documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. anped2011

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cargado de http://www.elsevier.es el 11/08/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2011.07.015http://www.elsevier.es/anpediatrmailto:[email protected]/10.1016/j.anpedi.2011.07.015

342.e2 R. Pineiro Prez et al

KEYWORDSAntibiotics;Appropriateness;Children;Consensus document;Diagnosis;Rational use;Streptococcuspyogenes;Tonsillopharyngitis;Treatment

Consensus document on the diagnosis and treatment of acute tonsillopharyngitis

Abstract Acute tonsillopharyngitis is one of the most common childhood diseases. Viruses arethe most frequent origin. Group A Streptococcus (Streptococcus pyogenes) is the main bacterialcause. A culture or a rapid antigen-detection test of a throat-swab specimen should only bedone on the basis of clinical scores, in order to avoid over-diagnosis of bacterial origin andunnecessary antibiotic prescription. The objectives of treatment are: the reduction of symp-toms, reduce the contagious period, and prevent local suppurative and systemic complications.Ideally, only confirmed cases should receive antibiotics. If there is no possibility to performa rapid antigen-detection test, or in some cases if the result is negative, it is recommendedto perform a culture and, if there is high suspicious index, to prescribe antibiotics. Penicillinis the treatment of choice, although amoxicillin is also accepted as the first option. Amoxici-llin/clavulanate is not indicated in any case as empirical treatment. Macrolides are not a firstchoice antibiotic, and should be reserved for those patients with immediate penicillin allergyreaction or for the treatment of streptococcal carriers. It is of primordial importance to adaptthe prescribing of antibiotics to the scientific evidence. 2011 Asociacin Espanola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

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efinicin y etiologa

a faringoamigdalitis aguda (FAA) se define como un procesogudo febril, de origen generalmente infeccioso, que cursaon inflamacin de las mucosas de la faringe y/o las amg-alas farngeas, en las que se puede objetivar la presenciae eritema, edema, exudados, lceras o vesculas1---4.

La etiologa ms frecuente es vrica1---6. Entre las bacte-ias, la principal es Streptococcus pyogeneso estreptococoetahemoltico del grupo A (EbhGA), responsable del0-40% de las FAA que se observan en ninos de 3-13 anos,el 5-10% en ninos entre los 2 y 3 anos y solo el 3-7% en meno-es de 2 anos1---6. Aunque ocurran, las FAA por EbhGA son muyaras en ninos menores de 2 anos, e inslitas en los meno-es de 18 meses. La mayora son probablemente portadorese EbhGA que padecen una infeccin vrica del tracto respi-atorio superior y no requieren tratamiento antibitico1---3,7.e transmite por va respiratoria a travs de las gotas dealiva expelidas al toser, estornudar o hablar desde perso-as infectadas. Tambin se han descrito brotes transmitidosor contaminacin de los alimentos o el agua; por el contra-io, los fmites no desempenan un papel importante comouente de contagio1---3.

La edad del nino, la estacin del ano y el rea geogrfican la que vive influyen en el tipo de agente implicado. En laabla 1 se muestran los microorganismos que pueden produ-ir una FAA. En un 30% de los casos no se identifica ningnatgeno1---3,7.

lnica

n la mayora de los casos, es difcil diferenciar, basndosen la clnica, entre etiologa vrica y estreptoccica de FAA;o obstante, son orientadoras algunas caractersticas2,7, quee reflejan en la tabla 2.

Son sugestivos de origen estreptoccico el dolor de gar-anta de comienzo brusco, la fiebre, el malestar general ya cefalea; tambin lo son el dolor abdominal, las nuseaslos vmitos, especialmente en los ninos ms pequenos. La

pape

xistencia de petequias en el paladar no es exclusiva de laAA por EbhGA, pues tambin se han descrito en la rubolaen las infecciones por herpes simple y virus de Epstein-

arr. Ms especfica es la presencia en el paladar blando/o paladar duro de pequenas ppulas eritematosas conentro plido denominadas lesiones donuts y que solo sean senalado en la FAA por EbhGA1---3,7. Por lo general, lanfeccin es autolimitada aun sin tratamiento antibitico;a fiebre remite en 3-5 das y el dolor de garganta en unaemana, pero persiste el riesgo potencial de que se presen-en complicaciones2.

En menores de 3 anos, la FAA por EbhGA se manifiestae un modo distinto de como lo hace en ninos mayores. Enugar de un episodio agudo de faringitis, suelen presentar unomienzo ms indolente, con inflamacin faringoamigdalar,ongestin y secrecin nasal mucopurulenta persistente, fie-re (no elevada), adenopata cervical anterior dolorosa y, aeces, lesiones de tipo imptigo en narinas. A este complejoe sntomas, que suele ser prolongado en el tiempo, se leonoce con el nombre de estreptococosis, fiebre estreptoc-ica o nasofaringitis estreptoccica, clnicamente difcil deistinguir de las infecciones virales, tan frecuentes en esterupo de edad2.

A cualquier edad, la presencia de conjuntivitis, rinorrea,fona, tos y/o diarrea es un hallazgo sugestivo de un origenrico de la infeccin1---3,7,8. Tambin se pueden evidenciar,dems de eritema e inflamacin faringoamigdalar, aftas,esculas o ulceraciones, o exudado de cuanta variableegn el tipo de virus responsable. En las FAA por ade-ovirus, ms frecuentes en menores de 3 anos, el cuadrolnico tpico se presenta con fiebre muy elevada, mayore 39 C, asociada a exudado amigdalar en un 50% de losasos y adenopata cervical anterior, rinorrea, tos y/o con-untivitis en un 15-25%. Debido a las caractersticas clnicase este tipo de infeccin viral, capaz de mimetizar unaAA estreptoccica, es muy frecuente que el manejo tera-
utico no sea adecuado. El test de deteccin rpida dedenovirus en exudado nasofarngeo, en caso de estar dis-onible, puede ayudar a diferenciar este tipo de FAA y avitar el uso innecesario de antibiticos8. La mononucleosis

Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda 342.e3

Tabla 1 Causas infecciosas de faringoamigdalitis aguda

Microorganismos Sndrome o enfermedadHallazgos clnicos y epidemiolgicos

Incidencia (en %)

VirusRinovirus Resfriado comn. Predominan en otono y primavera 20Coronavirus Resfriado comn. Predominan en invierno 5Adenovirus Fiebre faringoconjuntival. Predomina en verano 5Virus herpes simple tipo 1 y 2 Gingivoestomatitis (primoinfeccin): vesculas y lceras

superficiales en el paladar. Puede cursar con exudadosfarngeos

4

Virus influenza Gripe: fiebre, mialgias, cefalea, tos 2Virus parainfluenza Resfriado, crup 2Virus CoxsackieA Herpangina, enfermedad mano-pie-boca < 1Virus de Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa. Los anticuerpos heterfilos

generalmente no suelen ser positivos hasta la segundasemana de enfermedad, ni consistentemente positivosen menores de 4 anos

< 1

Citomegalovirus Sndrome mononuclesico. A diferencia del causado porVEB: faringitis menos evidente y mayor elevacin detransaminasas

< 1

Virus de la inmunodeficiencia humana Infeccin aguda primaria: fiebre, mialgias, artralgias,malestar general, exantema maculopapular nopruriginoso, que se sigue de linfadenopata yulceraciones mucosas sin exudado

< 1

BacteriasEstreptococo betahemoltico del grupo A Faringitis, escarlatina 15-30Estreptococo beta hemoltico grupos C y G Faringitis. Serogrupos no reumatgenos 5Anaerobios Angina de Vincent (gingivoestomatitis necrotizante):

encas muy inflamadas y dolorosas, con ulceras en laspapilas interdentales, que sangran con facilidad. Seacompana de fiebre, malestar general, halitosis ylinfadenopatas

< 1

Fusobacterium necrophorum Sndrome de Lemierre (tromboflebitis sptica de la venayugular interna): dolor, disfagia, tumefaccin y rigidezde cuello

< 1

Arcanobacterium haemolyticum Faringitis, exantema escarlatiniforme (en superficie deextensin de los brazos). Ms frecuente enadolescentes. Puede cursar con exudados farngeos

< 1

Neisseria gonorrhoeae Faringitis < 1Treponema pallidum Sfilis secundaria < 1Francisella tularensis Tularemia farngea. Consumo de carne poco cocinada de

animales silvestres o agua contaminada< 1

Corynebacterium diphtheriae Difteria. Puede cursar con exudados farngeos < 1Yersinia enterocolitica Faringitis, enterocolitis. Puede cursar con exudados

farngeos< 1

Mycoplasma pneumoniae Bronquitis, neumona < 1Chlamydophila pneumoniae Bronquitis, neumona < 1

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Chlamydophila psittaci Psitacosis

infecciosa, ms frecuente en la adolescencia, cursa confiebre, faringoamigdalitis y adenopatas dolorosas de predo-minio laterocervical. Cuando no se asocian signos sugerentescomo hepatomegalia o esplenomegalia, es frecuente con-fundir esta entidad con la FAA estreptoccica y es tambinhabitual el uso innecesario de antibiticos. La toma de anti-
biticos puede desencadenar un exantema maculopapularcaracterstico hasta en un 90% de los casos. Para reali-zar el diagnstico diferencial es til la realizacin de una
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< 1

naltica sangunea; la hipertransaminema y la presenciae linfocitos activados son sugerentes de mononucleosis. Seebe confirmar la infeccin mediante la deteccin de anti-uerpos heterfilos o test de Paul-Bunnell (monotest), msable en mayores de 4 anos. En ninos pequenos con mono-est negativo es necesario realizar la serologa especfica del
irus9---11.
Otra forma de presentacin de la infeccin por EbhGAs la escarlatina. Si bien esta enfermedad se asocia, por

342.e4

Tabla 2 Hallazgos clnicos y epidemiolgicos segnetiologa

Sugestivos de infeccin por EbhGADolor de garganta de comienzo bruscoOdinofagiaFiebreExantema escarlatiniformeCefaleaNuseas, vmitos, dolor abdominalEritema o exudados faringoamigdalaresPetequias en el paladar blandoPequenas ppulas eritematosas y anulares, con centro

plido (lesiones donuts), en paladar blando y/o durovula roja y edematosaAdenopatas cervicales anteriores, aumentadas de tamano

(> 1 cm) y dolorosasEdad: 5-15 anosPresentacin en invierno o comienzos de la primavera (en

climas templados)Historia de exposicin a enfermo con FAA en las 2 semanas

previas

Sugestivos de infeccin vricaConjuntivitisRinorreaAfonaTosDiarreaExantemas o enantemas caractersticosHepatoesplenomegaliaAdenopatas generalizadas

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EbhGA: estreptococo beta hemoltico del grupo A; FAA: farin-goamigdalitis aguda.

o comn, con infecciones de la faringe, puede ser secun-aria a infecciones estreptoccicas de la piel u otrasocalizaciones12. Es debida a cepas productoras de toxinasritrognicas, conocidas como superantgenos estreptoc-icos, a las que el paciente no es inmune. Actualmente,s menos frecuente y virulenta que antano, con una inci-encia cclica que depende de la circulacin de las cepasoxignicas y del estado inmunitario de la poblacin. Cursaon exantema micropapuloso, ms acentuado en los plie-ues (signo de Pastia), lengua aframbuesada y descamacinurante el periodo de convalecencia2. Aunque no es muyrecuente, la escarlatina puede ser recurrente13.

