6/13/2013

1

Documentation Concerns With EMR

Presented by:

Melody S  Irvine   Melody S. Irvine,  CPC, CPMA, CEMC, CPC‐I, CFPC, CCS‐P, CMRS

Property of Career Coders, LLC. All rights reserved. These materials may not be duplicated without the express written

permission of Career Coders, LLC -© 2013

This presentation is for general education purposes only.  The information

contained in these materials, lecture, ideas and  concepts presented is not

intended to be, and is not, legal advice or even particular business advice

relevant to your personal or medical practice circumstances.  The laws,

regulations and contractual terms regarding auditing that is presented in this

lecture are published by state, Medicare contractor or in a relevant carrier

policies/contract and are open to interpretation.  It is your responsibility to policies/contract and are open to interpretation.  It is your responsibility to 

evaluate relevant carrier medical policies and provider contract provisions as

Well as to seek private counsel with your attorney to determine how these

laws, regulations, policies and contractual terms as well as the concepts

discussed apply to your specific case before applying the concepts addressed in

This presentation. Attendance at this presentation should not be construed as

legal advise by the speaker nor will the information prevent any audits/fines or

sanctions by any entity. Remaining for this presentation indicates your

acknowledgement and agreement with the above. 

Difference between EMR and EHR?

Common problems encounter through EMR audits 

C   d P t– Copy and Paste

– Auditing concerns of History, Exam and MDM 

– Medical Necessity 

How has it affected our physicians and patients? 

6/13/2013

2

How is system configured and set‐up?  

Be aware of what areas that could b   t ti l  bl      be potential problems or concerns for your practice 

EMR verses EHR

–EMR (Electronic Medical Record)

• Patient information relavent to encounter 

–EHR (Electronic Health Record)

• Data from all other sources

EMRs  increase your risk of an audit—unless you use the system’s documentation features properly

EMR notes should essentially mirror handwritten documentation

6/13/2013

3

Number one risk for fraud/abuse

Problems?

– Identical notes 

– What was actually performed during What was actually performed during encounter

Copy and paste is a big problem with EMR systems

It is considered fraud according to DHHS

Passing off as current documentation can  Passing off as current documentation can lead to many errors/treatment

Problems 

–ROS needs to pertinent to the chief complaint

Example of problems with copy and  Example of problems with copy and paste:  

– Documentation states:

• “Sutures healing well” 

–Reality: 

• The patient had sutures 1 year ago 

6/13/2013

4

Documentation that is verbatim and obviously cut and pasted or cloning would not stand up in a court of law. 

Wh t i  t   d  t ?What is true and accurate?

Selling point

–Ease of documentation

Saves time  and is convenient

–Problems:

•Risk of fraud/abuse

•Could compromise patient care

2013 Work Plan

OIG states 

–"Medicare contractors have noted an increased frequency of medical an increased frequency of medical records with identical documentation across services“

Other payers will follow the same guidelines

6/13/2013

5

Per CMS guidelines 

– The medical record should clearly reflect the chief complaint 

– Supports medical necessity for the visit

Per CMS guidelines 

– The medical record should clearly reflect the chief complaint 

– Supports medical necessity for the visit

Per CMS guidelines 

– The medical record should clearly reflect the chief complaint 

– Supports medical necessity for the visit

Problems

– Follow‐up

– None listed

Problems

– Follow‐up

– None listed

Problems

– Follow‐up

– None listed

Systems not set up well in this area

Problems 

– No detail of HPI – limited information

– Unacceptable terminology Unacceptable terminology 

• Endocrine system

– 3 Chronic problems

ROS and PFSH taken by ancillary staff or patient intake form

Problems– Review by physician?– Review by physician?

– Date and location of previous information reviewed

– How is this documented

6/13/2013

6

System Set‐up

– Terminology

Problems

– All others negative– All others negative

–Unremarkable/non‐contributory

–Notation of abnormal findings 

Unobtainable history 

Problems

– Why unobtainable – free text?

– Medical necessity of history obtainedMedical necessity of history obtained

95 guidelines 

Problems

– How is detailed determined in EMR

– Body areas verses body systems Body areas verses body systems 

– 4 x 4 method (Novitas) 

– Abnormal findings 

– Unremarkable

– Medical necessity of exam

6/13/2013

7

Diagnosis 

Problems

– Chronic problems not addressed or pertinent to visit/diagnosis

– Secondary ?  How does the computer know?

– Examples

• Diabetes and ulcer? 

• Sinusitis and chronic lumbar back pain?

Interpretation

Problems

– Credit for order/review or actual interpretation

– History obtained by someone other than History obtained by someone other than patient

– Discussion with another provider 

– Old record reviewed

Prescriptions 

Problems

– RX given for OTC drugs

– Ibuprofen 800 mg counted as RX?Ibuprofen 800 mg counted as RX?

