doktoratura-endrit shehi

7/22/2019 Doktoratura-Endrit SHEHI

1/100

Aleternativat kirurgjikale ne Cancerin Colorectal - Endrit SHEHI

Departamenti i Kirurgjise se Pergjithshme, Fakulteti i Mjekesise, UT 1

REPUBLIKA E SHQIPERISEFAKULTETI I MJEKESISESHERBIMI I KIRURGJISE DIGJESTIVE NR. 3

DISERTACION

ALTERNATIVAT KIRURGJIKALE NECANCERIN COLORECTAL

Pr gradn Doktor i Shkencave

DISERTANTI UDHEHEQESI SHKENCOR

Endrit SHEHI Prof. Dr. Nikollaq KAANIFakulteti i MjekesiseQSUT, Tiran

Komisioni

1. Prof. As. Hysen HETA Kryetar

2. Prof. As. Agim SALLAKU Recenzent

3. Prof. As. Arben GJATA Recenzent

4. Prof. Jovan BASHA

5. Prof. Mustafa XHANI

Tiran 2010


2/100


Sherbimi i Kirurgjise Digjestive Nr. 3, Fakulteti i Mjekesise, UT 2

PASQYRA E LENDES

Temat

Prmbledhje e punimitKapitulli I- Njohuri te pergjithshme mbi tumorret

I.1 Parimet e trajtimit te tumorreve ne kirurgjine e pergjithshme

I.2 Si shfaqen tumorret?

Kapitulli II- Historiku kirurgjikal i ca- colorectalII.1 EpidemiologjiaII.2 Faktoret e riskut per kancerin colo rektalII.3 Faktoret prognostikeII.4 Nderhyrja kirurgjikale

Kapitulli III Ekzaminimet dhe rezultatet e studimitIII.1 Qellimi i studimitIII.2 Metoda e realizimit te studimitIII.3 Vleresimi i pacienteveIII.4 InterventiIII.5 Vleresimi i pacienteveIII.6 Pergatitja e kolumit.III.7 Klasifikimi klinik i stadit te tumorrit

Kapitulli IV Te dhenat dhe rezultatet nga ekzaminimet e pacientevene QSUT

IV.1 Te dhenat e pergjithshme te pacienteveIV.2 SimptomatIV.3 Stadi i tumoritIV.4 Tusheja rektale


3/100



IV. 5 Klasifikimi sipas MasonIV.6 Simptoma qe lidhen me infiltrimin e organeve fqinje

Kapitulli V - Analiza statistikore dhe diskutime

Literatura


4/100



PASQYRA E FIGURAVEFaqe

Figura 1 20Figura 2 21Tabela 1 . Lokalizimi i tumorit ne pacientet e ekzaminuar 35Grafiku 1 . Lokalizimi i tumorit tek pacientet e ekzaminuar 36Figura 3 36Grafiku 2 Lokalizimi i tumorrit te rektumit 37Tabela 1 Raporti midis nderhyrjeve ne urgjence dhe te planifikuara 37Grafiku 3 Raporti i nderhyrjeve kirurgjikale ne urgjence dhe teplanifikuara 38Grafiku 4 Lokalizimi i tumorit ne colon 38Grafiku 5 Pacientet me cancer ne colon dhe rectum 39Tabela 2 . 39Grafiku 6. Ndryshimi ne tranzitin intestinal 40Grafiku 7 Ndryshimi i feceve 40Grafiku 8 . Simptomat e lidhura me tumorin ne colon 41Grafiku 9 Simptomat e lidhura me tumorin ne rectum 41Grafiku 10 . Simptomat e lidhura me tumorin ne colon 42Grafiku 11 . Krahasimi i simptomave te lidhura me tumorin ne colondhe rectum 42Grafiku 12 . Obstruksioni intestinal 43Tabela 3 43Grafiku 13 . Palpacioni i abdomenit 44Grafiku 14. Stadi i tumorit 44Tabela 4 45Grafiku 15 . Tusheja rektale 45Tabela 5 . Ndjeshmeria e tushese rektale 46

Grafiku 16 . Ndjeshmeria e tushese rektale 46Tabela 6 . Ekzaminimi me palpacion te abdomenit dhe tushe rektale 46Grafiku 17. Infiltrimi i organeve fqinje 47Grafiku 18. Te dhena te pergjithshme 47


5/100



Tabela 7. Tusheja rectale ne rektum 48Grafiku 19 . Tusheja rectale ne rektum 48Tabela 8 .Tumori primar me te dy ekzaminimet. 48

Grafiku 20. Tumori primar i zbuluar nga te dy ekzaminimet 49Tabela 9 . Tumori primar me echo abdominale 49Grafiku 21 . Tumori primar me echon abdominale 50Tabela 10 . Ekzaminimi i limfonodulave me echon abdominale dhebiopsi 50Grafiku 22 . Ekzaminimi i limfonodulave me echon abdominale dhebiopsi 50Tabela 11. Ekzaminimi me CT scanner 51Grafiku 23. Te dhenat nga ekzaminimi me CT scanner 51Grafiku 24 . 52Tabela 12 . Ekzaminimi me fibrocolonoscopi 52Grafiku 25 . Ndjeshmeria e tumorit primar me anete fibrocolonoscopise 52

Tabela 13 . Ekzaminimi me ane te echos transrektale 53Grafiku 26 . Ekzaminimi me ane te echos transrektale 53


6/100



PERMBLEDHJE

Tumoret karakterizohen nga nje tipar shume i rendesishem: Rritja e pakontrolluar e qelizave tumoriale.Tumoret mund t klasifikohen si hematopoetike dhe

johematopoetike.

Brenda cdo kategorie tumoret mund t ndahen m tej n

ato me origjin t ngjashme histologjike, psh tumoret qerrjedhin nga i njejti organ si kanceri i stomakut apo kollonit ose ne tumore nga i njejti tip qelizor, sikursetumore qe rrjedhin nga qeliza epiteliale.

Studimet epidemiologjike kane treguar nje lidhje terendesishme ndermjet shume faktoreve te brendshem dhete jashtem, megjithese sekuenca e sakte e ngjarjeve

vazhdon te jete e panjohur. Formimi i metastazavetumorale karakterizohet nga shkeputja e disa qelizavetumorale nga tumori primar dhe infiltrimi ne rrymen e

gjakut.

Canceri colorektal i quajtur edhe canceri i kolonit perfshin qeliza kancerogjene ne pjesen e kolonit, rectumit dhe apendisitit.

Me afersisht 655,000 vdekje ne vit ze nje nga shkaqet kryesore te vdekjeve nga kanceri ne Europen

perendimore. Shume kancere colorectale mendohet te fillojne nga polipet adenoma ne colon.


7/100



Keto qeliza ne formen e kerpudhave zakonisht janebeninje, por disa mund te shnderrohen ne kancer mekalimin e kohes.

Terapia eshte zakonisht kirurgjikale, e cila ne disa raste pasohet nga kemioterapia.

Simptomat e kancerit kolorektal varen nga vendndodhja etumorit dhe nese eshte perhapur ne vende te tjere tetrupit (metastazat). Simptomat dhe shenjat mund tendahen ne lokale, kushtezuese (qe ndikojne tere trupin) dhe metastatike (perhapur ne organet e tjera).

Stadi i kancerit te kolonit eshte nje vleresim i sasise sedepertimit te nje kanceri te caktuar. Kryhet per arsyediagnostikuese dhe kerkimi si dhe per te percaktuar metoden me te mire te trajtimit.

Sistemet per stadifikimin e kancerit kolorektal varen nga sasia e invazionit lokal, shkalla e lymfonodujve si edhenese ka metastaza.


8/100



KAPITULLI I

NJOHURI TE PERGJITHSHME MBI TUMORRET


9/100



I.1 Parimet e trajtimit te tumorreve ne kirurgjine e pergjithshmeTumorret karakterizohen nga nje tipar shume i rendesishem: rritja e pakontrolluar e qelizave

tumoriale. Megjithate tumorret e quajtur neoplazma nuk shfaqen spontanisht, proliferimi i

tumoreve eshte i pavarur nga prezenca e stimulit.

Tumorret mund te jene beninj ose malinj. Malinjet shpesh emertohen si kancer, te cilt

mund te dallohen me thelle ne baze te origjins s tyre. T gjith tumoret mund t

klasifikohen si hematopoetike dhe johematopoetike. Brenda cdo kategorie tumorret mund t

ndahen m tej n a) ato me origjin t ngjashme histologjike ( pershembull tumoret qe

rrjedhin nga i njejti organ si kanceri i stomakut apo kollonit) ose b) ne tumore nga i njejti tip

qelizor (sikurse tumore qe rrjedhin nga qeliza epiteliale).

Zhvillimi i tumorreve kategorizohet ne stade dhe grada perfshi tre faza:

a) fillimin b) nxitjen, c) rritjen.

Faza e fi ll imi t karakterizohet nga nj seri mutacionesh q ndodhin njri pas tjetrit. Pr qelizate inicuara, q t bhen qeliza tumorale krkohet ekspozimi ndaj agjentve ose kushteve

nxitse ( faza II ). Fundi i fazes se dyte karakterizohet nga shfaqja e qelizs s pare tumorale.

Prpara shfaqjes se qelizs tumorale, qelizat jonormale quhen premalinje . Faza e tret

karakterizohet nga rritja invasive e qelizave te tranformuara dhe progresioni i lezionit

tumoral n nj tumor tepr metastazik, q mund t vdes s fundmi mbartsin.

I .2 Si shfaqen tumor ret?

Krijimi i nj tumorri sht proces kompleks, s pari sepse nuk jan smundjet e vetme.

Transformimi i nj qelize drejt nj tumori krkon mutacione t shumta. Sekuenca e plot

ndodh n nj periudh kohore q mund t kaloj 20 vitet.


10/100



Per m tepr kanceri sht multifaktorial i mutacioneve q nxisin kancerin, mund t jen t

linjs germinale, q kan m shum t ngjar t rezultojn n disa tipe kanceri, ose mund t

nxiten nga faktor t jashtm t till si ekspozimi ndaj karcinogenve fizik ose kimik. Ky

ekspozim sht prgjegjs pr shumicn e tumoreve n vendet e zhvilluara dhe prfshin

pirjen e duhanit, alkoolit, disa lloj ushqimesh dhe ekspozimin ndaj drits s diellit dhe

lndve kimike.

Studimet epidemiologjike kane treguar nje lidhje te rendesishme ndermjet shume faktoreve te

brendshem dhe te jashtem, megjithese sekuenca e sakte e ngjarjeve vazhdon te jete e

panjohur. Perdorimi i cigares sht i shoqruar me kancer t mushkerive, t veziks urinare,

te gojes, farinksit, laringut dhe ezofagut. Imunosupresioni shoqerohet me limfoma, rrezet-x

dhe gama shoqerohen me zhvillimin e leucemise, karcinogenet kimike perfshijne asbestin

dhe hidrokarburet aromatike policiklike, te cilat rrisin rrezikun per kancer te mushkerive;

benzenet qe mund te induktojne leukemine; aminat aromatike qe mund te nxisin kancerin e

vezikes urinare.