omplicaciones

as complicaciones supurativas se presentan en el 1-2% deos episodios de FAA por EbhGA no tratados con antibi-ico, o bien tras un tratamiento antibitico inadecuado oo cumplimentado. Ocurren por afectacin de las estructu-as contiguas o de aqullas en las que drenan; as, puedenresentarse: celulitis y absceso periamigdalino, abscesoetrofarngeo, otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis y

1,2
denitis cervical supurativa .La existencia de un dolor de garganta intenso, de pre-
ominio unilateral y que se acompana de incapacidad paraeglutir, debe orientar el diagnstico hacia una posible

vte

R. Pineiro Prez et al

omplicacin supurativa local, especialmente si los snto-as han progresado a lo largo de varios das. En el abscesoeriamigdalino es tpico el desplazamiento de la vula ye la amgdala afectada hacia la lnea media y el trismoe intensidad variable. La infeccin en estos casos sueleer polimicrobiana, con la implicacin de microorganis-os anaerobios como Prevotella spp., Porromonas spp.,usobacterium spp. y Peptostreptococcus spp.. No es fcilistinguir entre celulitis (o flemn) y absceso ya establecido.a instauracin precoz de un tratamiento antibitico intra-enoso durante la fase inicial de la celulitis puede evitar laecesidad de drenaje quirrgico, que es, en cualquier caso,l tratamiento de eleccin en el absceso ya formado1---4.

Otras complicaciones supurativas mucho menos frecuen-es son: meningitis, absceso cerebral, trombosis de los senosenosos intracraneales, neumona estreptoccica y focosetastticos por diseminacin hematgena (artritis supu-

ada, osteomielitis, absceso heptico, endocarditis)1---4.Entre las complicaciones no supurativas cabe citar

a fiebre reumtica aguda (FRA), la glomerulonefritisostestreptoccica (GMNPE), la artritis reactiva postestrep-occica, el eritema nodoso, la prpura anafilactoide y elndrome PANDAS (acrnimo del ingls pediatric autoinmuneeuropsychiatric disorders associated with Streptococcussndrome neuropsiquitrico autoinmunitario asociado anfeccin por estreptococo en la edad peditrica])1---4. La FRAs muy poco frecuente en los pases desarrollados, dondea incidencia anual es inferior a 1 caso por cada 100.000abitantes. En menores de 3 anos es prcticamente ine-istente antes de que haya madurado completamente suistema inmunitario, pero se mantiene como la principalausa de enfermedad cardiaca adquirida en ninos de pasesn desarrollo a cualquier edad7.

rientacin diagnstica

a decisin primordial y tambin prctica ante una FAAs averiguar si est causada por el EbhGA. La anamnesisetallada, los datos epidemiolgicos, los hallazgos de laxploracin fsica y los resultados de las pruebas comple-entarias, cuando estn indicadas, ayudan a diferenciar

l origen de la infeccin. Sin el empleo de los estudiosicrobiolgicos, dada la inespecificidad de los sntomas, se

iende al sobrediagnstico de la FAA estreptoccica, con laonsiguiente prescripcin innecesaria de antibiticos1,2. Losstudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el diag-stico solo mediante la clnica es errneo en un 25-50%e los casos, por lo que debera basarse en pruebas obje-ivas que detecten el microorganismo14---17. Estas pruebase recomiendan en pacientes bien seleccionados, que re-an criterios de infeccin estreptoccica probable y que noayan recibido tratamiento antibitico previo, evitndolasuando se sospeche un origen vrico2,7,18---20. (Grado de Reco-endacin A, Nivel de Evidencia I, tal y como se refleja

egn el sistema de calificacin de la Infectious Diseasesociety of America y de la US Public Health Service en laabla 3).

Con el fin de facilitar el diagnstico, se han propuestoarios sistemas o escalas de puntuacin segn las manifes-aciones clnicas y datos epidemiolgicos. Una de las msmpleadas es la de McIsaac, basada en los criterios de

Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la

Tabla 3 Sistema de calificacin de la Infectious DiseasesSociety of America y de la US Public Health Service paraestablecer recomendaciones en guas clnicas

Fuerza de la recomendacin:A Buena evidencia para sostener una recomendacin a

favor o en contra del usoB Evidencia moderada para sostener una recomendacin

a favor o en contra del usoC Poca evidencia para sostener una recomendacin

Calidad de la evidenciaI Evidencia de uno o ms ensayos controlados

debidamente aleatorizadosII Evidencia de uno o ms ensayos clnicos bien disenados,

sin aleatorizacin, de estudios analticos con cohorte ocontrolados por caso (preferentemente de ms de uncentro), de series mltiples reiteradas o de resultadosconsiderables de experimentos no controlados

III Evidencia de opiniones de autoridades respetadasbasadas en experiencia clnica, estudios descriptivos oinformes de comits de expertos

Tabla 4 Criterios de McIsaac y actitud segn resultado

Criterios Puntos

1. Fiebre (> 38 C) 12. Hipertrofia o exudado amigdalar 13. Adenopata laterocervical anterior dolorosa 14. Ausencia de tos 15. Edad

3-14 anos 1 > 15 anos 0

0-1 puntos: no estudio microbiolgico (riesgo de infeccin porEbhGA: 2---6%).2-3 puntos: estudio microbiolgico y tratar slo si es positivo(riesgo: 10---28%).4-5 puntos: estudio microbiolgico e iniciar tratamiento anti-bitico, si se realiza cultivo, a la espera del resultado (riesgo:38---63%).

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EbhGA: estreptococo beta hemoltico del grupo A.

Centor, pero ponderando la edad21,22 (tabla 4). La probabi-lidad de un resultado positivo en las pruebas de diagnsticomicrobiolgico es 3% en los pacientes que no cumplenninguno de los criterios clnicos, y de un 38-63% en los querenen 4 o 5 puntos2,21,22 (AI). La presencia de sntomasvirales, aunque la puntuacin en la escala sea mayor dedos puntos, anula la indicacin de realizar pruebas micro-biolgicas. Este tipo de valoracin clnica puede ser muytil tambin en situaciones donde no es posible realizar elexamen microbiolgico, con la intencin de reducir el usoinnecesario de antibiticos2,21,22.

