,9% 0,4% 0,4%
2,8%
0,9% 0,9%
2,1%
0,4% 0,9%
0,2%
1,3%
Atteinte médullaire acquise
![Page 69: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/69.jpg)
Malformations congénitales de la moelle épinière
Dysraphisme ouvert
– Trouble de la neurulation 1aire
– Maladie générale du SNC
– Prévention par l’acide folique
Dysraphisme fermé
– Trouble de la neurulation 2aire
– Maladie caudale
– Absence de prévention efficace
– Association
• Anomalie cutanée raphé médian
• Anomalie vertébrale
• Anomalie médullaire
![Page 70: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/71.jpg)
Conséquences des dysraphismes fermés
Association malformative
– Trouble de la neurulation primaire
– Malformations anorectales isolées
• Recherche systématique d’une MAB même en l’absence de signe cutané
• 9 filum courts lipomateux / 1 lipome du cône
– MAR syndromiques: VACTERL, Currarino,
RVU malformatif…
– Cloaque de la fillette
Conséquence de l’anomalie neurologique
– Trouble de la neurulation secondaire
– Neuro orthopédique
– Neuro urologique: rein - continence
– Neuro colo rectal: continence
![Page 72: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/72.jpg)
Lipome du cône médullaire
![Page 73: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/73.jpg)
filum terminale
court et lipomateux
![Page 74: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/74.jpg)
diastématomyélie
![Page 75: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/75.jpg)
Sinus dermique urgence neurochirurgicale
![Page 76: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/76.jpg)
agénésie sacrée et régression caudale
Syndrome de Currarino
![Page 77: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/77.jpg)
LDM Limited Dorsal Myeloschisis
• “2 constant features
– Two main types of skin: saccular, non saccular
• “saccular” / MMC Russell NE 2013 Ultrasound Obstet Gynecol
• “non saccular” / sinus dermique
– a fibroneural stalk that links the skin lesion to the
under lying cord”
– In all LDMs, the fibroneural stalk was tethering the
cord
Pang D 2010 Neurosurgery
Pang D 2013 Child's Nervous System
![Page 78: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/78.jpg)
Historique
• 1972: Introduction du sondage urinaire intermittent propre Lapides J. 1972 J Urol
• Années 80
– apport de l’imagerie médullaire en résonance magnétique
– utilisation de l’examen urodynamique (EUD) chez l’enfant • Notion de seuil de fuite
• Notion de dyssynergie vésico sphinctérienne (DVS)
McGuire EJ. 1981 J Urol - Bauer SB. 1984 JAMA
Sidi AA. 1986 J UROL - Smith ED. 1972 J Urol - van Gool JD. 1986
– développement des médicaments à visée urinaire (anticholinergique)
– évolution du matériel de sondage: sondes autolubrifiées
![Page 79: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/79.jpg)
Physiopathologie de la vessie neurologique
Régime de haute pression vésicale > 40 cm d’eau
Hyperactivité, trouble de la compliance, pression per mictionnelle élevée
• Conséquences sur le haut appareil urinaire
– Détérioration du drainage pyélo urétéral
– Urétéro hydronéphrose – altération de la jonction vésico urétérale (RVU)
– Détérioration de la filtration glomérulaire
• Conséquences vésicales
– Épaississement pariétal – diverticule
– Altération des propriétés visco élastiques → fibrose et obstruction urétéro vésicale
– Petite vessie hypertonique
Bauer SB. 1990 - Urol Clin North Am
Aboutissement: insuffisance rénale
![Page 80: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/80.jpg)
Physiopathologie de la vessie neurologique
Perte de la synergie vésico sphinctérienne = obstacle sous vésical
• Évolution comme une UROPATHIE OBSTRUCTIVE
• Élévation de la pression per mictionnelle qui contribue à l’hypertrophie ou à la décompensation du détrusor
• Résidu post mictionnel – infections urinaires
• Altérations pariétales par inflammation et fibrose
Van Gool JD. 1982 - Z Kinderchir
Mundy AR 1982 - J Urol
Aboutissement: insuffisance rénale
![Page 81: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/81.jpg)
Physiopathologie de la vessie neurologique
A propos du trouble de la compliance
• Physiopathologie encore mal appréhendée
– Le régime de haute pression vésicale génère le trouble de la compliance
– Éviter ou améliorer le trouble de la compliance passe par l’action sur les hautes pressions vésicales
• Elément pronostic majeur des vessies neurologiques: RVU, infection urinaire, incontinence, insuffisance rénale
• Définition stricte mais difficile chez l’enfant
• Altération importante dans les vessies dysraphiques
• Priorité dans la décision thérapeutique
Chartier – Kastler E - In « Prise en charge urologique des vessies neurogènes » - 2006
![Page 82: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/82.jpg)
Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Interrogatoire mictionnel très directif adapté à l’âge de l’enfant
• Le comportement mictionnel est analysé par le catalogue mictionnel quand il est faisable
• Si infaisable (âge, incontinence permanente…)
avoir une idée du volume d’une miction (poche, pot…)
![Page 83: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/83.jpg)
Analyse clinique de la symptomatologie
urinaire
Catalogue mictionnel
– Capacité vésicale Marshall DF. 2001 – Eur J Pediatr Surg
– Fréquence mictionnelle
– Importance des fuites
![Page 84: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/84.jpg)
Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Interrogatoire mictionnel très directif adapté à l’âge de l’enfant
• Description de l’incontinence – urgenturie - à l’effort - permanente
• Description de la vidange vésicale – qualité du jet si existe - poussée abdominale - couche sèche - miction en plusieurs
fois
• Épisodes infectieux – Infections urinaires basses - fièvres inexpliquées - PNA
• Qualité de vie – retentissement scolaire et social
• Comportement défécatoire: difficile à faire préciser si MAR associée – Fréquence des exonérations – douleurs à l’exonération – encoprésie
![Page 85: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/85.jpg)
Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Examen clinique
• Examen neurologique des métamères sacrés?
