doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à "...
TRANSCRIPT
![Page 1: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/1.jpg)
Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en
réanimation spécifique à " l’immunodéprimé " ?
Laurent PAPAZIANRéanimation médicale
Hôpital Sainte-Marguerite
UR
![Page 2: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/2.jpg)
Incidence des pneumonies de l’ID
• Tx médullaires: 30-60%
• Tx hépatique: 11-15%
• Tx cardiaque: 14-38%
• Tx pulmonaire: 50%
• Neutropénie: 0,5-10%
• VIH, cancer…
![Page 3: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/3.jpg)
Immunodépression
• Chimiothérapie– Immunité cellulaire et immunité humorale
• Corticoïdes– Altération fonction PNN et macrophages
• Imurel et Endoxan– Inhibition production PNN et lympho
• Cyclosporine, tacrolimus– Modulation fonctions lympho T
![Page 4: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/4.jpg)
Autres facteurs
• Mécaniques– Barrières
• Nutrition– Hypoalbuminémie
adhésion BGN
• Altération fonctions PNN
• Colonisation– Oro-pharynx
– Sinus
– Estomac
![Page 5: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/5.jpg)
Etiologies des pneumonies en hémato-cancéro
• Bactéries– Communes (SA, Pneumocoque, P. aeruginosa,
entérobact, HI)
– Intra-cellulaires• Legionella
• Chlamydia
• Mycoplasma
– Nocardia sp., Actinomyces israeli
– Mycobactéries
![Page 6: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/6.jpg)
• P. jiroveci
• Fungiques– Aspergilloses
– Candida (candidémie)
– Fusarioses, zygomycetes
– Histoplasmose, blastomycose, coccidioidomycose
• Virales– Resp: Rhino, Influenza, Parainfluenza, VRS
– Herpesvirus: HSV, CMV, HVZ, HHV6
– Adenovirus
![Page 7: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/7.jpg)
Germes, LBA et type de patients
Joos et al. Respir Med 2007
![Page 8: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/8.jpg)
Germes, LBA et type de patients
Joos et al. Respir Med 2007
![Page 9: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/9.jpg)
Germes, LBA et type de patients
Joos et al. Respir Med 2007
![Page 10: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/10.jpg)
Germes, LBA et type de patients
Joos et al. Respir Med 2007
![Page 11: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/11.jpg)
Etiologies chez HIV
![Page 12: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/12.jpg)
Etiologies en Tx médullaire et chimio lourdes
![Page 13: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/13.jpg)
Immunodéprimé
ChimiothérapieSyndrome MyéloprolifératifGreffe de Moelle
Syndrome LymphoprolifératifChimiothérapieGreffe de Moelle
Syndrome LymphoprolifératifChimiothérapieGreffe de MoelleTransplantation d ’organeCorticoïdes
NeutropénieDysfonction cellules B
Dysfonction cellules T
BactériesGram négatifP.AeruginosaKlebsiella, E.Coli, SerratiaGram PositifS.Pneumoniae, Straptococcus Viridans, S.Aureus
ChampignonsAspergillus, Mucormycose, Candida,Cryptoccoque,Fusarium,Histoplasmose
BactériesGram négatifS.PneumoniaeHaemophilus
BactériesLegionellaNocardiaMycobactéries
ChampignonsAspergillus, ,Cryptoccoque,Histoplasmose
ParasitesPneumocystisToxoplasmose
HelminthesVirusCMV, Herpes, VZV
![Page 14: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/14.jpg)
Cinétique des infections au décours de la Tx médullaire
Soubani A.O. CCM 2006
![Page 15: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/15.jpg)
Cinétique des infections au décours de la Tx médullaire
Soubani A.O. CCM 2006
Causes non-infectieusesHR intra-alvéolaire
![Page 16: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/16.jpg)
Pneumonies et Tx médullaire
![Page 17: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/17.jpg)
Pneumocystis
• BAL
– Coloration de référence: Papanicolaou
– Gomori (moins sensible) quand Papanicolaou
est négatif ?