Existen dos tipos de pruebas complementarias para ladeteccin del EbhGA: tcnicas de deteccin rpida deantgeno estreptoccico (TDR) y cultivo de muestra farin-goamigdalar. Ninguna de ellas diferencia de forma definitiva
los pacientes con FAA estreptoccica verdadera de aquellosque padecen una infeccin viral y son portadores de EbhGA.Sin embargo, en pacientes que estn bien seleccionados
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faringoamigdalitis aguda 342.e5

or los criterios clnicos y epidemiolgicos sugerentes denfeccin estreptoccica, estas pruebas son el mejorrgumento para la indicacin o no de un tratamientontibitico1---3.

Para la obtencin de la muestra faringoamigdalar, seeben frotar con el hisopo la pared posterior de la faringe ymbas amgdalas, incidiendo en las zonas ms hipermicascon exudado. Debe realizarse utilizando un depresor, sin

ocar la lengua, la vula o cualquier otra parte de la boca, niiluir con saliva, para evitar la contaminacin de la muestraon flora saprofita del tracto respiratorio1---3. Algunos exper-os han propuesto utilizar dos hisopos simultneamente paraejorar la calidad y cantidad del inculo23, si bien no existe

uficiente evidencia cientfica como para recomendar estactuacin de rutina.

Las TDR se basan en la extraccin cida o enzimticael antgeno carbohidrato especfico de la pared celular delbhGA y en la posterior deteccin de este mediante anti-uerpos especficos. La principal ventaja de las TDR es suapidez, disponiendo del resultado en 10-20 min, lo que faci-ita la toma de decisiones. No son tiles para la identificacine estreptococos betahemolticos grupos C y G. En pacientesien seleccionados, con cierta experiencia en su realizacin,tras una buena obtencin de las muestras, las TDR tienenna elevada especificidad, prxima al 95%, y una sensibilidadue puede variar entre el 70-95%. Aunque est muy discu-ido, algunos estudios han demostrado que la TDR basadan inmunoanlisis ptico presenta mayor sensibilidad queas basadas en inmunocromatografa6,24---26 (CIII).

Basndose en la alta especificidad, si el test es positivo,e acepta que el paciente presenta una FAA por EbhGA, noiendo precisa la confirmacin mediante cultivo de mues-ra faringoamigdalar. En cambio, ante un resultado negativolgunos expertos sugieren realizar siempre cultivo, mien-ras que otros, dado el menor protagonismo y la significativaisminucin de la FRA, solo lo recomiendan cuando se daniertos factores de riesgo1,2,6,7,25,27---31 (CIII).

La sensibilidad de la TDR puede verse modificada poriversas variables, como por ejemplo: la habilidad, la periciala experiencia en la obtencin de la muestra faringoamig-alar, la variabilidad en la interpretacin de los resultados,a calidad y la sensibilidad intrnseca del reactivo utilizado,l mtodo de referencia usado para contrastar los resulta-os e incluso la prevalencia de la infeccin estreptoccica32.o ideal sera que cada centro validara en su entorno laDR que utiliza y, en funcin de su sensibilidad, plantear

as ventajas y los inconvenientes de la realizacin sistem-ica de cultivos en todos los ninos con una TDR negativaCIII).

El cultivo es la prueba de referencia para el diagns-ico definitivo1,2. En condiciones ideales, la sensibilidad queporta es del 90-95% y la especificidad llega a ser del 99%.u mayor inconveniente es que los resultados se obtienen,n el mejor de los casos, en un plazo de 24-48 h. Otronconveniente es que la cuantificacin del nmero de colo-ias de EbhGA no es til para diferenciar entre infeccinguda y portador, pues un escaso nmero de colonias seuede relacionar tambin con una infeccin verdadera2,33.as principales ventajas del cultivo son: el aislamiento, la
dentificacin y la determinacin de la sensibilidad antimi-robiana del EbhGA y/o de otras bacterias causantes de laAA, vigilar la evolucin de las resistencias antimicrobianas y


Tabla 5 Indicaciones para solicitar pruebas microbiolgi-cas en la FAA (TDR y/o cultivo)

TDR: Puntuacin 2 en las escala de McIsaac, en ausencia

de sintomatologa viral

Cultivo: Puntuacin 2 en las escala de McIsaac, en ausencia

de sintomatologa viral y cuando no exista laposibilidad de realizar TDR

TDR negativo y presencia de alguno de los siguientes: Antecedentes de FRA (complicacin excepcional enpases desarrollados) o GMNPE, tanto en ninos con FAAcomo en contactos domiciliarios Mayor incidencia en la comunidad de enfermedadestreptoccica invasiva o contacto confirmado con lamisma Alta sospecha de origen bacteriano de la FAA a pesarde TDR negativo (valorar cultivos especficos) Baja sensibilidad demostrada de la TDR en el centroque realiza la prueba

Para valorar el estado de portador

Nota: Cada centro debe validar la prueba de diagnsticorpido que utiliza, ya que la sensibilidad puedemodificarse en funcin de diversas variables.

FAA: faringoamigdalitis aguda; FRA: fiebre reumtica aguda;

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Tabla 6 Criterios para iniciar tratamiento antibitico en laFAA

- Casos confirmados mediante TDR o cultivo- Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la FAA (4-5

puntos de los criterios de McIsaac), en caso de TDRnegativa o no disponibilidad de la prueba y a la espera delos resultados del cultivo

- Presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiarcuando se ha confirmado el origen estreptoccico enalguno de los convivientes, con independencia de losresultados de las pruebas microbiolgicas

- Aunque es excepcional en nuestro medio, si existenantecedentes de FRA en el nino o en algn familiarconviviente

FAA: faringoamigdalitis aguda; TDR: tcnicas de deteccin

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GMNPE: glomerulonefritis postestreptoccica; TDR: tcnicas dedeteccin rpida de antgeno estreptoccico.

onocer las caractersticas de los clones circulantes en cadaeriodo y sus serotipos, lo que permitira diferenciar, en casoe ser necesario, entre recidivas y reinfecciones1---3,32.