– A visée neuro orthopédique
– Absence de corrélation clinique périnée / comportement vésical
Marshall DF. 2001 - Eur J Pediatr Surg.
• Toucher rectal
– Plénitude de l’ampoule rectale
– Périnée périphérique
• Abdomen
– Encombrement stercoral
– Globe vésical - RPM
![Page 86: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/86.jpg)
Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de
ses conséquences
• Échographie urinaire – Haut appareil
– Épaisseur paroi vésicale = indice pronostic de vessie à risque Tanaka H. 2008 J Urol
– Volume pré et post mictionnel (bladder scan)
• Cystographie rétrograde – Si altération du haut appareil à l’écho – PNA
– RVU
– Anatomie vésicale pré, per et post mictionnelle
• Fonction rénale – Peu de consensus en pédiatrie pour les vessies neurologiques
Verpoorten C. 2008 Pediatr Nephrol
![Page 87: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/87.jpg)
Evaluation para clinique de la vidange vésicale
Échographie urinaire +++
Outil essentiel à répéter
– Haut appareil: mensuration vessie pleine puis vide
– Épaisseur paroi vésicale (vessie vide ou pleine) Austin PF, Bauer SB, Bauer W et al. 2015 - Neurourol Urodyn
• Dépendante du d° de remplissage
• Absence de valeurs normales
• Indice pronostic de vessie neurologique à risque Tanaka H. 2008 J Urol
– Volume pré et post mictionnel (bladder scan? - <5mn après miction – vessie pas trop remplie (<115%) mais
suffisamment (>50%)
1- Volume pré mictionnel = capacité vésicale = volume uriné + résidu post mictionnel (RPM) exprimée en % de la capacité attendue pour l’âge
2- RPM
• 1128 enfants 4-12 ans Nx (courbe en cloche et vol uriné >50 ml) : RPM très variable
• RPM significatif
4-6 ans: RPM >30 ml ou >21% capacité vésicale (1 mesure)- RPM>20 ml ou >10% capacité vésicale (2 mesures)
7-12 ans: RPM >20 ml ou >15% capacité vésicale (1 mesure)- RPM>10 ml ou >6% capacité vésicale (2 mesures)
Sang SJ, 2013 - Neurourol Urodyn
![Page 88: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/88.jpg)
Evaluation para clinique de la vidange vésicale
Cystographie rétrograde
– Indication: altération du haut appareil à l’écho, contexte malformatif et/ou PNA
– RVU + anatomie vésico urétrale pré, per et post mictionnelle
Vessie « fonctionnelle » Vessies neurologiques
![Page 89: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/89.jpg)
Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de
ses conséquences
Bilan urodynamique
– Possible à tout âge
– Conduite et interprétation selon les normes de
l’International Children’s Continence Society +++
Neveus T, von Gontard, Hoebeke P et al. 2006 - J Urol
– Indications
• détecter une situation vésico sphinctérienne à
risque rénal
• aider au choix du traitement médical et/ou
chirurgical de l ’incontinence urinaire
• expliquer la modification d ’une situation
mictionnelle stable jusque là
![Page 90: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/90.jpg)
Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de
ses conséquences
Particularités pédiatriques du bilan
urodynamique
• Phase de remplissage vésical
– Débit de remplissage lent (poids/4 en ml/mn)
– CNID liées à l’âge ou stigmate de l’atteinte neurologique?