Shembull : Nj mutacion n linjn germinale q mund te coje ne kancer eshte propozuar nga

Fearon dhe Vogelstein ne karcinomen e kolonit. Ata pershkruan qe ndryshimet morfologjikenga mukoze normale ne adenome te hershme, te ndermjetme, te vonshme dhe me ne fund ne

karcinome kolo-rektale shoqerohet me disa mutacione esenciale qe ndodhin ne sekuence.

Pacientet me mutacione te linjes germinale ne gjenin tumor suprenor adenomatos poliposis

coli (APC-gene) jane te mundur te zhvillojne polipozen adenomatoze familjare. Produkti i

APC-gen perfshihet ne adezionin qelizor dhe komunikimin nderqelizor e te dy keto

funksione mungojne pas mutacioneve te genit. Mutacionet e APC-gene gjenden shpesh ne

adenomat, perfshire edhe ato te vogla, duke sugjeruar se ato jane ndodhi e hershme.

Mutacioni i dyte i rendesishem mund te ndodhi ne antigenin K-ras, nje molecule qe percjell

sinjal e lidhur me membranen qelizore. Mutacionet ne K-ras jan ndodhi t hershme, por

ndodhin m von se mutacionet e genit APC. Adenomat e vonshme dhe kanceri kolo-rektal

shpesh shfaqin humbje te genit supresor tumoral DCC (deleted colon cancer).


11/100



Humbja e DCC sht e pazakont ne adenomat e hershme, cka e vendos kt ngjarje pas

mutacioneve K-ras.

Produkti i genit DCC eshte nje molekule e siperfaqes qelizore e prfshir n adezion. S

fundi, humbja e genit suprimues tumoral p53 gjendet ne 75% te kancerit kolorektal, por rralle

gjendet ne adenomat, pra eshte keshtu nje ngjarje e vonshme ne karcinogeneze. Gjeni p 53

rregullon ciklin qelizor ne piken e kontrollit G1. Kur AND e nje qelize demtohet, p 53

bllokon ciklin qelizor per te lejuar riparimin.

Mutacionet dhe humbja e APC, K-ras, DCC dhe P 53 jane alterimet gjenetike me te shpeshta

te zbuluara ne kancerin e kolonit por sigurisht nuk jane te vetmet.

Klasifi kimi i TNM

Tls shtrihet ne mukoze

T1 ne submukoze

T2 ne muskulare

T3 ne adventicia

T4 ne strukturen fqinje N1 ne limf regionale

M1 ne organet ne distance

Stadi I T1 N0 M0

Stadi II T2 N0 M0

Stadi III T1-3 N1 M1

Stadi IV T4 N0-1 M1


12/100



I .5 Terapia: Mundesite qe ekzistojne jane:

1. Rezeksion kurativ

2. Rezeksion Palliativ

3. Bypass

4. Radio-kemioterapia

5. Intubacioni (stent)

6. Rezeksion Palliativ me lazer

7. I kombinuar

Per sa i perket rezeksionit, 30-40% e tumoreve jane te rezeksueshem.

Operacioni L ewis-Tanner eshte me i perdorshmi per tumoret e 2/3 distale. Radioterapia konsiderohet si terapi primare ne kanceret squamoze, sidomos me

vendosje cervikale. Rezultate te kenaqshme jane per stadin I dhe II. Ndersa si terapi

adjuvante pre dhe postoperatore nuk ka treguar vlere. Si terapi preoperatore ka vlere

vetem ne rastet e avancuara per down staging.

Chemioterapia ka vlere si terapi preoperatore (cisplatin +5Fu) e ndjekur nga nga

kirurgji radikale.

Klasif iki mi i Ca. Colo rectal: Tumore epiteliale

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma mucinoze

Adenocarcinoma squamoze

Adenocarcinoma adenosquamoze

Adenocarcinoma e padiferencuar

Carcinoidi

Jo epiteliale

Leiomiocarcinoma

Te tjere


13/100



I .9. 4 Klasif ik imi sipas Dukes e TNM A= Tumor Brenda paretit

B= Tumori shtrihet pertej paretit

C= Tumori dhe limfonoduj metastazik

T1= Tumor deri ne submukoze

T2= Tumor deri ne muskularis propria

T3= Tumori e kalon muskularis propria

T4= Tumori infiltron organet fqinje

N1= 1-3 limf. Metastzik

N2= 4 ose me shume limf.

N3= Limf. Ne origjinen e arteries.

M1= metastaza ne distance.

Terapia : Ne krye te terapise se C. Colorectal qendron kirurgjia.

Mundsit pr nj operacion radikal varen nga:

a. shtrirja lokale

b. shtrirja regjionalec. Metastazat

Rezeksioni duhet t perfshije tumorin dhe nj pjes t zorrs me kufi sigurie 5-7cm pr

kolonin dhe 2-3 cm pr vektrumin dhe stacionet limfatike.

I .9.5 L lojet e operacionit :

Pr tumorin e cerkumit dhe colonit ascendent eshte hemicolectomia dekstra;

Per tumorin e colonit transvers kryhet nderhyrja tranversektomia;

Pr tumorin e fleksures lienale, c. descendent, sigmes behet Hemicolektomia sinistra

Pr tumorin ne zonen rekto- sigmoidale behet Rezeksioni anterior

Pr tumo rin e rektumit inferior behet amputacioni abdomino - perineal


14/100



Kirurgjia mund te ndiqet edhe nga radio-chemio terapia ne varsi t stadit, grads se

diferencimit te tumorit.

I .9.6 Faktoret prognostike jane: Grada e infiltrimit te paretit te zores Prekja e limfonodujve Numri i limfonodujve te prekur Infiltrimi i vazave limfatike dhe hematike Obstruksioni Perforacioni Grada e diferencimit


15/100



KAPITULLI II

Historiku kirurgjikal i Ca Colorectal


16/100



II.1 EpidemiologjiaCanceri colorektal i quajtur edhe canceri i kolonit perfshin qeliza kancerogjene ne pjesen ekolonit, rectumit dhe apendisitit. Me afersisht 655,000 vdekje ne vit ze nje nga shkaqetkryesore te vdekjeve nga kanceri ne Europen perendimore. Shume kancere colorectalemendohet te fillojne nga polipet adenoma ne colon. Keto qeliza ne formen e kerpudhavezakonisht jane beninje, por disa mund te shnderrohen ne kancer me kalimin e kohes.Terapia eshte zakonisht kirurgjikale, e cila ne disa raste pasohet nga kemioterapia.

Simptomat e kancerit kolorektal varen nga vendndodhja e tumorit dhe nese eshte perhapur ne vende te tjere te trupit (metastazat). Simptomat dhe shenjat mund te ndahen ne lokale,kushtezuese (qe ndikojne tere trupin) dhe metastatike (perhapur ne organet e tjera).

Figura 1.

Stadi i kancerit te kolonit eshte nje vleresim i sasise se depertimit te nje kanceri te caktuar.Kryhet per arsye diagnostikuese dhe kerkimi si dhe per te percaktuar metoden me te mirete trajtimit. Sistemet per stadifikimin e kancerit kolorektal varen nga sasia e invazionitlokal, shkalla e lymfonodujve si edhe nese ka metastaza.

Ne vitin 1710 Lettre nje kirurg francez sugjeroi qe dekompresioni proksimal mund te jete Idobishem ne trajtimin e nje kanceri obstruktiv te colonit (Cope 1939; Allen 1951). Rreth 66vjet me vone, ne vitin 1776 Pillore, nje kirurg nga Rouen realizoi per te paren here me suksesCecostomi per nje Ca obtsruktiv te rectit (Amussat 1839).

Literatura mjekesore ne fillim te shekullit 19 ka pak te dhena per sa iI perket lezionevemalinje te zorreve. Ne 1826, Lisfranc realizoi te parin rezeksion te rektumit duke e pasuar ateme colostomy perineale.

Rezeksioni primar i colonit me anastomoze u raportua per here te pare nga Raybard ne vitin1833. Pacienti Ii tij mbijetoi 1 vit.

Nje nga serite e par ate medha me paciente me tumor te colonit u raportua nga Oscar Block (1992), nje kirurg danez. Ai raportoi 138 raste me cancer te colonit. 30 nga keta paciente utrajtuan me ekscizion dhe anastomoze, 18 me ekscizion dhe colostomy definitive, te tjeret utrajtuan me colsotomi palliative. Mortaliteti ne kete seri ishte I larte, rreth 50%.
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Tubular_adenoma_2_intermed_mag.jpg


17/100



Rezeksioni i nje tumorri obstruktiv jashte paretet abdominal coi ne uljen e vdekshmerise nga peritonitis.

Kjo metode u perdor per shume vite nga Paul (1895) dhe ne Europen Qendrore nga Mikulitz.Megjithate, asnjeri nga keta dy kirurge te famshem nuk e sugjeroi dhe publikoi i pari.Heineke, ne 1890, pershkroi dhe publikoi Ii pari kete metode. Bryant ishte padyshim kirurguI pare qe e realizoi ne vitin 1882 (Margot 1959). Devine, Lahey dhe Rankin paten meriten qe

punuan shume qe kjo procedure te behej e sigurte dhe te perdorej nga te gjithe kirurget.Padyshim qe kirurgu i pare i cili realizoi rezeksionin e rectumit me rruge transanale eshteLisfranc ne vitin 1826, i cili po ashtu realizoi i pari dhe amputacionin e kembes (megjithesedisa autore thone qe i pari ishte Beclard.

Ne gjysmen e dyte te shekullit te 19 kjo metode ishte stabilizuar megjithese me nje mortalitette larte. Ne vitin 1885 Kraske, kirurg nga Freiburg sugjeroi rrugen transsakrale duke rezekuar

pjesen distal te sakrumit, plot 11 vjet pasi Kocher kishte propozuar dhe realizuar amputazionin perineal me rezeksion vetem te coxigeumit. Me rrugen kirurgjikale te Kraske-su be e mundur te realizoheshin interventet e par ate cilat benin te mundur ruajtjen e sfinkterit.Operacioni i propozuar nga Kraske zgjoi nje interest e madh dhe pikerisht per kete filloi te

perdorej colostomia preventive.

Me ne fund kirurget u binden qe per te realizuar nje kirurgji qe te afrohej sa me shume principeve oncologjike duhej sulmuar rectum me rruge abdominal. Prilli i vitit 1896 ishtemjaft I rendesishem per kirugjine e cancerit te rectumit. Gandier, Chalot dhe Giordano ne tenjejten kohe realizuan rezeksionin e rectumit ne rruge te kombinuar, abdominal dhe

perineale. Kete rruge ndoqi edhe Kraske dhe te tjeret qe ishin mbeshtetes te rruges sakrale,

duke realizuar abdominosakrale dhe sacro -abdominale duke rezekuar ose amputuar dheduke lene nje colostomy abdominal ose sakrale.

Anastomozen e pare colo-anale e realizoi I pari Von Hockennegg (Viene) ne vitin 1887,kurse serite e par ate medha u publikuan nga Finsterer, Goetze e Maudl.

