dok dagar.doc
DESCRIPTION
frgtyhyjTRANSCRIPT
MAKALAH
Format Pengkajian
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Disusun oleh Kelompok IV :
Andri Kurniawan (082.0007)Arnoldiana Ilona M. W. (082.0009)Deni Setiawan (082.0019)Dwi Ayu Wulandari (082.0027)Erwinda Prasetya (082.0039)Ika Septiana Sarindi (082.0047)Mega Novita Sari (082.0055)Norma Yunita (082.0063)Peny Ardianawati (082.0071)Riszky Adhani U. P. (082.0079)Soviana Kartikaningrum (082.0087)
STIKES HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2009/2010
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ................................... (i)
BAB I Pendahuluan ................................... (ii)
1.1 Latar Belakang 1.2 Tujuan 1.3 Laporan Kasus 1.4 Lembar pengesahan
BAB II Pembahasan ................................... (iii)
2.1 Identitas
2.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan
2.3 Pengkajian Persistem
2.4 Pemeriksaan Pengunjung
2.5 Terapi
2.6 Analisis Data
2.7 Intervensi
2.8 Implementasi dan Evaluasi
BAB III Penutup ................................... (iv)
3.1 Kesimpulan
3.2 Saran dan Kritik
Daftar Pustaka ................................... 12
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkah dan rahmat-NYA, penulis dapat menyelesaukan penyusunan makalah yang membahas format pengkajian keperawatan gawat darurat.
Pada era Globalisasi ini, keperawatan yang melakukan bagian integrat dari system pelayanan kesehatan yang memasuki era baru yang ditandai dengan perubahan dan tantangan peran perawat terhadap keperawatan pasien. Perawt di tuntut untuk dapat berperan aktif dan lebih nyata dalam pengambilan keputusan terhadap perawat kesehatan pasien, sehingga perawat dan keluarga. Termasuk masalah keperawatan gawat darurat dan proses pendokumentasiannya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tersusunnya makalah ini tidak terlepas dari bimbingan berbagi pihak, untuk itu penulis menyampaikan limpahan terimakasih kepada Ibu Puji Hastuti, Skep,Ns. Selaku dosen penanggung jawab mata kuliah dokumentasi keperawatan. Penulis sangatmengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi tercapainya kesempurnaan dalam memenuhi kebutuhan akan pengetahuan keperawatan. Semoga makalah ini bermanfaat bagi seluruh praktisi keperawatan.
Surabaya, 16 oktober 2009
Penulis
BAB IPENDAHULUAN
1.1.Latar belakang
Dokumentasi secara umum merupakan catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum sedangkan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang
diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, dari berbagai kemungkinan masalah
yang dialami klien baik kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diberikan.
Keperawatan gawat darurat merupakan pelayanan profesional yang
berdasarkan pada ilmu keperawatan gawat darurat dan teknik keperawatan gawat
darurat yang dibentuk pelayanan secara komprehensif ( Bio - Psiko – Sosio – Kultural
) ditujukan pada orang dewasa yang cenderung mengalami gangguan fisiologis
dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Pelaksanaan keperawatan gawat
darurat berdasar pada sintesa konsep dan prinsip ilmu keperawatan gawat darurat
dalam bentuk asuhan keperawatan dan pendokumentasianya, yang lebih menekankan
pada pengkajian persistem (Review of System).
1.2. Tujuan
Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini yakni sebagaisalah satu
penugasan pada mata kuliah Dokumentasi Keperawatan program studi D – III
keperawatan semester 3. Di samping itu, makalah ini dapat digunakan sebagai bahan
belajar dalam format pengkajian pada keperawatan gawat darurat yang merupakan
salah satu ilmu keperawatn klinik.
LAPORAN KASUS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal .........................................................
Oleh :
NIM ……………………….
PROGRAM STUDI D III KEPER AWATAN STIKES
HANG TUAH SURABAYA
TAHUN…………….
LEMBAR PENGESAHAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal .........................................................
Oleh :
NIM ………………………..
Mengetahui, Surabaya, ……………20….