En casos de FAA no debidas a EbhGA, cuando se sospechentras bacterias que puedan suscitar inters clnico, comoor ejemplo Arcanobacterium haemolyticum, Mycoplasmaneumoniae o Fusobacterium necrophorum, debe especifi-arse al microbilogo la sospecha etiolgica, para utilizardems medios de cultivo especficos1,7,34.

Las indicaciones para solicitar pruebas microbiolgicas ena FAA (TDR y/o cultivo) que se recomiendan en el presenteocumento de consenso se muestran en la tabla 5 (CIII).

ratamiento

l tratamiento antibitico de la FAA estreptoccica est jus-ificado e indicado, al haberse demostrado con su empleona resolucin ms rpida de los sntomas, reduccin deliempo de contagio y transmisin del EbhGA en la familia

la escuela, y prevencin de las complicaciones supura-ivas locales y no supurativas, aunque no existe evidenciaefinitiva en la proteccin frente a la GMNPE y el sndromeANDAS1,2,7,19,20,35---48 (AI).

Idealmente slo se deben tratar los casosonfirmados1,2,7,42.

En caso de TDR negativa (en funcin de la sensibilidade cada centro y/o la presencia de factores de riesgo) o no
isponibilidad de la prueba, se recomienda obtener cultivo,solo si la sospecha clnica es alta (4-5 puntos de los cri-
erios de McIsaac), se puede iniciar tratamiento antibiticola espera de los resultados1---3,19,20,49,50. Otros autores, en

bezs

rpida de antgeno estreptoccico.

ambio, sugieren no iniciar el tratamiento hasta conocer losesultados, dado que no existe evidencia de que su empleorecoz disminuya la infeccin recurrente o prevenga lasomplicaciones no supurativas51. En este documento de con-enso se considera que el tratamiento no debe demorarse enaso de estar indicado; la prevencin de las complicacioneso supurativas ya no es el principal objetivo del tratamienton pases desarrollados, sino la resolucin de los sntomas ya reduccin del tiempo de contagio y transmisin del EbhGACIII).

Adems de la sospecha clnica elevada, otras indicacio-es aceptadas para su instauracin precoz son: la presenciae un cuadro de FAA en el contexto familiar, cuando se haonfirmado el origen estreptoccico en alguno de los con-ivientes, y/o aunque es excepcional en nuestro medio, sixisten antecedentes de FRA en el nino o en algn familiaronviviente7,42,52 (CIII).

Los criterios para iniciar tratamiento antibitico en la FAAue se recomiendan en el presente documento de consensoe muestran en la tabla 6 (CIII).

Aunque la penicilina es considerada desde hace anosomo el antibitico de eleccin, varios estudios muestranu infrautilizacin en ninos diagnosticados de FAA estrepto-cica. En 2002, se realiz una encuesta en varios centrose atencin primaria sobre el tratamiento de eleccin de laAA53. Las respuestas no fueron excluyentes. La amoxicilinaue el frmaco seleccionado en primer lugar (54,6%), seguidoe amoxicilina-clavulnico (42.7%), macrlidos (12.6%) yefalosporinas de segunda generacin (5.6%). Un ano des-us, un estudio analiz el tratamiento de 1716 casos de FAAn los servicios de urgencias de 11 hospitales espanoles51. Elntibitico ms utilizado fue la amoxicilina (33.7%), seguidoe amoxicilina-clavulnico (22%), cefuroxima (5,5%), peni-ilina (5%) y azitromicina (4%). Los autores consideraronn 54,8% de las prescripciones como inapropiadas. Estosallazgos podran estar relacionados con las escasas presen-aciones farmacuticas de penicilina V existentes, junto ana mayor familiaridad con la posologa de la amoxicilina, oien con el hecho de que muchos pediatras no conocen que
n nuestro pas est disponible fenoximetilpenicilina ben-atina oral en suspensin, fcil de administrar y con mejorabor que fenoximetilpenicilina potsica.

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Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento

Espana ocupa el segundo puesto en cuanto a consumode antibiticos en la Unin Europea. La prescripcin depenicilinas de espectro reducido es 20-60 veces menor queen Alemania o Suecia. Este es uno de los motivos principalespor los que las guas teraputicas en nuestro pas deben darprioridad a mensajes clave como el empleo preferente depenicilina o amoxicilina frente a otros antibiticos54---56.

Las guas actuales de tratamiento siguen recomendandocomo antibitico de eleccin la penicilina, dado que no seha documentado ningn aislamiento de EbhGA resistente ala misma2,42,49,57---60 (AI). S se han descrito cepas tolerantesin vitro en las que el efecto del antibitico ha sido exclu-sivamente bacteriosttico; no obstante, in vivo, no se handemostrado diferencias significativas en los ndices de fra-caso teraputico entre cepas tolerantes y susceptibles61---63.Penicilina V (fenoximetilpenicilina) potsica o benzatina,por va oral, tiene un espectro de accin ms reducido y,administrada durante 10 das, cumple los objetivos de tra-tamiento senalados. Fenoximetilpenicilina benzatina tienemejor perfil farmacocintico, mejor sabor que su congnerey se dispensa en suspensin49.

La administracin de penicilina G benzatina, por vaintramuscular profunda en dosis nica, es dolorosa y hoyda no se recomienda, excepto en caso de vmitos, riesgode mal cumplimiento del tratamiento prescrito por va oral,antecedentes de FRA o ninos procedentes de pases de bajosrecursos, con o sin prevalencia de FRA1,2,20,42,49,64.