Epoka modern persa I perket amputacionit dhe rezeksionet te rectumit me rruge abdominalsikurse shkruan Hartmann, fillon me rastet e ilustruara nga Chalot e Gautier dhe me ndihmene Eduart Queno nga shoqata e kirurgeve te Parisit (1896), mbi operacionin e kombinuar abdominal perianal. Kjo metode dha mundesine per here te pare te futej dhe koncepti Ilymfodenectomise. W.E. Mites studio ne vecanti metoden abdomin0-perineale dhe realizoi

ne 1908 dhe referoi nje seri te gjate me 116 paciente me nje vdekshmeri 25%. Eshte per merite te Lloyd-Davies dhe te kirurgeve japoneze (Orikata e Fe 1923) propozimi per terealizuar amputacionin abdomino perineal te Miles me dy ekipe kirurgesh njekohesisht,

propozim qe ishte bere dhe nga vellezerit Mayo ne 1909. Ne ate kohe kjo beri qe te ulejmortaliteti operator nga 60.8% ne 31.8%.


18/100



Ne vitin 1920 Hartmann (I cili ishte paraprire nga Bilroth ne 1881) hoqi dore nga faza perinelae per tumorret me lokalizim te larte duke mbyllur dhe afonduar cungun distal.Konceptinn e rezeksionit te rectumit bashke me mezorektumin e futi per here te pare

Magarucci ne 1939 se bashku me Goetze e Westhues.

II.2 Epidemiologjia dhe etiologjia e tumoreve malinjeIncidenca e shumices se tumorreve malinje po vjen ne rritje. Ne vendet e industrializuara povihet re nje rritje e rendesishme e numrit te melanomave, Ca bronkiale dhe Ca te gjirit. Njeulje e incidences eshte vene re vetem per nje numer te vogel tumorresh si pershembull Cagastrike (sipas shoqates se kirurgeve amerikane) si dhe nje ulje e Ca te cervix uteri, e cila kaardhur si pasoje e diagnozes se hershme te displazive te coliuterit.

Ndryshimet gjeografike persa i perket shpeshtesise se ndryshme per tumorre te ndryshme

malinje lidhet padyshim me faktore ambientale dhe dietetike. Keshtu pershembull incidencae larte e Ca gastrike ne Japoni lidhet me dieten e pasur ne peshk(Gerauchertem fisch) dheushqime me nitroz-amin te pasur. Ndersa incidenca e rritur e Hepatocarcinomes ne vendetaziatike lidhet me incidencen elarte te hepatitit endemik.

Ne Gjermani incidence me te larte nga tumoret malinje tek meshkujt ka Ca bronkial endjekur nga Ca colorectale, ndersa tek grate ne vend te pare eshte Ca i gjirit i pasuar nga Cacolo-rectale dhe tumorret gjinekologjike.

Mortalitetin me te larte tek meshkujt e ka Ca bronkiale e pasuar nga Ca gastrike dhe Cacolorectale ndersa tek femrat vendin e pare e ze Ca i gjirit i pasuar nga Ca. Colorektale dhe

Ca. Gastrike.

Etiologjia KarciongenezaFormimi i tumorit eshte nje ngjarje qe kerkon nderveprimin e shume faktoreve krahas nje

predispozicioni genetik, jane dhe shume faktore te tjere qe ndikojne. Nga faktoret e jashtemmund te permendim ato fizik (p.sh rrezatimi), ato kimik (polyziklishe kohlenwasserstoffe)dhe virale (EBV, Retroviruset etj.) Disa nga keta faktore zoterojne nje potencial te madhkarcinogjen dhe shkaktojne shnderrimin e qelizave normale ne qeliza tumorale. Malinjizimi inje qelize normale behet duke ndryshuar ADN (kodin gjenetik)

Biologjia molekulare dhe onkogenet

Nepermjet zhvillimit te metejshem te teknikave te biologjive molekulare si reaksion zinxhir Polimerazes PCR) u hodh nje hap i madh ne identifikimin e ndryshimeve gjenetike

pergjegjese per formimin e tumoreve. Transformimi i nje qelize normale ne nje qelizetumorale mund te shkaktohet ose nepermjet aktivizimit te protoonkogjenit ne onkogjen osenepermjet humbjes se nje gjeni supresor per tumoret.


19/100



Protoonkogjenet jane te pranishem dhe qelizat normale dhe luajne nje rol te rendesishem nerregullimin e shumimit te qelizave, diferencimin dhe vdekjen e qelizave. Protontogenet mund

te kthehen si pasoje e ndryshimeve gjenetike si psh Mutacionet, Delecioni ose Translokacionine onkogjen. Nje shembull i njohur i nje Translokacioni cromozomial eshte CleronuozomiPhiladelfia ne Leukozen mueloide kronike. Po ashtu onkogenet me ndihmen e Retrovirusevemund te includohen ne Genomen qelizore, ku pastaj ato sillen si onkogen me potencial territur. Gjithashtu u pa ne lloje te ndryshme te tumoreve te meshkujt nje aktivizim ionkogeneve nepermjet mekanizmave te ndryshme.

Ne tumoret solide vihen re shpesh mutacione ne onkogenin e familjes Ras. Keta pergjigjen per percjelljen e sinjalit intraqelizor. Produktet gjenetike qe kodohen nga genet supresomarrin pjese ne rritjen e proceseve te diferencimit qelizor, me mekanizmat rregullues, nekontrollin e ciklit qelizor dhe ne vdekjen e qelizes. Nepermjet berjes se kariotipit u vu re ne

tumore te ndryshme nje humbje e chromozomeve specifike os epjese te vecanta te ketyrechromozomeve. Nje shembull i njohur eshte geni i blastomes retinale e cila eshte e lokalizuar ne chromozomin 13q. Delecioni i ketij geni vihet re rregullisht ne familjaret e pacienteve meRetinoblastom. Alterimet e genit p53 te chromozomit 17 lidhet me disa tumore, kryesisht tecolonit, te gjirit, te bronkeve si dhe osteosarcoma.Onkogjenet marrin nje rendesi te madhe ne trajtimin kirurgjikal per disa tumore te caktuara.Gjithashtu onkogenet marrin nje vlere te madhe prognostike.Me poshte jepet nje tabele e disa tumorreve ne te cilet jane identifikuar onkogenet (OG),genet supresor te tumoreve (TS) dhe lokalizimi i tyre.

Tumori Lokalizimi Geni Lloji i genit

Ca Colonit 17 P53 TSRetinoblastoma 13q RB TSCa Mame 17q HERZ OGCa medulave ethyr 10q RET OGPolipozis coli 5q APC TS

Faktoret e riskut

Faktoret dietetik:Fibrat dietetike, mishi, yndyrnat

Nje nga karakteristikat e ditetes perendimore ka qene mungesa e fibrave ne kundershim merritjen e sasise se mishit te konsumuar, sasia totale e yndyrna dhe yndyrnat nga kafshet. Nga

pikepamja e diferencave gjeografike, me incidence me te madhe te kancerit kolo rektal janeshtetet e industrializuara, sasia e madhe e yndyrnave dhe ditete me pak fibra eshtekonsideruar nje faktor risku per zhvillimin e kancerit kolo rektal. Ky koncept ka marre suport

prej studimeve epidemiologjike dhe ka sjelle rekomandim te nje ditete me shume fibra per te


20/100



rritur masen e materieve fekale, hollim te toksinave dhe redukton kohen e tranzitit te kolonitdhe si pasoje kohen e ekspozimit ndaj karcinogeneve fekale. Studime te fundit prospektivekane vendosur ne dyshim benefitin e fibrave ditetike nese jane me te pershtatshmet pasi nenje studim nuk kane sjelle ulje te incidences se kancerit kolorektal. Nga ana tjeter, yndyrna tevecanta si n-3 acidet yndyrore te gjendura ne vajin e peshkut mund te kene nje efekt

mbrojtes. Mund te konkludohet se sasia totale e yndyrnave ose te fibrave ka me pak rendesise cilesia dhe origjina e tyre. Efekti protektiv i perimeve dhe frutave mund te vije jo vetemnga permbajtja e tyre e fibrave por gjithashtu nga permbajta e antioksidanteve dhe agjenteveantiproliferative si thioizocianatet ne perime si brokoli, te cilet mund te rritin shprehjen eemzimave metaboluese te karcinogeneve dhe pakesojne apoptozen ne qelizat neoplazike.

Kalciumi, vitaminat e mikronutrientet

Disa studime prospektive kane sugjeruar se rritja e konsumit te kalciumit oral mund tembroje nga polipet. Mekanizmi me te cilin suplementet e kalciumit mendohen se reduktojne

riskun e kancerit te kolonit jane te dyanshme. Se pari kalciumi mund te lidhe bilen dheacidet yndyrore te feceve ne komplekse te patretshem qe mund te demtojne me pak mukozene kolonit dhe se dyti ato ndikojne ne menyre direkte ne qelizat e shtreses se mukozes dheulin aftesite e tyre proliferuese drejt nje niveli qelizor.Eshte gjetur qe disa vitamina kane efekte mbrojtese mbi kancerin. Vitamina A,C,E janevertetuar qe kane efekt antioksidant. Megjithate studimet ne kete drejtim shpesh kane mbetur me perfundime zhgenjyese ose kundershtuese.

Ne nje studim te realizuar mbi femra post menopauze eshte vene re nje lidhje qe ekzistonmidis hekurit qe meret permes dietes dhe riskut te rritur per kancerin e kolonit

proksimal,sidomos e lidhur kjo me konsumimin e alkoolit ku marja e zinkut dietik ul riskun ekancerit te kolonit proksimal dhe distal.

Popullatat me risk te larte

o Faktoret gjenetike Polipoza familjare

Eshte nje patollogji e cila transmetohet ne menyre dominante acetozomalekarakterizohet nga prezenca e panumert e polipeve adenomatoz ne colon erektum. Prezenca ne te njejten kohe e polipeve adenomatoz ne colo-rektum, e osteomave, tu.desmoid dhe cisteve epidermoid ploteson kuadrine sindromes Gardner. Ndersa prezenca e polipeve adenomatoz ne colo-

rektum njekohesisht me tumorin. Te sistemit nervor Central(medulloblastomat ose glioblastomat) konfiguron sindromin Turcot

Duke qene se kjo patollogji e patrajtuar con ne pothuaj 100% te rasteve temalinjizimit, merr rendesi te vecante diagnostikimi dhe trajtimi i saj.Keshtu per format difuze rekomandohet procto-colektomia totale.Colektomia subtotale me iteo-rektoanastomoze e kombinuar me heqjen


21/100



endoskopike te polipeve rektale rekomandohet ne rastet kur polipet rektale jane te pakta ne numer.

Sindromi Gardner (i pershkruar me siper) Sindromi Peutz Jaghers

Sindroma Peutz-Jeghers eshte sindroma e dyte me e shpeshte

hemartomatoze, transmetohet ne menyre autozomale dominanteme penetrance variabel. Alteracionet gjenetike ne gjenetLKB1/STK jane pergjegjese per rreth 50% te rasteve me sindomenPeutz- Jeghers. Sindoma lidhet me pranine e polipethemartomatoze ne traktin gastrointestinal dhe depozitime melaninekutane. Lokalizimi me i shpeshte i polipeve Peutz-Jeghers ishte netraktin e siperm gastrointestinal, specifikisht ne jejunumin esiperm. Nje nga tiparet karakteristike eshte depozitimi i melaninese cila shihet me shpesh ne regjionin perioral ose mukoza bukale

por qe mund te ndodhe gjithashtu ne regjionin gjenital dhe ne duarte kembet. Ndersa pjesa me e madhe e pacienteve qendrojne

asimptomatike, disa mund te paraqiten me dhimbje abdominale si pasoje e obstruksionit ose pasoje e intuscepsionit te polipit dhehemorragji te tjera gastrointestinale. Pacientet me sindromenPeutz-Jeghers kane nje risk te moderuar prej 2- 3% per tezhvilluar patologji malinje gastrointestinale.