– Analyse du seuil de fuite sur un cathéter obstructif?
– Analyse de la compliance +++ intérêt de la cystomanométrie
avec sonde à ballonnet
• Phase mictionnelle
– Difficulté à obtenir une miction sur sonde et sur table
(cathéter obstructif – douleur)
– Véracité de la dysurie et de la DVS?
– Valeur du résidu post mictionnel?
– Débitmétrie EMG uniquement chez le grand enfant
![Page 91: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/91.jpg)
Analyse para clinique précoce:
pour le tout petit, deux opinions diffèrent
1. BUD intégré dans le bilan initial pour détecter une situation à risque
Clinique + ECBU + écho urinaire + CGR + BUD
Situation à risque: faible compliance vésicale, régime de pression vésicale > 40 cm d’eau,
dysynergie vésico-sphinctérienne
Bauer SB. 2008 - Pediatr Nephrol
2. BUD différé
– Suivi serré tous les 3 à 4 mois: clinique + écho urinaire
– BUD rapide si
• Résidu post mictionnel ou
• Altération du haut appareil ou
• Infection urinaire fébrile
Teichman JM. .1994 - J Urol
Hopps CV. 2003 - J Urol
![Page 92: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/92.jpg)
Pas de proposition thérapeutique
Tant que
• Comportement mictionnel normal
– Difficulté d ’analyse entre 18 mois et 3 ans
ET
• Échographie urinaire normale
ET
• Continence normale
ET
• Absence d’épisode infectieux
![Page 93: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/93.jpg)
Propositions thérapeutiques
Dès que
• Épisodes infectieux
OU
• Échographie urinaire anormale
OU
• Comportement mictionnel ou continence anormaux
ET
• Vessie à risque au BUD
![Page 94: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/94.jpg)
PRISE EN CHARGE
Consensus sur les principes généraux et buts du traitement
• Détecter précocement une situation à risque pour le haut appareil
urinaire
– 58% des myéloméningocèles dégradent leur rein dans les 3 premières années de vie
(1/3 d’entre eux pendant la 1ère année de vie)
Smith ED. 1972 J Urol - Spindel MR. 1987 JAMA
• Proposer précocement une thérapeutique efficace avant la
dégradation du haut appareil et de la compliance vésicale
Kasabian NG. 1992 Am J Dis Child - Kaefer M. 1999 J Urol
• Obtenir une continence urinaire et anorectale sociale
![Page 95: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/95.jpg)
« Thérapeutique efficace » précoce
• Obtenir un réservoir vésical capacitif à basse pression
+
• Vidange vésicale régulière, complète et à basse pression
• Assurer un contrôle régulier de l’efficacité des mesures prises
pour ajuster les mesures permettant d’atteindre ces objectifs au
long cours
• Se rappeler de l’instabilité de l’atteinte (neurochirurgie,
chirurgie rachidienne, épine irritative dans les métamères
sacrés, évolution propre de la paroi vésicale…)
![Page 96: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/96.jpg)
Propositions thérapeutiques de première intention
Sondages intermittents + anti cholinergiques
Sondages intermittents
• Pas d’autre alternative (rééducation, médicament…) pour assurer une
vidange vésicale de qualité
• Dès la naissance
– D’emblée pour certains auteurs
– Secondairement dès l’apparition d’un dysfonctionnement vésico sphinctérien
• A tout âge pour acquérir en plus une continence dès l’âge scolaire
– Hétéro sondage avant l’âge de 8-9 ans
– Auto sondage «encadré» ensuite
![Page 97: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/97.jpg)
Principe des sondages intermittents
• Principe de Lapides
– évacuation de la vessie pour éviter stase et infection: 4- 5 sondages propres par jour et pas moins
– mictions spontanées non autorisées
– un ou deux sondages supplémentaires si nécessaire
• Matériel adapté: très bonne tolérance urétrale (garçons et filles)
– sonde pré lubrifiée hydrophiles: toujours
– sonde sèche vaselinée (pré lubrifiée): rarement
– sonde sèche: protocole de réutilisation d’une sonde sèche pour les fillettes de pays étrangers (disponibilité et coût du matériel)
Schlager TA. 2001 Pediatrics
– changement de charrière et de longueur de sonde en cours de croissance +++
• Éducation et organisation familiale ++++
![Page 98: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/98.jpg)
Modalités de mise en place
Éducation Thérapeutique du Patient
• Consultation médicale pour annoncer le sondage – Raisons médicales faisant instituer le sondage
– Présence de l ’infirmière
• Protocole ETP – Identifier les connaissances, besoins et attente des parents/enfants/adolescents
– Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro puis auto sondage
– Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence
• Consultations infirmières – Établir un projet éducatif personnalisé
• Reprise des termes médicaux – explication du geste, de l’anatomie …
• Questionnaire enfant et famille