– PCR: plus sensible, moins spécifique
• Gargarismes: PCR
![Page 18: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/18.jpg)
Le contexte
• Patient pris en charge en réanimation pour détresse respiratoire et échec de la prise en charge probabiliste
![Page 19: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/20.jpg)
Difficultés du diagnostic
• Manque de spécificité des signes cliniques
et radiologiques
• "Invasivité" des techniques de diagnostic
• Traitement anti-infectieux antérieur
![Page 21: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/21.jpg)
Diagnostic chez immuno-déprimés,VIH-
Rano et al. Thorax 2001
![Page 22: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/22.jpg)
Rentabilité LBA dans la vraie vie…• Hémopathie maligne, n = 95
• Antibiothérapie à large spectre + anti-fungique
• LBA contributif: 29/95– BGN, 40%
– CGP, 35%
– Mycobactérie, 11%
– Infection fungique, 11%
– CMV, 3%Hohenadel et al. Thorax 2001
![Page 23: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/23.jpg)
Pneumonie - pas pneumonie ?
• 99 patients hémato
• 122 épisodes, 135 LBA
• Examens « classiques » +
– PCR: Pneumocystis, CMV, Legionella sp.,
mycobacteries, Mycoplasma pneumoniae, and
Chlamydia pneumoniae
– Aspergillus antigénémie
Hohenthal et al. Eur J Haematol 2005
![Page 24: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/24.jpg)
Pneumonie chez le malade hémato
• Identification microbienne: 35,6% (48/135)
• Bactéries
cultures quantitatives: 3 (2,2%)
cultures spéciales: 4 (3%)
• Virus respiratoire: 10 (8,2%)
• PCR Pneumocystis: 21
• PCR CMV positive: 18
• Aspergillus antigénémie: 7
• Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)
![Page 25: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/25.jpg)
Pneumonie chez le malade hémato
• Identification microbienne: 35,6% (48/135)
• Bactéries
cultures quantitatives: 3 (2,2%)
cultures spéciales: 4 (3%)
• Virus respiratoire: 10 (8,2%)
• PCR Pneumocystis: 21
• PCR CMV positive: 18
• Aspergillus antigénémie: 7
• Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)
![Page 26: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/26.jpg)
Pneumonie chez le malade hémato
• Identification microbienne: 35,6% (48/135)
• Bactéries
cultures quantitatives: 3 (2,2%)
cultures spéciales: 4 (3%)
• Virus respiratoire: 10 (8,2%)
• PCR Pneumocystis: 21
• PCR CMV positive: 18
• Aspergillus antigénémie: 7
• Modification traitement anti-infectieux: 27 épisodes (22,1%)
![Page 27: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/27.jpg)
Causes non-infectieuses
![Page 28: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/28.jpg)
Rentabilité fibroscopie
• 104 immunodéprimés non-VIH
Jain et al. Chest 2004
![Page 29: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/29.jpg)
LBA - BTB
0
20
40
60
80
100
Immunocompétents SDRAImmunocompétents non-
SDRA
Immunodéprimés
LBA+BTB LBA BTB
Bulpa et al. ERJ 2003
![Page 30: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/30.jpg)
Complications…
Bulpa et al. ERJ 2003
![Page 31: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/31.jpg)
TDM…
![Page 32: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/32.jpg)
Présentation RX et orientation étiologique
Rosen et Narasimhan CCM 2006
![Page 33: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/33.jpg)
Park DR Respir Care 2005
![Page 34: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/34.jpg)
Localisation
0
10
20
30
40
50
focal confluent lung abcess total no pneumonia bronchiolitis
Rouby et al. ARRD 92
![Page 35: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/35.jpg)
HSV et patients non-immunodéprimés
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
hospital
workers
minor surgerymajor surgerysurgical ICU
% oral shedding
Porteous et al. Crit Care Med 84
![Page 36: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/36.jpg)
HSV et patients non-immunodéprimés
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
hospital
workers
minor surgerymajor surgerysurgical ICU
% oral shedding
Porteous et al. Crit Care Med 84
![Page 37: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/37.jpg)
HSV et patients non-immunodéprimés
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
hospital
workers
minor surgerymajor surgerysurgical ICU
% oral shedding
Porteous et al. Crit Care Med 84
![Page 38: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/40.jpg)
Critères cliniquesClinical Pulmonary Infection Score* temperature °C
– > 36.5 and < 38.4 : 0 point– > 38.5 and < 38.9 : 1 point– > 39 or < 36 : 2 points
* WBC, mm-3
– < 4,000 and < 11,000 : 0 point– < 4,000 or > 11,000 : 1 point + band forms > 500 = + 1
