doenÇa de chohn. introduÇÃo: doença inflamatória intestinal; atinge igualmente ambos os...
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ANA LETICIA MYLLA OLESKOBRUNA BATISTA RAVAZZI
BRUNNO FERNANDO L. BISCAIACAROLINE LUZIA DE ALMEIDA TORRESGISELE MEIRE DE CARVALHO OLIVEIRA
INGRID VOLPATO ALENCAR ARRAIS
DOENÇA DE CHOHN
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INTRODUÇÃO: Doença inflamatória intestinal; Atinge igualmente ambos os sexos; Distribuição de faixa etária bimodal (15-
25 anos; e 55-60 anos); Porém, predominante em adultos jovens.
Predisposição genética + Fatores ambientais;Parentes de primeiro grau acometidos pela
doença;Tabagismo;
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Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):Doença de CrohnRetocolite Ulcerativa
DII caracterizam-se por inflamação intestinal de caráter crônico e recidivante, em que uma resposta inflamatória INESPECÍFICA (resulta da interação de fatores imunológicos, genéticos e ambientais).
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Evento inespecífico (infecção ?) “GATILHO”
Flora microbiana intestinal + Fatores ambientais
Indivíduos com predisposição ge´nética
Resposta Imune e inflamatória DESREGULADA
DOENÇA
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QUADRO CLÍNICO:CARACATERÍSTICAS COLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHNDISTRIBUIÇÃO Difusa; Contínua; Distal Segmentar; Descontínua
INFLAMAÇÃO Mucosa e submucosa TransmuralRETO Geralmente acometido Reto normalmente
poupado
ÍLEO TERMINAL Envolvido em 10% Envolvido em 30% ESTENOSE Raras ComunsÚLCERAS Extensas Aftóides e lineares;
Fissuras
MUCOSA Granulosidade Aspecto em “Paralelepípedo”
SEROSA Normal Inflamada; Aderências
VASCULARIZAÇÃO Intensa; Sangrante Pouco pronunciadaPSEUDOPÓLIPOS Mais comuns Podem ocorrerFÍSTULAS Raras Presente em até 10%PERFURAÇÃO MEGACÓLON TÓXICO
Rara Muito rara
DOENÇA ANAL Pouco comum Comum
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QUADRO CLÍNICO:SINTOMAS LOCAL ACOMETIDO
Inflamação transmural em qualquer parte do trato digestivo, apresentando períodos de exacerbações e remissões, muitas vezes acompanhados de manifestações extra-intestinais.
Os segmentos mais atingidos são o intestino delgado (27%), o delgado e o cólon (30%), o cólon (40%), o estômago e o duodeno (5%) e a região perianal isolada (3%).
Intestino delgado é acometido em cerca de 80% dos casos. Colite em 15-20%.
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QUADRO CLÍNICO: MANIFESTAÇÕES INTESTINAIS: COMUNS:
Dor abdominal, distensão abdominal, dor em fossa ilíaca direita e baixo ventre, abdome agudo, diarréia crônica(mucorréia), massa abdominal palpável e lesões perianais.
Fezes com sangue (é mais comum na RCUI, porém, também ocorre na DC).
A forma perianal pode se manifestar por fístulas, abscessos, fissuras, úlceras e plicomas. Podem aparecer em qualquer fase da doença e estão mais associadas à doença colônica.
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QUADRO CLÍNICO: Sintomas extra intestinais:
Febre de origem indeterminada; Sinais de desnutrição (anemia; hipoalbuminemia)Perda de pesoTrato digestivo superior: Esôfago (raro): disfagia,
odinofagia, pirose,dor torácica. Estômago: naúseas, vômitos, úlceras aftóides. Fístulas esofagobrônquicas ou gastrocólicas. Pode haver espessamento de pregas, calceteamento, úlceras, estenoses e fístulas.
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QUADRO CLÍNICO: A Desnutrição na doença inflamatória ocorre
por:Ingestão oral inadequada (Devido aos sintomas e
eventualmente, efeitos dos medicamentos);Má absorção;Aumento das perdas intestinais;Aumento das necessidades calóricas;
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Quadro clínico
Manifestações extra-intestinais:ARTICULARES: artrite, sacroileíte, espondilite anquilosante.HEPATOBILIARES: Pericolangite, colangite esclerosante,
dilatação sinusoidal, abscesso hepático, infiltração gordurosa, cirrose, colelitíase.
DERMATOLÓGICAS: Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, vasculites.
UROLÓGICAS: Metabólicas (cálculos, amiloidose) e inflamatória (abscesso retroperineal, fibrose, obstrução ureteral).
OFTALMOLÓGICAS: Conjuntivite, uveíte, episclerite, celulite orbitária.