• Intégration du sondage dans la vie quotidienne avec limitation des contraintes au maximum
– Éduquer au sondage • sur quelques jours consécutifs
• vérification de la technique à court, moyen et long recul
• disponibilité téléphonique de l’IDE de consultation
• sous couvert d’une antisepsie urinaire dans l’attente de la régularité des sondages
![Page 99: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/99.jpg)
Modalités de mise en place
Éducation Thérapeutique du Patient
• Hétéro sondages
– Éducation des deux parents voir des tierces personnes intervenant auprès de
l’enfant • Sondage du petit enfant en position allongée
• Sondage du plus grand, sur les toilettes ou sur le FRM
– Intégration du sondage dans le vie quotidienne • Crèche, nourrice – contact avec le pédiatre de crèche
• École - contact avec le médecin scolaire (Projet d’Accueil Individualisé) - prescription pour IDE en milieu scolaire…
• Auto sondages
– Passage progressif de l’hétéro à l’auto sondage toujours revu avec l’enfant
– Auto sondages très régulièrement « vérifiés » surtout chez l’adolescent
![Page 100: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/100.jpg)
Apprentissage du geste
• Sonde auto lubrifiée choisie
avec / par le patient
• Éducation pour
– la toilette périnéale quotidienne
– le lavage des mains
– le geste technique
![Page 101: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/101.jpg)
Cas particuliers
• L’entourage est dans l’impossibilité d’assurer l’auto sondage
– Cystostomie non étanche temporaire appareillée
• L’urètre n’est pas catéthérisable pour des raisons anatomiques ou fonctionnelles
– Cystostomie étanche associée ou non à une cystoplastie d’agrandissement
Lemelle JL, Simo AK, Schmitt M. Comparative study of the Yang-Monti
and appendix for continent diversion in the Mitrofanoff and Malone principles. J Urol. 172:1907-1910.
![Page 102: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/102.jpg)
Propositions thérapeutiques de première intention
Sondages intermittents + anti cholinergiques
Traiter l’hyperactivité vésicale
• Traiter toute épine irritative sacrée: constipation, infection urinaire
basse, oxyurose, vulvite, escarre…
• Débuter les anticholinergiques dès la régularité des sondages
– Oxybutinine per os: 0,3 à 0,6 mg/kg/j - en trois prises - forme LP, transcutanée
non disponible en France - intra vésicale efficace mais contraignante
– Chlorure de trospium (Céris*) > 12 ans - 2 cp/j
– Toltérodine (Détrusitol*) pas d’étude chez l’enfant – non remboursé
– Vésicare 5 ou 10: pas d’AMM pour les moins de 17 ans
– Association médicamenteuse? Absence d’étude pédiatrique Amend B 2008 Eur Urol
![Page 103: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/103.jpg)
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de protection de l’appareil urinaire
La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée
• Résultats chiffrés
– Avec procédures de première intention (sondages intermittents + anti
cholinergiques)
– La compliance et l ’épaisseur de la paroi vésicales ne se dégradent pas
– Tanaka H. 2008 J Urol Bauer SB 2008 Pediatr Nephrol
![Page 104: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/104.jpg)
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de protection de l’appareil urinaire
La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée
• Résultats chiffrés
Avec procédures de première intention (sondages intermittents + anti cholinergiques)
– L’hydronéphrose et le RVU apparaissent dans moins de 10% des cas
– 30 à 50% des RVU disparaissent en 2-3 ans
– Kaefer M 1999 J Urol
1998 2000
![Page 105: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/105.jpg)
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de protection de l’appareil urinaire
La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée
• Résultats chiffrés
– La fréquence des PNA diminue p/r à la même population d’enfants observés
(20% versus 40%)
Schlager TA 2001 Pediatrics
– La fonction rénale est sauvegardée
Hopps CV 2003 J Urol
![Page 106: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/106.jpg)
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de continence
Résultats des sondages intermittents + anti cholinergiques
• Plus de 50% des enfants traités précocement obtiennent une continence
réelle Bauer SB 2008 Pediatr Nephrol
• Notre expérience
– continence sociale chez 70 % des enfants de moins de 10-12 ans: score 0-1
Forin V 2010
Score de continence lors de sondages intermittents
– 0: continence totale
– 1: une fuite quotidienne
– 2: incontinence pendant moins de 50% du temps entre 2 sondages
– 3: incontinence pendant plus de 50% du temps entre 2 sondages
Schulte-Baukloh H. 2002 Urology
• une continence qui se dégrade partiellement chez le plus grand: dénervation sphinctérienne?