6/13/2013

8

History, Exam and MDM 

Problem

– Does your computer have a brain to decipher the medical necessity?p y

EMR set up to decipher 2 out of 3 components  

Problems

–High level of service for minor High level of service for minor problems 

–Comprehensive History and Exam with low Medical Decision Making  

Problems

– Created by someone else

– Not designed for physicians own methodology, individual style

– Legally dangerous

6/13/2013

9

Over‐documentation

– Cutting/pasting 

– Check off boxes 

Under‐documentation  Under documentation 

– Thought processes 

– Whole story

Diagnosis 

– Highest level of specificity 

Cannot obtain PFSH because they are a child

Patient’s PCP counted as PFSH

Blanks in documentation not completed 

“History of” listed in ROS and counted 

Misspelled words 

Incomplete sentences or sentences that make no sense

Counting a complete exam when patient is uncooperative or unable to obtain

HEENT used for ROS  ‐ negative 

Judgment and insight for 3 year old 

Patient with ringworm – 99214

Contradictory information in HPI and ROS Contradictory information in HPI and ROS

Every exam 

– Hearing test 

– Gait and station 

– External exam of ears/nose

6/13/2013

10

CC:  cough, sinus 2 year 3 month old male present with complaints of, 

patient brought to the clinic by mother.  Complains ofestablished patient of ABC clinic.  Associated symptoms:  headache.  Denies allergies, chest tightness, wheezing, shortness of breath, sore throat, ear or eye symptoms.  A i t d  ith  f   l i     tit    Associated with: fever, myalgias, poor appetite, nausea, vomiting diarrhea, chest congestion, chills. 

Complains of???     Associated with for fever, myaligias, etc does this mean they were positive or negative.  Very little information to support cough and sinus.

Interruptions 

To easy to check off boxes

Burden on physicians doing data entry

Lack of cooperation Lack of cooperation

– Software companies

– Administration 

– Providers 

Finding scanned information

Medicare is concerned that defaulted documentation may cause a provider to  overlook significant new findings resulting in patient safety/quality issues

6/13/2013

11

Problems

– Are all the doctors using them uniformly

– Build into computer?

– Acceptable?p

• Buzz words 

• Problems

• Computer doesn’t recognize words 

D t d  thi  th t did ’t h  • Documented something that didn’t happen during the patient visit

Diagnosis Code Searches

– Example:   Diabetes with manifestations   Problems

– Using unspecified codes or using incorrect di i   d  diagnosis codes 

– Adding E codes or drugs and chemical codes– Alphabetizing the list of diagnosis codes

6/13/2013

12

Tracking in and out of providers – right person is logged in for document 

Problems

– Not changing from MA/nursing entering Not changing from MA/nursing entering information to doctor

– Doctors giving out passwords to MA’s/nurses 

Sign each note and must be legible

Problem– You could end up under the microscope for an audit

N t  ll    i d– Not all pages signed

• Subsequent visits

Dates should coincide 

Problems

– Dictation date before encounter date

Example: 

– Patient admitted 3/23/13 but dictation is for 3/22/13

6/13/2013

13

Detail of procedures performed

Problems– Dosage  documented  incorrectly

N t  h d t il LT  RT  d  t i l – Not enough detail LT, RT and anatomical information

Selecting from drop down boxes

–Verify, verify, verify 

Problems 

Select incorrect drug or diagnosis–Select incorrect drug or diagnosis

–Could be a malpractice issue if not corrected

Free form texting  ‐ good, then the note is not cloned  

–Reviewed by auditors 

Problem

– Does the EMR identify and pick up this information for history, exam and MDM?

6/13/2013

14

Problems 

– Time not listed for codes that are time based 

• Hydration

• IV 

• Critical care 

• Prolonged service 

• Care Plan Oversight

Problem 

– One system was identified that the system automatically defaulted to established patients unless changed by the physician

Interface correctly with billing EMR.  

–Are charges crossing over appropriately ?

– Use a dummy code to for coders to follow throughthrough

Problem

–Edits to catch problems or fix problems such as work queues

6/13/2013

15

Scrambling to setup EHR systems  

Problems

–Physical, User, System and Network Security  Security  

– Documentation guidelines 

–Billing • CPT

• ICD‐9

Agreement among providers of grey areas, and documentation 

Auditing compliance plan 

April AAPC Cutting Edge April AAPC Cutting Edge

Auditors should be involved 

Identify and correct some of those problems  identified

6/13/2013

16

PROS

Easier to monitor for medication use, patient compliance, changing symptoms, immunizations  recall notices  automatic immunizations, recall notices, automatic reminders and alerts, and other factors

Quick access to other offices and hospitals

CONS

–Systems can be difficult to learn

–Time it takes to enter information 

–Computer down time

Systems fail to recognize word due to misspellings 

Takes more time to click through screens than use a pen and paper to screens than use a pen and paper to order tests

Difficulty in finding important information

Searching for CPT and ICD‐9 codes

6/13/2013

17

Not as personable

Computer systems is taking the attention from the patient

Results in poor bedside manner

Talking less?

Patients not convinced their medical records are safe from others

Not waiting for dictation

Interface with other providers such as hospitals, etc to retrieve information immediatelyimmediately

Legibility

Potential problems within your EMR systems  

Medical Necessity

Computer is not a Human Brain  

6/13/2013

18

With automation

comes danger !!!!

Property of Career Coders, LLC. All rights reserved. These materials may not be duplicated

without the express written permission of Career Coders, LLC -© 2013