Polipoza juvenilePolipoza juvenile eshte sindroma me e shpeshte hemartomatozedhe ishte e trasheguar ne menyre autozomale. Mosha mesatare evendosjes se sindromes eshte rreth 18 vjec dhe ka nje asociacionme defektet kongenitale te lindjes ne 15% te pacienteve. Kriter per

kete diagnoze perfshin tre ose me shume polipe te kolonit ose polipe qe perfshijne gjithe traktin gastrointestinal. Ne mosheninfantile keta paciente paraqiten me hemorragji gastrointestinaleakute ose kronike, prolaps rektal ose enteropati me humbje

proteinash. Ne moshe adulte keta paciente paraqiten me hemorragjigastrointestinale akute ose kronike. Nje mutacion ne gjeninSMAD-4 ndodh ne gati 50% te rasteve te sindromes. Te tille

paciente kane nje risk te larte per kancer kolorektal.

Trashegimia familjare

Behet fjale per nje situate ku patollogjia malinje ndeshet ne kete grup 2 3here dhe me shume se tek popullsia tjeter.Keshtu permendet sindromi familjar neoplazik Colo-rektal (Lynch I) dhesindromin adenocarconomatoz hereditar (Lynch II).


22/100



Polipet neoplastik Keto polipe jane dy llojesh:1) Polipe hiperplastike

Nje polip hiperplastik apo metaplastik eshte nje rritje sesile mukozale prej

3-6mm ne diameter qe tregon nje arkitekture te egzagjeruar te kriptit.Vetem rralle 1-4% jane polipe hiperplastike me te medha se 1 cm. Polipethiperplastike jane te gjendur zakonisht ne zorren e trashe, mbizoteruese nerektum dhe kolon sigmoid, jane pershkruar deri ne 75% te pacienteve mbi60 vjet. Nga ana histologjike polipet hiperplastike perfaqesojne gjendradhe kripte te mireformuar te perbera nga qeliza epiteliale joneoplastike.Keta polipe mund te ngaterrohen me adenoma per shkak te ngjashmerivene morfologji. Per shkak te permasave te vogla polipet hiperplastike rralleshkaktojne simptoma por kur jane ne sasi te shumte e me permasa temedhe mund te japin shenja gastrointestinale. Megjithese keto polipe nevetvete nuk konsiderohen premalinje ato mund te jene indikatore te

gjendjeve te tjera premalinje.

2) Polipet adenomatoze

Neoplazma me e shpeshte epiteliale ne kolon eshte polipi adenomatoz, icili mund te jete tubuloz. Tubuloviloz, viloz. Ato mund te jene te

pedunkuluara ose sesile. Polipet adenomatoze jane neoplastik ne natyren etyre dhe perfaqesojne nje displazi te kolonit. Megjithate gradet e ndryshmete displazise mund te ndahen ne tre grada bazuar ne diferencimin dhevendosjen histopatologjike si dhe arkitekturen e qelizave epiteliale dhekomplekseve acinare. Terma per polipe ende beninje perfshijne displazi e

grades te ulel, displazi e ndermjeteme dhe displazi e grades te larte oseadenokarcinome in situ. Termi adenokarcinome perdoret per lezione qekane pershkruar membranen bazale dhe muskularis mucosae nesubmukoze. Ne kete rast ne baze te diferencimit do te kemiadenokarcimome e mirediferencuar(grada 1), mesatarisht ediferencuar(grada 2) dhe pak e diferencuar(grada 3)

Trajtimi i polipeve:Pjesa me e madhe e polipeve mund te hiqen me kolonoskopi, e cila mundte reduktoje riskun per nje neoplazem me 76-90%. Megjithate nesegjenden shume polipe ose nese polipi eshte i madh apo sesil heqia

endoskopike permban dy risqe te medha- e para qe polipi permban njekancer pamvaresisht biopsive negative dhe e dyta qe gjeresia dhe thellesiae heqies endoskopike mund te shkaktoje nje perforacion i cili ne rastin enje kanceri do te lejoje nje tumor te kufizuar te perhapet ne kavitetin

peritoneal. Nese egzaminimet histopatologjike tregojne per invadim temuskularis propia trajtimi do te jete kirurgjikal.


23/100



Trajtimi i tyre eshte endoskopik, me perjashtim te rasteve kur histo patollogji jep te dhena per infiltrim te muskularis propria. Ne keto rasteduhet kirurgjia.

Semundjet inflamatore te zorreve.

Keshtu ne rastet e recto-colitit ulceroz shkalla e malinjizimit prej rreth 7 11% nuk eshte per tu neglizhuar. Sidomos jane te rrezikuar pacientet ne tecilet semundja ka filluar ne moshe te re, ka qene e formes se rende, dhe qeka bere shpesh here riacutizim. Po ashtu megjithese ne nje shkalle me teulet vihen re raste te malinjizimit dhe ne pacientet me M.chron.

Polipet hemartomatoza. Polipet juvenile; b. Polipet e sindromes Peutz Jeghers

Patologji te tjera malinje te meparshme

Rrezatim i pelviksit

Faktoret prognostike

- Shkalla e infiltrimit te paretit intestinal. Ky eshte nje nga faktoret me terendesishem prognostike. Keshtu sipas studimeve ne pacientet ku tumori eshtei kufizuar deri ne submukoze mbijetesa eshte deri ne 80 90%; kurse ne

pacientet ku tumori infiltron muskulaturis propria ajo zbret ne 60- 70%; kursekur kemi shfaqje te serozes (25 40%).

- Prekja e limfonodujve- Numri i limfonodujve te prekur (metastatik)

- Infiltrimi i vazave limfatike (Lymfangiozis) dhe v. Hecematike (hemangiozis).Te tre keta faktore jane te nje rendesie te madhe prognostike. Keshtu eshte vene re qe prognoza eshte po aq e keqe edhe ne pacientet ku kemi vetem limfangiozis palimfonoduj metastatike ose hemangiozis.

- Tumori rezidual (R)o R0 nuk ka tumor rezidualo R1 ka tumor te mbetur ne nivel microskopik o R2 ka tumor te mbetur ne nivel makroskopik

- Prania e obstruksionit- Prania e perforacionit- Grada e diferencimit sidomos grupi IV qe lidhet me nje prognoze te keqe


24/100



- Mosha

Te dhena mbi anatomine e colonit dhe rektumit

Zorra e trashe e gjate 130 140 cm fillon ne nivel te valvules ileo cekale dhembaron ne fund te kanalit anal. Rectumi fillon ne nivel te vertebres III sacrale e shkonderi ne linjen anorektale.

Pareti i colonit formohet nga mukoza, submukoza, muskularis dhe seroza.Submukoza eshte e pasur me struktura vaskulare dhe limfatike, ganglione e fibranervore (pleksi Meissner); pjesa e jashtme e shtreses muskulare eshte e organizuar netre (dy ne nivel te sigme) fascia longitudinale (tenie); seroza vesh kolonin dhe pjesen

proksimale te rektumit. Sigma ka nje gjatesi qe varion nga 13 15cm deri ne 60cm,me nje mesatare 38cm. Rektumi eshte i gjate rreth 15-16cm. Ndahet ne pjesensuperiore dhe inferiore.

Vaskularizimi i kolonit dhe rektumit formohet nga nje sistem i dyfishte:-vazat mezenterike superiore furnizojne cekumin ascendentin, fleksuren hepatike djegjysmen proksimale te colonit transvers nepermjet trungjeve ileokolik, colica dextra ecolica media.

-vazat mezenterike inf. Vaskularizojne pjesen distale te colon transvers, colondescendent, sigmen dhe rektumin sup dhe medium nepermjet v. Colica sin,sigmoidale dhe hemorrhoidalis sup. Ndersa rektumi medium at inf vaskularizohennga vazat hemorrhoidalis medi et inf, dege te v. Hypogastrike. Arcata e Ridananastomozon deget e dy sistemeve mezenterike.

Drenimi venoz i colonit dhe rektumit sup behet nepermjet v. Mezenterike sup et inf nga sistemi portal, kurse ai i rektumit med at inf nepermjet vv.iliache ne v.cava inf.Vazat limfatike te colonit qe vijne nga pleksi submukoz e subseroz drenojne nelimf.epicolic e paracolic. Me tej limfa shkon drejt limfonodujve te vazave colike,sigmoidale ose hemorhoidale (stacion intermediar) per tu mbledhur ne limfonodujt ea.mez.inf dhe mez.sup (stacioni kryesor).Persa i perket rektumit drenimi limf. Behet ne tre rruge:-sup, e cila ndjek a.hemorrhoidalis sup dhe mez.inf.-intemedia, pergjate Vv. Hemorrhoidalis media, obturatore, iliace interne etcommune.

- inf. Pergjate Vv. Hemorrhoidalis inf deri ne limfonodujt ing.

Mikroflora e colonitFlora bakteriale e colonit eshte shume e ndryshme per llogari te shume faktoreve sic

jane: dieta, motiliteti intestinal, patologji te mundhshme lokale, prodhimi iimmunoglob. Sekretare.


25/100



Vihen re si anakrob ashtu dhe aerob, raporti i te cileve rritet ne menyre progresiveduke shkuar nga cokumi ne drejtim te rektumit.

Nga anaerobet predominon Bacteroidis fragilis, ndersa nga aerobet Escherichia coli.

Epidemiologjia e Ca te colonit dhe rectumit

Ca i colonit dhe rectumit sipas studimeve epidemiologjike ze vendin e dyte tek meshkujt dhe vendin e trete tek femrat. Incidenca me e larte eshte ne vendet eAmerikes Veriore, Europes Perendimore, Australi dhe Zelanden e re.

Ne vitet e fundit eshte vene re nje rritje e numrit te Ca. Colorectal ku grupmosha me e prekur eshte 60 70 vjec.Ca i colonit dhe rectumit perben shkakun me te shpeshte te vdekjes si per meshkujtashtu dhe per femrat nga te gjitha tumoret malinje intraabdominale.

Klasifikimi histopatollogjik i cancerit colorektal

Pamja makroskopikeLidhet kryesisht me formen e mases tumorale. Ndahet si me poshte:

- Vegjetativ, paraqitet nje mase e sheshte e cila prolabon ne lumenin intestoinalme pamjen e nje kerpudhe, me siperfaqe dhe kufi te crregullt.

- Ulceruar ka karakteristikat e nje ulv=cere te malinjizuar me dysheme tethelle dhe kufij te ngritur te crregullt, mund te jete cirkulare ose ovale

- Infiltrative perbehet nga njje ulceracion qendror dhe shtrirje drejt paralelitintestinal, ne shume raste e mbuluar nga mukoza normale.