Satar N 1997 J Urol
![Page 107: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/107.jpg)
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de continence
Résultats des sondages intermittents + anti cholinergiques
• un nombre moindre de cystoplasties d’agrandissement (16% versus 60%) dans
le but d’obtenir un réservoir vésical suffisamment capacitif
Kaefer M. 1999 J Urol - Kochakarn W 2004 Asian J Surg
• un nombre d’actes chirurgicaux urinaires moindres à l’adolescence et à l’âge
adulte
Kessler TM. 2006 Neurourol Urodyn
D is tribution par année du nombre
d'entéroc ys toplas ties / c ervic oplas ties
20092007200620052004
2003
2002
20012000
19991994
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
![Page 108: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/108.jpg)
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
• Infections urinaires
– Taux plus important de bactériuries non symptomatiques que chez l’enfant neurologique non sondé (60-70% versus 30%)
Schlager TA 2001 Pediatrics
– Absence de consensus européen pour prévention, diagnostic et traitement
Zegers BS 2009 Pediatr Nephrol
• Excellente tolérance urétrale chez la fille
• Problème de la compliance aux sondages chez l’adolescent(e)
Holmdahl G 2007 Scand J Urol Nephrol
![Page 109: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/109.jpg)
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
• Tolérance urétrale chez le garçon?
– 62 garçons de janvier 1998 à Juin 2010 - âge my de début: 5 ans 4 mois [10 mois-18 ans] - Recul moyen de 7 ans 2 mois [6 mois-12 ans]
– Résultats: continence à 0 ou 1: 61/62 avec procédures associées – préservation et/ou amélioration du haut appareil urinaire
– Complications
• Infectieuses: 0 PNA, 27/62 bactériurie non symptomatique, 4/62 infections génitales (plasties du col)
• Traumatiques: 6/62 (4 urétrorragies – 2 fausses routes initiales sur plasties du col)
Evrard PL, Forin V 2010
– Épididymites et infections urinaires plus fréquentes chez les adolescents qui se sondent irrégulièrement p/r à ceux qui se sondent régulièrement
– Holmdahl G 2007 Scand J Urol Nephrol
![Page 110: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/110.jpg)
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
Ressenti au quotidien: contrainte ou libération?
• Étude monocentrique prospective
– 28 patients (20 filles) de 8 à 17 ans – 70% dysraphisme
– auto sondages intermittents depuis au moins 9 mois – durée moyenne d’auto
sondage de 4 ans 7 mois [9 mois-7 ans 3 mois]
– étude de la continence et de l’évolution de l’appareil urinaire
– étude de la dépression: échelle de dépression (MDI-C)
– étude de l’intégration du sondage dans le quotidien du jeune: entretien semi
directif
– Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010
![Page 111: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/111.jpg)
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
Ressenti au quotidien: contrainte ou libération?
• Résultats préliminaires
– continence: obtenue pour 87%
– stabilité de l’imagerie
– infections (après/avant): PNA 0% / 50% - basses: 20% / 50%
– Pour l’ensemble, nous ne retrouvons pas de symptomatologie dépressive
• Atteinte de l’estime de soi: filles surtout entre 14 et 17 ans (références somatiques marquées)
• Anxiété modérée: filles
• La pathologie et le soin ne sont pas une entrave au lien social
– Tous conçoivent l’introduction du sondage intermittent comme une amélioration (moqueries moindres…)
– Pas d’incidence du soin sur le cursus scolaire
Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010
![Page 112: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/112.jpg)
Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Publication princeps: Schurch B. 2000 - J Urol
• 1ères publications pédiatriques: Schulte-Baukloh H. Urology 2002
- Schulte-Baukloh H. Pediatrics 2002
• Indications
– Inefficacité des anti cholinergiques
– Intolérance aux anti cholinergiques
![Page 113: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/113.jpg)
Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Infiltration sous AG - Toxine botulique A – 6 à 10 UI/kg – 10 UI/ml – 20 à 30 points d’injection – trigone épargné – 300 UI max
• Résultats
– efficacité et innocuité à court terme pour
• Diminuer l’hyperactivité
• Améliorer la continence
• Protéger le haut appareil urinaire (RVU)
– Forin V .JP Urol 2009 - Dobremez E. Prog Urol 2008 - Neel KF. J Urol 2007
Blok BF. Can J Urol 2006 – Altaweel W.J Urol 2006 – Schurch B. J Urol 2005
• tolérance et efficacité excellentes dans la littérature pédiatrique
– Gamé X. JP Urol 2009
![Page 114: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/114.jpg)
Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Outil diagnostic (effet transitoire)
– Évaluer un trouble de la compliance
– Tester l’efficacité du sphincter existant sur la qualité de la continence
Pré BTX1: CNID+/-Trouble de la compliance Post BTX1: compliance = 15ml/cmH2O
• Outil thérapeutique pour la vessie hyperactive
– Alternative à une chirurgie définitive
– Prévention du trouble de la compliance
![Page 115: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/115.jpg)
Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Fréquence des infiltrations? Catalogue mictionnel à distance
• Innocuité à long terme? Absence de recul suffisant
• Absence d’AMM pour ces indications
• Effet dose chez l’enfant?