Pembimbing Pendidikan Pembimbing
BAB II
PEMBAHASAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANGTUAH SURABAYA
Nama Mahasiswa :
Tgl / Jam Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Tgl / Jam MRS :
No. RM :
Ruang / Kelas :
No Kamar :
1. IDENTITAS
2. Nama :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Status :
6. Agama :
7. Suku / Bangsa :
8. Bahasa :
9. Pendidikan :
10. Pekerjaan :
11. Alamat dan no.tlp :
12. Penanggung Jawab :
2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Dahulua. Penyakit berat yang pernah diderita :
( sejak) b. Obat – obat yang bisa dikonsumsi : c. Kebiasaan berobat : d. Alergi :
4. Riwayat Kesehatan Keluargaa. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : b. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : c. Susunan keluarga / genogram
Keterangan :
Pria
Wanita
Pasien
Meninggal
Tinggal Serumah
Menikah
3. PENGKAJIAN PERSISTEM (review of sistem)
Keadaan Umum :
Tanda – Tanda Vital
a. Suhu : oCb. Nadi : x/menit, Irama : , Puisasi : , Lokasi : c. Tekanan darah : mmHgd. Frekuensi nafas : x/menit, Irama : e. Tinggi badan : cmf. Berat badan : SMRS : kg, MRS : kg
1. Sistem Pernafasan (Breath)
Inspeksi : Pergerakan dada Simetris AsimetrisPemakaian otot bantu nafas Ada, jenis Tidak ada
Palpasi : Suara nafas Vesikuler Rhonki WheezingLokasi :
Batuk Produktif Tidak produktif
Perkusi : Sputum Coklat Kental Encer Berdarah
Auskultasi : Alat bantu nafas Ada, jenis Tidak ada
Lain – lain :
2. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Inspeksi : Suara jantung S1 S2 S3 S4 Tunggal Gallop MurmurIrama Jantung Reguler Ireguler
Palpasi : CRT < 2 detik > 2 detikJVP Normal Meningkat
Auskultasi : CVP Nilai :
Edema Ada Tidak adaLokasi :
Lain – lain :
3. Sistem Persarafan (Brain)
Tingkat Kesadaran : KualitatifKuantitatif (GCS) E : , V : , M :
Reaksi Pupil : Kanan Ada, diameter Tidak adaKiri Ada, diameter Tidak ada
Reflek Cahaya : Kanan Ada Tidak adaKiri Ada Tidak ada
Reflek Fisiologis : Ada Tidak adaReflek Patologis : Babinski Chaddok
Brudzinski Ophenhaim Hoffman trommer Tidak ada
Meningeal Sign : Ada Tidak adaTanda PTIK : Ada, berupa Tidak adaLain – lain :
4. Sistem Perkemihan (Bledder)
Urine : Jumlah : Warna : Kateter : Ada, hari ke Tidak ada
Jenis
Kesulitan BAK : Ya TidakLain – lain :
5. Sistem Pencernaan (Bowel)
Mukosa bibir : Kering Anemis LembabLidah : Kotor BersihKeadaan gigi : Lengkap Palsu
Lain :
Nyeri / kesulitan ditelan : Ya TidakAbdomen : Supel Flat Distensi
Peristaltic usus : Normal Menurun MeningkatNilai :
Mual : Ya TidakMuntah : Ya Tidak
Jumlah / frekuensi :
Haematemesis : Ya TidakJumlah / frekuensi :
Terpasang NGT : Ya TidakDiare : Ya Tidak
Jumlah / frekuensi :
Konstipasi : Ya TidakSejak :
Ascites : Ya TidakLain – lain :
6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone)
Turgor : Baik JelekPendarahan kulit : Ada Tidak ada
Jenis :
Ikterus : Ya TidakAkral : Hangat Kering Merah
Dingin Basah PucatPergerakan sendi : Bebas TerbatasTonus otot : Normal Menurun
Skala :
Fraktur : Ada Tidak adaJenis : Lokasi :
Luka : Ada Tidak adaJenis : Lokasi :
Lain – lain :
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
a. Hari / tgl Pemeriksaan :
b. Hasil Pemeriksaan :
b. Photo
Lain-Lain
5. TERAPI
Surabaya, 15 Oktober 2009 Mahasiswa
6. ANALISA DATA
Nama klien : Ruangan / Kamar :
Umur : No. RM :
No. DATA (SYMPTOM)
PENYEBAB (ETIOLOGI)
MASALAH (PROBLEM)
Ds :
Do :
Prioritas Masalah :
1. 2. 3.
7. INTERVENSI
MASALAH INTERVENSI RASIONAL
8. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSAKEPERAWATAN
WAKTU(TANGGAL DAN JAM)
IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
S :
O :
A :
P :
BAB IIIPENUTUP
3.1. Kesimpulan
Dari pembahasan pada bab II tentang format pengkajian pada keperawatan
gawat darurat maka penulis dapat mengumpulkan beberapa hal yaitu:
Pengkajian keperawatan gawat darurat menggunakan pola pengkajian
persistem ( Review of system ) yang meliputi B1 – B6.
Pengkajian persistem ( Review of system ) dilakukan dengan teknik IPPA
( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi ).
Pelayanan keperawatan gawat darurat ditujukan pada orang dewasa dengan
atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologis serta dengan atau tanpa
gangguan struktur akibat trauma.
3.2. Kritik dan Saran
Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena
iotu penulis mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif demi mencapai sesuatu
yang lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Panduan Praktik Keperawatan Gawat Darurat.2009.Stikes Hang Tuah
Surabaya.
2. Priharjo, Robert.2006.Pengkajian Fisik Keperawatan.Jakarta:EGC......,.,.,.,.,