- Anulare stenozante shtrihet pergjate gjithe circumferences se lumenitintestinal dhe con ne ngushtim te lumenit; siperfaqe te crregullt, pareti

infiltruar eshte i deformuar dhe rigid. Pamje mikroskopike (Tipi histopatollogjik)Klasifikimi i sugjeruar nga OMS ben nendarjen ne tumore epiteliale, carcinoid, tumore

joepiteiliale dhe tumore te sistemit hemopoetik. Ne shumicen e rasteve behet fjale per adenocarcinome.

- Adenocarcinom 85 90%- Adenocarcinome mucinoze 5 10%- Carcinome e padiferencuar 1%- Carcinome e qelizave te shehsta- Carcinome adenosquanoze 1%- Carcinome me qeliza te vogla

-

Carcinoide- Lymfoma 1%- Sarcoma


26/100



Simptomat

Shenjat klinike dhe simptomat e pacienteve me tumor te zorres se trashe varen dhendryshojne ne varesi te lokalizimit te tumorit dhe si rrjedhoje ne varesi te anatomisedhe funksionit te segmentit ku lokalizohet tumori.

Per Ca. colo-rektal ne fazat e hershme nuk ka simptomatollogji specifike, keshtu qe per rrjedhoje keto tumore diagnostikohen ne faza me te vonshme. Ndersa ne rastet kur pacientet kane rrekhtorragi te dukshme ose mukorrhea si pasoje e presences se polipeve te medha ose ne rastet kur kryhet nje fibrocolonoscopi rutine tumoret kapenne fazat e hershme.Simptomatologjia e tumoreve te lokalizuar ne colonin e djathte, te majte dhe nerectum eshte e ndryshme.

Coloni i djathte ka nje lumen te madh dhe fece te ujshme; lezionet qe zhvilohen nekete segment jane te tipit vegjetativ, shpesh te permasave te medha, te ulceruar e qegjakosin shpejt. Shenjat kryesore klinike jane:

o Anemia, sekondare si pasoje e humbjes kronike te gjakut nga siperfaqjatumorale. Prania makroskopike e gjakut eshte e rralle (me pak se 20% erasteve)

o Dhimbja e tipt rendues, jo shume e forte, intermitente, e lokalizuar ne flankune djathte dhe epigaster e shoqeruar shpesh me shenja dispeptike.

o Dobesia trupore, si pasoje me teper e anemiseo Mase e palpueshme, e lokalizuar ne flankun e djathte, ne stadet e avancuara.o Anoreksia, shenje e pergjithshme e proceseve malinje.

Coloni i majte permbajtja e zorres ne kete segment eshte me solide, gjithashtu dhetumoret e kesaj zone jane te tipit anular stenozant, per pasoje klinika mbizoterohetnga shenjat e obstruksionit intestinal. Shenjat jane:

o Modifikimi i tranzitit intestinal; me alternive te konstipacionit dhe diarrese;shpesh here kemi nje episode te diarrese mengjezore e paraprire nga njendjenje e diferencimit urgjent. Fecet jane te perziera me mucus dhe gjak.

o Prezenca e gjakut ne feceo Dhimbje abdominal; shpesh e tipit intermittent, e lokalizuar ne kuadrantet e

majta. Rektumi Masat tumorale ne kete zone jane kryesisht vegjetative dhe te ulceruar qe

gjakosin lehte. Shenjat klinike jane:o Tenezmat, sensacioni jo I kendshem I vazhdueshem I zbrasjes jo complete te

rektumit, e shoqeruar shpesh here me dhimbje lenduese.o Rhektorrhagia;

Shpesh here e bashkeshoqeruar me pranine e mukusit.o Dhimbja perianale dhe perinealeo Fece me diameter te vogel, te perzier me gjak e mucus.

Canceri colorektal i quajtur edhe canceri i kolonit perfshin qeliza kancerogjene ne pjesen e kolonit, rectumit dhe apendisitit. Me afersisht 655,000 vdekje ne vit ze njenga shkaqet kryesore te vdekjeve nga kanceri ne Europen perendimore. Shumekancere colorectale mendohet te fillojne nga polipet adenoma ne colon. Keto qelizane formen e kerpudhave zakonisht jane beninje, por disa mund te shnderrohen ne


27/100



kancer me kalimin e kohes. Terapia eshte zakonisht kirurgjikale, e cila ne disa raste pasohet nga kemioterapia.

Simptomat e kancerit kolorektal varen nga vendndodhja e tumorit dhe nese eshte perhapur ne vende te tjere te trupit (metastazat). Simptomat dhe shenjat mund te

ndahen ne lokale, kushtezuese (qe ndikojne tere trupin) dhe metastatike (perhapur neorganet e tjera).

Stadi i kancerit te kolonit eshte nje vleresim i sasise se depertimit te nje kanceri te caktuar.Kryhet per arsye diagnostikuese dhe kerkimi si dhe per te percaktuar metoden me te mire tetrajtimit. Sistemet per stadifikimin e kancerit kolorektal varen nga sasia e invazionit lokal,shkalla e lymfonodujve si edhe nese ka metastaza.

Canceri colo-rectal ze vendin e dyte per meshkujt me 12 % pas cancerit bronchial , dhevendin e dyte tek femrat ne 16% pas cancerit te gjirit, persa i perket mortalitetit .Vendet me te prekura jane Amerika e veriut, Europa Perendimore, Australia, Zelanda e Re.

Grupmoshat me te prekura jane 50 -60 -70 vjec .Raporti Meshkuj/Femra eshte lehtesisht ne favor te meshkujve per tumorin e rektumit dhelehtesisht ne favor te femrave per tumorin e columit.

Investigimi

Pacientet me simptoma qe sugjerojne drej kancerit kolorektal duhet ti nenshtohen nje sereegzaminimesh per tre qellime. 1. Te eksplorohet koloni per te gjetur lezione primare, lezioneshoqeruese dhe semundje te tjera te kolonit 2. Te shihet nese tumori ka apo jo metastaza 3.Te shihen alternativat operatore.

Vleresim i plote i kolonit

Per vleresimin e kolonit e rektumit jane ne dispozicion teknikat endoskopike e radiologjike.Qellimi primar eshte evidentimi i semundjes malinje dhe se dyti te perjashtohen lezioneshoqeruese ne segmente te kolonit.

Proktoskopia rigide dhe sigmoidoskopia fleksibel

Keto jane mjetet e zgjedhjes se pare te diagnostikimit per eksplorimin e lezioneve rektosigmoidiene. Keto dy metoda jane te shpejta dhe kerkojne pergatitje minimale te kolonit.

Megjithate ato nuk japin informacion te plote per pjesen e mbetur te kolonit prandajegzaminime te tjera shtese jane te indikuara para interventit. Per me teper sigmoidoskopiafleksibel nuk ofron matje te sakte per nivelin e tumorit.

Kolonoskopia

Kolonoskopia ka evoluar si metoda e zgjedhur per kancerin kolorektal per shkak tesensitivitetit te larte dhe aftesise per marrje materiali per biopsi. Ajo jep nje informacion te


28/100



sakte mbi mukozen e kolonit(polipe, kolit, divertikuj etj) dhe gjithashtu mund te perdoret per te hequr polipet neoplazike. Risku i kolonoskopise ka nje incidence prej rreth 1% per

perforimin e kolonit. Lezione te vogla mund ti shpetojne detektimit ne 25% te rasteve dhe ne10% te rasteve nuk mund te arrihet eksplorimi i cekumit.

Radiografia me kontrast

Radiografia me kontrast eshte alternative qe mund te perdoret per vleresimin e kolonit. Ajoka avantazhin qe te vizualizoje ne menyre te sakte pozicionimin anatomik te lezionit. Meshpesh perdoren teknikat me kontrast te dyfishte me barium dhe ajer nese egziston dyshimi i

perforimit te kolonit administrimi i bariumit eshte i kunderindikuar per shkak te riskut te peritonitit dhe kjo mund te zevendesohet me materiale kontrasti te tretshme ne uje sigastrografina. Kanceri i kolonit paraqitet ne formen e defektit te mbushjes i shoqeruar meshkaterim te mukozes duke i dhene asaj nje pamje unazore. Megjithese preferohet njekonfirmim histologjik para interventit nje pamje karakteristike nga egzaminimi me bariumapo endoskopik eshte i mjaftueshem per realizimin e interventit. Disavantazhi kryesor i

egzaminimit me kontrast eshte paaftesia per marrje materiali per biopsi dhe per te detektuar lezione te vogla.

CT abdomen dhe Rezonanza magnetike

Keto egzaminime jane alternativa me e mire ne vleresimin e kancerit kolo rektal. Avantazhikryesor ne keto teknika imazherike eshte saktesia e madhe e tyre e cila vleresohet mbi 90% .

Ne saj te ketyre metodave mund te vleresohet si vendosja egzakte e mases primaretumorale,distanca nga rektumi, madhesia e mases, kontakti me organet fqinje. Nje tjeter avantazh eshte percaktimi i linfonodulave prezente dhe prania e metastazave ne distance ngatumori. Skaneri si dhe Rezonanca japin nje ndihme shume te madhe ne percakt imin e stadit te

tumorit e ne kete menyre ndihmojne ne vendosjen e alternatives kirurgjikale te zgjedhur.

I I .2 F aktoret e r iskut per kancerin colo rektal

I I .2.1 Anamneza personale per kancer : Personat me anamneze te merparshme per Ca te colonit si dhe femrat me histori per :

Ca ovar Ca uterusi Ca mamae.

I I .2.2 H istori famil jare per Ca colo-rectal


29/100



Polipoza adenomatoze familjare, e cila ka risk gati 100% per zhvillimin e Ca colo-rectalmbi moshen 40 vjec neqoftese nuk trajtohet.

Ca colorectal jopolipoid joereditar (HCNPCC) ose sindromi Lunch .

I I .2.3 Duhani

Risku i kancerit prej duhanit rritet ne menyre progresive ne baze te sasise se duhanit tekonumuar. Sipas nje sondazhi te Shoqates Amerikane te Kancerit u pa se grateduhanpirese kane 40% me shume rrezikshmeri vdekje nga kanceri colorektal sesa ato qenuk kane pire kurre duhan. Nderkohe qe per burrat risku rritet me 30% nga duhanpirja .

I I .2.4 Dieta

Studimet tregojne se nje diete epasur ne mish te kuq dhe e varfer ne fruta, perime, puledhe peshk rrit rrezikun e shfaqjes se kancerit colorektal. Ne qershor 2005 nje studim iOrganizates Europiane per kancerin dhe ushqimin sugjeron qe dieta e pasura me mishtekuq si dhe ato me mungese fibrash shoqerohen me rritjen e riskut per kancer colorektal .

I I .2.5 Jeta joactive

Njerezit fizikisht active jane me risk me te ulet per zhvillimin e kancerit colorectalnderkohe qe njerezit te cilet kryejne nje jete sedentare kane nje risk me te rritur per tezhvilluar kancer kolorektal nga studime te kryera.

I I .2.6 Viru set

Ekspozimi ndaj disa virusesh (vecanerisht virusi human papilloma ) mund te shoqerohetme risk me te larte per Ca. colorectal.

I I .2.7 Cholangiti skerotizant primar ofron nje risk te pavarur te kolitit ulceroz.