point* tracheal secretions
– < 14 + of tracheal secretions = 0 point– > 14 + of tracheal secretions = 1 point + purulent secretions
= + 1 point* PaO2/FiO2, mmHg
– > 240 or ARDS = 0 point– < 240 and no evidence of ARDS = 1 point
* pulmonary radiography– no infiltrate = 0 point– diffused (or patchy) infiltrate = 1 point– localized infiltrate = 2 points
* culture of TA (semiquantitative : 0,1,2 or 3 +)– pathogenic bacteria cultured < 1 + or no growth = 0 point– pathogenic bacteria cultured > 1 = 1 point + same bacteria on Gram stain > 1 + = + 1 point
Pugin et al. ARRD 91
![Page 41: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/41.jpg)
Luna et al. CCM
2003
![Page 42: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/42.jpg)
BAL under fiberscopytechnical considerations
• oro- or naso-tracheal tube > 7 mm
• FiO2 = 1, sedation ± curarisation
• aliquots (10 - 60 ml)
• 1st aliquot discarded
![Page 43: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/43.jpg)
50
100
150
200
250
before FiO2 = 1 PSB BAL 1h after
BAL under fiberscopytolerance Papazian et al. Chest
93
* p < 0.05
PaO2/FIO2
![Page 44: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/44.jpg)
Non-directed BAL : clinical studies
n VAP threshold
sens. spec.
DPC 69 40 SQ 70% 69%
PAC 13 9 no 100% 75%
duodenography 28 13 BI >
5 73%96%
Ballard 36 14 103 100% 96%
![Page 45: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/45.jpg)
Reproductibilité des examens invasifs
BTP
24% des micro-organismes de part et d’autre du seuil
de 103 cfu/ml
LBA
33% des micro-organismes de part et d’autre du seuil
de 104 cfu/mlTimsit et al. Chest
93Gerbeaux et al. AJRCCM 98
![Page 46: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/46.jpg)
Défaut de sensibilité de la brosse
Johanson et al. ARRD 88
0
20
40
60
80
sensibilité Faux positifs
BTP LBA AT
![Page 47: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/47.jpg)
* reference : blood or pleural cultures, histology
* 54 patients (26 with pneumonia)
El-Ebiary et al. ARRD 93
Tracheal aspiratesdiagnostic accuracy
0
20
40
60
80
100
sensitivity specificity
TA
105
TA
105PSB
103
PSB
103
![Page 48: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/48.jpg)
BTP LBA AT CombCPIS
seuil =103 104 104 105 106 103 6
Torrès AJRCCM 94 36/50 50/45 - - - - -
Marquette AJRCCM 95 58/89 47/10067/75 67/7553/87 - -
Chastre AJRCCM 95 82/89 91/78 - - - - -
Papazian AJRCCM 95 33/95 50/95 72/80 56/95
44/10067/8072/85
Etudes comparatives avec histologie
sensibilité/spécificitépour le diagnostic de VAP bactérienne !
![Page 49: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/49.jpg)
Pathogens associated with inadequate antimicrobial treatment
Kollef MH CID 2000
![Page 50: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/50.jpg)
Présentation RX
J0 J15
![Page 51: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/51.jpg)
J15
![Page 52: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/52.jpg)
- Etude rétrospective (n = 2795 patients)
- SDRA et VM > 7 jours + histologie
- Exclusion : hémopathie maligne, VIH, corticoïdes au
long cours, chimiothérapie
- Autopsies (n = 60), OLB (n = 26)
25 pneumonies à CMV prouvées
histologiquement
- CMV seul dans 88% des cas Papazian et al. Anesthesiology 1996
CMV et VAP
![Page 53: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/53.jpg)
• début: 18 j (10 - 40)
• IgG+ à l’admission 13/18• Diagnostic à l’admission
• Défaillance respiratoire post-op
• cancer (oesophage, estomac, poumon) : n = 6
• chirurgie cardiaque : n = 4
• Péritonite: n = 3
• BPCO: n = 5
• Coma: n = 4
• Méningite: n = 1
• Myocardite: n = 1
• EP: n = 1
![Page 54: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/54.jpg)
Portage HSV-1 chez les patients ventilés
• Oro-pharynx et trachée (PCR)
– 393 patients
– HSV-1: 27%
– Corrélation age ou APACHE II – portage HSV-1
• Trachée et sang (culture)
– 95 patients
– HSV-1: 23%
• Oro-pharynx (culture)
– 617 patients
– HSV-1: 21%
Ong et al. J Med Virol 2004
Cook et al. Crit Care Med 2003
Bruynseels et al. The Lancet 2003
![Page 55: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/55.jpg)
HSV et pathogénicité
• Patients SDRA: double-aveugle acyclovir-placebo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HSV mortality
acyclovir
placebo
%
Tuxen et al. ARRD 87
![Page 56: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/56.jpg)
HSV et pathogénicité
• Patients SDRA: double-aveugle acyclovir-placebo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HSV mortality
acyclovir
placebo
%
Tuxen et al. ARRD 87
![Page 57: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/57.jpg)
HSV et PAV ?