OUTRAS: Alterações de mucosa, tromboembólicas, hematológicas, neurológicas, cardiológicas e amiloidose.
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Erythema nodosum on the legs of a woman with Crohn's disease.
Pyoderma gangrenosum in Crohn's disease.
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COMPLICAÇÕES: Estenoses Quadros de suboclusão; Fístulas Colite fulminante (uma das complicações mais
graves) Maior risco (20 vezes maior) de desenvolver
câncer de intestino delgado e colorretal
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DIAGNÓSTICO: Laboratoriais: - Anemia, hipoalbuminemia, redução de
eletrólitos (Na,K, Cl), cálcio, magnésio, ferro, zinco e lipídios. *Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA)
– Crohn*Proteína C reativa (e os marcadores de atividade
inflamatória) – Crohn e atividade da doença
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Marcadores sorológicos nas DIIMarcador +
pANCA ASCA Pept. 12 Omp-C
RCUI 30-83% Rara/ 10% -
Crohn 15% 70% 54% 55%
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DIAGNÓSTICO: Dados clínicos; (?)RX Simples de abdome (em fase aguda); Rx
contrastado (complicações) (?)Exame de duplo contraste do cólon Colonoscopia com biópsia
(“Padrão em pedra de calçamento”); Endoscopia; USG (se suspeita de abscesso); Tomografia computadorizada
“Gordura em trepadeira”: Gordura mesentérica enrola-se ao redor da superfície intestinal
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DIAGNÓSTICO: Histopatológico:
Envolvimento bem delimitado e tipicamente transmural do intestino por um processo inflamatório;
Presença de granulomas não caseosos;○ Granuloma não caseoso patognomônico= 40 a 50%
dos casos
Formação de fissuras e fístulas;
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TRATAMENTO CLÍNICO Não há cura definitiva para doença de Crohn. AMINISSALICILATOS E DERIVADOS GLICOCORTICÓIDES IMUNOSSUPRESSORES TERAPIA NUTRICIONAL ANTIMETABÓLITOS
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AMINISSALICILATOS E DERIVADOS
Sulfassalazina (sulfapiridina e ácido-5-aminossalicílico [5-ASA]): inibidor da cicloxigenase, logo, da produção de prostaglandinas.
DOSE: 2-4 g por dia
ASA-5 *Pouco absorvido no intestino delgado
Ineficaz na DC do intestino delgado, mas benéfica na forma colônica.
Efeitos colaterais dose-dependentes (cefaléia, naúseas, vômitos) e reações de hipersensibilidade.
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AMINISSALICILATOS E DERIVADOS: ASA-5 Preparações farmacêuticas do ASA-5:
Evitam os efeitos adversos da sulfapiridina; Garante maior concentração ao nível das lesões e maior atividade terapêutica. Têm maior custo financeiro.
Representantes: Olsalazina (DIPENTUN); Mesalazina (ASACOL; PENTASA; ASALITE; ROWASA)
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GLICOCORTICÓIDES Prednisona e 6-metilprednisolona) Induz a remissão dos sintomas em alta
porcentagem dos pacientes em 12 a 16 semanas.DOSE: Inicia-se com 40 a 60mg/dia de prednisona,
reduzindo-se a 5mg por semana quando houver resposta terapêutica favorável.
DOSE: Em colites graves, hidrocortisona,IV, 100mg 3x ao dia ou prednisolona, IV, 30mg 12/12 hrs.
Budesonida (9mg/dia) e beclometasona: Maior atividade tópica e pouca atividade sistêmica.
***Efeitos colaterais.
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IMUNOSSUPRESSORES *Azatioprina (50mg/dia); Metotrexato (25mg/semana,IM, por 6
semanas, reduzindo para 10-15mg/semana na manutenção);
6-mercaptopurina; Ciclosporina;
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ANTIBIÓTICO
Metronidazol Ciprofloxacina
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ANTICORPOS MONOCLONAIS ANTI-TNF-α
Remicade ® - infliximab Década 1990 Agem inibindo apenas um componente da cascata
inflamatória; Importante principalmente em pacientes não-
responsivos a corticóides e com doenças fistulizantes.
Doses triplas de 5mg/Kg, IV. 15-35%-Ausência de respostas Em até 60%- Reações adversas.