I I .2.7 Niveli i ul et i seleniumi t

I I .2.8 Semun dje inf lamatore te zorreve Rreth 1% e pacienteve me Ca. Colorectal kane histori te kolitit kronk ulceroz. Risku i

zhvillimit te Ca. Colorectal ndryshon ne te kundert me moshen dhe ne menyre te drejte methellesine e prekjes se kolonit dhe zgjatjen e semundjes aktive. Pacientet me semundjen eCrohnit kane risk me te larte se mesatarja per Ca. colorectal ndersa me te vogel e kane

pacientet me kolit ulceroz.


30/100



I I .2.9 Faktoret ambiental

Vendet e industrializuara jane ne risk me te larte krahasuar atyre me pak te zhvilluara qetradicionalisht kane dieta te pasura ne fibra e te varfra ne yndyrna. Gjithashtu ketu do te

perfshihet dhe lloji i dietave te perdorura pasi ne vendet e industrializuara eshte shtuar nemenyre progresive perdorimi i ushqimeve te konservuara si dhe perdorimi i ushqimeve tefast food- eve ne perberesit e te cilve ka perberes te shumte jo natyrale, ne te kundert tevendeve me pak te zhvilluara ku pergjithesisht kemi me te shpeshte perdorimin e ushqimit

bio.

I I .2.10 Faktoret hormonale

Diferencat ne kohe te kancerit colorectal ne meshkujt dhe femrat mund te shpjegohen meefektet e disa faktore risku; nje mundesi eshte ekspozimi ndaj estrogjenit. Sifdoqofte ka

pak evidence te ndikimit te hormoneve endogjene ne riskun e Ca. colorectal. Perndryshekesaj, estrogjenet e shumte si pershembull terapia e zevendesimit te hormoneve (HRT),tamoxifeni apo kontraceptivet orale mund te lidhen me tumorret colorectale.

I I .2.11 Alkooli

Konsumimi i alkoolit i tepert lidhet me nje rritje te riskut te shfaqjes se kancerit te kolonit.

Figura 2

I I .2.12 Aspir in a dhe frenuesit e COX-2

Aspirina dhe AIJS te tjera mund te ndikojne ne shfaqjen e neoplazive colorektale duke bllokuar rrugen e Prostaglandinave ciklooksigjenaze vartese. Ato veprojne mbi COX-1 poashtu edhe ne COX-2e cila eshte gjetur e shprehur ne polipe dhe kancer. Shume prova kanestudiuar keto agjente(aspirine dhe sulindac) per kemioprevenimin e kancerit kolorektal si ne

polipe sporadike ashtu edhe ne kancer dhe ne polipozen adenomatoze familjare. Studime tetjera kane sjelle edhe rezultate kontradiktore me keto. Mjekimi profilaktik i rregullt me doza
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Colorectal_cancer_endo_2.jpg


31/100



te ulta aspirine mund te ule riskun e kancerit kolorektal nese ai jepet per me shume se njedekade. Te dhena mbi perpjekjet e kemioprevenimit ne polipozen adenomatoze familjarekane treguar qe frenimi i ciklooksigjenazes ,edhe pse ende sot nuk eshte plotesisht e qarte,kamundesi te vonoje shfaqjen dhe numrin e polipeve adenomatoze por nuk eshte e qarte neseajo parandalon kancerin apo thjesht ul riskun respektiv te tyre. Mekanizmi COX-2 vartes

mund te luaje rol per perftimin e efekteve te disa COX-2 inhibitoreve.

I I .2.13 Kolecistektomia dhe acidet bil iar e

Te dhena nga studime epidemiologjike dhe eksperimentale kane treguar se acide biliaremund te veprojne si karcinogjene ose nxites te tumoreve . acidet biliare permes mekanizmash

brendaqelizore mund te ulen hiperproliferimin e qelizave te mukozes intestinale.Kolecistektomia alteron ciklin enterohepatik te acideve biliare,rrit riskun per kancer te

kolonit proksimal. Ende nuk mund t epercaktohet sakte nese efekti vjen me pak ngakolecistektomia apo ndikimin e faktoreve te pa identifikuar mbi bilen litogjenike te ketyre pacienteve. Jane identifikuar nje grup kofaktoresh qe mund te neutralizojne efektinkarcinogjen te acideve biliare si psh. Sasia e yndyrnave,fibrave apo calciumit. Kalciumi lidhacidet biliare dhe mund te ule efektin negativ qe ato kane. Mgjithate, mekanizma te tjereintronseke te mbrojtjes mukozale te pasur ne kalcium,tregojne per reduktim te polipeveadenomatoze te kolonit rekurente.

Parandalimi dhe depistimi

Duke patur parasysh se simptomat per kapjen e hershme te kancerit kolorektal nuk jane te besueshme ka lindur nevoja per programe depistuese te individet asimptomatik. Depistimi iefektshem duhet te bazohet ne te kuptuarit e transformimit adenome- karcinome te cilit iduhet 5-10 vjet nga ndryshimi i pare molekular deri ne shfaqien klinike te kancerit dhe duhette reflektoje riskun individual lidhur me moshen, gjenetiken, dhe semundjet shoqeruese sidhe faktoret e tjere qe ndikojne ne zhvillimin e kancerit. Termi depistim i referohet vetemindivideve asimptomatik, nese te nje individ shfaqen simptoma atehere aplikohen testetdiagnostikuese. Mjetet e perdorura per depistim perfshijne testet si gjak okult ne fece,sigmoidoskopi ose kolonoskopi si dhe klizmat me kontrast. Shoqata Amerikane e kanceritmbeshtetur nga shoqata te medha profesionale rekomandojne depistimin e kancerit kolorektalne individe asimptomaitik me faktore risku mesatar ne moshen 50 vjec. Nje kolonoskopifillestare duhet realizuar dhe nese nuk evidentohen ndryshime patologjike ajo perseritet cdo10 vjet. Nje test per gjak okult ne fece duhet perseritur cdo vit dhe nese merren rezultate

pozitive duhet bere nje vleresim i plote i kolonit. Cdo 5 vjet indikohet berja e nje endoskopiete limituar(sigmoidoskopi fleksibel) ose klizem me barium. Nese nje lezion prekursor gjendetduhet te behet heqia dhe te aplikohet kolonoskopi pas 1-2 vitesh per te detektuar poliperekurrente.

I I .3 Faktoret prognostike


32/100



Shkalla e infiltrimit te paretit te zorres Prekja e limfonodujve Numri i limfonodujve te prekur Limfangiosis dhe hemagiosis carcinomatozis Obstruksion Perforacion Grada e diferencimit Mosha

I I .4 Nderhyrj a kir urgjikale

Nderhyrjet kirurgjikale mund te ndahen ne kurative, paliative, bypass, diverzion fekal apohap e mbyll.

Trajtimi kurativ kirurgjikal mund te behet nese eshte lokalizuar tumorri.

Kanceri i hershem i zhvilluar brenda nje polipi mund te kurohet duke e hequr polipin(polypectomi) ne momentin e colonoskopise.

Ne kancerin e colonit, tumoret me te avancuar kerkojne heqje kirurgjikale te seksionit tecolonit me tumor me marzhe te mjaftueshem dhe nje rezeksion radical ne bllok temezentery dhe limfonodujve per reduktimin e colestomise. Nese eshte e mundur pjeset embetura te colonit anastomosed se bashku per rregullimin e funksionit te colonit. Kur kjonuk eshte e mundur hapet nje stoma.

Kirurgjia kurative ne cancerin rectal perfshin excizion total mezorectal (rezeksion I

anteriorit te poshtem) ose excizion abdominoperineal.

Ne rast te metastazave te shumta rezeksioni paliativ (jo kurat iv) i tumorit primar mund te behet me qelkim reduktimin e metejshem te morbiditetit shkaktuar nga hemoragjia,invazioni dhe efekti I tij katabolik. Heqja kirurgjikale e metastazave te izoluara te melcisesidoqofte mund te jete kurative ne disa paciente; kemioterapia e permiresuar ka rritur numrin e pacienteve qe iu ofroet heqje kirurgjikale e metastazave te izoluara te mlcis.

Nese tumori i depertuar ne strukturat vitale fqinje te cilat e bejne rezeksionin teknikisht teveshtire kirurget preferojne bypass-in e tumorit (ileotransverse bypass) ose nje diversionfekal nepermjet nje stome.
http://en.wikipedia.org/wiki/Anastomosishttp://en.wikipedia.org/wiki/Anastomosis


33/100



Rasti me i keq eshte ai hap dhe mbyll, kur kirurget gjejne tumor te pa rezektueshem dhe perfshirje te zorres se holle; cdo procedure shtese do te demtonte me shume se sa do permiresonte jeten e pacientit.

Kolestomia me ndihmen e laparoskopise eshte nje teknike me nderhyrje minimale qe

mund te reduktoje masen e incizionit e mund te ule dhimbjen pas operacionit.

Si dhe me cdo procedure tjeter kirurgjikale, kirurgjia colorectale mund te rezultoje nekomplikacione qe perfshijne:

Infeksion i plages (fistula, absces, peritonit) Hemorragji me ose pa formim hematomash Adezion qe cojne ne shkaterrimin e zorreve. Demtim i organeve fqinje, kryesisht te zorreve te holla, ureterit, fshikezes se urines apo

melci. Komplikacione kardiorespiratore si infarkt, pneumoni, aritmi, embolizem pulmonar etj.


34/100



KAPITULLI III

EKZAMINIMET DHE REZULTATET E STUDIMIT


35/100



III.1 Qellimi i studimit

Synimet kryesore te ketij studimi jane:1. stadifikimi preoperator, intraoperator si dhe post operator sipas TNM2. zgjedhja e teknikes kirurgjikale sipas ketej stadifikimi .3. vleresimi i komplikacioneve te hershme post operatore ne varesi te stadit te tumoreve dhe

teknikes kirugjikale .

III.2 Metoda e realizimit te studimit

Ne studim jane marre ne analize dhe ekzaminim 448 paciente te shtruar ne Klinikes e 3gjate perudhes Janar 2004 Nentor 2008 .

Jane grumbulluar te dhenat nga anamneza : ekzaminim objektiv imazheria fibro edomoscopia biopsia laboratori

Per kete qellim eshte perpunuar nje skede tip , e cila eshte plotesuar per cdo te semure .

III.3 Vleresimi i pacienteveGjate kryerjes se ketij studimi pacientet u vleresuan per :

III.3.1 Simpotomatollogjine e cila eshte ndare ne tre nengrupe ku perfshihen b. shenjat lokalec. shenjat e pergjithshmed. shenjat qe jane te lidhura me metastazat ne organet e ndryshme

III.3.2 Amnezen Ku jane marre te dhena mbi historikun e semundjes te dhene; per pranine e tumoreve te

merparshme si dhe te dhena familjare me interes .

III.3.3 Egzaminim objektiv qe perfshina. palpacionin e barkut dhe

b. tushene rektale.


36/100



Ne palpimin e barkut eshte synuar te vleresohet prania ose jo e :

nje mase te palpueshme madhesia e saj levizshmeria konsistenca prania e likidit (ascid) hepatomegalia (metahepatike ).

Ndersa tusheja rektale eshte e konsideruar nje ekzaminim sa i thjeshte aq edhe idomosdoshem. Nepermjet saj eshte synuar te merren te dhena :

mbi pranine e mases ne pacientet me cancer te rectumit mbi raportet e saj me margon anale (distanca ) orietimin e saj (anterior posterior etj) mbi siperfaqen e mases tumorale konsistencen e saj levizshmerine e saj

Per kete qellim eshte bere dhe nje klasifikim qe quhet klasifikimi sipas Mason .