• Etude Allergan en cours
• Association d’emblée ou secondairement à une utilisation de Deflux*
![Page 116: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/116.jpg)
Propositions thérapeutiques de troisième intention
Réservoir vésical insuffisamment capacitif
• Neuromodulation sacrée
– Capacité et compliance vésicales améliorées dans le groupe d’enfants traités mais non
significatif – 1 enfant implanté continent avec SI Guys JM. 2004 J Urol
• Agrandissement vésical chirurgical: irréversibilité
– Entérocystoplastie (grêle, colon…): technique de référence
• Ssi les SI sont acquis et acceptés en préopératoire
• Conséquences sur la prise en charge liées au mucus, lithiase vésicale, dégénérescence
maligne…
– Détrusoromyomectomie
• Non recommandée chez l’enfant comme chez l’adulte
Karsenty G. 2007 Rapport du 100ième congrès de l’AFU - Progrès en Urologie
![Page 117: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/117.jpg)
Propositions thérapeutiques de troisième intention
Pressions de clôture insuffisantes
• Plasties du col vésical
– rarement isolées: risque de détérioration du haut appareil
Dave S. 2008 J Urol
– technique de Young Dees Leadbetter – allongement de l’urètre (Pippi Salle,
Kropp): continence obtenue variable – difficulté aux sondages urétraux –
entérocystoplastie associée
– suspensions du col: rarement effectuées chez l’enfant
• Sphincter artificiel
– bons résultats sur la continence
– complications fréquentes nécessitant l’ablation (20%)
– possibilité de miction très diminuée si implantation avant la puberté ou
associée à un agrandissement vésical
Catti M. 2008 J Urol
![Page 118: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/118.jpg)
Propositions thérapeutiques de troisième intention
Pressions de clôture insuffisantes
• Injection péri urétrale de Deflux* – Continence obtenue chez 30% à 40% des patients avec un recul de 1,5 ans
et 7 ans respectivement
Guys JM. 2006 J Urol - Lottmann HB. 2006 J Urol
– Technique simple sans morbidité
– N’empêche pas les autres techniques proposées ultérieurement
• Endoscopic management of urinary incontinence in neurogenic
bladder due to spinal cord lesions in children
– Botox vésical + Deflux* du col
– 29 enfants: 2/3 améliorent leur continence Dariane C, Peycelon M, Lallemant P, Forin V, Audry G Prog Urol. 2014 Jan;24(1):39-45
![Page 119: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/119.jpg)
Évolution des idées
• Années 90
1- Sondage intermittent + oxybutinine
2- Entérocystoplastie + cervicoplastie + sondage intermittent
• Depuis 2005
1- Sondage intermittent + oxybutinine
2- Sondage intermittent + Toxine du détrusor +/- Deflux* du col
3- Entérocystoplastie + cervicoplastie + sondage intermittent
D is tribution par année du nombre
d'entéroc ys toplas ties / c ervic oplas ties
20092007200620052004
2003
2002
20012000
19991994
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
![Page 120: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/120.jpg)
Vessie dysraphique: l’adolescence
• Baisse possible de la compliance aux sondages et traitements médicamenteux – rôle particulier des parents
– modification du mode de vie
– prise de conscience du handicap
– ressenti des sondages: amélioration du quotidien Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010
• L’adolescent devient l’interlocuteur des soignants – contrat
– responsabilisation
• Obligation légale à une consultation de passage « ado-adulte » – préparation à cette consultation
– coordination des soins
– consultations cliniques de transition
– intérêt porté par l’équipe adulte pour la prise en charge Binks JA. 2007 Arch Phys Med Rehabil
![Page 121: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/121.jpg)
Conséquences de l’atteinte neuro- colorectale
• Stase stercorale
– Atteinte de la motricité colique, facteur principal de l’exonération
– Atteinte de la sensibilité du canal anal: absence de « signal défécatoire »
• Incontinence fécale
– Stase stercorale
– Incompétence des muscles périnéaux (retenue volontaire impossible, incontinence fécale à l’effort)
• Retentissement vésical
– Constipation = épine irritative vésicale
– Multiplication des infections urinaires
Vraie incontinence / pseudo incontinence atteinte d’un ou plusieurs facteurs / débordement du à la stase stercorale
Levitt M. Eur J Pediatr 2009
![Page 122: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/122.jpg)
Stase stercorale – incontinence fécale: symptomatologie
Interrogatoire directif adapté à l’âge de l’enfant
• Douleurs abdominales et défécatoires score de Bristol
• Fissures anales, rectorragie
• Pertes de selles (à l’effort, débâcle…): quantifier
l’encoprésie
• Majoration des troubles urinaires infectieux
![Page 123: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/123.jpg)
Stase stercorale – incontinence fécale: symptomatologie
Examen clinique
• Examen neurologique des métamères sacrés
– Absence de corrélation clinique périnée /
comportement vésical
Marshall DF. 2001 - Eur J Pediatr Surg.