La amoxicilina, en pautas de una o dos dosis diariasdurante 10 das, ha demostrado tasas ms altas de cura-cin clnica y erradicacin del EbhGA que la penicilina V,probablemente en relacin con una mayor absorcin gas-trointestinal y mejor tolerancia de la suspensin. Por ello,actualmente se considera este antibitico de primera elec-cin, junto con la fenoximetilpenicilina2,49,60,65---67 (AI).

Se ha constatado en nuestro pas la prescripcin fre-cuente de amoxicilina-clavulnico para tratar la FAAestreptoccica51,53,56,68. Esta combinacin no es nuncade primera eleccin pues se trata de un antibi-tico de amplio espectro y porque EbhGA no producebetalactamasas1,2,7,49,60,65---67,69 (AI).

Las cefalosporinas por va oral de primera (cefadroxilo),segunda (cefaclor, cefuroxima axetilo y cefprozil) y ter-cera generacin (cefixima, ceftibuteno y cefpodoxima) handemostrado, en algunos estudios realizados, tasas de cura-cin clnica y bacteriolgica similares e incluso superiores ala penicilina. Por este motivo, hay autores que las recomien-dan como antibiticos de primera eleccin70,71. Sin embargo,teniendo en cuenta estudios con mejor calidad de diseno, lasdiferencias en la erradicacin bacteriolgica con la penici-lina no son superiores al 10%, estimacin no convincentepara justificar que las cefalosporinas se indiquen como pri-mera eleccin49,59,60,72,73. Adems de su mayor precio, ha detenerse en cuenta que el empleo de antibiticos de amplioespectro puede favorecer el desarrollo de resistencias aotros microorganismos. Las cefalosporinas por va oral soloestn indicadas en ninos con reaccin retardada a penici-lina, no anafilctica, y como posible opcin en casos derecadas frecuentes de FAA por EbhGA1,2,74 (BII). Se reco-
mienda cefadroxilo, al presentar un espectro de actividadms reducido, excelente tolerancia y buena biodisponibili-dad, con una semivida relativamente larga que permite sudosificacin cada 12 h1,2,7,49 (BII).
nscf


En relacin con los macrlidos, no presentan nin-una ventaja frente a los betalactmicos en cuanto a laensibilidad antibitica. En Espana, se ha documentadoesde 1992 un aumento significativo del nmero de cepase EbhGA resistentes a los macrlidos de 14 tomos dearbono (eritromicina, roxitromicina y claritromicina) y de5 tomos (azitromicina)49---51,75---78. Estas resistencias estnn relacin con el aumento de su prescripcin, siendo unaituacin reversible tras la disminucin de su uso. Tambinebe tenerse en cuenta la posibilidad de resistencias sil paciente recibi cualquiera de estos macrlidos en losmeses anteriores79.Los macrlidos estn indicados en casos de anteceden-

es de reaccin alrgica inmediata o de anafilaxia tras ladministracin de betalactmicos. Existe evidencia, segnn metaanlisis, de que azitromicina a dosis de 20 mg/kg/daurante 3 das, en FAA por EbhGA no resistentes, consiguena mejor erradicacin bacteriolgica y una mayor eficaciaue tratamientos de 10 das con penicilina, claritromicina,moxicilina/clavulnico o cefaclor80. Tambin pueden uti-izarse la claritromicina y los macrlidos de 16 tomos dearbono en el anillo lactnico, como la josamicina y laidecamicina49,80---83 (BII). En caso de infeccin por EbhGA

esistente a macrlidos de 14 y 15 tomos de carbono (confir-ada o sospechada), el tratamiento depende del resultadoel cultivo y antibiograma. Si la eleccin del antibitico esmprica, son buenas opciones teraputicas la clindamicina,a josamicina y la midecamicina1,84---86 (BII). Debe tenerse enuenta el aumento demostrado durante los ltimos 5 anose cepas de EbhGA resistentes a eritromicina con fenotipoLS. Esto implica resistencia a todos los macrlidos de4, 15 y 16 tomos y a la clindamicina. En estos casos, el tra-amiento debe guiarse siempre por cultivo y antibiograma78

BII).En cuanto a la duracin del tratamiento, las pautas

nferiores a 10 das presentan un menor porcentaje derradicacin del EbhGA, y no existe suficiente eviden-ia cientfica para recomendarlas, salvo en el caso de lazitromicina, antibitico que debido a sus caractersticasarmacocinticas, persiste en el tejido amigdalar durantes tiempo42,44,87,88 (AI).Las dosis y las pautas de los antibiticos recomendados

ara el tratamiento de la FAA estreptoccica en el presenteocumento de consenso se muestran en la tabla 7.

volucin

a mayora de los ninos presenta mejora clnica en las pri-eras 48 h tras la instauracin de un tratamiento antibitico

decuado y bien cumplimentado. La posibilidad de conta-io est eliminada en las primeras 24 h de tratamiento conualquiera de los antibiticos citados. Si la evolucin ha sidoavorable, y en ausencia de otros factores de riesgo, no estndicado realizar un cultivo ni una TDR como prueba deuracin1,2.