0
10
20
30
40
throat (n=764) BAL (n=361)
HSV + HSV -
p = 0.003
mortalité
Bruynseels et al. The Lancet 2003
![Page 58: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/58.jpg)
HSV et PAV ?
0
10
20
30
40
throat (n=764) BAL (n=361)
HSV + HSV -
p = 0.003
p = 0.45mortalité
Bruynseels et al. The Lancet 2003
![Page 59: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/59.jpg)
Cytomégalovirus
![Page 60: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/60.jpg)
Antigénémie
• Identifie les GB qui expriment la
phosphoprotéine pp65 dans leur noyau
– Précocité
– Sensibilité
Gerna and Lilleri Herpes 2006
![Page 61: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/61.jpg)
CMV = HSV ?
0
10
20
30
40
50
60
APACHE II LOS Mortality
HSV + HSV - CMV + CMV -
*
Cook et al. Crit Care Med 2003
![Page 62: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/62.jpg)
CMV = HSV ?
0
10
20
30
40
50
60
APACHE II LOS Mortality
HSV + HSV - CMV + CMV -
*
Cook et al. Crit Care Med 2003
![Page 63: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/63.jpg)
CMV = HSV ?
0
10
20
30
40
50
60
APACHE II LOS Mortality
HSV + HSV - CMV + CMV -
*
Cook et al. Crit Care Med 2003
![Page 64: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/64.jpg)
CMV: signification ?
• 237 patients: au moins 1 antigénémie• Incidence: 40/237 (17%)
Jaber et al. Chest 2005
![Page 65: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/65.jpg)
Quels malades ?
Jaber et al. Chest 2005
![Page 66: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/66.jpg)
Morbidité – Mortalité et réanimation
0
10
20
30
40
50
Bactériémies % DVM DH réa Mortalité réa
CMV+ CMV-
**
* *
Jaber et al. Chest 2005
![Page 67: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/67.jpg)
Tableau “typique”…
- Vers la 2ème – 3ème semaine
- Fièvre
- Détérioration de l’état
respiratoire
- Bactériologie négative
- Petite note cholestatique
![Page 68: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/68.jpg)
Performance diagnostique
0
20
40
60
80
100
BAL Blood Urine
sensitivity specificity
Papazian et al. Anesthesiology 1998
![Page 69: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/72.jpg)
x 400HES
![Page 73: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/73.jpg)
OLB: résultats
• 100 SDRA• 100 OLB
![Page 74: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/74.jpg)
n PEEP PaO2/FiO2 morbidité
Hill JTCVS 76 42 bed 6.5 (0 - 15) 84 (30 - 350) 1 air leak 1HR 1inf
Ashbaugh AS 85 10 ? 10 - 20 42 - 74 0
Costa Auler EJRD 86 5 OR 5 - 12 123 (50 - 255) ?
Warner ARRD 88 20 OR ? ? ?
Meduri Chest 91 7 OR ? ? ?