– Toucher rectal
• Plénitude de l’ampoule rectale – qualité des selles
• Tonus, sensibilité et qualité contractile du périnée
• Abdomen
– Encombrement stercoral diffus - fécalomes
• ASP
![Page 124: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/124.jpg)
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Principe: optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée
Avant l’âge de la continence sociale
– Traitement médicamenteux continu de la constipation pour
• Éviter toute douleur défécatoire et abdominale
• Éviter la stase stercorale et régler la pseudo incontinence
• Permettre l’éducation à la propreté en dehors d’un contexte douloureux
– Quel laxatif? PEG (46%) > lactulose (22%) - expliquer la prescription
Rendeli C 2006
– Proposer une éducation à la propreté à l’âge normal
![Page 125: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/125.jpg)
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Principe = optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée
Résultats de cette première approche
• Selles régulières faciles sans récidive de l’encombrement stercoral ni encoprésie
entre chaque défécation
→ poursuivre l’éducation à la propreté et du traitement laxatif
• Selles dures + récidive de l’encombrement stercoral et encoprésie
→ ajuster le traitement laxatif
→ ablation des fécalomes par lavement colo rectal ponctuel à l’eau
pour lever une pseudo incontinence et poursuivre l’éducation
• Selles normales + encombrement stercoral + encoprésie
→ proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur à l’eau
![Page 126: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/126.jpg)
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour
obtenir une continence sociale
Protocole d’éducation thérapeutique
– Éducation en consultation infirmière aux lavements rétrogrades à l’eau
– Identifier les connaissances, besoins et attente des
parents/enfants/adolescents
– Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro
puis auto lavement
– Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence
![Page 127: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/127.jpg)
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour
obtenir une continence sociale
Protocole d’éducation thérapeutique
– Évolution du matériel
• Sonde rectale sèche ou auto lubrifiée + poche à eau en hauteur
• 2010: sonde à ballonnet + réservoir à eau placé au sol
– efficacité
– autonomie
![Page 128: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/128.jpg)
Efficacité de l’irrigation colique rétrograde chez le blessé médullaire
Avant exonération Après irrigation transanale
Christensen P et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 68-76. Figures 2 & 3 pages 70-71:
Reproduced with kind permission of Springer Science and Business Media.
![Page 129: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/129.jpg)
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour
obtenir une continence sociale
– Kinésithérapie exceptionnelle: apprentissage de la poussée abdominale
– Jamais d’utilisation de solutions rectales instillées à la poire
– Lavements antérogrades: rares indications dans notre expérience
Matsuno D. Ped Surg Int 2010
![Page 130: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/130.jpg)
Devenir de la continence anorectale
Résultats de cette approche thérapeutique
• Continence fécale complète – 69% pour Van de Velde
Van de Velde S J Urol 2007
– 81% pour Jorgensen Jorgensen B Scand J Urol Neph 2010
– 85% dans notre expérience Guinet A Prog Urol 2011
• Résultats maintenus dans le temps si régularité de la prise en charge
• Diminution significative du nb d’IU symptomatiques 15% versus 5% Christensen P et al. A randomized, controlled trial of transanal irrigation versus
conservative bowel management in spinal cord injured patients. Gastroenterology 2006; 131:738-747
![Page 131: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/131.jpg)
VESSIE NEUROLOGIQUE des SEP
• pathologie rare - 3 fillettes/1 garçon
• troubles mictionnels dont la dysurie: inauguraux
– incontinence avec ou sans rétention
– rétention et dysurie
• bonne corrélation de la symptomatologie / BUD
détrusor hypo actif, hypertonie urétrale, DVS
• retentissement possible sur le haut appareil
• prise en charge classique d ’une vessie neurologique Guilhoto 1995 Brain Dev - Moutard 1998 SIFUD
![Page 132: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/132.jpg)
Vessie neurologique par atteinte périphérique
Elles sont rares en pédiatrie
– épendymome de la queue de cheval
– tumeurs sacrées
– atteintes radiculaires des traumatismes du bassin et du sacrum
– spondylolisthésis à grand déplacement L5-S1
– Vessie psoïque uni/bi latérale
![Page 133: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/133.jpg)
Les troubles sphinctériens de l’enfant paralysé cérébral
Ils sont souvent mis sur le compte de perturbations psychiques sans autre forme de procès: « il peut bien d’ordinaire se retenir et demander, ses accidents de propreté sont donc bien liés à son comportement »!