Se debe distinguir entre fracaso clnico y fracaso bacte-iolgico del tratamiento. El primero sucede raramente en
inos que, tras la prescripcin de un tratamiento adecuado,iguen presentando signos y sntomas de FAA, con persisten-ia del EbhGA en la faringe. Las causas ms frecuentes deracaso clnico del tratamiento cuando existe confirmacin


Tabla 7 Tratamiento antibitico de la FAA estreptoccica

Primera eleccin. Cualquiera de las siguientes dosopciones: Penicilina V (fenoximetilpenicilina potsica obenzatina) durante 10 das

- Menores de 12 anos y de 27 kg: 250 mg cada 12 h- Mayores de 12 anos o de 27 kg: 500 mg cada 12 h

Amoxicilina durante 10 das- 40-50 mg/kg/da cada 12 o 24 h- Mximo 500 mg cada 12 h o 1 g cada 24 h

En caso de mal cumplimiento va oral o vmitos Penicilina G benzatina, dosis nica IM profunda

- Menores de 12 anos y de 27 kg: 600.000 U- Mayores de 12 anos o de 27 kg: 1.200.000 U

Alergia a penicilina (reaccin retardada) Cefadroxilo durante 10 das

- 30 mg/kg/da cada 12 h. Mximo 1 g cada 24 h

Alergia a penicilina (reaccin inmediata o acelerada) Azitromicina durante 3 das

- 20 mg/kg/da cada 24 h. Mximo 500 mg/dosis Si resistencia a macrlidos, de 14 y 15 tomos(eritromicina, claritromicina y azitromicina)

- Clindamicina: 20-30 mg/kg/da cada 8-12 horas, 10das (mximo 900 mg/da)

- Josamicina: 30-50 mg/kg/da, cada 12 h, 10 das(mximo 1 g/da)

- Diacetato de midecamicina: 40 mg/kg/da, cada 12

mcddcpmqatdotp

Tabla 9 Tratamiento antibitico fracaso teraputico bac-teriolgico y del estado de portador de EbhGA

Opciones teraputicas: Clindamicina durante 10 das.

- 20-30 mg/kg/da cada 8-12 h. Mximo 900 mg/da Azitromicina durante 3 das

- 20 mg/kg/da cada 24 h. Mximo 500 mg/dosis Amoxicilina-clavulnico durante 10 das

- 40 mg/kg/da cada 8 h. Mximo 1 g cada 24 h Penicilina G benzatina, inyeccin nicaintramuscular profunda. Misma dosis que la indicadaen la tabla 4

- Ms rifampicina 20 mg/kg/da cada 12 h. Mximo600 mg/da, los ltimos 4 das Penicilina V (fenoximetilpenicilina) durante 10 das.Misma dosis que la indicada en al tabla 4

- Ms rifampicina 20 mg/kg/da cada 12 h. Mximo600 mg/da, los ltimos 4 das Cefadroxilo durante 10 das. 30 mg/kg/da cada 12h. Mximo 1 g cada 24 h

- Ms rifampicina 20 mg/kg/da cada 12 h. Mximo

dpam

pcEPufrpespcd


h, 10 das (mximo 1,5 g/da)

FAA: faringoamigdalitis aguda.

icrobiolgica son: mal cumplimiento teraputico, presen-ia de una FAA vrica en portadores crnicos de EbhGA,esarrollo de una complicacin supurativa local o posibilidade resistencia del EbhGA a macrlidos si el nino fue tratadoon alguno de ellos. Cuando el paciente tiene una recadaor EbhGA, menos de 15 das despus de terminar el trata-iento, lo ms frecuente es que se deba al mismo serotipoue caus la infeccin inicial1,89. En estos casos, cabe volvertratar con un nuevo ciclo del mismo antibitico, adminis-

rar una dosis nica de penicilina benzatina con el objeto
e descartar el incumplimiento teraputico, o bien empleartro antibitico con mayor estabilidad frente a las betalac-amasas, producidas por bacterias distintas del EbhGA queueden estar presentes en la orofaringe y dificultar la accin
Tabla 8 Indicaciones de tratamiento del fracaso terapu-tico bacteriolgico y del estado de portador de EbhGA

a) Antecedente de fiebre reumtica en el nino oconvivientes

b) Brotes intrafamiliares recurrentes de FAA por EbhGAc) Enfermedad invasiva por EbhGA en el nino o convivientesd) Portadores que viven en instituciones cerradas o con

enfermos crnicose) Cuando se contempla realizar una amigdalectoma como

ltimo recurso de tratamiento

EbhGA: estreptococo beta hemoltico del grupo A; FAA: Farin-goamigdalitis aguda.

eldgs

600 mg/da, los ltimos 4 das

EbhGA: estreptococo beta hemoltico del grupo A.

e la penicilina1,2,33 (BII). Cultivos positivos a EbhGA des-us de 2 semanas concluido el tratamiento representandquisiciones de serotipos distintos, o bien el mismo trans-itido por contactos prximos1,89.El fracaso bacteriolgico del tratamiento se refiere a la

ersistencia de EbhGA en la faringe de ninos asintomti-os, tras un tratamiento adecuado y bien cumplimentado.sto no significa que exista un fracaso real del tratamiento.ara valorar mejor esta colonizacin, es preferible realizarn cultivo, pues tras el tratamiento pueden persistir en laaringe fragmentos antignicos de EbhGA que pueden dar unesultado falso positivo con las TDR. Ningn esquema tera-utico, en particular para la FAA, erradica la bacteria enl 100% de los casos. Se trata de un estado de benignidad,in riesgo tanto para el nino como para sus contactos, y sinosibilidad de complicaciones ni de contagio90. Una explica-in para este suceso podra atribuirse a la mayor capacidade algunas cepas de EbhGA para penetrar en las clulaspiteliales respiratorias y mantener un reservorio intrace-

12,91
ular durante el tratamiento . La prevalencia del estadoe portador puede durar meses y vara segn reas geo-rficas, afectando desde un 10-40% de los ninos escolaresanos durante el invierno y primavera1,2,5,92 hasta una menor
Tabla 10 Criterios diagnsticos del sndrome PFAPA

1. Episodios recurrentes de fiebre de inicio antes de los 5anos

2. Sntomas constitucionales en ausencia de infeccin devas respiratorias altas con al menos uno de los tressiguientes: estomatitis aftosa, linfadenitis cervical y/ofaringitis

