“DOCUMENTACION MÉDICO–FORENSE”

Los documentos que más frecuentemente se expiden y que todo médico debe saber elaborar, son: Parte médico, oficio (aviso), certificado, denuncia, constancia, dictamen (peritaje), historia clínica, etc.

PARTE MÉDICO: Documento suscrito por el médico, en virtud del cual se da a conocer un hecho determinado o cualquier noticia de la que se tenga conocimiento y que tenga relación con intervención profesional, no necesariamente dirigido a una autoridad, ejemplo: los documentos que redactan los médicos de plaza y los de la comisión de box, con motivo de las lesiones causadas en éstas actividades.

Consta de preámbulo, el hecho participado y la fórmula final.

OFICIOS: Son los documentos que se emplean como medio de comunicación con las autoridades para comunicar hechos en relación a las actividades profesionales, formulando peticiones, notificando enfermedades, etc.Consta de preámbulo, objeto del oficio y fórmula final.

Ejemplo: aviso a la autoridad sanitaria de una enfermedad infecto contagiosa, obligación de los cirujanos o parteras que han asistido a un parto, avisar sobre el nacimiento de un bebé, o la defunción de una persona de causa no determinada, o que se preste a duda, o que sea producto de un hecho violento y donde el médico no pueda o no deba dar el certificado de defunción para los trámites de sepultura; de igual manera los directores, encargados o administradores de las prisiones, hospitales, colegios, hoteles, caseros, tienen obligación de dar aviso en caso de un fallecimiento, en el interior de éstos lugares.

CERTIFICADO: Es el documento más importante de todos los expedidos por los médicos, ya que certificar es dar por cierto algo, es donde se afirma o asegura la verdad de un hecho de carácter médico y de sus consecuencias.

Puede ser expedido con carácter provisional y después en carácter definitivo.

Consta de introducción o preámbulo, descripción de los hallazgos, clasificación y conclusiones, fecha y nombre y firma.

Ejemplos: Certificado de lesiones, ginecológico, andrológico, edad clínica, ebriedad, toxicológico, de levantamiento de cadáver, de defunción, de feto, de segmento, de alteración mental, pudiendo en un solo certificado dar información de dos o más estudios.

DICTAMEN: Es un documento emitido por orden de autoridad judicial para que el perito lo ilustre, acerca de aspectos médicos, pretendiendo aclarar científicamente algún problema médico, con el fin de auxiliar a la procuración y administración de la justicia.

Es una opinión médico-legal, de un hecho pasado, tomando como conocimiento antecedentes de lo sucedido, por medio de documentación u información valedera, para poder dar una opinión, y ésta será la opinión de un hecho pasado, basado en un estudio retrospectivo, traído a la actualidad.

Suele constar de las siguientes partes:

1.- PREÁMBULO O EXORDIO: Contiene la presentación del perito, título y cédula, experiencia profesional y datos generales académicos, nombre de la autoridad a quien va dirigido, datos generales del expediente.

2.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Se refiere al asunto que interesa a la autoridad y sobre el que va a versar el dictamen, haciendo mención del pedimento en concreto.

3.- ANTECEDENTES (MATERIAL DE ESTUDIO): Todo aquel documento, evidencia, prueba, declaración, croquis, plano, material, cosa, expediente médico, que se tendrá en cuenta, sobre los cuales se emitirá la opinión técnica requerida por la autoridad.

4.- CONSIDERACIONES: Es la narrativa de la documental constitutiva de expediente, en donde se harán notar, los datos más destacados que al perito a su juicio considere importantes para el caso en concreto.

5.- DISCUSIÓN (INTERPRETACIÓN): Versará en relación a las opiniones vertidas en el cuerpo del expediente y la propia, haciendo valer los puntos de vista que se consideren de relevancia en contraposición o de acuerdo, que enriquezcan el desarrollo del expediente, con la finalidad de ampliar el panorama y las expectativas para el juzgador.

6.- RAZONAMIENTO (ANÁLISIS): En éste capítulo se fundamenta técnica y científicamente la opinión que emitirá el perito, tomando en cuenta todo el material que ha estudiado y analizado dentro del cuerpo del expediente, adicionando apoyo y fundamento que proporciona el juicio pericial aplicado, así como la bibliografía consultada.

7.- CONCLUSIONES: es la expresión clara, concreta, ordenada y explícita del juicio pericial, dando una respuesta al cuestionamiento planteado por la autoridad.

8.- BIBLIOGRAFIA: Es la lista ordenada de los documentos, libros, manuales, tesis, catálogos, artículos de actualización, etc., que sirvieron al perito de consulta para cimentar técnica y científicamente su dictamen.

DENUNCIA: Es la Comunicación médico legal a la autoridad correspondiente, en caso de tener conocimiento, durante su actividad profesional, de un hecho delictuoso, tales como, un lesionado, un aborto criminal, una muerte violenta, un síndrome del niño maltrato o violencia intrafamiliar, etc. CONSTANCIA: Se expide en casos no legales, de hechos de los cuales somos testigos, nos constan, tales como una enfermedad, un estado de salud, recordando que en muchas ocasiones el paciente lo solicita con fines de protección, solicitando se informen datos falsos, estas constancias son complacencias y por lo tanto pueden colocar al médico en el delito de falsedad de expedición de documento

HISTORIA CLINICA (EXPEDIENTE MÉDICO): o patografía puede definirse como el relato escrito, de lo que le ha sucedido al paciente, durante su permanencia en el hospital o centro de salud. Es un documento de valor médico y potencial valor legal.

El expediente es propiedad de la institución donde se elabora y se conserva para beneficio del paciente.

El expediente o historia se considera completa cuando contiene suficiente información, acerca de los acontecimientos que justifiquen, el diagnóstico, el tratamiento y el resultado final.

La información que maneja es estrictamente confidencial y privada.

El expediente médico, especialmente en los procesos por ejercicio inadecuado de la medicina, constituye una importante prueba documental, ya sea de cargo o de descargo.

Por ser un instrumento científico, que en la mayoría de las ocasiones escapa a la comprensión del juez, el expediente médico requiere de una interpretación o “traducción” por parte del perito médico legista, para que aquel pueda entenderla y otorgarle a los hechos en ella contenidos, su real valor probatorio, en casos de impericia, negligencia, imprudencia e inobservancia de reglamentos por parte del médico como causa generadora del daño al paciente