Les causes et les conséquences de la fuite humiliante sont confondues
![Page 134: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/134.jpg)
Conditions pour l’obtention de la continence urinaire
1. Maturation neurologique du fonctionnement vésical: • sensation de réplétion vésicale – besoin
• inhibition des contractions réflexes du détrusor
• aptitude à déclencher une miction
2. Capacités intellectuelles et motrices pour atteindre le lieu
de la miction et assurer le déshabillage
Paralysie cérébrale = atteinte de l’un de ces éléments pouvant
conduire à l’incontinence urinaire
![Page 135: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/135.jpg)
Acquisition du contrôle vésical
étude chez 601 enfants paralysée cérébraux
résultats dans la population entière
• Prévalence de l’IU : 23.5% (36% à 73%)
• Retard d’acquisition p/r la population indemne
• Association significative:
anti convulsivant - anti spastique // IU
Roijen LEG Developmental Medicine and Child Neurology 2001,43:103-107
![Page 136: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/136.jpg)
Principes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 - traitement des épines irritatives périnéales
(oxyurose, candidose vaginale…)
3 - anti cholinergiques
4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante
![Page 137: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/137.jpg)
VESSIE NEUROLOGIQUE des ENCEPHALOPATHIES
Les difficultés mictionnelles sont à rechercher
• rétention aiguë ou chronique
• observer la miction
• palper un globe vésical
• infections urinaires répétées
• absence d’atteinte du haut appareil
Prise en charge
• traiter les épines irritatives: constipation et encombrement stercoral +++++
• alpha bloqueurs
• rétention aiguë à lever par sondage
• Sondages intermittents: jamais
Reid 1993 Arch Dis Child - Mayo 1992 J Urol - Moutard 1997 - Lacert et col 1991
![Page 138: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/138.jpg)
Et puis…
![Page 139: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/139.jpg)
Pauline est perturbée!
1ère consultation pour rééducation
• 7 ans – enfant unique – bonne élève
• Plaintes rapportées
– Infections urinaires basses récidivantes depuis 4 ans
– Fuites urinaires diurnes depuis toujours
• Consultation chirurgicale 3 ans auparavant
– Échec du traitement par oxybutinine
– Échographie: petite dilatation CPC droite
– UIV: duplication droite?
– CR de cystoscopie: vessie et méats urétéraux normaux
• Examen clinique normal – absence de constipation
![Page 140: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/140.jpg)
Pauline est perturbée!
2ème consultation
• Bilan urodynamique complet
– Débit métrie EMG
• Dysurie
• Dyssynergie
– Cystomanométrie normale
– Profil urétral normal
Trouble fonctionnel de la vidange vésicale?
![Page 141: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/141.jpg)
Pauline est perturbée!
Prise en charge en kinésithérapie
• Absence d’amélioration
Trouble psychologique lié à l’incontinence diurne?
![Page 142: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/142.jpg)
Pauline est perturbée!
3ième consultation
• CM
• Nouvelle UIV
Système double droit
• Nouvelle échographie
Un uretère droit non abouché dans la vessie
Ne pas surestimer les troubles fonctionnels et psychologiques
![Page 143: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/143.jpg)
Pauline n’est plus perturbée!
Traitement chirurgical G. Audry
• Réimplantation de l’uretère ectopique dans l’autre
uretère
Continence urinaire totale post opératoire immédiate
![Page 144: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/144.jpg)
Troubles mictionnels de l’enfant
Que retenir?
• Très grande fréquence – constipation associée 3 fois sur 4
• Analyse clinique systématique à la recherche d ’une
étiologie particulière
• Examens complémentaires ciblés à visée étiologique,
pronostique et thérapeutique
![Page 145: Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide • Gène sociale +++ - conflit enfant/parents • Aucun antécédent personnel •](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052012/602905e366616e6a7b64d7e3/html5/thumbnails/145.jpg)
Troubles mictionnels de l’enfant
Que retenir?
TOUJOURS AU MOINS
• Interroger
• Examiner
• Catalogue mictionnel
• Échographie urinaire avec évaluation du résidu post
mictionnel / volume mictionnel