3. Exclusin de neutropenia cclica4. Completamente asintomtico entre episodios5. Crecimiento y desarrollo normales

Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda 342.e9

FAA

< 3 aos 3-15 aos

PuntosCriterios de McIsaac

1. Fiebre (> 38C).. 12. Hipertrofia o exudado amigdalar 13. Adenopata latero cervical anterior dolorosa... 14. Ausencia de tos.. 15. Edad

3 14 aos.. 1 > 15 aos. 0

Puntuacin < 2 Puntuacin 2, en ausencia de sintomatologa vrica

TratamientoSintomtico

Positivo Negativo3

oNo disponible

Tratamiento antibitico (Segn tabla 7)

Cultivo4

TDR2

Positivo Negativo

(1) En menores de 3 aos las FAA por EbhGA suponen

3

lcn

edlarseErmtcda

n(tat

liqeta

C

Eepl

1

1

1

C

L

A

LcDmsd

B


42.e10

a opcin ms efectiva en algn estudio, por su excelenteoncentracin intracelular, siempre que no haya sido admi-istrada previamente80,95 (BII).

En cuanto a la amigdalectoma, se recomienda cuandoxisten ms de 7 episodios de FAA por EbhGA documenta-as y bien tratadas en un ano, ms de 5 en cada uno deos 2 anos anteriores o ms de 3 en cada uno de los 3 anosnteriores. Estos criterios se han definido de forma arbitra-ia. En cada episodio debe presentarse al menos uno de losiguientes 4 criterios: fiebre (> 38,3 C), adenopata cervical,xudados amigdalares, o evidencia de infeccin por EbhGA.n los estudios aleatorizados realizados en ninos sobre losesultados de la ciruga, en comparacin con el tratamientodico, el nmero de episodios de FAA tras la amigdalec-

oma fue menor que en el grupo control; sin embargo,uando se toman en cuenta el nmero de das de enferme-ad, incluyendo los asociados con ciruga, el beneficio de lamigdalectoma fue menos evidente96---99 (BII).

En las FAA de repeticin con cultivos persistentementeegativos debe plantearse el diagnstico del sndrome PFAPAacrnimo del ingls periodic fever, adenopathy, pharyngi-is and afthae [fiebre peridica, adenopatas, faringitis yftas]), cuyos criterios diagnsticos100---102 se muestran en laabla 10.

En la actualidad, no existe ninguna vacuna para prevenira FAA por EbhGA. Su desarrollo se encuentra en fase denvestigacin y existe incertidumbre sobre las implicacionesue podran tener los anticuerpos inducidos por la vacunan el posterior desarrollo de complicaciones no supurativas,al y como ocurrira tras la infeccin natural no tratada conntibiticos103,104.

onclusiones

l objetivo principal del presente documento de consensos difundir al mximo los siguientes mensajes clave para losediatras, residentes de pediatra y mdicos que atienden aa poblacin peditrica:

1. La etiologa ms frecuente de la FAA es vrica. Entre lascausas bacterianas, el principal agente responsable esel EbhGA.

2. Para ayudar al diagnstico etiolgico son de utilidad lasescalas de valoracin clnica, que permiten seleccionara quines se deben practicar los estudios microbiolgi-cos.

3. Sin el empleo de las pruebas microbiolgicas, dadala inespecificidad de los sntomas, se tiende al sobre-diagnstico de FAA estreptoccica, con la consiguienteprescripcin innecesaria de antibiticos.

4. Los objetivos del tratamiento son: acelerar la resolu-cin de los sntomas, reducir el tiempo de contagioy prevenir las complicaciones supurativas locales y nosupurativas, fundamentalmente la fiebre reumtica enpases de bajos recursos.

5. Idealmente slo deben tratarse los casos confirmados.En caso de una TDR negativa o no disponibilidad de la
prueba, se recomienda obtener cultivo sobre todo enninos con ciertos factores de riesgo y, slo si la sospechaclnica es alta, iniciar tratamiento a la espera de losresultados (CIII).

6. Los antibiticos de eleccin para el tratamiento de laFAA estreptoccica son la penicilina y la amoxicilina(AI).

7. La efectividad de la penicilina est demostrada y no seha descrito, hasta el momento, ningn caso de EbhGAresistente. Su espectro de accin es reducido y su usoadecuado evita el desarrollo de resistencias.

8. Amoxicilina-clavulnico no est indicado de formaemprica en ningn caso en el tratamiento de la FAAestreptoccica. El EbhGA no es productor de betalacta-masas. (AI).

9. Las cefalosporinas por va oral (sobre todo las desegunda y tercera generacin) no debe ser utilizadascomo antibiticos de primera eleccin (CIII).

0. Los macrlidos (sobre todo los de ms reciente intro-duccin, como azitromicina y claritromicina) no son untratamiento de primera eleccin (AI). El abuso de losmacrlidos durante los ltimos anos ha favorecido unaumento de las resistencias del EbhGA frente a estegrupo de antibiticos, que adems deben reservarsepara pacientes con alergia inmediata a penicilina ocomo tratamiento erradicador, en los casos indicados.

1. Es urgente y prioritario en nuestro pas adecuar laprescripcin de antibiticos a la evidencia cientficadisponible.

2. En la figura 1 se propone un algoritmo diagnstico-teraputico de la FAA en ninos.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

gradecimientos

os autores agradecen de forma muy especial la revisinientfica y desinteresada del manuscrito por parte de lara. Beatriz Orden Martnez, especialista en microbiologa,iembro de la Sociedad Espanola de Enfermedades Infeccio-

as y Microbiologa Clnica (SEIMC) y de la Sociedad Espanolae Quimioterapia (SEQ).

ibliografa

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Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis agudaDefinicin y etiologiaClinicaComplicacionesOrientacin diagnsticaTratamientoEvolucinConclusionesConflicto de interesesAgradecimientosBibliografa

documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. anped2011

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