CS1=T1- T2CS2=T2- T3

CS3=INFILTRIMI NE MEZOREKTUMCS4=INFILTRIMI NE PELVIS

Eshte nje klasifikim qe bazohet ne levishmerine e tumorit dhe ka rendesi klinike sepseorienton drejt stadit T te tumorit te rektumit.

III.3.4 Echo abdominale , realizuar prane kabinetit te echografise ne sherbimin e kirurgjisee cila vlereson :

tumoret primar meta

linfonodujt ascitin


37/100



Nga ky ekzaminim jane marre te dhena per :

tumorin primar per linfonoduj per metastazat per likidin intraabdominal (ascid ose koleksion )

III.3.5 Echo transrektale E cila eshte kryer nga i njejti staf i radiollogeve te sherbimit te radiollogjise .

Nga ky ekzaminim eshte kerkuar te merren te dhena per :

shtrirjen e tumorit primar ne shtresat e rektumit pranine e linfonodujve ne mezorektum .

Eshte i vetmi ekzaminim qe lejon percaktimin e stadit T te tumorit .

III.3.6 Sigmoidoscopi dhe ColonoscopiSigmoidoscopi dhe colonoscopi , nepermejt ketij egzaminimi jane marre te dhena persa i

perket :

lokalizimit te tumorit primar distance e tij nga margo anale pamjen e tij macroskopike per te marre biopsi nga masa tumorale heqjen e polipeve sipas kritereve

III.3.7 Kolonoscopia Eshte bere e plote ne pjesen me te madhe te rasteve .Gjithashtu kolonoskopia eshte perdorur ne ndjekjen postoperatore te te semureve sipas nje

protokolli te miratuar ne klinike .

III.38 Irigografia dhe irigoscopiaEeshte perdorur ne rastet kur kolonoscopia nuk eshte kryer e plote ose per shkak teobstruksionit total nga tumori ose ne rastet kur pacienti nuk ka toleruar egzaminimin(kolonoscopine ).

Gjithashtu eshte perdorur ne rastet kur eshte dyshuar per hapje te anastomozes .

III.3.9 Pielografia eshte perdorur ne rastet kur gjate stadifikimit preoperator eshe gjykuar per stad te avancuar te tumorit per te pare raportet e mases me ureteret .


38/100



III.3.10 Ro-grafi e thoraksit Eshte perdorur per pare pranine ose jo te metastazave pulmonare .

III.3.11 CT Scanner.

Nga ky egzaminim jane marre te dhena per :

tumorin primar per linfonoduj per metastazat per likidin itraadomindal (ascit ose kolesion ).

Jane perdorur prerje 3-5 mm dhe contrast oral dhe venoz.

III.4 Interventi

Ne intervent u vleresuan : madhesia e tumorit prania e linfonodujve prekja e serozes infiltrimi lokal likidi peritoneal metastazat e dukshme te prekshme metastazat intraabdominale hepatike pania e linfonodujve .

Ne te gjitha rastet masa e cua per biopsi si dhe 10-12 linfonoduj per gjate trungut vaskolar kryesor mezokolunit dhe parakolik.

Buzet e rezeksionit si dhe pjese nga margo cirkumferenciale e rezeksionit(rektum) per te percaktuar stadin R te tumorit .

Pacientet qe ju nenshtruan rezeksionit per Ca rectal u ndane ne 2 grupe persa i perket llojitte rezeksionit

a) rezeksion Abdominoperineale b) rezektion anterior i poshtem


39/100



Pacientet qe ju nenshtruan rezeksionin anterior te poshtem u ndane ne dy grupe sipas llojitte anastomozes.

a) me dore b) me staepler

Kjo u be per te gjykuar mbi komplikacionet post operatore .

Pacientet e operuar ne ugjence u ndane ne 3 grupe .

rezeksion ne 2 etapa (etapa e pare eshte rezeksion tip Hartman me kolostomi dhe etapa edyte eshte rikostruksioni i kolumnit )

rezeksion me anastomoze primare, pasi eshte bere lavazhi intaoperator. Lavazhi eshte berenga cungu i apendiksit nepermjet nje kateteri Foley .

rezeksion me anastomoze primare pa lavazh intraoperator .Teknikat operatore te perdorurakane synuar trajtimin kurativ dhe paliativ te pacienteve .

I I I .4.1 Teknikat e perdorur a

Teknikat e perdorura gjate studimit jane te ndara ne dy grupe:Grupi i pare Hemicolctomi e djathte Hemicolctomi e djathte e zgjeruar Transversektomi Hemicolctomi e majte Hemicolctomi e majte e zgjeruar Rez I sigmes Rez Anterior I poshtem Amputacion Abdomino Perinal Kolectomi totale Kolectomi subtotale

Grupi i dyte By-pass Ileostomi Rezeksion


40/100



Kolostomi (Hartman , Baget )

U vleresua perzgjedhja e procedures kirugjikale ne te gjitha rastet duke u bazuar ne:a) ecurine e te semurit

b) komplikacionet e hershme post operatorec) radikaliteti i interventit (i gjykuar sipas klasifikimit TNM dhe niveleve te CEA dhe

CA19-9 )

Pacientet u ndane ne grupe sipas vendosjes se tumorit .

Cekum Colon ascedens Colon transeversum Colon desendece Fleksure hepatike Fleksure lienale Sigma Rectum .

III.5 Vleresimi i pacienteve

Pas ndarjes se pacienteve sipas lokalizimit te tumorrit u vleresua:

1 H emoragji a postoperatore duke u nisur nga rrjedhja e drenave kuadri I gjakut ,ekografia , CT scanner .

2 in feksionet i vendit operator nisur nga rrjedhjet e plages , drenave , temperatures,leukocitoze, echoabdominale, CT scanner.

Pacientet u ndane ne 2 grupe .

Abses intraabdominal Koleksion i plages

3 Rrj edhje nga anastomoza e cila u gjykua nga :

rrjedhjet e drenave intraabdominal echoabdominale CT Scanner gjendja klinike egz.objektiv I pacientit .


41/100



4 Reni e e kol ostomi se

5 I leusi postoperator

6 Dite qendr imi

7 Mortali teti

III.6 Pergatitja e kolonit .

Pergatitja e kolumit perpara egzaminimeve endoskopike eshte bere me djete hidrike +laksativ (sulfat magneziumi ose Klenprep ).Pergatija e colonit para interventit (perjashto operacionet e ugjences e cila eshte sqaruar me siper ) eshte bere sipas skemes .

Diete hidrike Laksativ (sulf.Mg ose Klenprep ) Antibiotik oral Cefalosporine + flagyl I/O. NQS operacioni zgjat mbi 3 ore i eshte dhene edhe nje doze tjeter.

III.7 Klasifikimi klinik i stadit te tumorit

Mbi bazen e rezultateve te grumbulluara mga egzaminimet preopratore u be klasifikimiklink i stadit te tumorit .

Stadifikimi perfundimtar u be ne baze te te dhenave intraoperatore dhe biopsia postoperatore .

Per stadifikimin pre dhe post operator u perdor klasifikimi sipas TNM i rekomanduar ngaUTSS.

T tumor primar

Tis - karcinoma preinvazive T1 tumori perfshin submukozen


42/100



T2 tumori perfshin muscularis propia T3 tumori shtrihet pertej muskularis propia deri ne subseroz T4 - tumori infiltron serozen ose organet dhe indet per rreth

N- Linfonodujt

N0 asnje linfonodul I prekur N1- prekja e 1-3 linfonodujve paracolik perirektal N2- prekja e 4 ose me shume linfonodujve parakolik perirektal N3 prekja e linfonodujve pergjate trungut perirektal vascular .

M metastazat

M0 metastazat M1- ka metastaze

Stadet

0 Tis N0 M0I T1 N0 M0

T2 N0 M0II T3 N0 M0

T4 N0 M0III Cdo T N1 M0

Cdo T N2,3 M0IV Cdo T cdo N M1

Gjithashtu per stafikimin postoperator u perdoren dhe klasifikimi sipas grades se diferencimi t te tumori t (G) :

G1 i diferencuar G2 mesatarisht i diferencuar G3 i padiferencuar

Si dhe klasifikimi sipas tumori t r esidual (R) :

R0 nuk gjendet tumor rezidual as makroskopikisht as mikroskopikisht.


43/100



R1 ka tumor rezidual ne nivel mikroskopik . R2 ka tumor rezidual ne nivel makroskopik

Faktoret prognostike

Shkalla infiltrimit te paretit te zorres Prekja limfonodujve Numri i limfonodujve te prekur Limfangiosis dhe hemagiosis carcinomatozis Obstruksion Perforazion Groda e diferencimit Mosha

U krahasuan stadi pro dhe postoperator per cdo pacient dhe ne teresi .

U vleresua ndjeshmeria e ekzaminimeve krahasuar me njera tjetren si dhe me gjetjetintraoperatore dhe postoperatore .

Perpunimi statistikor u krye ne baze te :

Mesatares Deviacionit Testi Z Testi Wilcoxon

Ekzaminime laboratorike CEa dhe Ca 19-9 realizuar prane laboratorik biokimik QSUT.umor para interventit dhe u konfrontua me vlerat e marra 30 - 40 dite pas interventit, per te

pare pergjigjen ndaj interventit .Testi per gjak okult ne fece .nuk eshte bere per te gjitha rastet , sepse shumica e rasteve

jane djagnostikuar nga egzaminimet e tjera.

Per materialin e cuar per biopsi eshte vepruar njelloj per te gjithe pacientet. Jane cuar per biospi endoskopike 4-6 cope tumori primar :

rezektati pjesa orale e rezektatit pjesa aborale e rezektatit unazat distale e prere nga Steperi ne rastet kur ky eshte perdorur


44/100



pjeset laterale -ku hyjne mezokoluni dhe mezorektumi

Numri i linfonodujve i kotrolluar dhe verifikuar ne biopsi ka qene te pakten 12 .

Perzgjedhja e taktikes se trajtimit u bazua ne stadifikimin preoperator ndersa perzgjedhja eteknikes kirugjikale ne gjetjet intraoperatore.