Canver JCVS 94 27 OR 9 ± 1 ? 6 air leaks 2 PNO
Meduri Chest 94 12 OR ? ? 1 air leak
Papazian Anesth 98 37 bed/OR 10 ± 3 118 (60 - 190) 5 air leak 1HR PNO
Patel Chest 2004 57 OR 10 ± 4 145 ± 61 1 death, 1 HR, 12 air leaks
OLB et SDRA
![Page 75: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/75.jpg)
n modifications
Hill JTCVS 76 42 33%
Warner ARRD 88 20 70%
Canver JCVS 94 27 67%
Papazian Anest 98 37 81%
Patel Chest 2004 57 60%
Modifications thérapeutiques
![Page 76: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/76.jpg)
OLB
Papazian et al. CCM 2007
biopsie contributive
biopsie non-contributive
![Page 77: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/77.jpg)
Mechanical complications
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
No Air leak Pneumothorax
![Page 78: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/78.jpg)
New treatment after OLB results
21
7
16
2
32
0 5 10 15 20 25 30 35
corticosteroids
corticosteroids+anti-
infective
Anti-viral
Antibiotics
Anti-fungal
78 patients
![Page 79: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/79.jpg)
x 40HES
![Page 80: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/80.jpg)
CMV et fibrose
• Souris
• Péritonite
• Evaluation à 3
semaines
– CMV –
– Réactivation CMV
– Réactivation CMV +
Gancyclovir
Cook et al. Crit Care Med 2006
![Page 81: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/81.jpg)
CMV et fibrose
• Souris
• Péritonite
• Evaluation à 3
semaines
– CMV –
– Réactivation CMV
– Réactivation CMV +
Gancyclovir
Cook et al. Crit Care Med 2006
![Page 82: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/82.jpg)
CMV et fibrose
• Souris
• Péritonite
• Evaluation à 3
semaines
– CMV –
– Réactivation CMV
– Réactivation CMV +
Gancyclovir
Cook et al. Crit Care Med 2006
![Page 83: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/83.jpg)
Othermicro-organisms
BAL⊕4-fold increase in antibody titer
stable increased antibody titer
VAP episodes, n=120
Berger et al. Emerg Infect Dis 2006
![Page 84: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/84.jpg)
Mimivirus La Scola et al. Emerg Infect Dis 2005
![Page 85: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/85.jpg)
Co-infections
0
5
10
15
20
Infl A Infl B Parainfl VRS Adeno
virus virus + bactérie
De Roux et al. Chest 2004
N
![Page 86: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/86.jpg)
Apport de la biologie moléculaire
0
5
10
15
20
25
Bactérie Virus Bact+Vir 0 agent
N
Legoff et al. J Clin Microbiol 2005
![Page 87: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/87.jpg)
VAP, adequacy of antibiotic therapy and mortality
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Alvarez-LermaICM 96
Luna Chest 97 Rello AJRCCM97
Kollef Chest98
Leroy ICM2003
Adequate Inadequate
%
![Page 88: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/88.jpg)
Adequate early antibiotic therapyDisease severity
0
10
20
30
40
50
60
70
80adequate inadequate
LOD 4 LOD > 4
Clec’h et al. Intensive Care Med 2004
ICU mortality
%
![Page 89: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/89.jpg)
Delay in the initiation of appropriate antibiotic treatment
0
10
20
30
40
50
60
70
< 24h >= 24h
Mortality
P < .01
Iregui et al. Chest 2002
%
VAP, n=107
![Page 90: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/90.jpg)
Resistant strains even in EOP
0
10
20
30
40
50
P aeruginosa MRSA A baumanii S maltophilia Other
EOP LOP
Micro-organisms responsible for 408 episodes of VAP, %
Giantsou et al. Intensive Care Med 2005
Modification of the initial antibiotic therapy: 58% vs. 36%, p < .001
![Page 91: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/91.jpg)
Diagnosis = BAL + blood + urine
but initial antibiotherapy = TA !
![Page 92: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/92.jpg)
One or two TA per week
0
25
50
75
100
BAL +, n concordant TA, %
Michel et al. Chest 2005 J ung et al. SRLF 2006
![Page 93: Doit-on adopter une stratégie diagnostique des pneumonies en réanimation spécifique à " limmunodéprimé " ? Laurent PAPAZIAN Réanimation médicale Hôpital](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081513/551d9db5497959293b8da2a1/html5/thumbnails/93.jpg)
Conclusions
• Stratégie diagnostique – Any difference ?
• Stratégie thérapeutique– Quelques différences
• VAP précoce Pn Immuno
• VAP tardive ?
• Biologie moléculaire