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TERAPIA NUTRICIONAL OBJETIVOS
Manter e/ou recuperar as condições nutricionais
Obter eventual remissão da atividade da doença
Reduzir as indicações cirúrgicas e as complicações operatórias
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TERAPIA NUTRICIONAL Para alcançar os objetivos a TN deve:
Fornecer calorias Despertar pouco estímulo antigênico Ter um efeito trófico sobre a mucosa Modular processos inflamatórios e
imunológicos
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TERAPIA NUTRICIONAL INDICAÇÕES
Exacerbações graves, agudas e repetidas
Processo pré-operatório de pacientes desnutridos, com fístulas digestivas, síndrome do intestino curto e retardo de crescimento
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CONTRA-INDICAÇÃO DA VIA ENTERAL
Hemorragia maciça
Perfuração ou obstrução intestinal
Fístula da alto débito
Megacólon tóxico
Síndrome do intestino curto, em alguns casos
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NUTRIÇÃO ENTERAL A NE reduz a atividade da DC por meio de:
Correção de deficiências nutricionais
Eliminação de antígenos dietéticos
Alteração da flora intestinal
Diminuição de mediadores inflamatórios
Provisão de nutrientes específicos
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TRATAMENTO CIRÚRGICOINDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NAS DII
ELETIVAS•Intratabilidade Clínica•Suboclusão•Fístulas•Retardo de crescimento•Doença perianal•Manifestações extra-intestinais (pioderma gangrenoso)•Risco ou associação com câncer
URGÊNCIA•Hemorragia•Obstrução aguda•Peritonite•Ileíte aguda•Megacólon tóxico
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PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO Preparo mecânico do cólon – manitol,
polietileno glicol, picossulfato sódico (cuidados: estenose ou fístula)
Administração de ATB (gram negativos e anaeróbios)
Informar sobre possibilidade de estomia definitiva, dos riscos e possíveis resultados do tto cx
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TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Como a recidiva da doença é praticamente inevitável, a ressecção deve preservar o máximo da extensão intestinal. Além disso, a incidência da recidiva não depende da doença residual microscópica nas margens da ressecção
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TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Na fase crônica deve-se levar em consideração:
Idade Condições nutricionais Integridade da musculatura esfincteriana Presença de doença retal Experiência do cirurgião
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TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Na fase aguda:
A meta da cx é salvar o paciente
A demora pode aumentar a morbidade cirúrgica
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TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Princípios Básicos:
Realizar incisão mediana Reconhecer a extensão da doença Proceder ressecções econômicas Evitar anastomoses na presença de
contaminação cavitária
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DOENÇA ILEAL ou ILEOCECAL Os quadros obstrutivos são geralmente
parciais e cedem com tto conservador, a não ser quando há fibrose extensa, abscesso e fístula
A ressecção ileal interfere com a absorção de vitamina B12 e dos sais biliares, podendo determinar alterações funcionais, desenvolvimento de litíase biliar e cálculos renais de oxalato.
Desnutrição grave pode ocorrer quando é excisado mais que 75% do intestino delgado
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JEJUNOILEÍTE É uma forma grave e relativamente rara
da DC que afeta segmentos longos e/ou múltiplos do intestino delgado, na maioria das vezes com estenoses curtas.
Queixas: obstrução intestinal crônica com anorexia, perda de peso e desnutrição
Contra-indicações da cirurgia: perfuração intestinal, fístulas e abscessos
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JEJUNOILEÍTE – Técnica de Heineke-Mikulicz
•Usada para estenoses menores que 7 cm•Abertura longitudinal do intestino na borda antimesentérica•Fechamento no sentido transverso – aumentar a luz intestinal e corrigir a estenose
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JEJUNOILEÍTE – Técnica de Finney
•Usada para estenoses entre 7 e 15 cm•Arquear o segmento afetado em forma de U•Seu uso não é indicado para longos segmentos – dificuldade de dobrar o intestino sobre si mesmo
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DOENÇA COLÔNICA Quando o reto é poupado: Colectomia
total com ileorreto anastomose Na presença de sepse perianal ou quando
o cirurgião não está certo da viabilidade do reto: Colectomia subtotal e ileostomia, postergando a ressecção definitiva do reto
Acometimento perianal importante: proctocolectomia total com ileostomia definitiva
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA Megacólon tóxico: a inflamação
transmural resulta em paralisia da musculatura lisa do cólon, que se dilata e perde as contrações propulsivas. A peritonite permite a absorção de toxinas, desencadeando quadro séptico (febre, taquicardia, leucocitose e choque)
Colectomia subtotal com ileostomia e sepultamento do reto remanescente
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: COELHO, Julio Cezar U. Aparelho digestivo: clinica e cirurgia. 3º Ed.
São Paulo: Atheneu, 2005.
HTTP://WWW.MISODOR.COM/DOENCA%20DE%20CROHN.PHP GOLDMAN, L. & AUSIELLO, D. CECIL - Tratado de Medicina Interna. 23.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas: Doença de Crohn. Portaria
SAS/MS nº 858, 04 de novembro de 2002. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/crohn_pcdt.pdf
Robbins & Cotran Patologia Bases Patológicas das Doenças 8° Edição. Capítulo: Doenças gastrointestinais (Doenças inflamatórias intestinais).