Pacientet u ndane ne grupe sipas vendosjes se tumorit dhe sipas tipit te interventit .

a. kurativ

1-Rezeksion2-Rezeksion i shtire me kyrazh3-Kolektomi subtotale4-Kolektomi totale

b. Paliativ

1- By-pass2-Kolostomi

Hartman

Baget

3-Ileostomi4-Rezeksion


45/100



KAPITULLI IV

TE DHENAT DHE REZULTATET NGAEKZAMINIMET E PACIENTEVE NE QSUT


46/100



IV.1 Te dhenat e pergjithshme te pacienteve

Numri i pacienteve te ekzaminuar per kete studim eshte 448. Pacientet e mare ne studimkishin moshe mesatare 58 vjec. Raporti meshkuj-femra ishte 1.2-1

X Pacientet kishin grup gjaku 0 ,

x Pacientet kishin grup gjaku A ,

X Pacientet kishin grup gjaku B,

x Pacientet kishin grup gjaku AB,

Numri i pacienteve te marre ne studim eshte 448, persa i perket lokalizimit te tumorit ne309 paciente ai ishte i lokalizuar ne colon dhe ne 139 paciente ishte i lokalizuar nerektum. Ne 12 raste (3 colon + 9 rectum ) kemi ndeshur recideve .Shperndarja e tumorit rezultoi si me poshte :

Numri I pacienteve Lokalizimi Pe rqindja54 Cekum 12%28 Colon Ascendens 6%22 Flexura Hepatike 5%31 Colon trasvers 7%22 Flexura lienale 5%31 Colon Des cendes 7%121 Sigma 27%139 Rektum 31%

Tabela 1. Lokalizimi i tumorit ne pacientet e ekzaminuar


47/100



Grafiku 1 . Lokalizimi i tumorit tek pacientet e ekzaminuar

0%5%

10%15%20%25%30%35%

C e

k u m

C o

l o n A s c e n

d e n s

F l e x u r a H e p a t i

k e

C o

l o n t r a s v e r s

F l e x u r a

l i e n a

l e

C o

l o n D e s c e n

d e s

S i g m a

R e

k t u m

54 28 22 31 22 31 121 139

Perqindja

Perqindja


48/100



Figura 3.

Persa i perket tumoreve te rektumit lokalizimi ne 139 paciente ishte si me poshte:

Rektum i siperm 43 rasteRektum i mesem 51 rasteRektum i poshtem 45 raste


49/100



Grafiku 2 Lokalizimi i tumorrit te rektumit

Ne urgjence jane operuar gjithsej 131 raste te cilet jane paraqitur me kliniken i ileusitmekanik.

Nderhyrje te planifikuara kirurgjikale jane kryer 317.

Raporti midis nderhyrjeve ne urgjence dhe atyre te planifikuara tregohet qarte nediagramen e meposhtme.

Urgjenca Planifikuar

131 317

Tabela 1 Raporti midis nderhyrjeve ne urgjence dhe te planifikuara

Rektum isiperm

31%

Rektum imesem

37%

Rektum Iposhtem

32%

Lokalizimi i tumorrit te rektumit


50/100



Grafiku 3 Raporti i nderhyrjeve kirurgjikale ne urgjence dhe te planifikuara

Nga rastet e operuara ne urgjence ne 92 paciente tumori ishte i lokalizuar ne colon dhe 39ne rektum . Ne 40 paciente tumori ishte ne colonin e djathte dhe ne 52 paciente ilokalizuar ne colonin e majteTe lokalizuara

Grafiku 4 Lokalizimi i tumorit ne colon

29%

71%

Raporti i nderhyrjeve kirurgjikale neurgjence dhe atyre te planifikuara

Urgjence

Planifikuar

colon I djathte43%

colon I majte57%

Lokalizimi i tumorit ne colon


51/100



Grafiku 5 Pacientet me cancer ne colon dhe rectum

Colon 92 paciente

Rektum 39 paciente

Baget Hartman

Tabela 2.

IV.2 Simptomat

Persa i perket simptomave klinike ne serine tone kemi marre keto rezultate , te cilet i kemimbledhur sipas skedes tip duke i ndare simptomat ne :

lokale te pergjithshme metastatike

Lokalet

70%

30%

Perqindja e pacienteve/ca ne colon erectumcolon rektum


52/100



Ndryshimi ne tranzitin intestinal ne nje total prej 448 paciente eshte i ndare si me poshte:

Konstipacion 287 paciente Diare 194 paciente Tenezma (Ndjenja e defekimit jo te plote ) 169 paciente Zvogelimi i diametrit te feceve 43 paciente

Grafiku 6 . Ndryshimi ne tranzitin intestinal

Ndryshimi i feceve

Fece me gjak 134 paciente Fece me mukus 112 paciente Melena 35 paciente Hematochezi 13 paciente

Konstipacion42%

Diare28%

Tenezma(Ndjenja e

defekimit jo teplote )

24%

Zvogelimi idiametrit te

feceve6%

Ndryshimi ne tranzitin intestinal


53/100



Grafiku 7 Ndryshimi i feceve

IV.2.1 Simptomat e lidhura me vendndodhjen e tumorit

Colon Rektum

Konstipacion 179 108Diarre 163 31

Tenezma 37 132

Zvogelim i kalibritte feceve

2 41

Rrektoralgji 38 96

Fece me mukus 73 39

Melena 35 0

hematochezi 13 0

Tabela 3. Simptomat e lidhura me tumorin ne colon

0 20 40 60 80 100 120 140

Fece me gjak

Fece me mukus

Melena

Hematochezi

134

112

35

13

Series1


54/100



Grafiku 8. Simptomat e lidhura me tumorin ne rectum

Grafiku 9. Simptomat e lidhura me tumorin ne colon

Konstipacion,179

Diarre, 163

Tenezma, 37

Zvogelim ikalibrit te feceve,

2

Rrektoralgji, 38

Fece memukus, 73

Melena, 35 hematochezi, 13

Konstipacion,179

Diarre, 163

Tenezma, 37

Zvogelim ikalibrit te feceve,

2

Rrektoralgji, 38

Fece memukus, 73

Melena, 35 hematochezi, 13


55/100



Grafiku 10 . Krahasimi i simptomave te lidhura me tumorin ne colon dhe rectum

I V.2.3 Obstru ksioni in testinal

Dhimbje 345 paciente Kllapotazh 118 paciente Te vjella 137 paciente

Grafiku 11 . Obstruksioni intestinal

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Konstipacion

Diarre

Tenezma

Zvogelim i kalibrit te feceve

Rrektoralgji

Fece me mukus

Melena

hematochezi

179

163

37

2

38

73

35

13

108

31

132

41

96

39

0

0

Colon Rektum

DhimbjeKllapotazh

Te vjella

345

118137

Obsruksioni intestinal


56/100



Palpimi i mases tumorale eshte bere me kujdes nga i njejti staf :

Palpimi i abdomenit Tushe rektale

Ne palpimin e abdomenit u kostatua mase e palpueshme ne 137 raste me tumor te colonitdhe rektumit te siperm .

Palpacion Colon + rektum i sipermTumor primar 137Intraoperator 169 ??????

Ndjeshmeria 39 %

Tabela 4.

Grafiku 12 . Palpacioni i abdomenit

Tumorprimar

Intraoperator

Palpacioni i abdomenitNdjeshmeria 39%


57/100



IV.3 Stadi i tumorit Ne 137 paciente me mase te palpueshme, postoperator tumori rezultoi ne 28 raste stadi itrete dhe ne 109 raste stadi i katert .

T I II III IV

Mase e palpueshme

0 0 28 109

Grafiku 13. Stadi i tumorit

Tusheja rektale u krye ne te gjithe pacientet duke kerkuar nga ky egzaminim keto te dhena.

I V.4 Tusheja r ektale

Mase e palpueshme 93 pacienteMase e lemuar 12 pacienteMase e ulceruar 38 pacienteMase e ngritur 43 paciente

Mase e bute 27 pacienteMase e forte 66 pacienteMase e levizshme 31 pacienteMase e fiksuar 62 paciente

Tabela 5.

III

IIIIV

00

28 109

Stadi i tumoritMase e palpueshme


58/100



Grafiku 14 . Tusheja rektale

Ketu kemi perdorur dhe klasifikimin sipas Mason .

I V. 5 Klasif ikimi sipas M ason:

CS1 = T1 T2 (TNM) CS2 = T2 T3 CS3 = infiltrim ne mezorektum CS4 = infiltrim ne pelvis

Tusheja rektale rezultoi pozitiv ne 93 paciente ne CA rektum me nje ndjeshmeri X % .

Tushe rektale RektumTumor primar 93Intraoperator 96

Ndjeshmeria 97 %Tabela 6. Ndjeshmeria e tushese rektale

93

12

38 4327

66

31

62

Tusheja rektale


59/100



Grafiku 15 . Ndjeshmeria e tushese rektale

Ndersa te dyja ekzaminimet sebashku , zbuluan tumorin primar ne 230 pacient me CAcolorektal .

Palpacioni i abdomenit+Tushe rektale

Ca Colorektal

Tumor primar 230Intraoperator 443

Ndjeshmeria 51%Tabela 7. Ekzaminimi me palpacion te abdomenit dhe tushe rektale

I V.6 Simtoma qe li dhen me infil trimin e organeve fqinje :

Hematoria 6 paciente

Pneumatoria 3 paciente

Infiltrim i vagines 4 paciente

Tumor primar

Intraoperator

9396

Tusheja rektale

Ndjeshmeria 97%


60/100



Grafiku 16. Infiltrimi i organeve fqinje

Te dhena te pergjithshme te pacienteve te ekzaminuar:

Renie ne peshe 307 paciente

Anoreksi 393 paciente

Anemi 141 paciente

Grafiku 17. Te dhena te pergjithshme te pacienteve te ekzaminuar

Hematoria Pneumatoria Infiltrim i vagines

6

3

4

Infiltrimi i organeve fqinje

Renie nepeshe , 307

Anoreksi ,393

Anemi , 141


61/100



Tusheja rectale u krye ne te gjithe pacientet dhe rezultoi pozitiv ne 93 paciente meCa.Recti te mesem dhe te poshtem nga 96 te tille me nje ndjeshmeri 96.8%.

Tushe rectale RektumTumor primar 93I/O 96

Ndjeshmeria 96.8%Tabela 8. Tusheja rectale ne rektum

Grafiku 18. Tusheja rectale ne rektum

Ndersa te dyja ekzaminimet zbuluan tumor primar ne 230 paciente me kancer colo-rektal.

Palpacion+tusherektale

Colo-rektal

Tumor primar 230I/O 448

Ndjeshmeria 51%Tabela 9. Tumori primar me te dy ekzaminimet.

92%

92%

93%

93%

94%

94%

95%

95%

96%

96%

97%

Tumor primar I/O

Rektum

Rektum


62/100



Grafiku 19. Tumori primar i zbuluar nga te dy ekzaminimet

Echo abdomin ale : U zbulua tumor primar ne 225 paciente me tumor te colonit +rektumit te siperm ose ne 64% .U zbuluan limfonodula ne 82 paciente nga 242 te tille qerezultuan biopsi postoperatore ose 34% . Ne 84 paciente u kapen metastaza ne distance(hepatike )nga 85 te tille qe rezultuan I/O ose 99%.

Echo Colon + rektum isiperm

Tumor primar 225I/O 352

Ndjeshmeria 64%Tabela 10 . Tumori primar me echo abdominale

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Tumor primar I/O

Colo-rektal

Colo-rektal


63/100



Grafiku 20. Tumori primar me echon abdominale

Tabela 11. Ekzaminimi i limfonodulave me echon abdominale dhe biopsi

Grafiku 21. Ekzaminimi i limfonodulave me echon abdominale dhe biopsi

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Tumor primar I/O

Colon

Colon

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

limfonodula meta ascid

Echo abdominale

I/O

Colo-rectal limfonodula meta

Echo abdominale 82 84Biopsi + I/O 242 85

Ndjeshmeria 34% 99%


64/100



CT-scanner u krye ne 332 paciente ne pjesen tjeter nuk u realizua dot per arsye objektive.Ne keto paciente u zbulua tumor primar ne 318 raste ose ne 95 %

doktoratura-endrit shehi

Documents